Indholdsfortegnelse Indledning s. 4 Problemformulering s. 6 Begrebsafklaring s. 6 Projektets design s. 8 Fakta om ludomani s. 10 Spiltyper s. 10 Kategorisering af spillere s. 11 Hvem er de ludomane? s. 12 Komorbiditet og ludomani s. 13 Behandling af ludomani i Danmark s. 15 Projektets metodologi s. 18 Videnskabsteoretisk baggrund s. 18 Hermeneutik s. 19 Fænomenologi s. 21 Kombinationen s. 22 Empiriens grundlag s. 23 o Center for Ludomani s. 24 o Dansk Neuroforsknings Center s. 25 o Center for Misbrugsbehandling, Århus s. 26 o VIAUC Socialrådgiveruddannelsen, Århus s. 27 o Interviewpersoner s. 28 Side 1 af 102
Metode s. 29 o Kvalitative forskningsinterview s. 30 o Interviewform s. 30 o Etik i undersøgelsen s. 31 o Transkriberingsstrategi s. 32 o Reliabilitet s. 33 o Validitet s. 33 UP1: Hvorfor udvikler et stigende antal danskere ludomani? s. 34 Introduktion til neuropsykologien s. 35 o Nydelsen og dets netværk s. 37 o Analyse s. 42 Ludomani som en social afvigelse s. 49 o Analyse s. 50 Globalisering s. 54 o Analyse s. 56 UP2: Hvilke sociale konsekvenser kan ludomani medføre? s. 61 Howard Becker og stempling s. 63 o Analyse s. 68 UP3: Hvordan kan vi som socialrådgivere i en forvaltning hjælpe ludomanerne til at få en øget livskvalitet efter endt behandling? s. 72 Axel Honneth og anerkendelse s. 73 o Analyse s. 75 Side 2 af 102
De juridiske rammer for det sociale arbejde s. 82 Forebyggelse på samfundsniveau s. 86 Afrundning s. 91 Kritisk reflektion s. 92 Konklusion s. 95 Perspektivering s. 98 Litteraturliste s. 100 Side 3 af 102
Indledning I dette bachelor projekt ønsker vi at arbejde med ludomani, da vi som private personer har bekendte i vores respektive netværk, der har oplevet afhængighedsproblematikken, samt konsekvenserne af afhængigheden. Projektet har til hensigt at undersøge, hvordan vi kan forstå ludomani som et socialt problem. Vi har via en SFI-undersøgelse fra 2006 erfaret, at der indenfor spilleindustrien de seneste år har været en stigende omsætning. I undersøgelsen ønskede daværende skatteminister, Kristian Jensen, at undersøge udbredelsen af pengespil og problemspillere i Danmark. Den pågældende undersøgelse viste en markant stigning på 38,7 % i omsætningen af spil fra 2002 til 2005. Det bør bemærkes, at ovennævnte tal alene er baseret på spilleomsætningen for Danske Spil, da der ikke foreligger konkrete tal fra udenlandske udbydere på det danske internetspillemarked. Det kan derfor antages, at spilleomsætningen blandt danskerne reelt er større end først antaget. Men alene dette faktum er ikke ensbetydende med, at vi som socialrådgivere skal være bekymrede for fremtidsudsigterne for udviklingen af ludomani i Danmark. Ovenstående undersøgelse siger ikke noget om de sociale konsekvenser, samt omfanget af disse ved at være ludoman. Dette vil følgende projekt have fokus på, da vi igennem projektet ønsker at skabe en socialfaglig forståelsesramme for ludomani i Danmark. Vi har igennem vores indsamling af vores empiri samt gennemlæsning af diverse litteratur erfaret en række bekymrende forhold, som vi vurderer, at vi som socialrådgivere bør være opmærksomme på. I takt med udviklingen inden for spillemarkedet, sker der nogle væsentlige forandringer, som vi mener ikke kan ignoreres. Dette er blandt andet udbuddet af spil, betingelserne for disse, samt spillernes vane, forbrug og måder at spille på. Vi har på baggrund af ovenstående forhold en formodning om, at et stigende antal danskere i de kommende år vil udvikle ludomani, hvorfor en del af projektet har til hensigt at underbygge denne formodning gennem analyser af empirisk materiale indsamlet fra praksis. Side 4 af 102
Men hvorfor er dette interessant og vedrørende for det sociale arbejde? Dette spørgsmål er vi i løbet af projektet stødt på flere gange, og emnevalget har da også vakt flere undrende blikke. Projektets relevans for det sociale arbejde er forankret i de potentielt komplekse og vidtrækkende sociale konsekvenser, som ludomani kan have for ludomanen og hans/hendes omgivelser. De menneskelige konsekvenser ved at udvikle ludomani kan variere, men vil ofte være mange og indgribende i ludomanens hverdag. Derfor er det vigtigt, at vi som socialrådgivere er bevidste om, hvorfor udviklingen finder sted, hvilke konsekvenser det har for individet og dets omgivelser, samt hvordan vi som socialrådgivere fremadrettet kan være i stand til at hjælpe en ludoman, der har været i behandling for sin afhængighed. Vi har som socialrådgiverstuderende samtidig undret os over de manglende socialfaglige tiltag i det daglige arbejde med ludomanerne. Vi har ligeledes, igennem vores undersøgelsesfase, undret os over kommunernes manglende viden omkring ludomani og den rådvildhed, som socialrådgiverne mødte os med, da vi henvendte os til de forskellige forvaltninger i Århus Kommune med henblik på et interview omkring ludomani. Vores undren bunder specielt i vores forforståelse af, at ludomani kan blive et potentielt stort problem, hvorfor der bør være fokus på en forebyggende indsats, specielt over for den yngre generation, der endnu ikke har stiftet bekendtskab med spil. Vi erfarede under vores besøg på Center for Ludomani, at antallet af henvendelser med henblik på behandling er markant stigende. I 2002 oplevede Center for Ludomani 341 individer, der henvendte sig for at få behandling. I 2010 var dette tal steget til 936. Samtidig modtager Center for Ludomani et utal af telefoniske henvendelser. Hvis vores antagelse omkring udviklingen af ludomaner i Danmark viser sig at være korrekt, og vi som samfund ikke gør noget ved det, kan det vise sig at have store konsekvenser; både for det enkelte individ, men også for samfundet. Vores håb er, at vi som socialrådgivere formår at sætte fokus på de sociale konsekvenser ved at udvikle ludomani samt omfanget af de økonomiske omkostninger ved at behandle komplekse sociale problemer. Projektet vil i denne sammenhæng bidrage til en forståelsesramme for, hvorfor vi som samfund bør have fokus på ludomani og deraf vigtigheden af at iværksætte forebyggende indsatser. Side 5 af 102
Spørgsmålet er, hvorfor vi ikke spiller med åbne kort, bekender kulør og tager hånd om ovenstående udvikling, sådan vi ikke spiller hasard med mennesker, som har brug for vores socialfaglige viden og kompetencer? Problemformulering Hovedproblemformulering: Hvordan kan vi forstå ludomani som et socialt problem? Underspørgsmål 1: Hvorfor bliver et stigende antal danskere ludomaner? Underspørgsmål 2: Hvilke sociale konsekvenser kan ludomani medføre? Underspørgsmål 3: Hvordan kan vi som socialrådgiver i en forvaltning hjælpe ludomanerne til at få en øget livskvalitet? Begrebsafklaring Da vi i projektet vil gøre brug af begreber, der kan tolkes normativt, ønsker vi fra start at definere vores forståelse af disse begreber, der vil fremstå i pågældende projekt. Vi ønsker i dette afsnit at redegøre for den forståelse og mening, som vi tillægger de begreber, der anvendes i projektet. Dette gør vi, fordi det afgrænser og definerer vores genstandsfelt, men også fordi det fremmer projektets læsevenlighed. Efter dette afsnit vil de nedenstående begreber anvendes sporadisk i projektet uden at tage hensyn til, om der i den øvrige litteratur eksisterer andre forståelser og sondringer. Øget livskvalitet: Da projektet har et hermeneutisk-fænomenologisk videnskabssyn vil det være relevant at inddrage den enkelte ludoman og dennes forståelse af livskvalitet. Men da projektet tager udgangspunkt i ludomani som et socialt problem vil vores definitionen tage afsæt i et socialrådgiverperspektiv og vil dermed også være et udtryk for vores forståelse af livskvalitet. Vores opfattelse er, at begrebet er tæt forbundet med de sociale konsekvenser af ludomani, som vil blive defineret i løbet af projektet. Den øgede livskvalitet vil da genoprettes som følge af, at vi som socialrådgivere hjælper ludomanerne med de sociale konsekvenser ved ludomanien, eksempelvis isolation, arbejdsløshed og tab af netværk. Side 6 af 102
Ludomani: Der findes flere forskellige definitioner af forståelsen af ludomani, samt hvad der definerer ludomani. Ligeledes findes der forskellige diagnosesystemer, som hver har sine kriterier for, hvornår individet betragtes som ludoman. Vi har i projektet valgt at tage udgangspunkt i DSM IV s definition af ludomani. DSM IV er et amerikansk udviklet diagnosesystem, hvor kriterierne for at kunne diagnosticeres som ludoman består af 10 spørgsmål 1. Graden af afhængighed vurderes ud fra antal positive besvarelser. Ved 5 positivt besvarede spørgsmål bliver individet betragtet som patologisk spiller, dvs. ludoman, mens man ved 3-4 positive svar bliver betragtet som problemspiller. Vi har erfaret, at Center for Ludomani har valgt at anvende DSM IV s forståelse af ludomani. Da store dele af vores empiri er indsamlet via Center for Ludomani, er det oplagt at anvende samme forståelse i vores projekt, så der ikke opstår eventuelle bias i vores forståelse, fortolkning og analyse af ludomani. Ludo er den latinske betegnelse for leg, mens mani er den græske betegnelse for lidenskab 2. I dette projekt vil vi anvende betegnelsen ludomani. Begrundelsen for dette er, at det i dag er en almindelig anvendt betegnelse for spilafhængighed, samt det er en mere forståelig og håndterbar betegnelse for problematikken end sundhedsstyrelsens betegnelse for afhængighed af spil; aleamani 3. Aleamani stammer fra diagnose systemet ICD-10, der blev udarbejdet af WHO. Betegnelsen er fra 1994 og defineres hyppige gentagne episoder af spillelidenskab, som dominerer personens liv på bekostning af sociale, arbejdsmæssige og familiemæssige værdier og forpligtelser 4. Som nævnt i dette afsnit, har vi i projektet valgt at tage udgangspunkt i DSM IV s definition af ludomani. Derfor vil vi i projektet lægge vægt på ludomani som en afhængighed på lige fod med andre misbrugsproblematikker, eksempelvis stof- og alkoholmisbrug 5. 1 www.ludomani.dk 2 Jørsel, Michael Bay (2003) side 10 3 Aleamani: Alea = terning og mani = lidenskab (Jørsel, Michael Bay, 2003 side 10-11) 4 Jørsel, Michael Bay (2003) side 11, linie 5-8 5 Se UP1 om neuropsykologi. Side 7 af 102
Samtidig har DSM IV en bestemt problemforståelse, hvilken har indvirkning på, hvordan ludomani anskues, samt hvordan der interveneres i forhold til problematikken. Dermed vil spilleafhængigheden blive behandlet som en afhængighedsproblematik, hvilket dermed også fordrer bestemte interventioner, der relateres til afhængighed. Projektets design I det nedenstående afsnit vil projektets opbygning blive præsenteret. Dette vil vi gøre gennem en kort redegørelse af indholdet i hvert enkelt afsnit. Afsnit 1 handler i korte træk om vores problemfelt, herunder indledning, hovedproblemformulering, underproblemformuleringer, begrebsafklaring, projektets design og fakta om ludomani. I indledningen vil vi beskrive projektets genstandsfelt, samt hvorfor vi har en speciel interesse herfor. Hovedproblemformuleringen er den, som vi gennem projektets forskellige faser ønsker at komme nærmere, så vi afslutningsvis kan besvare hovedproblemformuleringen i en konklusion på projektet. Der vil efterfølgende være en kort begrebsafklaring, som vil bidrage til læserens forståelse af centrale begreber gennem projektet og dermed også vores forståelse og den mening, som vi tillægger projektets anvendte begreber. I fakta afsnittet vil vi komme nærmere ind på de forskellige spiltyper, kategorisering af spillere, hvem er ludomaner, komorbiditet og kort omkring behandling af ludomani i Danmark. Afsnit 2 vil føre læseren gennem projektets metodologi, herunder det videnskabsteoretiske perspektiv, det empiriske grundlag samt projektets metodeafsnit. I det videnskabsteoretiske afsnit fremstiller vi vores forståelse af henholdsvis den hermeneutiske, den kritisk hermeneutiske og fænomenologiske tilgang. Vi vil i forlængelse af vores forståelse redegøre for vores valg af videnskabsteoretisk position. Dernæst vil det empiriske grundlag give læseren et indblik i, hvor vi har indhentet vores empiri samt hvilke interviewpersoner, der undervejs er inddraget i projektet. Dette afsnit vil føre læseren videre til et metodeafsnit, der vil have fokus Side 8 af 102
på, hvordan vi har indsamlet vores empiri, både i forhold til det kvalitative forskningsinterview, interviewform, men også hvilke etiske tanker, vi har gjort os undervejs. Derudover vil vi kort komme ind på, hvordan vi har valgt at transskribere, samt hvilke fordele og ulemper dette kan have. Vi vil til slut i dette afsnit vurdere reliabiliteten og validiteten af den indsamlede empiri. Afsnit 3 vil føre læseren igennem vores første underproblemformulering og vil dermed give en forståelsesramme for, hvorfor et stigende antal danskere udvikler ludomani. Der vil indledningsvis være en kort redegørelse af selve underspørgsmålet, herunder hvorfor vi har valgt at stille dette spørgsmål. Dernæst vil vi beskrive og analysere en neuropsykologisk forståelsesramme for at belyse udviklingen af ludomani på individniveau. Denne vil blive efterfulgt af en beskrivelse og analyse af Robert K. Mertons teori om sociale afvigelser, som vil danne en forståelsesramme for udviklingen af ludomani på gruppe- og samfundsniveau. Afslutningsvis vil vi beskrive og analysere udviklingen af ludomani ved hjælp af Zygmunt Baumans teori om globalisering, hvilket vil give os en forståelsesramme på et internationalt niveau. Afsnit 4 omhandler projektets andet underspørgsmål og vil belyse de sociale konsekvenser, der opstår på baggrund af at udvikle ludomani. Der vil indledningsvis være en kort redegørelse for selve underspørgsmålet, herunder hvorfor dette spørgsmål er med til at berettige projektet som en social problematik. Efterfølgende vil vi beskrive Howard Beckers teori om stempling for dermed at analysere udvalgte sociale konsekvenser ved ludomani. Afsnit 5 omhandler projektets tredje underspørgsmål, hvilket samtidig også vil være projektets bidrag til fremadrettet handling i forhold til at hjælpe ludomanerne til en øget livskvalitet efter endt behandling. Spørgsmålet vil blive besvaret på to niveauer. Vi vil først tage udgangspunkt i det forvaltningsmæssige arbejde som socialrådgiver, herunder socialrådgiverens muligheder for at hjælpe ludomanen efter endt behandling. Dernæst vil vi på baggrund af vores empiri belyse mulighederne for at hjælpe ludomanerne fremadrettet på samfundsniveau. Vi vil belyse, hvilke tiltag samfundet kan tage, så ludomanerne kan opnå en øget livskvalitet og hermed mindske risikoen for tilbagefald. Afsnit 6 er projektet afsluttende fase. Heri følger vores kritiske refleksion, hvor vi vil anlægge et kritisk blik i forhold til vores valg af videnskabsteori, indsamling af empiri og projektets Side 9 af 102
troværdighed. Derefter følger en konklusion af de tre analyseafsnit. I denne vil vi besvare vores hovedproblemformulering og redegøre for de resultater, som vi er kommet frem til i løbet af analysen af projektets underspørgsmål. Som afslutning vil vi lave en perspektivering, hvor vi vil give vores bud på fremtidsperspektiverne for udviklingen af ludomani i Danmark. Fakta om ludomani I dette afsnit vil vi beskrive ludomani; kategorisering af spiltyper og de forskellige slags spillere, karakteristika af ludomanerne, komorbiditet og behandling af ludomani i Danmark. Udgangspunktet for dette afsnit vil være Michael Bay Jørsels bog Ludomani ikke flere indsatser, tak, der blev udgivet i 2003 Spiltyper Før I tiden omhandlede ludomani mere klassiske spilautomater med høj spilfrekvens 6, såsom den enarmede tyveknægt. I dag er det muligt at spille døgnets 24 timer via internettet. Man kan spille på hunde, heste, fodbold, basketball, poker, blackjack, casino, samt simulationer af de ældre, klassiske spilleautomater 7. Generelt inddeles de forskellige former for spil i tre hovedkategorier; hasardspil, kombinationsspil og færdighedsspil. Hasardspil er spil, der udelukkende bygger på tilfældighed, hvor held er den afgørende faktor for gevinst, eksempelvis roulette, terningespil, elektroniske automater, lotto og skrabelod. Kombinationspil består både af dygtighed, i form af viden, samt held i forhold til opnåelse af gevinst. Eksempler på kombinationspil er oddset, bridge og backgammon. Færdighedsspil bygger på indsigt, viden og færdighed, hvor held ikke spiller en afgørende faktor, eksempelvis i et spil som skak. De spil, som oftest tiltrækker ludomanen, er hasardspil. Men udviklingen de seneste år viser, at flere og flere udvikler en afhængighed af spiltyper som poker og betting, som er eksempler på 6 Spilfrekvens: tidsrummet, der er mellem afslutningen af et spil til påbegyndelsen, af et nyt spil 7 Jørsel, Michael Bay, (2003) side 67-68 Side 10 af 102
kombinationsspil. Disse kan ikke udelukkende defineres som hasardspil, da både evner og viden gør sig gældende i forhold til sandsynligheden for gevinst 8. Kategorisering af spillere For at forstå hvem ludomanen er, har vi valgt at beskrive kategoriseringen af spillere. Overgangen, fra den ene type af spiller til den anden type af spiller, kan veksle over tid, i omfang og i intensitet. Det er en proces, der udvikles over flere år, dvs. at man bliver ikke ludoman fra den ene dag til den anden. Man starter som normal spiller; her spilles tilfældigt og impulsivt, man har fuld kontrol over sit spil og føler sig ikke specielt fascineret af spillet. Den normale spiller har ingen problemer med spillet, og dermed har det ingen konsekvenser for den normale spiller. En normal spiller vil være i stand til at svare på DSM IV s 10 diagnosespørgsmål vedrørende ludomani og få ingen positive svar 9. Der er dog risiko for at det enkelte individ kan udvikle en fascination for spillet og øget lyst til at spille, hvorved spilleren kan defineres som risiko- og problemspilleren. Denne type spiller, spiller jævnligt og er optaget af de muligheder for økonomisk gevinst, som spillet giver. Spillet er ikke længere impulsivt, men længe planlagt og overvejet. Risiko- og problemspilleren sætter sig grundigt ind i spillet. Spillet er endnu ikke et problem for spillerens arbejde og familieliv. Risiko- og problemspilleren vil ved besvarelse af DSM IV s 10 diagnose spørgsmål få 1-4 positive svar 10. Ifølge en prævalensundersøgelse foretaget af SFI fra 2006, er der i Danmark mellem 116.200 og 155.900 personer i kategorien risiko- og problemspillere. Målgruppen for undersøgelsen var voksne i alderen 18-74 år 11. Dog kan konsekvenserne for risiko- og problemspillerne være, at de udvikler ludomani og derved bliver den tredje type af spillere; ludomaner 12. Ludomanerne er karakteriseret ved at have sin fulde bevidsthed omkring spil 24 timer i døgnet. Dette har indgribende konsekvenser for ludomanens liv, både i forhold til familie- og samliv med ludomanens nærmeste, samt arbejde, uddannelse og eventuelle fritidsinteresser. Pengeforbruget er stort og ludomanen stifter ofte gæld eller begår kriminalitet for at anskaffe 8 Ibid side 67-68 9 Ibid side 78 10 Ibid side 78 11 Bonke, Jens og Borregaard, Karen (2006) side 8 12 Jørsel, Michael Bay, (2003) side 78 Side 11 af 102
penge til sit spilforbrug. Ludomanen vil i besvarelsen af DSM IV s 10 diagnosespørgsmål give 5 eller flere positive svar. Jævnfør SFI-undersøgelsen fra 2006, vurderes 5000 danskere til at være decideret ludomaner 13. Ludomanen vil oftest opfylde klassiske tegn på afhængighed, såsom et stærkt begær med tvingende karakter efter at spille. Ludomanen har afsvækket kontrol med adfærden, betydelig psykisk ubehag (uro, irritabilitet, tristhed), hvis de hindres i at fortsætte sine aktiviteter. Samtidig fortsættes adfærden uanset de problemer og konsekvenser, som adfærden skaber. Ludomanen har ambivalente følelser, fordi adfærden på kort sigt er en effektiv løsning, men på længere sigt er en belastning og et problem for ham 14. Hvem er de ludomane? Der er ikke entydige karakteristika for, hvem der er den klassiske ludoman. Det er en kompleks og differentieret gruppe, der kan varierer meget med hensyn til køn, alder, arbejde, uddannelse, opvækst og familieforhold. Der er dog nogle grundlæggende karakteristika, som en overrepræsentation af ludomaner har til fælles. I et forsøg på Center for Ludomani har det vist sig, at flere mænd end kvinder henvender sig med henblik på behandling. Ud af de 459 henvendelser og afklarende samtaler, var 84% (387) mænd, mens 16% (72) var kvinder 15. Den typiske ludoman er 25-40 år, har spillet i 13 år, har opfattet sig selv som ludoman de sidste 5 år før henvendelse til behandling, har gæld på ca. 140.000 kr. og er afhængig af mere end én type spil med høj spilfrekvens. Henholdsvis 1/3 af kvinderne og 1/6 af mændene har tegn på depression. Tilmed ses en sammenhæng mellem ludomani og selvmordstanker, da halvdelen af Center for Ludomanis klienter har tænkt på selvmord en eller flere gange i løbet af deres ludomani-karriere. 17% af 13 Bonke, Jens og Borregaard, Karen (2006), side 8 14 Jørsel, Michael Bay (2003) side 82-84 15 Nielsen, Per og Røjskjær, Steffen (2005) side 50 Side 12 af 102
klienterne har forsøgt at begå selvmord, heraf 33% af de deltagende kvinder, mens 14% procent af de deltagende mænd har forsøgt selvmord 16. Samtidig ses der en sammenhæng mellem ludomani og andre personlighedsforstyrrelser, dvs. komorbiditet. Næsten halvdelen af gruppen scorede ingen til let personlighedsforstyrrelser, mens 1/3 scorede moderat personlighedsforstyrrelse og 1/5 scorede middelsvær/svær personlighedsforstyrrelse. Den mest fremtrædende personlighedsforstyrrelser er borderline 17. Komorbiditet og ludomani Som det vil blive påpeget i dette projekt, er det mange forskellige mennesker i det danske samfund, der potentielt kan udvikle ludomani i takt med de stigende spilmuligheder og måden, hvorpå spil bliver udbudt. I undersøgelsen Ludomani karakteristika, psykopatologi og behandlingsforløb; undersøgelse af ludomaner i behandling belyser Nielsen og Røjskjær, at den begrænsede evidens påpeger, at prævalensen af personlighedsforstyrrelser er forhøjet blandt ludomaner. Samtidig har de lavet nogle sammenligninger til andre afhængighedsgrupper, hvor undersøgelser har produceret klar evidens for komorbiditet i forhold til personlighedsforstyrrelse. Deraf gør de sig nogle principielle overvejelser, som ligeledes er blevet fundet i de andre undersøgelser af misbrug og komorbiditet 18. Der hersker i dag almindelig konsensus om, at bestemte personlighedstræk (eksempelvis sensation-seeking, impulsivitet og fjendtlighed/ubehagelighed) og personlighedsforstyrrelser (eksempelvis antisocial, borderline) er meget udbredte hos alkohol- og stofmisbrugere. Disse træk og forstyrrelser er ikke alene konsekvenser af afhængighed, men også faktorer der påvirker afhængighedens alvor, samt fortsætter med at øve indflydelse på den psykosociale funktion, selvom rusfrihed er opnået 19. På rusmiddelfeltet medfører komorbiditet med personlighedsforstyrrelser en række kliniske vanskeligheder, hvilket er erfaringer, der også deles med psykoterapi og som ikke forventes at 16 Ibid side 66 17 Ibid side 87 18 Ibid side 31 19 Ibid. side 32 Side 13 af 102
være anderledes, når det omhandler ludomaner. Komorbiditet med personlighedsforstyrrelser kan have betydning for: Øget tilbagefaldsrisiko Øget behandlingsfrafald Adfærdsproblemer under behandlingsforløbet Vanskeligheder ved at etablerer en bæredygtig, terapeutisk alliance 20 I Nielsen og Røjskjærs undersøgelse har de opdelt komorbiditet i to dele; personlighedsforstyrrelser og psykiske symptomtilstande, herunder emotionelle og affektive problemer, suicidal adfærd og rusmiddelproblemer. Denne opdeling er baseret på en række undersøgelser, der er udført af andre forskere. Dog er resultaterne ikke umiddelbart sammenlignelige, da undersøgelserne er udført udfra forskellige metoder og resultaterne er forskellige fra undersøgelse til undersøgelse. Resultaterne viser (i forskellig grad), at der eksisterer komorbiditet mellem ludomani og personlighedsforstyrrelser 21. På Center for Ludomanis afdeling i Odense er behandlerne i forvejen klar over komorbiditet blandt ludomanerne, der starter et behandlingsforløb hos dem. Behandler på Center for Ludomani, Bodil Bøe, udtaler følgende: Vi har rigtig mange, der har ADHD eller har personlighedsforstyrrelser og for at hjælpe dem bedst muligt, kan vi kontakte en psykiater med deres samtykke (...) Så har vi et rigtig godt samarbejde med Ringgården, hvilket også er det sted, som vi udspringer fra. Der er en psykolog dernede, der hedder Per Nielsen og Steffen Røjskjær (...) de arbejder som konsulenter for os i forhold til at målrette vores behandling og for eksempel, hvis vi har nogen, der kommer igen og igen hvad skal jeg gøre? Så har vi muligheden for at lave noget, der hedder MEMCI, som er en psykologtest. Vi må jo ikke som socialrådgivere eller psykoterapeuter lave den, for det er psykologer, der skal lave den. Vi kan godt give vores klienter selve testen, hvor der er 75 20 Ibid. side 32 21 Ibid. side 33 Side 14 af 102
spørgsmål, og så sender vi den til Per, som er psykolog. Så scorer han den og han tolker den, og så sender han tolkningen tilbage til os så præsenterer vi den for klienten. 22 Som det fremgår i ovenstående interview, er Center for Ludomani allerede opmærksom på, at der er en risiko for, at ludomanen kan have en komorbiditet. Dette stiller krav til, hvordan behandlingen skal foregå for at øge ludomanens chancer for at undgå tilbagefald. Kort sagt; ludomanen med komorbiditet skal have et behandlingsforløb, der lever op til hans behov for at sikre de bedste muligheder for succesfuld behandling. Center for Ludomani har et samarbejde med psykolog Per Nielsen, der er tilknyttet Ringgårdens afdeling for forskning og behandling i Middelfart. Dette er med til at øge sandsynligheden for, at behandlerne på Center for Ludomani bliver bedre i stand til at tilrettelægge deres behandlingsforløb med henblik på at sikre, at ludomanen får mest muligt ud af selve behandlingen. Risikoen for at en ludoman har en komorbiditet er en faktor, vi som socialrådgivere også bliver nødt til at være opmærksomme på. Komorbiditeten kan være med til, at ludomanen nemmere får tilbagefald, behandlingsfrafald, adfærdsproblemer, samt vanskeligheder ved at skabe en tryg og bæredygtig alliance, ikke udelukkende med en terapeut, men ligeledes med en socialrådgiver. Hvis vi, som socialrådgivere, ikke inddrager dette i det helhedsorienteret sociale arbejde med ludomanen, vil der være en risiko for, at ludomanen vil falde ud af den sociale indsats. Dette kan øge risikoen for, at ludomanen igen begynder at spille, hvorefter at processen kan starte forfra. Samtidig risikerer vi, som socialrådgivere, at afhjælpe udelukkende én problematik, på trods af, at der måske eksisterer flere. Dermed får vi ikke udført et ordentligt helhedsorienteret socialt arbejde. Derved vil der ikke være garanti for, at ludomanen får den bedst mulige hjælp, ej heller den korrekte hjælp, som ludomanen kan have behov for. Behandling af ludomani i Danmark Modsat alkohol- og stofmisbrug er ludomani en afhængighed, der er langt mere usynlig og skjult. Modsat alkohol- og stofmisbrug lugter ludomani ikke, og er ej heller synlig for det blotte øje. Derfor er det muligt for ludomanerne at holde deres afhængighed skjult så længe, at de først søger hjælp for deres spilleafhængighed, når problemerne og konsekvenserne ved deres 22 Interview med Bodil Bøe den 16. marts 2011 fra minut 12:00 til 15:15. Side 15 af 102
afhængighed påvirker dem og deres nærmeste i sådan en grad, at det kan få store indvirkninger på for deres livsførelse. Dette kan være eksempelvis gæld, skilsmisse, isolation, kriminalitet og selvmordstanker- og forsøg 23. Behandling af ludomani startede i 1992 som et pilotprojekt på Ringgården i Middelfart, der er en institution for alkoholmisbrugere. Fra 1994 til 1996 bliver projektet ændret til at være et evalueringsprojekt med det formål at kortlægge, om det var muligt at tilpasse et behandlingsprogram for alkoholmisbrugere til ludomaner. Formålet var ligeledes at skabe et fundament for et generelt behandlingstilbud for ludomaner 24. Rapporten, Spil uden grænser fra 1996, er baseret på evalueringsprojektet fra 1994 til 1996. Den var med til at sætte fokus på, at det var muligt at ændre på ludomanernes spillevaner via behandling 25. I 2002 blev Center for Ludomani oprettet med hovedsæde i Odense. Sidenhen er der blevet oprettet afdelinger i Århus og København under Center for Ludomani. Center for Ludomani er i dag en selvejet instutition under KFUM s Sociale Arbejde og den eneste statsstøttet behandlingsinstitution for ludomani i Danmark. Det betyder, at behandlingen er gratis. Center for Ludomani tilbyder grundlæggende 2 typer af behandling; ambulant behandling og døgnbehandling 26. Døgnbehandling kan kun finde sted i Odense, da det er det eneste sted, der har faciliteterne til det. I døgnbehandling kommer ludomanerne i et behandlingsforløb, hvor de bor mellem 1 til 3 uger på Center for Ludomanis afdeling i Odense. Gennem dette forløb vil der være samtale- og gruppeterapi med uddannede behandlere med socialfaglig baggrund 27. Ambulant behandling foregår i alle 3 afdelinger af Center for Ludomani. Her er det ligeledes individ- og gruppesamtaler, der danner grundlaget for behandling. Forskellen mellem ambulant- og døgnbehandling skal ses i intensiteten af behandlingen, da døgnbehandling er konstant vedvarende i de 1-3 uger, mens den ambulante behandling strækker sig over en 23 Jørsel, Michael Bay (2003) side 99-100 24 Ibid side 100-104 25 Jørsel, Michael Bay (1996) (rapport Spil Uden Grænser fra Ringgården) 26 http://ludomani.dk/wp2010/?cat=8 27 http://ludomani.dk/wp2010/?cat=8 Side 16 af 102
længere periode, men er knap så intensivt som døgnbehandling. Som en del af tilbuddet om ambulant behandling tilbydes aftenforløb. Disse forløb er til ludomaner, der ikke kan deltage i tilbuddet på andre tidspunkter på dagen 28. Uafhængigt af hvilket tilbud ludomanerne deltager i, vil der være en follow-up periode på 6 måneder med 2 samtaler, fordelt efter henholdsvis den 2. måned og den 5. måned efter endt behandling 29. Der er ligeledes tilbud henvendt pårørende til ludomaner, som gives i form af støttegrupper for de pårørende og kurser via Center for Ludomani 30. I behandlingen af ludomani har Center for Ludomani søgt inspiration hos misbrugsbehandlingen. Behandlingen har sit udgangspunkt i den kognitivt orienterede misbrugspsykologi med særlig vægt på tilbagefaldsforebyggelse. Tankegangen bag den kognitive terapi er, at det enkelte individs egen oplevelse og vurdering af tanker, handlinger og følelser er nært forbundet med ludomani. Derfor vil behandlingen ikke tage udgangspunkt i, hvorfor ludomanen spiller. Det interessante for denne behandlingsform er, hvornår ludomanen spiller. 31 Den kognitive terapi ønsker at bevidstgøre ludomanen om forholdet mellem de tanker, følelser og handlinger, som ludomanen har, når han/hun spiller. Terapiformen går specifikt ind og korrigerer ludomanens fejlagtige antagelser og forestillinger om chancerne for at vinde. Dette dæmper ludomanens lyst og motivation til at spille 32. Dvs. at denne kognitive terapi har til formål at give ludomanen nogle kognitive redskaber, som kan hjælpe ludomanen til at modstå lystfølelsen, som opstår ved at spille. De fleste behandlingsmiljøer og forskere, i såvel Danmark som internationalt, arbejder med ludomani ud fra et afhængighedssynspunkt. Set fra dette perspektiv har ludomanen en addiktiv adfærd, hvor ludomanen gentagende gange har bestemte adfærdsmønstre, som medfører personlige og sociale problemer. Det er denne addiktive adfærd, der giver ludomanen tilfredsstillelse. Men det er også denne addiktive adfærd, der efterlader ludomanen i endnu større vanskeligheder end før 33. Det er 28 http://ludomani.dk/wp2010/?cat=8 29 http://ludomani.dk/wp2010/?cat=8 30 http://ludomani.dk/wp2010/?cat=8 31 Jørsel, Michael Bay (2003) side 105 32 Møller, Søren (2003) side 21 33 Jørsel, Michael Bay (2003) side 104 Side 17 af 102
netop derfor, at behandlingen af ludomaner tager sit udgangspunkt i at ændre de addiktive adfærdsmønstre. De enkelte behandlingsprogrammer er nøje planlagt efter specifikke mål, som ludomanen skal arbejde med, så han/hun aktivt kan ændre sin addiktive adfærd. Det første mål er at klæde ludomanen på til at kunne tackle højrisikosituationer, dvs. at blive bedre til at tackle og modstå de situationer og begivenheder, hvor det især er svært at lade være med at spille. Næste mål for behandlingen er at afklare uhensigtsmæssige tanke- og handlemåder, således ludomanen kan få en mere afvejet livsstil, hvor der ikke tænkes på at spille 24 timer i døgnet. Herunder skal ludomanen lære nogle tilbagefaldsforebyggende strategier, så ludomanen har nogle kognitive strategier, som kan modstå lysten til at spille 34. Sidste mål er, at behandlingen skal være medhjælpende til, at ludomanen reetablerer sit sociale netværk og fritidsmæssige interessesfære. Dette mål rummer et potentiale for en social handleplan, efter at ludomanerne har endt den kognitive behandling 35. Vi har dog gennem vores empiri erfaret, at dette potentiale ikke bliver forløst. Der kan dermed stadig arbejdes på den sociale dimension efter behandlingen, hvilket vi vil belyse i vores tredje underproblemformulering. Projektets Metodologi Videnskabsteoretisk baggrund Videnskabsteorien lærer os, at vores syn på omverdenen er bundet af vores respektive perspektiv. Vi betragter altid omverdenen fra specifikke ståsteder. Metaforisk kan man sige, at virkeligheden sorteres gennem et slags filter. Disse perspektiver eller filtre kan være mere eller mindre bevidste for vores egen forståelse af virkeligheden. Nogle perspektiver er vi i stand til at formulere, således vi kan forklare og forstå sociale problemer med udgangspunkt i et bestemt perspektiv, eksempelvis et psykologisk eller et sociologisk perspektiv 36. Vi har i dette projekt tænkt os, at anvende videnskabsteorien som et redskab, hvorved vi ønsker at reflektere løbende over grundlaget for vores projekt i relief til vores videnskabsteoretiske tilgang. 34 Ibid. side 105 35 Ibid. side 105 36 Meeuwisse, Anna & Hans Swärd (2004) side 46-47 Side 18 af 102
I dette projekt vil vores videnskabsteoretiske tilgang være inspireret af en kombination af hermeneutik og fænomenologi. Dette kaldes hermeneutisk fænomenologi. Vi har valgt denne kombination, da vi i projektet bestræber os på både at være beskrivende, fortolkende og forstående i vores undersøgelse af ludomani som et socialt problem. Vi ønsker derfor igennem dette projekt at fortolke, det der kommer til syne, så vi opnår en kombination af den hermeneutiske og fænomenologiske tilgang. Vi har fravalgt at inddrage den kritiske hermeneutik i projektet, da vi ikke vil gå i dybden med at definere de strukturelle former for magt og herredømme, som gør sig gældende for udformningen af den viden, der frembringes i projektet. Jürgen Habermas, som var fortaler for den kritiske hermeneutik mente, at man skal kritisere de fortolkninger, der legitimerer det bestående, men som reelt er udtryk for de fremherskendes klassers ideologi 37. Da vi ikke ønsker at sætte spørgsmålstegn ved interviewpersoneners viden, som viderebringes til projektet, herunder fortolke hvorfra interviewpersonerne har denne viden og hvorfor de har tilegnet sig denne viden, ønsker vi ikke denne kritiske vinkel i projektet. Den viden, der frembringes i projektet, er udelukkende udtryk for interviewpersoneners subjektive forståelse af problemfeltet samt undertegnedes fortolkning. Vi finder det deslige vigtigt at pointere, at hermeneutikken og fænomenologien ofte betragtes som nært beslægtede som følge af, at de begge hovedsageligt er subjektorienterede retninger. Det kan derfor, som læser, være svært at skelne mellem disse to retninger, hvorfor vi i kommende to afsnit ønsker at fremføre en generel redegørelse for henholdsvis den hermeneutiske og den fænomenologiske videnskabsteori. Herunder vil vi beggrunde valget af kombinationen af de videnskabsteoretiske retninger. Hermeneutik Hermeneutik betyder fortolkning. Udgangspunktet for denne videnskabsteoretiske retning er: Mennesket er basalt et fortolkende væsen, et subjekt som kontinuert dannes og danner sin omverden via fortolkninger, der bygger oven på tidligere fortolkninger 38 37 Fuglesang, Lars & Olsen, Poul Bitsch (2009) side 333-336 38 Olsen, Poul Bitsch & Pedersen, Kaare (2003) side 160. Side 19 af 102
Hermeneutik er en videnskabsteoretisk retning, der har fokus på, hvordan fortolkning og forståelse er en fundamental forudsætning for menneskets eksistens og tilgang til verdenen. Dermed vil det også være en forudsætning for, hvordan mennesket oplever verdenen. Denne forståelse udspringer fra det synspunkt, at mennesket først og fremmest indgår i nogle sociale relationer. Netop disse sociale relationer rummer en række fortolkningsmuligheder og forståelser for mennesker, der indgår i relationen. Den åbenlyse risiko for misfortåelser er dermed et centralt aspekt for denne forståelse. Denne risiko opstår, når individerne fortolker den sociale relation forskelligt, hvorfor de vil opleve relationen på hver sin måde. Derfor må man fortolke sig frem til forståelse af det enkelte individs subjektive mening i form af tanker, intentioner, motiver og følelser. Omdrejningspunktet for den hermeneutiske tilgang bliver at forklare, hvorfor personer handler, som de gør ud fra den måde, de oplever verdenen på 39. I dette projekt er det vores intention at opnå en forståelse af den oplevelse, interviewpersonerne har af ludomani for derved at kunne formidle denne forståelse gennem vores fortolkning. Dette kan være et potentielt bias i vores projekt, da der i selve gennemførelse af interviewet kan afstedkomme misforståelser eller forskellige fortolkninger. Lige såvel kan der i analysen af interviewene opstå fejlfortolkninger af, hvad interviewpersonens subjektive holdning reelt var. Hans-Georg Gadamer har i henhold til fejlfortolkninger og misforståelser en væsentlig pointe. Han understreger, at tanken om en fordomsfri fortolkning er misvisende, fordi enhver fortolkning forudsætter, at vi allerede har begreber, teorier og forventninger om det fænomen, vil vil forstå 40. Derfor vil vi som interviewer og forskere aldrig kunne observere eller forstå et fænomen uden at inddrage vores fordomme og forforståelser. Vi har da i vores forståelse og fortolkning af vores empiri været opmærksomme på, at vi som fortolkere ikke kan fortolke forudsætningsløst, men at vores fortolkninger vil bære præg af vores fordomme og forforståelser af problemfeltet. Vi har dog fra projektets indledning prøvet at gøre vores forforståelser bevidste, så de ikke har været styrende for relationen i vores interviews.. For at forstå må subjektet fortolke, men fortolkningen er i sig selv skabt på baggrund af subjektet forforståelse. Dette skaber en cirkulær tankegang, fordi det, som fortolkes, bliver 39 Fuglesang, Lars & Olsen, Poul Bitsch (2009) side 310-311 40 Olsen, Poul Bitsch & Pedersen, Kaare (2003) side 160. Side 20 af 102