Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom (IHD) og kronisk hjerteinsufficiens (CHF)

Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom (IHD) og kronisk hjerteinsufficiens (CHF) Hanne Rasmusen Overlæge, ph.d. Sportskardiologisk klinik Kardiologisk afd. Y Bispebjerg Hospital

Dødelighed af iskæmisk hjertesygdom (IHD) 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1985 1990 1995 2000 2005 Total Mænd Kvinder Dødsårsagsregisteret 2005, Sundhedsstyrelsen

Hjerterehabilitering = Efterbehandling Fysisk Træning Rygeophør Psyko-social omsorg Kost omlægning Medicinering Fase I Fase II Fase III Dage Uger-måneder Måneder - år

Strukturreformen Tidligere us fra 2003 af Hjerteforeningen viste ca. 30% fik rehabiliteringstilbud

Hjerterehabilitering i de danske regioner efter strukturreformen Rehabilitering i hele Danmark 35 30 25 20 15 ja nej 10 5 0 rehab. tilbud AKS CHF klapopereret 2008 Dorte G Husum

Hjerterehabilitering i de danske regioner efter strukturreformen Hvad indeholder rehabiliteringstilbuddet 35 30 25 20 15 10 ja nej nogle gange 5 0 Fysisk træning underv. ved læge ved sygeplejerske ved diætist ambulant besøg hos kardiolog/hjertelæge 2008 Dorte G Husum

Hjerterehabilitering i de danske regioner efter strukturreformen Samarbejde med kommunerne 25 20 15 10 ja nej ikke svaret 5 0 samarbejde med kommuner har kommuner rehab tilbud har prakt. læger en rolle dialog med prakt. læger 2008 Dorte G Husum

Hjerterehabilitering i de danske regioner efter strukturreformen Sundhedsaftaler i regionerne 25 20 15 10 5 ja nej ikke svaret 0 er der sundhedsaftaler i regionen var afdelingen involveret har sundhedsaftaler ændret noget i rehab 2008 Dorte G Husum

Disposition Evidens for fysisk træning ved IHD og CHF Anbefalinger for hvordan fysisk træning bør udføres Minimumskompetancer for at træne med hjertepatienter Lovgrundlag for hjerterehabilitering efter strukturreformen

Evidens for fysisk træning

Taylor et al, Am J Med. 2004;116:682-92.

DANREHAB - resultater

DANREHAB - resultater Pris for Integreret hjerterehabilitering er kr. 7.000 = ½ stent

EUROACTION 8 countries 24 centres 8657 subjects

EUROACTION Formål At øge andelen af hjertepatienter samt højrisiko-individer og deres partnere, som opnår behandlingsmålene for CVD forebyggelse

EUROACTION Individer Hospitals program: Hjertepatienter & partnere AKS og stabil angina pectoris Almen praksis program: Højrisiko patienter & partnere SCORE 5% over 10 år Behandlet hypertension eller dyslipidemi Diabetes mellitus

EN CLUSTER RANDOMISERET KONTROLLERET TRIAL Randomisering INT UC Identifikation 2778 PATIENTER 1632 PARTNERE 2613 PATIENTER 1634 PARTNERE Initial vurdering 2179 PATIENTER 910 PARTNERE 580 SUB-SAMPLE SAMPLE Intervention PROGRAM 16 uger intervention med 1 års follow-up 1 års follow-up 1965 PATIENTER 626 PARTNERE 1999 PATIENTER 698 PARTNERE

FYSISK AKTIVITET Mål: 30-45 minutter fysisk aktivitet på mindst 60 75% af gennemsnitlig maximum puls fire til fem dage om ugen

Andelen af patienter der nåede målene for fysisk aktivitet Hospital Almen Praksis 60 + 36% (+20% to + 51%) 60 + 29% ( + 11% to + 48%) 50 40 54 50 40 50 30 30 20 10 20 20 10 22 0 Intervention Usual Care 0 Intervention Usual Care P = 0.002 P = 0.001

Fra frygt til fordel.

Kronisk hjerteinsufficiens Jlloyd-Williams et al, Br. J. Gen. Pract., 2002 (52) 47-55. Systematisk review af studier fra 1966-2000 med effekt af fysisk træning på: Effektmål: 31 studier/1010 pt. Fysisk træning Mortalitet (1/31) * Morbiditet (1/31) * Livskvalitet (11/16) Arbejdskapacitet (27/31) = forbedring, = reduktion, = ingen effekt, ( ) resultatet ikke signifikant, * sparsomt belyst i de inkluderede studier.

Design: Metaanalyse Dataset fra 9 randomiserede kontrollerede undersøgelser Ialt 801 KHI patienter Main outcome: mortalitet Varighed: 705 dage ExTraMATCH, BMJ, Jan 2004;328:189-0.

Træningsgruppen 88 dødsfald Kontrolgruppen 105 dødsfald Number needed to treat (NNT) 17 på 2 år HF ACTION studiet giver svar på effekten af fysisk træning for mortalitet og morbiditet ved KHI Øget overlevelse ved fysisk træning: Øget kardiel formåen Forbedret endotelfunktion Normaliseret neurohormonel aktivitet ExTraMATCH, BMJ, Jan 2004;328:189-0.

Anbefalinger for fysisk træning Ved Iskæmisk hjertesygdom

Træningsrecepten Træning anbefales til alle med stabil IHD Ved AKS 1 uge efter revaskulariseret infarkt 4-6 uger efter CABG Alle patienter med AKS og/eller ikke fuldt revaskulariseret vurderes af kardiolog inden trænings start Vurdering af arbejdskapacitet Symptomlimiteret arbejdstest (kan udføres af teknisk personale under supervision af læge) Individuelt træningsprogram

Superviseret træning: 2-5x/uge 30-60 min med intensitet 50-80% af max arb.kapacitet (Borg skala 14-16) i 12 uger aerob træning/styrketræning/interval Daglig egen lavintensitet træning (gang) 30 min med øgning efter aftale med rehab. team.

Anbefalinger for fysisk træning Ved Kronisk hjerteinsufficiens

Træningsrecepten Træning anbefales til alle med CHF (velkompenseret og optitreret medicinsk) i NYHA klasse II-III Alle patienter bør vurderes af kardiolog inden start af træningsprogram Vurdering af arbejdskapacitet Symptomlimiteret arbejdstest (kan udføres af teknisk personale under supervision af læge) Individuelt træningsprogram

Superviseret træningsprogram tilrettelagt udfra arbejdstest: Meget lav arbejdskapacitet (<40W): 40-60% (Borg skala 12-14), 5-10 min x flere dagligt Lav arbejdskapacitet (40-80W): 40-60% (Borg skala 12-14), 15 min x 1-2 dagligt Moderat arbejdskapacitet (>80W):60-80% (Borg skala 14-16) 30-60 min x 3 ugentligt

Risiko ved fysisk træning af patienter med iskæmisk hjertesygdom 1 alvorlig kardiovaskulær komplikation / 8.500 arbejdstest 1 kardial komplikation / 50.000 superviserede træningstimer Risiko øges ved ikke-kontrolleret selvtræning Pavy et al, Arch Intern Med 2006 Franklin et al, Chest 1998 Thompson et al, Circulation 2003 Vanhees et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004

Lovgrundlag

Ændring i opgavefordeling Pr. 1. januar 2007 har kommunerne myndigheds- og finansieringsansvaret for al ambulant genoptræning Dog skal specialiseret ambulant genoptræning leveres på et sygehus (100% kommunal finansiering) Tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Af hensyn til sikkerhed Det er et lægeligt ansvar at vurdere genoptræningsbehov ved udskrivelse Hjerterehabilitering efter strukturreformen, Netværk af forebyggende sygehuse og Hjerteforeningen, 2007

Genoptræningsplaner Formålet er at sikre målrettede, sammenhængende og effektive genoptræningsforløb for patienter med behov ved afslutning af indlæggelse Skal sikre relevant information til fagpersoner, patienten, egen læge og kommunen Fungerer som lægelig henvisning efter udskrivelse Der lægges vægt på patientinddragelse Alle patienter i kontakt med hospitalet har ret til en genoptræningsplan, hvis der er et lægefagligt vurderet behov Epikrisen kan ikke erstatte planen Sundhedsloven 84 og 140 Bekendtgørelse nr. 1266

Genoptræningsplaner Minimums indhold (beskrivelse af): Funktionsevne umiddelbart forud for hændelse Funktionsevne på udskrivelsestidspunktet Genoptræningsbehov på udskrivelsestidspunkt Seneste tidspunkt for første kontakt hvor genoptræning tilrettelægges (kommune ell. Sygehus) Metode, omfang, og karakter ikke del af genoptræningsplan kommunerne (afdelinger) har metodefrihed! Sundhedsloven 84 og 140 Bekendtgørelse nr. 1266

Kommunal finansiering/afregning Forudsætninger: Der skal foreligge en genoptræningsplan Skal være registreret start og slutkode for genoptræning SKS koder er takstbærende Genoptræningsplan skrives af afsluttende sygehus (?) Sundhedsloven 251

Organisation

Samarbejdspartnere P A K K E F O R L Ø B F O R L Ø B S P L A N E R

Minimumskompetancer

Minimumskompetancer Individuel tilrettelagt behandlingsplan under ansvar af kardiologisk speciallæge Min. 100 hjerterehabiliteringsforløb/år Fysisk træning: Holdstørrelse skal muliggøre observation Fysioterapeuten skal være uddannet og fortrolig med kardiale symptomer Der skal være telefon i træningslokalet Fysioterapeuten skal være opdateret i basal genoplivning samt defibrillering med automatisk defibrillator Kvalitetssikring

Is this patient safe to exercise? Is this patient safe to be sedentary?

Umiddelbart efter arbejde Under hårdt arbejde Pludseligt stop af arbejde Det venøse tilbageløb Minutvolumen Blodtryk Arteriel vasodilatation Sympatisk aktivitet + Vagal aktivitet HF, SBT Myokardiets iltbehov Koronar perfusion Iskæmi Ventrikulære arytmier

Arbejdstest Formål: Blodtryksændring, pulsreaktion Ekg forandringer - iltmangel og rytmeforstyrrelser Prognose Vurdering af behandling Arbejdskapacitet EKG overvågning!!!? Valg af test: Kardiopulmonal stress test Submax cykeltest/gangbånd 6 min gang test Faggiano et al, Eur J Heart Fail, 2004

Kontraindikationer til arbejds test AMI< 2 dage AUP Ubehandlede ventrikulære arytmier Hviledyspnø (NYHA kl. IV) Pericarditis & myokarditis Febrilia/anden akut system sygdom Svær hypertrofisk obstruktiv cardiomyopati Symptomgivende aortastenose Svær hypertension (BT >200/110 mmhg) AHA guidelines 2007

Kontraindikationer til fysisk træning Kardiel inkompensation indenfor 3 måneder Progredierende forværring i CHF symptomer indenfor 3-5 dage Signifikant iskæmi under lav intensitet arbejde (<50W) Ukontrolleret diabetes Feber eller anden akut system sygdom Nylig tromboembolisk episode Aktiv peri- eller myokarditis Myokardieinfarkt indenfor 3 uger Nylig opstået atrieflimmer AHA guidelines 2007