Metaboliske og endokrine knoglesygdomme

Metaboliske og endokrine knoglesygdomme Metaboliske og endokrine knoglesygdomme Osteoporose: Genetiske årsager Ernæringsmæssige årsager Endokrine årsager Biokemiske årsager osteoporose som en tilstand,»...karakteriseret ved lav knoglemassen og mikroarkitektorelle forandringer medførende øget fragilitet (skørhed), og som følge heraf en øget tendens til frakturer«. www.dkms.dk Osteoporose: Begreber with osteoporotic spine fractures an age matched donor without insufficiency fractures Osteoporose: En knogledensitet (BMD) 2,5 SD eller mere under middelværdien for unge raske individer (T-score <= -2,5) i ryg eller hofte) ved DXAskanning Lavenergifraktur i columna eller hofte (Distale antebrachium, proximale humerus, pelvis og fodledsregion) J.S. Bauer, T.M. Link / European Journal of Radiology 71 (2009) 440 449 Maria Luisa Brandi. Microarchitecture, the key to bone quality. Rheumatology 2009;48:iv3 iv8 1

Osteoporose: Begreber Osteoporose: Årsager PBM (Peak Bone Mass) opnås i 20-30 års alderen 80% af knoglens brudstyrke kan relateres til BMD 20% relateres til grundsubstansen og 3D strukturen Fra PBM og ti år frem ligevægt. Herefter irreversibelt knogletab på ½-1% af PBM/år Øget perimenopausalt knogletab (2-6% i columna) Tilbage til ½-1% igen Primær Senil osteoporose Postmenopausal osteoporose Sekundær Ydre faktorer Indre faktorer Osteoporose: Patogenetiske faktorer Ydre faktorer Fejlernæring Mangel på kalcium og D- vitamin Ændret belastning Immobilisation Påvirkning af farmaka og toksiner Tobaksrøg, alkohol, glukokortikoider Indre faktorer Malabsorption Ventrikelresektion, gastrointestinale lidelser Ændret hormon- og cytokininniveau Mb. Cushing Reumatoid artrit Osteogenesis imperfecta Klaringsrapport. Osteoporose. Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2000 I Danmark er der årligt omkring 10.000 hoftenære frakturer, 7.000 frakturer i distale underarm og 2.000 kompressionsfrakturer i ryggen, som kan tilskrives osteoporose Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2009 Twentyfive percent of these patients (Hip fractures) die within 12 months (USA) M. Sundaram Osteoporose: Typiske frakturlokalisationer Osteoporose: 17- og 82-årig mand. Columna Proximale del af femur. Distale del af radius. Proximale humerus Pelvis Ankel 2

Osteoporose: 17- og 82-årig mand. Osteoporose: 90-årig kvinde 10.01.2007 05.11.2007 Osteoporose: 90-årig kvinde 83-årig kvinde Osteoporose: Rtg. columna Røntgen af columna thoracolumbalis En beskrivelse bør indeholde oplysninger om såvel: Frakturantal, Lokalisation og Type samt Den procentuelle højdereduktion. Herigennem kan der ikke alene opnås en større diagnostisk præcision, men også bedre mulighed for at vurdere progression i en spinal osteoporoseudvikling. Klaringsrapport. Osteoporose. Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2000 Da såvel symptomatiske som asymptomatiske kompressionsfrakturer indicerer behandling og er af betydning for behandlingsvalg anbefales denne undersøgelse på relativ vid indikation ved diagnostik af osteoporose, herunder ved: Rygsmerter forenelige med mulig kompressionsfraktur En dokumenteret eller anamnestisk højdereduktion på mere end henholdsvis 2 og 4 cm Thorakal kyfose Costa-crista afstand < 2 fingersbredder Postmenopausale kvinder og mænd ældre end 50 år med en hoftenær lavenergifraktur Stor variation i BMD (> 1 SD) imellem de enkelte lændehvirvler ved DXA-scanning Pga. en relativ stor strålebelastning er opfølgende røntgenbilleder kun indiceret i de tilfælde, hvor en mulig nytilkommen kompressionsfraktur må formodes at have terapeutiske konsekvenser. På nyere DXA-scannere kan der foretages Vertebral Fracture Assessment (VFA), hvorved det er muligt at diagnosticere kompressionsfrakturer med en mindre strålebelastning end ved en konventionel røntgenoptagelse. www.promedicin.dk 3

Antiresorptive lægemidler Osteoporose: Medicintilskud Revideret 05-12-2013 Hos patienter med en hoftenær lavenergifraktur, ydes der klausuleret tilskud til alendronat. Efter ansøgning ydes enkelttilskud til lægemidler efter en række kriterier, som omfatter tidligere knoglebrud, BMD-målinger og kliniske risikofaktorer Knogleanabole lægemidler Antiresorptive farmaka Der ydes enkelttilskud til alendronat i henhold til nedenstående kriterier. Hvis behandling med alendronat ikke kan anvendes, kan der efter samme kriterier opnås enkelttilskud til behandling med andet bisfosfonat, denosumab ellerraloxifen. Begrundelse for fravalg af alendronatbehandling skal anføres. Der ydes ikke enkelttilskud til Fosavance. Enkelttilskud til antiresorptive farmaka ydes til: Personer med røntgenverificeret lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller efter fald på samme niveau) i hofte og/eller ryg. Kopi af røntgenbeskrivelsen vedlægges. En fraktur i columna defineres som følger: 1. Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til posterior højde. 2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde >20% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. Personer med mindst én risikofaktor (se Tabel 1 i» Risikofaktorer for fraktur) for udvikling af osteoporose, og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -2,5. Personens risikofaktor(er) skal oplyses. Personer med svær osteoporose (T-score -4,0) uden samtidig tilstedeværelse af risikofaktorer. Personer i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling (svarende til prednisolon > 5 mg/døgn i mere end 3 mdr. eller intermitterende behandling med en samlet varighed på mere end 3 mdr. inden for 1 år) og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -1. Risikofaktorer, som Sundhedsstyrelsen umiddelbart anerkender som tilskudsgivende, er anført i Tabel www.promedicin.dk Osteoporose: Medicintilskud Teriparatid og parathyroideahormon Enkelttilskud ydes til: Postmenopausale kvinder eller mænd > 40 år, hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -3 samt mindst én lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller fald på samme niveau) i ryggen inden for de seneste 3 år. Postmenopausale kvinder eller mænd > 40 år med to eller flere lavenergifrakturer i ryggen inden for de seneste 3 år. En fraktur i columna defineres her som: Mindskning af anteriorhvirvelhøjde > 25% i forhold til posterior højde eller mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til ovenliggendeeller underliggende normale nabohvirvler. Behandlingen skal være iværksat af en speciallæge i endokrinologi, reumatologi, geriatri og/eller intern medicin. Bevillingen tidsbegrænses til 24 mdr. og i hovedreglen til én behandlingsperiode i et livsforløb. www.medicin.dk En fraktur i columna defineres radiologisk som følger: 1. Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% (25%) i forhold til posterior højde. 2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 20% (25%) i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. Significance of sagittal reformations in routine thoracic and abdominal multislice CT studies for detecting osteoporotic fractures and other spine abnormalities Dirk Müller, Jan S. Bauer, Martin Zeile, Ernst J. Rummeny, Thomas M. Link Eur Radiol (2008) 18: 1696 1702 112 på hinanden følgende kvinder der fik foretaget rutine abdominal eller thorakoabdominal MDCT Fra 55 år og ældre (55 til 87 år) Kvinder med kendt knoglemarvssygdom udelukket 4

Stress frakturer Træthedsbrud (Fatigue fracture): Overbelastning af normal knogle Insufficiensfraktur: Normal belastning af svækket knogle ved metaboliske knoglesygdomme Eur Radiol (2008) 18: 1696 1702 Osteoporose 56-årig kvinde med RA Insufficiensfraktur: Sacrum Os pubis Sternum Acetabulum Tibia og fibula Calcaneus Metatarser 56-årig kvinde 2008-12-09 med RA Osteoporose: Insufficiensfraktur 2008-12-15 5

Osteoporose: Insufficiensfraktur Osteoporose: Insufficiensfraktur T1 STIR Kvinde obs fraktur ved venstre hofte. 46-årig kvinde obs fraktur ved venstre hofte uden traume. 46-årig kvinde obs fraktur ved venstre hofte uden traume. Anorexi Muskuloskeletale komplikationer Osteopeni Osteoporose Insufficiensfrakturer Knoglemarvsatrofi Skeletal myopati Skeletal umodenhed 31-årig kvinde 6

Knoglemarvskonvertering Bowden et al: Radiology of eating disorderd, Radiographics, Volume 33 Number 4 T1 T1 Knoglemarvsforandring hos en 29-årig kvinde med svær anorexia nervosa og aldersmatched kvinde: Konvertering fra rød til gul knoglemarv. 3 år Rachitis og osteomalaci Mangeltilstande Vitamin D Calcium Fosfor Chelatorer i diæten Absorption Gastrisk Biliær Enterisk Renal tubulær Proximal tubulær Proximal og distal tubulær Distal tubulær (Tubulær acidose) Primær Sekundær Renal osteodystrofi Sjældne former og associationer 3 år Vit-D resistent rakit / X-bunden hypofosfatæmi / Hypofosfatæmisk vit-d resistent rakit Osteomalaci Osteomalaci: Bløde knogler Manglende deponering af calciumsalte i osteid væv Ofte omtalt som Voksen rachitis. Osteomalaci Klinik: Afhængig af ætiologi Fællestræk: Muskelsvaghed Knoglesmerter ved palpation Deformitet, især af vægtbærende knogler: Pelvis, femur, tibia, columna. 7

Osteomalaci: Radiologi Nedsat knogletæthed Forgrovet trabekulering Tab af kortikal afgrænsning Pseudofrakturer Increment fractures, Looser lines (1920), Milkman s syndrome (1934), Umbau zonen. Deformiteter Nedsat knogletæthed Forgrovet trabekulering Tab af kortikal afgrænsning Pseudofraktur Bilateralt, symmetrisk, vinkelret på knoglens overflade Osteomalaci Yochum & Rowe Nedsat knogletæthed Forgrovet trabekulering Tab af kortikal afgrænsning Pseudofraktur Bilateralt, symmetrisk, vinkelret på knoglens overflade Osteomalaci Rachitis Systemisk sygdom hos spædbørn og mindre børn. Ækvivalent til voksenalderens osteomalaci. Sjælden sygdom i den vestlige verden. Yochum & Rowe Rachitis Klassisk vit-d mangel billede i 6-12 mdr. alderen. Årsager: Vit-D mangel eller metabolisme defekt, utilstrækkelig soleksponering, malabsorption, kronisk acidose, renal tubulær defekt (Vit-D resistent rakit). Rachitis Radiolucente knogler, med forgrovet trabekulær tegning. Især forandringer i lange rørknoglers vækstzoner. Breddeøgede epifyseskiver med irregulære metafyser. Ingen hvid zone med provisorisk calcifikation (ZPC). Bowing, frakturer, nedsat knoglelængde, skoliose. Breddeøgning af costochondrale overgang. 8

9 måneder gammel dreng 17 månder gammel pige og 9 måneder gammel dreng 9 måneder gammel dreng 9 mdr. gammel Andet barn: 1 år gammel Hyperparathyroidisme Hyperparathyroidisme Primær Øget PTH sekretion (Diffus hyperplasi, solitært eller multiple adenomer). Sekundær Induceret pga. vedvarende hypocalcæmisk stimulus. Tertiær Langvarig sekundær hyperparathyroidisme, udvikler relativ autonom parathyroidea funktion. Knogle resorption Subperiostealt Intracorticalt Endostealt Subchondralt Subphysealt (Børn) Trabekulært Subligamentært og subtendinøst Brown tumors Knogle sklerose ses hyppigst ved renal osteodystrofi og sekundær hyperparathyroidisme. 9

Primær hyperparathyroidisme 1. Acro-osteolyse 2. Grov trabekelstruktur 3. Corticalis udtynding med spiculering 4. Brown tumor 5. Subchondrale forandringer Primær hyperparathyroidisme 1. Acro-osteolyse 2. Grov trabekelstruktur 3. Corticalis udtynding med spiculering 4. Brown tumor 5. Subchondrale forandringer Freyschmidt Freyschmidt Primær hyperparathyroidisme 1. Acro-osteolyse 2. Grov trabekelstruktur 3. Corticalis udtynding med spiculering 4. Brown tumor 5. Subchondrale forandringer Primær hyperparathyroidisme 1. Acro-osteolyse 2. Grov trabekelstruktur 3. Corticalis udtynding med spiculering 4. Brown tumor 5. Subchondrale forandringer Freyschmidt Freyschmidt Case: Hyperparathyroidisme Hyperparthyroidisme 61-årig mand. Indlagt med påvirkede nyreparametre. PTH 263. 10

Brown tumor: Lokaliseret akkumulation af fibrøst væv og kæmpeceller Bemærk: Andre tegn på hyperparathyroidisme er vanligvis til stede 38-årig kvinde Normal anatomi Hyperpartathyroidisme Knogle sklerose: Ukendt årsag Ses hyppigst ved renal osteodystrofi og sekundær hyperparathyroidisme. Metafysært, kraniet og vertebrae Renal osteodystrofi I varierende kombination ses symptomer på: Hyperparthyroidisme Rakit (Børn) Osteomalaci (Voksne) Osteosklerose Bløddels- og karforkalkninger Med flere Renal osteodystrofi: Tumoral calcifikation 11