16-03-2015 INDSATSER PÅ AKUTOMRÅDET UDFORDRINGER OG MILEPÆLE Et inspirationsoplæg til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse 27. marts 2015 om akutområdet
1. Indledning Dette notat skal ses som inspirationsoplæg til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om akutområdet. Notatet skitserer kort de centrale sundhedsaftaleindsatser på akutområdet, der skal implementeres. Herunder nogle af de udfordringer, som vi i fællesskab står overfor, når indsatserne skal forberedes, udvikles og omsættes til handling. Drøftelsen vil tage udgangspunkt i følgende spørgsmål til overvejelse: Hvordan kan Sundhedskoordinationsudvalget understøtte fremdriften på akutområdet? Hvad er især vigtigt at prioritere først? 2. Baggrund Akutindsatsen er et centralt område i arbejdet med det nære sundhedsvæsen, og Sundhedskoordinationsudvalget har udpeget området som et af fire indsatsområder, der skal sættes særlig fokus på i 2015 i arbejdet med implementeringen af sundhedsaftalen. Indsatserne fra sundhedsaftalen også på akutområdet skal beskrives af Praksisplanudvalget i praksisplanen for almen praksis, som udgør rammen for almen praksis opgavevaretagelse regionalt. Den konkrete udmøntning af denne ramme sker igennem inddragelse af en underliggende aftale med almen praksis, hvor implementering og ressourcer aftales. Af sundhedsaftalen fremgår en række indsatser inden for akutområdet, der skal gennemføres i den indeværende aftaleperiode. Indsatserne skal bidrage til en opfyldelse af de politiske mål om, at flere borgere er trygge i sektorovergange, og at behovet for akutte indlæggelser reduceres. Det handler i høj grad om en omlægning af akutte patientforløb dels via en proaktiv indsats at forebygge indlæggelser, dels ved at omlægge akutte forløb til mere planlagte forløb. eks.: Tidligt at forebygge, opspore og udrede for sygdomme At kommuner udbygger deres akutfunktioner Let og hurtig adgang til diagnostiske undersøgelser At hospitalet tilrettelægger og tidligt forbereder udskrivelsen, der har tværsektorielt efterforløb At praktiserende læger tilser patienter på f.eks. kommunale akutpladser At hospitaler og praktiserende læger understøtter den kommunale indsats At hospitaler tilbyder flere akuttider i ambulatorierne At det bliver lettere for kommuner og praktiserende læger at få rådgivning fra hospitalet ex. gennem telemedicinske løsninger Denne omlægning kræver et sammenhængende sundhedsvæsen med en høj grad af tilgængelighed og med en høj kvalitet uanset, hvor behandlingen foregår. Der er allerede investeret i en række initiativer på akutområdet i de forskellige sektorer og disse investeringer har haft en effekt. 1
Der er enighed om, at potentialet for arbejdet med akutområdet er endnu større end det de hidtidige resultater viser. 3. Centrale sundhedsaftaleindsatser på akutområdet Nedenstående er de centrale sundhedsaftaleindsatser på akutområdet forsøgt udfoldet. Herunder også nogle af de udfordringer, som vi i fællesskab står overfor, når indsatserne skal forberedes og omsættes til handling. 3.1. Kommunale akutfunktioner Kommunale akutfunktioner er indsatser, der leveres inden for få timer, og som kan iværksættes på alle tider af døgnet og alle dage i løbet af ugen. Akutfunktionens ydelser er tidsbegrænset indtil borgerens tilstand er stabil. Kommunale akutfunktioner er organiseret forskelligt i de enkelte kommuner, men oftest som kommunale akutpladser eller et udkørende team, der leverer sygepleje i borgerens eget hjem mv. De sygeplejeopgaver, der varetages i de kommunale akutfunktioner, kræver særlige kompetencer hos de involverede sundhedspersoner. Det skyldes, at patienterne ofte har komplekse pleje- og behandlingsbehov, som kræver, at personalet kan agere og træffe beslutninger i en uforudsigelig og omskiftelig hverdag. Derfor anbefaler Sundhedsstyrelsen også, at sygeplejersker har mindst 2 års relevant erhvervserfaring med målgruppen for akutfunktionen i fuldtidsstilling som sygeplejerske inden ansættelse. Eksempler på opgaver, der varetages i kommunale akutfunktion er: - Observation af akut opstået sygdom eller forværring af kendt sygdom - Væske- og ernæringsterapi, herunder sondeernæring. - Inhalationsbehandling og iltterapi. - Kateteranlæggelse og pleje. - Intravenøs væskebehandling og medicinadministration. Kommunerne i Region Midtjylland udbygger de kommunale akutfunktioner. Formålet er dels at yde en proaktiv indsats mhp. at forebygge forværring af sygdom, dels at følge op på hospitalets pleje- og behandlingsindsats, når patienten efter udskrivelse fortsat har komplekse plejeog behandlingsbehov. Det er ikke en substitut til en hospitalsindlæggelse, men et tilbud til de borgere, hvis behov passer hertil. Opmærksomhedspunkter Milepæle i implementeringen og udviklingen af kommunale akutfunktioner er: - Aftale om lægedækning - Aftaler om kapacitet, visitationsretningslinjer og tilgængelighed - Ensartethed i borgerens egenbetaling - Aftale om delegation/ behandleransvar Aftale om lægedækning Sikring af lægedækning af de kommunale akutfunktioner er essentiel for styrkelsen af den akutte indsats i det nære sundhedsvæsen. Borgere, som opholder sig midlertidigt på en kommunal akutplads, står som udgangspunkt uden lægedækning, hvis afstanden fra pladsen til egen læge overstiger 15 km (indenfor 15 km er praktiserende læger forpligtede til at aflægge sygebesøg ifl. den nuværende overenskomst). Da de kommunale akutpladser kan være samlet ét sted i kommunen, vil afstandene fra egen læge til akutpladsen ofte være længere end de 15 km. Det er afgørende at sikre lægedækningen af de borgere i regionen, som opholder sig midlertidigt mere end 15 km fra egen læge. 2
En aftale om almen praksis varetagelse af opgaven forhandles i regi af Praksisplanudvalget, hvor kommunerne, PLO-M og regionen er repræsenterede. Der drøftes forskellige modeller for lægedækningen af de kommunale pladser, der som udgangspunkt baserer sig på, at egen læge, en stedlig læge eller en ansat læge varetager sygebesøget eller som kombineret løsning. Der gøres ligeledes i Region Sjælland forsøg med inddragelsen af hospitalerne i en arbejdsdeling om den lægefaglige backup på de kommunale akutpladser/akutfunktioner. En vigtig milepæl er derfor en aftale om lægedækning ift. de kommunale akutpladser. Kapacitet, visitation og tilgængelighed Det er en forudsætning for udviklingen af de kommunale akutfunktioner, at der aftales nærmere rammer for samarbejdet f.eks. kræver det et optimalt flow mellem de enkelte sektorer og en bedre udnyttelsesgrad af de tilgængelige kapaciteter. Herunder hvordan og hvem kan henvise til tilbuddene. Som det er nu har almen praksis ikke altid tilstrækkeligt kendskab til det kommunale akutte tilbud og hvilke kompetencer, der findes i tilbuddene. Kendskabet og tilliden skal sikres, hvis henvisningerne skal finde sted. Derfor skal de sygeplejefaglige kompetencer i de kommunale akutte tilbud leve op til en fælles og ens standard, som fastlagt i Sundhedsstyrelsens vejledning for området (SST: Kvalitet i akutfunktioner i den kommunale hjemmepleje ) identisk med den fælles standard besluttet af kommunerne i Region Midtjylland i fællesskab. Som del heraf har kommunerne i Region Midtjylland udarbejdet fælles informationsmateriale om kommunale akutpladser. For, at intentionerne i sundhedsaftalen skal opfyldes, fordrer det, at akuttilbuddene er tilgængelige 24 timer i døgnet alle ugens 7 dage 365 dage om året, og at kapaciteten mellem hospital og kommunale akuttilbud er afstemt. Ligeledes fordrer det, at udskrivelsen fra hospitalet er velplanlagt med afsæt i borgerens præmisser. Hertil skal fremhæves den overordnede bevægelse i retning af det døgnåbne akuthospital, som vil betyde, at patienterne vil være klar til udskrivelse tidligere, og mere varieret over dagen. Således vil 50-70% af alle patienter på sigt være udredt og behandlet og klar til at komme hjem igen fra akutmodtagelse inden for 24-48 timer Vigtige milepæle er derfor: at udarbejde fælles beskrivelser af kapacitet i kommunale akutfunktioner, at udarbejde visitationsretningslinjer at sikre tilgængelighed og viden om tilbuddene Egenbetaling I de fleste kommuner er der en egenbetaling forbundet med ophold på en akutplads, men praksis er ikke ens. Det drejer sig om en egenbetaling til transport, mad, medicin mv. Det kan lige nu være en barriere ift. henvisning til tilbuddet, da en hospitalsindlæggelse ikke indebærer egenbetaling. Det er en del af sundhedsaftalen, at forudsætninger for behandling i eget hjem/ nærmiljø er så ens som muligt i hele regionen, herunder de økonomiske konsekvenser for borgeren. 3
Delegation/behandleransvar En stor del af de sundhedsfaglige indsatser i akutfunktionen bliver leveret efter ordination af en læge i henhold til reglerne om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (behandleransvar). Afhængig af patientens sygdom vil hjemmesygeplejen skulle varetages i et samarbejde med patientens praktiserende læge, relevante læger på hospital eller læger, der på anden vis samarbejder med kommunen, typisk i forbindelse med: - Vurdering af, om en borger skal indlægges på hospital eller tilknyttes kommunal akutfunktion - Vurdering af, om en borger skal tilbydes en indsats i akutfunktionen - Varetagelse af lægeordineret behandling, f.eks. i forhold til behandling efter patienten er udskrevet fra hospital - Udredning og behandling af patienter, som tilbydes en indsats i akutfunktionen. regional prioritering. Men omlægning fra indlæggelse til akutambulant stiller også krav til omgivelserne. De praktiserende læger skal kende tilbuddene, og tidligere kunne overtage den iværksatte behandling. Og kommunerne skal også have et større beredskab i forhold til at kunne observere, behandle og pleje borgere hjemme, både inden og efter de subakutte hospitalsbesøg. Akuthospitalerne er allerede i vid udstrækning i færd med at omlægge fra indlæggelse til ambulante besøg, hvor det er muligt. Og der er også allerede mange steder fokus på etablering af subakutte tider, der kan være med til at sikre hurtig afklaring af patienter, der er akut, men ikke nødvendigvis indlæggelseskrævende syge. Der kan dog være behov for en fælles regional strategi på området på tværs af akuthospitalerne. En milepæl er derfor, at udarbejde en rammeaftale for delegation/behandleransvar. 3.2. Akutte ambulatorier/diagnostiske centre Patienter, hospitaler, praktiserende læger og kommuner har fælles interesse i, at borgere, der ikke nødvendigvis behøver en indlæggelse, kan afklares hurtigt på det relevante specialistniveau. Etablering af flere subakutte tilbud og diagnostiske udredningsenheder, så hospitalsvisitationerne kan tilbyde subakutte ambulante tilbud senest den efterfølgende dag, er primært en hospitalsopgave. Det kræver derfor en En vigtig milepæl er derfor en fælles regional strategi på området på tværs af akuthospitalerne. 3.3. Telefonisk rådgivning og vejledning fra hospital til kommuner og almen praksis For, at intensionerne i sundhedsaftalen kan realiseres, kræver det, at hospitalerne bakker op med rådgivning og vejledning til almen praksis og kommunerne. Man kan f.eks. forestille sig, at de praktiserende læger gerne vil have (endnu bedre) adgang til at komme i dialog med speciallæger med generel viden inden for et konkret felt, mens kommunerne måske i højere grad 4
efterspørger adgang til sparring om et helt konkret patientforløb, for en patient, der er kendt af begge parter. Det første behov vil i en række tilfælde kunne besvares gennem adgang til allerede eksisterende vagtlag, eller ved, at praktiserende læger og kommuner indtænkes, når der etableres tværgående specialiserede rådgivningsfunktioner på tværs i regionen. Rådgivning og sparring om de konkrete patientforløb skal i højere grad aftales i klyngeregi f.eks. gennem prøvehandlinger. En første milepæl vil derfor handle om at få afdækket almen praksis og kommunernes behov for rådgivning og vejledning for herefter at udvikle konkrete løsningsmodeller. 3.4. Udgående funktioner fra hospitalerne Sundhedsaftalen indeholder ligeledes indsats om udvikling af udgående funktioner fra hospitalerne, som vil muliggøre: - udredning i eget hjem/ nærmiljø - behandling i eget hjem/ nærmiljø - opfølgning på indlæggelsen Akuthospitalerne indsamler hver især erfaringer med udgående teams, der samarbejder med kommuner og almen praksis om behandling og pleje af borgere i eget hjem. De enkelte initiativer udspringer af det lokale klyngesamarbejde. Det første initiativ med henblik på fortsat udvikling af udgående teams er at samle et overblik over de allerede eksisterende ordninger, og de erfaringer der er i den forbindelse. Overblikket kan fungere som inspirationskatalog for de enkelte akuthospitaler i deres arbejde med at udvikle området yderligere i klyngesamarbejdet med kommuner og praktiserende læger. En første milepæl er at skabe et overblik over allerede eksisterende ordninger som et inspirationskatalog for klyngesamarbejdet. 3.5. TOBS (Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom) Formålet med implementering er TOBS er tidligt at opspore begyndende sygdom, så behandling om nødvendigt kan iværksættes i tide inden borgerens tilstand udvikler sig til akutkarakter. En række hospitaler har etableret udgående teams for specifikke patientgrupper f.eks. den svækkede ældre medicinske patient. Her følger hospitalsmedarbejdere patienten hjem og vil efterfølgende besøge patienten i hjemmet og løbende følge op på patientens situation, rehabilitering, medicin, genoptræning mv. og koordinere indsatsen i samarbejde med den kommunale hjemmepleje og praktiserende læge. Indsatsen er udviklet i Randersklyngen. Der er forskel på, hvor langt de enkelte kommuner er i implementeringen af tiltaget nogle er startet op, en stor del er i gang med eller ved at forberede undervisning. TOBS er et systematisk observationsværktøj, hvor ændringer i borgerens tilstand erkendes tidligt af kommunen ved måling af vitale parametre som puls, blodtryk, temperatur mv. Derudover retningslinjer for, hvordan man skal reagere på afvigelser af det normale. 5
Det er et vigtigt opmærksomhedspunkt at sikre, at alle kommuner implementere den samme rammemodel (Randersklyngens), og ikke vidt forskellige modeller. En afgørende milepæl er, at alle kommuner har implementeret TOBS. 6