Det palliative forløb almen praksis rolle

Det palliative forløb almen praksis rolle Thomas Gorlen Speciallæge i almen medicin Diplom NSCPM 2009-11 Sygeplejerske Marianne Franson Andersen, Lægerne Søborg Torv Foto: Anna W

Indhold De palliative faser Forløbsprogrammet APs rolle Koordinationsmøde Behovsvurdering Terminal behandling Tryghedskassen

WHO-definition 2002 Den palliative indsats fremmer livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykologisk, social og åndelig art.

Det er 100 % dødelighed i Danmark!!!

Dødsfald i Danmark Hvor! 55 000 dødsfald pr. år 48% hospital 16% i eget hjem 26% plejehjem (>80 år 50%?) (1-2% hospice) 8-9% andet 15 000 dør af cancer

Faser i det palliative forløb Tidlig palliativ: målrettet livsforlængende/helbredende behandling Sen palliativ: aktiv målrettet behandling ophørt Terminal: patienten døende støtte til pårørende, bagefter

De fleste ønsker at dø i eget hjem Er vi klar? Palliationskursus RegH 2013 7

Case 60 årig kvinde med cancer mammae med metastaser i columna og cerebrum skal udskrives til palliativ terapi. Drøft med din sidemand (med afsæt i dine erfaringer) Hvilke faglige og organisatoriske udfordringer og vanskeligheder vil der kunne dukke op i den palliative indsats? Palliationskursus RegH 2013 8

Har vi en rolle at spille? De fleste ønsker at dø i eget hjem. Preference for place-of-death among terminally ill cancer patients in Denmark, Neergaard et al, Scan J Caring Sciences. Mar 2011 Congruence between preferred and actual place of care and death among Danish cancer patients, Brogaard et al, (Accepteret Palliative Medicine 2012) Et flertal ser den praktiserende læge som den ideelle tovholder Brogaard T et al. Who is key worker in palliative home care? Views of families and primary care professionals. Scan J Prim Health Care. 2011 Død i eget hjem relateret til At bo med en partner Støtte fra primær sektoren Population-based study of place of death of patients with cancer: implications for GPs. Aabom et al, Br J Gen Pract 2005 Associations between home-death and general practitioner involvement in palliative care. Neergaard et al, Br J Gen Pract 2009

Almen praksis rolle Gennemgående sundhedsperson hele forløbet Konsultation senest 12 uger efter diagnose/henv Vurdere komorbiditets behandling Behovsvurdering Henvise rehabiliterings- og palliative tilbud Koordinationsmøde Terminal opfølgning Familie opfølgning (under og efter) Rådgivning til hospital og kommune ved behov

Kommune Hospital Almen praksis Opgave- og ansvarsfordeling ved patientforløb for rehabilitering og palliation for kræftpatienter Før behandling Under behandling Efter behandling Egen læge er sundhedsfaglig kontaktperson gennem hele forløbet *Henvises til hospital ved *Opfølgningssamtale mistanke om kræft *Behovsvurdering *Opfølgningssamtale aftales *Henvise til kommune eller hospital med patient (<12 uger frem) ved behov * Komorbiditetsbeh. vurderes *Tilbyde rehabiliterende og eller palliativ indsats og evt. henvise til hospice Henvises via akutmodtagelse *Diagnose *Behandling *Kontrolforløb *Behovsvurdering * Behovsvurdering *Udarbejde plan for indsats *Henvise ved behov el. recidivmistanke * Tilbyde rehabiliterende og eller palliativ indsats og evt. henvise til hospice *Foretage behovsvurdering og evt. uddybende udredning * Plan for indsats udarbejdes ved behov *Tilbyde rehabiliterende og eller palliativ indsats

Forslag til struktur Henvise Pakkeforløb Kontrol senest 12 uger efter - aftale/behov Tidlig fase: Regelmæssig kontakt - Psyk/eksistentielle behov Sen fase : Terminal fase: Hyppigere kontakter Tovholderfunktion koord møde Palliative behov Tovholder Symptomkontrol Pårørende

Koordinationsmøde Deltagelse: det basale palliative team Problemer og behov Fælles plan Ydelser iflg. serviceloven Ansvarsområder afklares Kontaktveje aftales, også udenfor alm. åbningstid.

Organisering i egen klinik Information til alle i klinikken Opgavefordeling spl/læge Sparring Opfølgning altid ny aftale Tilgængelighed (efter kl. 16?)

Hvad forsøger vi at gøre hos os? Hele praksis kender til palliation Team af læge og sygeplejerske Opfølgning efter henvist kræftpakke/diagnose Kontakter gennem tidlig pall fase Fællesmøde med hjemmeplejen/familie/plejehjem i sen pall fase Samarbejde med hjemmeplejen i sen/terminal fase

Behovsvurdering

Behovsvurdering Kræft -> fysiske, psykologiske, sociale og eksistentielle problemer Patientens behov og problemer bliver ofte overset En struktureret tilgang vil lette identificering af de væsentligste behov

Behovsvurderingsskemaet

Behovsvurderingsskemaet

Uddybende udredning Når symptombyrden øger! EORTC QLQ-C15-PAL http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c15-pal

Behovsvurdering - hvornår I den løbende vurdering af patienten Ved sektorskift (et sårbart tidspunkt) Ved ændringer i patientens tilstand Ved ændringer i medicin eller andre indsatser som fysioterapi, psykolog, sociale forandringer e.l. Ved henvisning til det palliative team eller Hospice.

Budskaber Almen praksis har en vigtig rolle for den palliative patient Sørg for kontakt med patienten tidlig Vær forudseende Behovsvurdering et nyttigt dialogværktøj

Udarbejdet i 2012 af den af KVEU i RegH nedsatte arbejdsgruppe vedr. palliativ terapi Tryghedskassen og subcutane nåle De sidste dage Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Case 60 årig kvinde med cancer mammae med metastaser i columna og cerebrum. De sidste dage blevet sengeliggende: Smerter i ryg og ned i højre UE. Hun er almen træt, angst og konfus nu og da Svært generet af kvalme og opkastninger. Hun har taget mange ekstra morfintabletter a 10 mg, ca. 10-12 dagligt Du kommer på sygebesøg. Patientens medicin Tabl. Contalgin 30 mg x 2 Tabl. Prednisolon 12,5 mg x 1 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Ibuprufen 600 mg x 3 Tabl. Simvastatin 40 mg x 1 Tabl. Panodil 1 g x 4 Tabl. Zolpidem 10 mg nocte Tabl. Magnesia 1 g nocte Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Cozaar 100 mg x 1 Drøft casen med naboen Hvad vil I gøre? Prioritering af indsatsen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Tryghedskassen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Subcutane nåle Sommerfugl Pin Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Placering Sommerfugl" Pin Subcutaneous Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Praktisk Kan lægges hvor som helst (overarm, bryst (subclaviculært), ryg, abdomen, lår) Der kan gives flere præparater i samme nål Ikke nødvendigt at skylle igennem Skiftes hvert 5.dag eller ved rødme Al medicin som kan gives i.m. kan gives s.c Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Filmklip og gode råd Om subcutane nåle Palliativt Team, Aarhus Universitets Sygehus Britta Jørgensen & Helle N.Mathiesen Video http://www.auh.dk/om+auh/afdelinger/onkologisk+ afdeling+d/information+til+patienter/behandlings afsnit/det+palliative+team/for+fagfolk/subkutan+n %c3%a5l Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Præparater i Tryghedskassen Smerter: Uro/angst: Åndenød: Sekretproblemer: Kvalme: Agitation/delir: Lungeødem: morfin midazolam midazolam morfin Buscopan (hyoscinbutylbromid) Serenase (haloperidol) Serenase (haloperidol) Furix (furosemid) 5 præparater! Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Doser Midazolam: Angst: 1 2.5-5 mg sc. pn. Sedering: 2,5-5(10) mg x pn. Akut: 5 10 mg sc. pn. Haloperidol: Kvalme: 0.5-1 mg po/sc. x 2-4 + pn (Serenase ) Delir: 0.5-1 (-2,5) mg sc. pn., max 10 mg/dag Hyoscinbutylbr.: Dødsrallen: 10-20 mg sc. pn.,x 3-6 (Buscopan ) Furosemid: Lungeødem: 20-40 mg sc. / im. pn. 5 præparater (morfin på næste slide) Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Dosering af morfin Subcutan dosis = ½ peroral dosis (80 mg po = 40 mg sc) Giv minimum subcutant 4 gange dagligt ved fast medicinering P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (max 6-8 x dgl af medicolegale grunde) 25 mikrogram/t fentanyl plaster = 60 mg morfin/døgn po. Ved skift af opoid reducerer ekvipotent dosis med 25% Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 35

Søg tilskud Lægemiddelstyrelsen: Terminaltilskud til medicin: sundhed.dk NEM ID/digital signatur Medicinprofilen Ydelse: 5093/5993 Kommunen: LÆ 165 Terminalerklæring iht Serviceloven 122 ret til gratis sygeplejeartikler, ernæringstilskud, fysioterapeut og psykolog. Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 36

Vær proaktiv de sidste dage I de sidste døgn bliver patienten mere svækket og bliver i sin seng Al unødig medicin seponeres Forudse p.n behov Aftal kontaktmuligheder både i og udenfor dagtid (giv evt dit mobiltlfnr) Husk altid at lave en ny aftale Der er sjældent behov for sonde (ved konfusion eller delirium evt s.c. væskeinfusion, oftest < 1 liter/dg). Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Case 60 årig kvinde med cancer mammae med metastaser i columna og cerebrum. De sidste dage blevet sengeliggende: Smerter i ryg og ned i højre UE. Hun er almen træt, angst og konfus nu og da Svært generet af kvalme og opkastninger. Hun har taget mange ekstra morfintabletter a 10 mg, ca. 10-12 dagligt Du kommer på sygebesøg. Patientens medicin Tabl. Contalgin 30 mg x 2 Tabl. Prednisolon 12,5 mg x 1 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Ibuprufen 600 mg x 3 Tabl. Simvastatin 40 mg x 1 Tabl. Panodil 1 g x 4 Tabl. Zolpidem 10 mg nocte Tabl. Magnesia 1 g nocte Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Cozaar 100 mg x 1 Drøfte casen igen Hvad vil I gøre nu? Revider medicinlisten til terminalfasen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Case Patientens medicin Tbl. Contalgin 30 mg x 2 Tbl. Prednisolon 12,5 mg Tbl. Pantoprazol 40mg Tbl. Ibuprufen 600 mg x 3 Tbl. Panodil 1 g x3 Tbl. Zolpidem 10 mg nocte Tbl. Magnesia 1 g Tbl. Morfin 10 mg p.n. Tbl. Cozaar 100 mg Tbl. Simvastatin 40 mg Medicin efter besøget Inj. Morfin 20 mg s.c. x 4 Inj. Solumedrol 40 mg s.c x 1 Inj. Serenase ½-1 mg s.c x 2 Inj. Midazolam 2½ mg s.c p.n.max x 8 Inj. Morfin 15 mg s.c p.n max x8 Fentanyl plaster? Evt. dosis? Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Rådgivning Palliativ medicinsk afd, Bispebjerg, tlf.: 3531 6225 Palliationsenheden Herlev, tlf.: 3868 9750 Palliativt afsnit, Hillerød, tlf.: 4829 5355 Palliativ enhed Hvidovre, tlf.: 3862 6450 Arresødal tlf.: 4778 7000 Diakonissestiftelsen tlf.: 3838 4950 Hospice Søndergård tlf.: 4420 8640 Sankt Lukas Hjemmehospice tlf.: 3945 5136 kl 9-16 på hverdage. Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

3 generelle principper Seponer ikke-nødvendige medikamenter Konverter fra peroral til subcutan administration Husk p.n medicin ordineret og tilgængelig http://www.irf.dk/dk/redskaber/dosisbe regner/ Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Tak for opmærksomheden Tlf.:39560055 gorlen@laergerne soeborgtorv.dk

Dødssted Palliationskursus RegH 2013 45

Tjekliste start palliation Ansvarlig læge, klinikpersonale Markering i journalen Hvad ved patient og pårørende? Det sociale netværk? Misbrugsproblemer? Fysiske/psykiske/eksistentielle problemer Behovsvurdering Objektiv undersøgelse? Gennemgå medicin. (Medicinliste til pt.) Andre professionelle? Hjælpemidler? Hospitalskontakt? Det Palliative Team? Aftal kontaktform telefon? akut-tlf.?, mail? vagttid? Terminaltilskud/Terminalerklæring? Aftal ny kontakt Notat-kopi (inkl.. medicinliste) til hjemmepleje (+ evt. andre aktører).