Postoperativ smertebehandling i sygeplejen til den akutte kirurgiske patient Bachelorprojekt Postoperative pain management in the nursing of the emergent surgical patient Bachelor thesis Udarbejdet af: Erla Heradóttir Hammer Studienr.: 672558 Modul 14 - Bachelorprojekt Hold: F2011F Antal anslag: 71.890 Afleveret d. 3. juni 2014 Professionshøjskolen Metropol Sygeplejerskeuddannelsen København Vejleder: Anne-Katrine Mathiassen Opgaven må anvendes internt i uddannelsen. I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser nr. 714 af 27. juni 2012-18, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp.
Resumé Dette bachelorprojekt tilstræber at undersøge hvilke udfordringer sygeplejersken oplever i smertebehandlingen postoperativt i mødet med den akutte gastrokirurgiske patient i det accelerede patientforløb, hvor den præoperative information, som skal fordre en velinformeret og aktiv patient, er manglende. Undersøgelsen foretages med en kvalitativ hermeneutisk tilgang til en semistruktureret interviewundersøgelse på et gastrokirurgisk sengeafsnit i Region Hovedstaden. Interviewundersøgelsen foretages inspireret af Kvale og Brinkmanns syv stadier i en interviewundersøgelse, og analyseres og fortokles inspireret af deres analysestrategi med fokus på mening, og de tre fortolkningskontekster, med teorier af Aaron Antonovsky og Kari Martinsen inddraget. Interviewundersøgelsens fund kan konkludere, at sygeplejerskerne oplever en udfordring i den akutte patients manglende præoperative information, deres egen barriere ved ikke altid at tro på patienten, samt i patientens individuelt oplevede smerte. Abstract This bachelor thesis seeks to examine the challenges experienced in the nursing and postoperative pain management of the acute abdominal patient in the fast- track surgical programme, when the preoperative information, which is meant to ensure a well- informed and involved patient, is lacking. The examination was conducted with a qualitative hermeneutical approach to a semi- structured interview survey in a gastrointestinal surgical ward in the Capital Region. The interview survey conducted was inspired by Kvale and Brinkmanns seven stages in an interview survey, and is analyzed and interpreted inspired by their analytival strategy, focused on meaning, and the three contexts of interpretation, with theories by Aaron Antonovsky and Kari Martinsen incorporated. The findings of the interview survey can conclude, that the nurses experience a challenge in the acute patients lack of preoperative information, in their own barrier as to not always believing the patient and in the patients individual experience of pain. Side 2 af 33
Indholdsfortegnelse 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling...4 1.1 Baggrund... 4 1.2 Smerter... 4 1.3 Psykiske aspekters betydning for smerteoplevelsen... 5 1.4 Postoperativ smertebehandling... 6 1.5 Det accelererede operationsforløb... 8 1.6 Den akutte kirurgiske patient... 9 1.7 Litteratursøgning...10 2. Afgrænsning... 10 3. Problemformulering... 11 4. Metode og teori... 11 4.1 Videnskabsteoretisk tilgang...11 4.2 Metode og fremgangsmåde...12 4.2.1 Design af interview...13 4.2.2 Udførelse af interviewundersøgelse...14 4.3 Etiske og juridiske retningslinjer...14 4.4 Analyse- og fortolkningsstrategi...15 4.5 Valg af teori...15 5. Analyse og fortolkning... 16 5.1 Informationens betydning for smertehåndteringen...16 5.2 Den tillidsfulde relation...19 5.3 Den individuelle smertepatient...23 6. Diskussion... 25 6.1 Kritiske overvejelser over valgt metodisk tilgang...25 6.2 Kritiske overvejelser over valgt teori...27 6.3 Analysens fund...27 7. Konklusion... 28 8. Perspektivering... 29 Litteraturfortegnelse... 31 Bilagsfortegnelse... 33 Side 3 af 33
1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Det følgende afsnit belyser projektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling. Baggrunden for valget af problemstillingen suppleres med den sygeplejefaglige og samfundsmæssige kontekst, som problemstillingen ses i, understøttet af en beskrivelse af en systematisk litteratursøgning. Herefter afgrænses den kliniske sygeplejefaglige problemstilling til projektets problemformulering. 1.1 Baggrund Den kliniske sygeplejefaglige problemstilling i dette bachelorprojekt er udarbejdet på baggrund af egne erfaringer i klinisk praksis, hvor jeg har oplevet de udfordringer, som findes i postoperativ sygepleje i det accelererede patientforløb. Klinikstedet er et gastrokirurgisk sengeafsnit med primært elektive, samt, et mindre antal, akutte operationspatienter med en gennemsnitlig indlæggelsestid på 24 timer. Det accelererede patientforløb er velimplementeret, og den postoperative sygepleje tager udgangspunkt i kerneområderne herfra; effektiv smertebehandling, stressreduktion, tidlig mobilisering og ernæring. Projektets fokus vil være på den postoperative smertebehandling til den akut indlagte gastrokirurgiske patient, hvor det accelererede forløbs første led, præoperativ information, er manglende i forhold til det elektive patientforløb. Dette bygger på oplevelserne i klinikken, hvor den elektive patient, som har gennemgået det præoperative forløb med information om indgrebet, indlæggelsen og forventelige smerter, er mentalt forberedt, og måske tilmed glæder sig til det indgreb, som skal afhjælpe reflukssymptomer eller fjerne galdeblæren som forvolder galdestensanfald, og derfor er bedre rustet til at håndtere smerterne postoperativt, hvorimod hos den akut indlagte patient er disse faktorer, som kan være med til at styrke patienten i sin håndtering af smerterne, manglende. Projektet tilstræber at undersøge hvilke udfordringer der forekommer i sygeplejen og smertebehandlingen til denne akut indlagte kirurgiske patient. 1.2 Smerter En bred forståelse af smerte og smerteoplevelsen, kræver forståelse for såvel de fysiologiske, som de emotionelle, kognitive, sociale og kulturelle aspekter som gør sig gældende hos den smertepåvirkede. Smerten har en fysiologisk oprindelse, hvor afferente smertereceptorer signalerer aktuel eller potentiel vævsskade til centralnervesystemet, og varsler bevidstheden om en farlig eller livsstruende situation. Når de kognitive processer og erfaringer skal medtænkes til det fysiologiske aspekt i den enkeltes oplevede smerter, Side 4 af 33
bliver smerteoplevelsen en kompleks størrelse. I smertelitteraturen forsøges oplevelsen af smerte defineret af flere forfattere; den internationale organisation som beskæftiger sig med forskning indenfor smerter, The International Association for the Study of Pain s, anarkendte definition på fænomenet smerter hedder pain is an unpleasent sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (Skytt 2008). McCafferty siger således om smerten: den viktigste og vanskeligste siden ved å hjelpe en patient med smerte er å akseptere at bare patienten kan føle smerten. Følelsen af smerte er fullstendig subjektiv (ibid.). Fælles for definitionerne er, at smerter skal ses som en subjektiv oplevelse, som eksisterer i kraft af den smertepåvirkedes udsagn. Sygeplejerskens forståelse for den enkelte patients subjektive smerteoplevelse er således det centrale og udfordrende aspekt i mødet med den smertepåvirkede patient (ibid.). 1.3 Psykiske aspekters betydning for smerteoplevelsen Smerteoplevelsen finder sin kompleksitet i interaktionen mellem de fysiologiske og de psykologiske, sociale og kulturelle aspekter af smerten, hvor følelser og oplevelser som patienten forbinder med smerterne, knytter sig til smerteoplevelsen. Angst, usikkerhed, tab af kontrol og stress i forbindelse med en given situation, er faktorer som vil forstærke smerteoplevelsen. Her taler man om, at viden om årsagen til smerten er central for den smertepåvirkede og giver en øget oplevelse af kontrol over dennes situation (Jones og Zachariae 2009). For patienten i det perioperative forløb taler dette for betydningen af præoperativ information omkring forventlige smerter og smertebehandling. Det giver en fordel til den elektive patient, hvorimod den akut indlagte kirurgiske patient i større grad vil opleve angst og tab af kontrol i den fremmede situation han befinder sig i, og hvor den præoperative information om forventlige smerter og årsag er manglende. Sammen med kompleksiteten til den enkeltes oplevede smerter, udgør den akut indlagte patients vilkår en udfordring for sygeplejersken i smertevurderingen og behandlingen, og fordrer en sundhedspædagogisk indsats i den postoperative pleje. Den postoperative smertebehandling til den akut indlagte patient udgør derfor et stort krav til sygeplejersken i mødet med patienten, hvor alle disse aspekter skal medtages i smerteanamnesen med en åbenhed og respekt for den enkelte patients autonomi og integritet (ibid.; Skytt 2008). Side 5 af 33
1.4 Postoperativ smertebehandling I Danmark foretages skønsmæssigt mindst 400.000 kirurgiske indgreb om året. En hovedpart af disse har smerter i varierende omfang som følge. Effektiv behandling af postoperative smerter tjener flere formål; hensigten er både at lindre smerter og ubehag for patienten, samt at reducere de komplikationer som ses i forbindelse med det kirurgiske indgreb (Møiniche og Dahl 2009). Det kirurgiske indgreb udløser et fysiologisk stress i kroppen, kaldet det kirurgiske stress- respons. Selvom det kan ses som en forsvarsmekaniske iværksat imod det traume som kroppen udsættes for, udgør de øgede krav til patientens organsystemer en risiko for postoperative komplikationer. Den øgede sympatikusaktivitet medfører forhøjet puls og blodtryk med risiko for iskæmi og myokardieinfarkt, samt hæmmer gastrointestinalkanalens motilitet og medfører kvalme, opkastning og ileus. Smertebetinget immobilisation udgør, sammen med øget produktion af koagulationsfaktor, øget risiko for dyb venetrombose og lungeemboli, samtidig med at nedsat lungefunktion grundet smerter kan medføre sekretstagnation, atelektaser og pneumoni. En lindring af smerterne bidrager til patientens sufficiente vejrtrækning og tidlige mobilisering (Møiniche og Dahl 2009; Rosenberg 2009). Samtidig viser forskningen, at anvendelse af effektiv smertebehandling, sammen med minimal invasiv kirurgisk teknik, kan reducere stress- responset og derved organkomplikationerne (Kehlet 1997; Kehlet 2001). Smertebehandlingens humanitære sigte er at reducere angst, ubehag og lidelse i forbindelse med det postoperative forløb (Møiniche og Dahl 2009). I mødet med den smertepåvirkede patient under indlæggelse må sygeplejersken anses som den fagperson der er mest involveret i smertebehandlingen; sygeplejersken står i en unik position med den tætte kontakt med patienten, og indgår samtidig i et tværfagligt samarbejde med andre faggrupper omkring smertebehandlingen. Når sygeplejen især de sidste årtier har taget helhedssynet ind i forståelsen af patienten, hvor mennesket skal ses som en helhed bestående af en fysisk, en psykisk, en social og en åndelig enhed, er denne forståelse også gældende i mødet med den smertepåvirkede patient, idet smerter påvirker mennesket i sin helhed. Sygeplejerskens handlemuligheder er derfor ikke kun farmakologiske med administration af analgetika, men har også en karakter af at yde omsorg; gennem trøst og støtte, at lindre angst i forbindelse med smerten, samt gennem samtalen med patienten, som både har til formål at få en faglig indsigt med henblik på at lindre smerten, men Side 6 af 33
kommunikationen er også et væsentligt element i at skabe en tillidsfuld relation til patienten (Madsen og Skiveren 2009). Formålene med den postoperative smertebehandling er således flere; der ønskes en lindring for patienten af smerte og angst, samt en reduktion af postoperative organkomplikationer; den øgede mortalitet og morbiditet som er forbundet med det kirurgiske indgreb og insufficient postoperativ smertebehandling resulterer i længere hospitalsindlæggelse og rekonvalescensperiode for patienten og derved større omkostninger på samfundsøkonomisk plan. Af disse årsager må effektiv postoperativ smertebehandling anses som en essentiel del af den postoperative sygepleje (Møiniche og Dahl 2009). Både nationalt og internationalt viser forskningen, at postoperativ smertebehandling ofte er insufficient. Forskningen som beskæftiger sig med de barrierer som hindrer optimal postoperativ smertebehandling, er omfattende. De konkluderer tilsammen, at postoperativ smertebehandling ofte er insufficient, hvilket ses på trods af de fordele som udviklingen indenfor kirurgisk teknologi og anæstesi de senere år tilvejebringer. Bell og Duffy (2009) fremhæver i et litteraturstudie to væsentlige barrierer for smertevurdering og - behandling; patienters og sygeplejerskers arvede og kulturelt overførte holdninger og overbevisninger omkring smertebehandling, samt tidsforvaltning. Studiet viser patienters tilbageholdenhed til at opsøge sygeplejersken ved smerter, hvor de passivt venter til at blive adspurgt, samt modvilje mod indtag af analgetika grundet frygt for bivirkninger eller forestillinger om afhængighed. Af sygeplejerskens holdninger til smertebehandling, viser studiet en undervurdering af patienters smerter og holdningen, at patienten bør forvente at have smerter og ikke kan regne med en sufficient smertelindring. I et mindre kvalitativt studie beretter sygeplejersker om den stadige udfordring at tilsidesætte egne vurderinger, og tro på og acceptere patientens udsagn om smerterne. Observationsstudier har vist afbrydelser i sygeplejerskens arbejdsgang som betydelige barrierer i tidsforvaltningen, hvor smertebehandlingen nedprioriteres i forhold til andre arbejdsopgaver, og således medvirker til patientens tilbagenholdenhed med smerteklager (Bell og Duffy 2009). Dihle et al. (2006) udfører et kombineret observations- og interviewstudie af sygeplejerskers tilgang til postoperativ smertebehandling, og finder en uoverensstemmelse i hvad sygeplejerskerne i interviewet siger at de gør, og det de bliver observeret at gøre i praksis. Studiet viser, at sygeplejerskernes ofte passive tilgang til smertebehandlingen er den største barriere; den passive tilgang ses når sygeplejersken ikke specifikt spørger ind til smerter, men åbner en mulighed for patienten at fortælle på Side 7 af 33
hans eget initiativ. Den aktive tilgang er en aktiv involvering rettet mod smertevurdering og - behandling. Dihle et al. diskuterer den manglende overføring af sygeplejerskernes teoretiske viden til praksis som en barriere for postoperativ smertebehandling, og foreslår at en personlig refleksion over hvad god klinisk praksis er, er nødvendig for at udvikle den teoretiske viden til kliniske kompetencer (Dihle et al. 2006). Trods kendskab til de barrierer som kan være en forhindring for effektiv postoperativ smertebehandling gennem talrige studier, er den insufficiente postoperative smertebehandling stadig et stort problem, og fordrer dette til en skærpet indsats på området grundet de konsekvenser som ses ved dårligt behandlede postoperative smerter; unødvendig lidelse for patienten, øget risiko for organkomplikationer, længere indlæggelsestid og dermed større samfundsøkonomiske omkostninger (Møiniche og Dahl 2009). 1.5 Det accelererede operationsforløb Indenfor de fleste kirurgiske specialer i Danmark har man de senere år implementeret det accelererede patientforløb. Dette ses som resultat af et ønske om færre postoperative komplikationer og kortere indlæggelsestid. Det accelererede patientforløb er en tværfaglig og standardiseret indsats rettet mod fem kerneområder. Disse fem kerneområder, som skal sikre nedsat komplikationsrisiko og hurtigere rekonvalescens, hedder; præoperativ information, stressreduktion, smertebehandling, mobilisering og ernæring. Det betyder, at sygeplejen til den perioperative patient tilstræber at optimere disse fem områder (Skouenborg 2012). En effektiv, standardiseret smertebehandling postoperativt er et essentielt element ud af disse fem, og vil således bestå i en behandling, som hindrer smerten i at opstå samt behandler gennembrudssmerter hurtigt, hvis de opstår. Dette fordi postoperative smerter kan være en forhindring for patientens mobilisering, ernæring, søvn og hvile, og kan øge det fysiske og psykiske stressrespons og derved risikoen for komplikationer. Smertebehandlingen er samtidig opioidbesparende grundet de bivirkninger, som kan være en barriere for tidlig mobilisering og ernæring (Jakobsen og Rud 2011). Det er veldokumenteret, at angst for at opleve smerter efter operation, eller alvorlig tilgrundliggende sygdom, kan forværre smerterne, ligesom det er påvist, at grundig præoperativ information om operationen, indlæggelsen og smertebehandlingen kan dæmpe angst i forbindelse med det postoperative forløb, og resultere i færre postoperative smerter (Kehlet 2001). Den systematisk og grundigt tilrettelagte Side 8 af 33
information i det accelerede forløb skal fordre en velinformeret, aktiv patient som tager medansvar for forløbet. Smertebehandlingen, sammen med præoperativ information, er derfor omdrejningspunktet i det accelererede patientforløb. Implementeringen af det accelererede patientforløb har vist sin effektivitet med dokumenteret kortere indlæggelsestid, hurtigere restitution, færre komplikationer og større patienttilfredshed sammenlignet med det konventionelle forløb. Således sikrer det accelererede forløb en gevinst både for den enkelte patient, men også med betydelige besparelser på samfundsøkonomisk plan. Ved at følge principperne fra det accelererede forløb, kan den akutte patient også tilstræbes at få samme gevinst som den elektive patient. Med den påviste sammenhæng mellem præoperativ information og mindre grad af angst og smerter postoperativt for patienten i det accelererede forløb, vil sygeplejen til den akut indlagte patient derfor fordre en særlig sundhedspædagogisk indsats i det postoperative forløb (Skouenborg 2012). 1.6 Den akutte kirurgiske patient Det karakteristiske ved den akutte indlæggelse er, at indlæggelsen er en følge af akut opstået sygdom eller forværring af kendt sygdom. Patienten vil befinde sig i en ukendt situation, og skal gennemgå en operation forbundet med utryghed og smerter som kan være både fysisk og psykisk stressende for patienten (Skouenborg 2012). I et omfattende litteraturstudie af 48 forskningsartikler identificeres præoperative indikatorer for postoperative smerter og indtag af analgetika (Ip et al. 2009); studiet viser at angst, præoperative smerter og type af operation er de væsentligeste faktorer. Abdominale operationer viser sig at give størst behov for analgetika, og herunder især de akutte operationer. Artiklen diskuterer den manglende præoperative information hos den akutte kirurgiske patient, og påpeger den manglende psykologiske forberedelse og bearbejdning som værende af betydning i det postoperative forløb (ibid.). Et omfattende cohortestudie sammenligner smerteintensitet mellem 179 forskellige kirurgiske indgreb første postoperative dag (Gerbershagen et al. 2013). Studiet viser, at mindre laporaskopiske operationer, især appendektomi, som er det hyppigste akutte gastrokirugiske indgreb, er forbundet med stærke postoperative smerter, hvilket underbygger antagelsen om, at smerteintensiteten efter flere mindre invasive indgreb er undervurderet (ibid.). Den akut indlagte patient er således af flere årsager udsat i det postoperative forløb; han vil befinde sig i en situation, som kan fremprovokere angst, stress og utryghed. Side 9 af 33
Tanker omkring sygdommens oprindelse og mulig malignitet kan gøre sig gældende. Disse psykologiske processer kan ses som årsagen til førnævnte forskningsresultater, som viser smerteintensitet og behov for analgetika som værende højst for nogle af de akutte operationer. Det rejser spørgsmålet, om hvilke udfordringer der ligger i sygeplejen til den akutte patient, og i smertebehandlingen til denne. 1.7 Litteratursøgning Den indledende litteratursøgning er foretaget på to sundhedsvidenskabelige databaser, med det formål at undersøge eksisterende empiri om emnet, samt underbygge og give belæg for problemstillingens relevans. Den systematiske søgning er foretaget på den sygeplejefaglige database Cinahl og den medicinske database PubMed med på forhånd definerede søgeord samt inklusions- og eksklusionskriterier. Den systematiske søgning er suppleret med en søgning på bibliotek.dk, samt kædesøgning af fundne artikler eller bogkapitler. Databasen PubMed er udvalgt fordi dens omfang på ca 20 mio. referencer samt naturvidenskabelige indhold giver mulighed for at indhente relevante artikler, mens databasen Cinahl er udvalgt grundet dens fortrinsvise sygeplejefaglige indhold med især kvalitative forskningsartikler, og derfor anses som en vigtig database for sygeplejeforskning (Hørmann 2011). De anvendte søgeord er fx surgical nursing, postoperative pain, postoperative pain drug therapy, pain management, pain assessment, barriers to pain management, acute surgery, abdominal surgery, fast track og preoperative information. Disse er i en fritekstsøgning kombineret med boolske operatorer; synonyme søgeord kombineres med OR, og kombineres derefter med AND. De fundne referencer udvælges efter inklusionskriterierne; patienter over 18 år, engelsk- dansk- eller norsksprogede artikler og udgivelsesår efter 2004, samt eksklusionskriterierne; patienter under 18 år, patienter med cancer eller kroniske sygdomme, patienter i palliativ eller intensiv pleje, kognitivt svækkede patienter, forskningsartikler fra ikke- vestlige lande og artikler ældre end 10 år, medmindre det er det nyeste forskning på området. Søgeprotokolen findes i bilag 1. 2. Afgrænsning Den kliniske sygeplejefaglige problemstilling åbner mulighed for belysning af adskillige aspekter; eksempelvis aspekter vedrørende samfundsøkonomiske ressourcer, kliniske erfaringer og kompetencer, samt patientperspektivet. I kompleksiteten til den enkelte patients oplevelse af smerter ligger en udfordring for sygeplejersken i mødet med den Side 10 af 33
smertepåvirkede. Hertil udgør den akut indlagte patients vilkår yderligere en udfordring for sygeplejersken, idet dennes indlæggelse er præget af stress, angst og usikkerhed; faktorer som har vist sig at forstærke patientens oplevelsen af smerte i det postoperative forløb. Den manglende præoperative information er samtidig en væsentlig faktor, som i forskningen har vist at have betydning for patientens oplevelse af kontrol i det postoperative forløb. Samtidig taler gevinsterne fra det det accelererede forløb for, at også den akutte patient skal nyde gavn af disse, set i lyset af den øgede patienttilfredshed, reduktionen af komplikationer og indlæggelsestid og besparelserne på samfundsøkonomisk plan. Trods de konsekvenser som dårligt behandlede postoperative smerter medfører, er smertebehandlingen stadig ofte insufficient. De udvalgte forskningsartikler peger på forskellige faktorer som kan være årsagen til dette. Både arbejdsmæssige forhold, som tid og ressourcer, samt barrierer i relationen sygeplejerske og patient imellem. Det har, i den indledende litteratursøgning, ej været muligt at lokalisere forskningsartikler som undersøger de udfordringer, som ligger i den postoperative smertebehandling til den akut indlagte gastrokirurgiske patient. Jeg finder det derfor relevant at undersøge dette, og vil projekts fokus derfor afgrænses til at omhandle de udfordringer som sygeplejersken oplever i mødet med den akut indlagte kirurgiske patient, og tilstræber at undersøge de udfordringer som opstår i relationen sygeplejerske og patient imellem. 3. Problemformulering Hvilke mulige udfordringer kan sygeplejersken opleve i smertebehandlingen postoperativt i relationen til den akutte gastrokirurgiske patient i det accelererede patientforløb? 4. Metode og teori Det følgende afsnit er en argumentation og redegørelse for den valgte videnskabsteoretiske tilgang til besvarelse af problemformuleringen samt for metodisk tilgang til indsamling af empiri, og i denne forbindelse etiske og juridiske overvejelser. Samtidig gøres rede for analyse- og fortolkningsstrategi samt valg af teori til belysning af de fundne fænomener. 4.1 Videnskabsteoretisk tilgang Forskningsspørgsmålet i problemformuleringen vil blive undersøgt udfra en humanvidenskabelig tilgang, idet der spørges til sygeplejerskens subjektive oplevelser og erfaringer fra den beskrevne kliniske praksis. Det forskningsspørgsmål som stilles, er således styrende for den videnskabsteoretiske og metodiske tilgang til besvarelse af Side 11 af 33
problemformuleringen. Af de to hovedsagelige discipliner indenfor humanvidenskaben, hhv. den fænomenologiske og den hermeneutiske forskningstradition, er jeg overvejende hermeneutisk inspireret i indsamlingen og bearbejdningen af empirisk materiale. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse. De tyske filosoffer, Martin Heidegger, og hans arvtager Hans Georg Gademar er grundlæggere af hermeneutikken som videnskabsteoretisk metode. Den hermeneutiske tradition tilstræber en forståelse af subjektets tanker og følelser relateret til den verden som det er en del af. Jeg søger her en forståelse af hvilke udfordringer sygeplejersken oplever i mødet med den akut indlagte patient. Et af nøgleordene i hermeneutikken til opnåelse af en ny forståelse, er forforståelse. Her tales om den forståelse som går forud for selve forståelsen som opnås i undersøgelsen af fænomenet. Grundtanken er, at denne forforståelse er en nødvendig forudsætning for at danne en ny forståelse, ligesom menneskers forforståelse er en forudsætning for vores måde at være til stede og opleve verden på (Birkler 2005). Jeg vil i indsamlingen og bearbejdningen af empirisk materiale bestræbe mig på at få en forståelse af, hvilke udfordringer sygeplejersken oplever i den beskrevne problemstilling. Den nye forståelse vil dog altid tage udgangspunkt i den forståelseshorisont hvorfra verden anskues, altså vil forståelsen tage afsæt i det, jeg allerede forstår. Gennem beskæftigelse med problemstillingen har jeg tilegnet mig en forståelse og samtidig mulige forventninger til udfaldet af forskningsspørgsmålet. En af grundtankerne i hermeneutikken er nemlig, at jeg ikke kan gå fordomsfrit til en genstand, men kan sætte min forforståelse i spil ved at være den bevidst og tilstræbe en ny forståelse som vil be- eller afkræfte den. Nøgleordet til dannelsen af en ny forståelse på baggrund af forståelseshorisonten ligger i den hermeneutiske cirkel, den cirkulære bevægelse mellen delforståelse og helhedsforståelse; delene kan kun forstås hvis helheden inddrages, og helheden kan kun forstås i kraft af delene (ibid.). 4.2 Metode og fremgangsmåde Forskningsspørgsmålet i problemformuleringen fordrer en kvalitativ metode til indsamling af empiri; den valgte metode er det semistrukturerede interview, som er velegnet når genstandsfelten som undersøges er et menneskes livsverden. Det semistrukturerede interviews hensigt er at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden med det formål at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener. Dets åbne form tillader informanten at lægge vægt på betydningsfulde meninger, samtidig med at det tjener forskerens formål med besvarelse af på forhånd udvalgte fænomener. Side 12 af 33
Interviewsituationens levende samtale giver mulighed for at spørge ind til sygeplejerskens oplevelse af, hvilke udfordringer ligger i smertebehandlingen i relationen til den akutte patient; fortællingen vil få et emotionelt knyttet perspektiv, når det er en persons livsverden, og oplevelsen af de fænomener der fremtræder, der spørges ind til (Kvale og Brinkmann 2009). Jeg er inspireret af Kvale og Brinkmanns (2009) syv stadier til en interviewundersøgelse. De indledende faser hedder; tematisering, hvor emnet afgrænses til en problemformulering og design af interview, hvor interviewundersøgelsen planlægges, under hensyntagen til de efterfølgende faser. Tematiseringen kommer til syne i den kliniske sygeplejefaglige problemstilling som afgrænses til projektets problemformulering, og er som beskrevet styrende for de næstkommende faser. Design af interview vil sammen med den tredje fase, interview blive nærmere beskrevet i hhv. afsnit 4.2.1, Design af interview, og 4.2.2, Udførelse af interviewundersøgelse. Fjerde fase hedder transkription; interviewet omsættes her til skreven tekst og klargøres til femte fase, analyse af interviewmaterialet; den valgte analysemetode findes beskrevet i afsnit 4.4, Analyse og fortolkningsstrategi, og selve analysen og fortolkningen finder sted i afsnit 5, Analyse og fortolkning. Sjette fase hedder verifikation, og omhandler validitet, reliabilitet og generaliserbarhed af interviewresultaterne. Disse vil blive diskuteret i afsnit 6, Diskussion. Den syvende og sidste fase hedder rapportering; her kommunikeres undersøgelsens resultater i et læsevenligt produkt som lever op til videnskabelige kriterier og tager hensyn til etiske aspekter af undersøgelsen. Dette vil bestå af det færdige bachelorprojekt (ibid.). 4.2.1 Design af interview Interviewundersøgelsen vil finde sted på et gastrokirurgisk sengeafsnit i Region Hovedstaden. Grundet projektets begrænsede rammer til undersøgelsens omfang, er antallet af interviews sat til 2-4, og informanterne udvælges tilfældigt af gatekeeperen på klinikstedet. På forhånd er aftalt, at tidsrammen for hvert interview er ca. 30 minutter, og et lokale bookes, hvor interviewene kan finde sted uforstyrret. På baggrund af temaer indhentet fra teorien omkring emnet, udarbejdes en interviewguide med tematiske forskningsspørgsmål, og til besvarelse af disse formuleres dynamiske interviewspørgsmål med uddybende hjælpespørgsmål. Således tages hensyn til både tematiske dimensioner af interviewet, men også den dynamiske Side 13 af 33
dimension, som vil befordre spontane og righoldige beskrivelser fra informanten. Interviewguiden findes i bilag 2. 4.2.2 Udførelse af interviewundersøgelse Forhold på klinikstedet gav mulighed for 2 interviews; det første med en sygeplejerske som har været uddannet i 18 år, og har arbejdet indenfor gastrokirurgien i 9 år. Det næste med en sygeplejerske som har været uddannet i 22 år, og heraf har arbejdet indenfor gastrokirurgien i 14 år (herefter kaldet hhv. informant 1 og informant 2). Indledningsvis fortælles kort om interviewets formål, optagelse af interviewet og om anonymitet og fortrolighed ved deltagelse. Dette findes nærmere beskrevet i afsnit 4.3, Etiske og juridiske overvejelser. Selve interviewsituationen udføres med en bestræbelse på at beherske de teknikker som Kvale og Brinkmann mener at interviewhåndværket indebærer; intervieweren er velinformeret, struktureret og klar. Han er styrende samtidig med at udvise åbenhed, sensitivitet og venlighed. Til sidst skal intervieweren være kritisk, erindrende og fortolkende. 4.3 Etiske og juridiske retningslinjer Den kvalitative forskningsmetode, hvor menneskers oplevede livsverden undersøges på nært hold, fordrer visse etiske og juridiske overvejelser omkring forskningsprocessen. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden indeholder fire principper, som angiver hovedretningslinjerne for god etisk standard indenfor forskning med mennesker; princippet om autonomi, at gøre godt, ikke at gøre skade og om retfærdighed (SSN 2003). Det er forskerens ansvar at værne om deltagerens autonomi, integritet, værdighed, anonymitet, samt liv og helbred, og disse skal altid gå forud for det videnskabelige formål. Hertil hører en vurdering af hvorvidt den viden der søges, kan indhentes på anden vis (ibid.). Som angivet af Datatilsynet, gælder anmeldelsespligten ifm. behandling af personsoplysninger ikke for dataindsamling til brug i studenterprojekter, hvorfor de juridiske overvejelser tager udgangspunkt i De juridiske retniningslinjer for indsamling af patientdata (bilag 3). Informanterne informeres mundtligt og skriftligt om projektets formål, at deltagelse er frivillig og muligheden at trække sig til enhver tid uden konsekvenser. Samtidig informeres omkring deltagelsens fortrolighed og anonymitet; lyd- og tekstfil samt evt. udskrifter af det transkriberede materiale opbevares sikkert, og vil blive slettet og makuleret efter endt eksamen. Evt. personlige detaljer camoufleres i Side 14 af 33
transkriberingen for at sikre informantens anonymitet. Således indhentes informeret samtykke fra informanter, samt tilladelse til at udføre undersøgelsen fra afdelingsledelsen, som angivet af de Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata (bilag 3). 4.4 Analyse- og fortolkningsstrategi Analysen af det indhentede datamateriale vælger jeg at gribe an inspireret af Kvale og Brinkmanns analysestrategi med fokus på mening; meningskodning, - kondensering og - fortolkning. Formålet med at anvende disse værktøj er, at organisere interviewmaterialet, og koncentrere meningsindholdet således at den implicitte mening i det sagte kommer frem (Kvale og Brinkmann 2009). I meningskodningen kodes udsagn i materialet og deles op i kategorier, således at hver kategori giver en fuldstændig beskrivelse af informantens oplevelser, meninger og erfaringer omkring de omtalte fænomener. Her vælger jeg en induktiv tilgang med en åben kodning af materialet; jeg tillader empirien at sætte dagsorden, og er derfor tro overfor betydningsfulde meninger i det sagte. Denne kodning leder mig frem til fem kategorier, som jeg vælger at dele op i tre temaer til videre analyse; det første tema hedder informationens betydning for smertehåndteringen, herefter den tillidsfulde relation, og til sidst den individuelle smertepatient. Dette findes i bilag 4. Fortolkningen af de udvalgte temaer vil jeg gribe an inspireret af Kvale og Brinkmanns tre fortolkningskontekster i en hermeneutisk meningsfortolkning; selvforståelse, hvor informantens udsagn omformuleres i en meningskondensering, herefter kritisk commonsense-forståelse, hvor forskeren i en bredere forståelsesramme stiller sig kritisk overfor det sagte og vælger fokus. I en tredje kontekst, teoretisk forståelse, ses fortolkningen af meningen i en teoretisk forståelsesramme. Denne analyse og fortolkning af den indhentede empiri vil finde sted i afsnit 5, Analyse og fortolkning, belyst af udvalgte teorier, hvilke der redegøres for i det følgende afsnit, 4.5. 4.5 Valg af teori I det følgende redegøres og argumenteres for de teorier som vælges til at belyse problemformuleringen og som anvendes som et redskab at analysere undersøgelsesresultaterne. Undersøgelsens fund vedrørende håndteringen af smerte vil blive analyseret ved hjælp af den israelsk- amerikanske medicinske sociolog Aaron Antonovskys salutogenetiske idé og hans teori om de tre komponenter som har betydning for kriseramte menneskers oplevelse af sammenhæng og håndtering af, at være ramt af krise. En af disse tre komponenter, begribelighed, handler om betydningen af den Side 15 af 33
kognitive forståelse for oplevelsen af sammenhæng hos mennesker ramt af krise, og kan passende anvendes til belysning af hvordan relevant information ville kunne styrke den akut gastroenterologisk syge patient i håndteringen af dennes situation. I det næste tema, som omhandler den tillidsfulde relationen sygeplejerske og patient imellem, vil den norske sygeplejeforsker Kari Martinsens omsorgsfilosofi inddrages, for at belyse relationens og omsorgens betydning i sygeplejen til den akutte patient med postoperative smerter. Martinsens tre dimensioner i omsorgen vil her blive inddraget; den relationelle, den praktiske og den moralske dimension, samt den svage paternalismes og faglige skøns rolle i omsorgen. I det sidste tema, som omhandler den individuelle smertepatient, vil både Antonovskys teori blive genanvendt, hvor hans syn på den salutogenetiske idé gennem flodmetaforen inddrages. 5. Analyse og fortolkning Dette afsnit er en analyse og fortolkning af interviewundersøgelsens empiriske materiale. Som beskrevet i afsnit 4.4, har en kodning og kategorisering af materialet, inspireret af Kvale og Brinkmanns analysestrategi, ledt mig frem til tre hovedtemaer i informanternes udsagn; informationens betydning for smertehåndteringen hos patienten, herefter den tillidsfulde relation sygeplejerske og patient imellem, og hvordan dette kan påvirke smertebehandlingen, og til sidst den individuelle smertepatient, og hvordan denne fordrer en individuelt tilrettelagt sygepleje og smertebehandling. Disse tre temaer analyseres og fortolkes i det følgende hver for sig, som beskrevet i afsnit 4.4, inspireret af Kvale og Brinkmanns tre fortolkningskontekster, indeholdende informantens selvforståelse, efterfulgt af en kritisk commensense- forståelse, og til sidst sat ind i en teoretisk ramme. De, i afsnit 4.5, udvalgte teorier inddrages i denne tredje kontekst. Hovedtemaerne er udvalgt med det formål at belyse problemformuleringen, samt at besvare forskningsspørgsmålet i denne; hvilke mulige udfordringer kan sygeplejersken opleve i smertebehandlingen postoperativt i relationen til den akutte gastrokirurgiske patient i det accelererede patientforløb? 5.1 Informationens betydning for smertehåndteringen Det første af de fundne temaer omhandler den manglende informations betydning for den akutte gastrokirurgiske patients håndtering af postoperative smerter. Det bygger på informanternes udsagn, som går på, at den akutte patient er tilbøjelig til at have mere ondt end den elektive patient, og at dette skal skyldes, at den akutte patient ikke har modtaget den information, som tilhører klargørelsen til en operation i tilstrækkelig grad, og derfor Side 16 af 33
ikke er mentalt foreberedt på det, der medfølger det kirurgiske indgreb. Informanterne oplever dette som en udfordring i den akutte patients forløb, og påpeger samtidig, at en stor del af det postoperative forløb går på at informere patienten, og således give patienten et grundlag for at få en forståelse og derved en bedre håndtering af smerterne. Disse udsagn ses i tråd med den anvendte teori i den indledende problemstilling; Ip et al. (2009) diskuterer, at den manglende information og psykologiske forberedelse kan være tilgrundliggende for, at især de akutte kirurgiske patienter oplever stærke postoperative smerter, hvilket er i overensstemmelse med informanternes udsagn om, hvor stor en betydning informationen har. Hvis patienten ikke har fået nok information, så har de mere ondt. Det er det korte af det lange, det er min vurdering efter mange år (informant 2). Således slår en informant fast, når hun fortæller om hvilken betydning det har, når den akutte patient ikke er informeret godt nok, og fortæller videre: de har mere ondt, fordi de kan ikke rigtig forstå hvorfor det skal gøre så ondt efter en operation. En anden informant udtrykker det således; Og nogle gange spørger jeg dem også om de ligesom føler at de har forstået det og er kommet med, rent cerebralt også, ikke? Om de kan følge med i alt det der er sket, og de har styr på hvad der er sket. [ ] For det er da chokerende at komme ind, og for det første at komme på hospital, og så lige pludselig, så er man bare opereret, ikke? Og når man får beskeden om at man skal opereres, så kan man jo godt forstå beskeden, men det er ikke ensbetydende med, at de bearbejder det, vel? Man ved ikke hvad det betyder, fordi man har måske aldrig prøvet det før. Så det er en stor ting at blive opereret. Akut (informant 1). Her lægger informanten vægt på, at både den kognitive forståelse og den psykologiske bearbedning har betydning for patientens overordnede håndtering af det, at være ramt af akut gastroenterologisk sygdom. Disse udsagn ses samtidig i tråd med de psykiske aspekter, som redegøres for i afsnit 1.3, som har betydning for smerteoplevelsen; hvor viden om årsagen til smerten kan give patienten en øget oplevelse af kontrol, og derfor en bedre håndtering af smerterne. Dette er også noget som informanterne har erfaringer med i mødet med denne patient; at information omkring indgrebets forløb og om forventlige smerter og varighed er med til at lægge en dæmper på smerterne. Jeg synes at god information, det er med til at lægge en dæmper på det der angst, og det kan måske også godt være med til at tage noget af smerten (informant 1). Gennem studier med mennesker, som i deres liv er ramt af alvorlig traume, søger Antonovsky (2000) en forklaring på, hvordan mennesker bevarer sit standpunkt på det Side 17 af 33
kontinuum der går fra at have et godt helbred til at få et dårligt helbred eller blive syge. I stedet for at spørge hvorfor bliver folk syge?, spørger han, hvordan bevarer mennesker deres liv og helbred til trods for, at de går igennem alvorlig traume?. Det kalder han den salutogenetiske idé som har fokus på liv og sundhed, fremfor det i sundhedsvæsenet ofte patogenetiske fokus på krop og sygdom. På baggrund af dette udvikler han teorien om oplevelse af sammenhæng, indeholdende tre komponenter som har betydning for menneskers mestring af, at være ramt af alvorlig krise; begribelighed, som betegner i hvilket omfang den pågældende person finder de stimuli, som han udsættes for, som kognitivt forståelige, forudsigelige og strukturerede; håndterbarhed, i hvilket omfang han finder, at der står ham ressourcer til rådighed som er tilstrækkelige til at klare de stimuli han udsættes for; og til sidst motivationselementet, meningsfuldhed, i hvilket omfang han finder det værd at engagere sig følelsesmæssigt i de krav som disse stimuli stiller. Disse komponenter er i Antonovskys optik determinanter for, hvordan mennesker mestrer det, at være ramt af krise (Antonovsky 2000). En bedre forståelse af, hvorfor sygeplejersken oplever det som en udfordring, at den akutte patient har en dårligere håndtering af smerter postoperativt, kan forsøgsvis opnås ved at se denne patients situation i lyset af Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng; patienten som er blevet akut gastroenterologisk syg og skal gennemgå en opereration, kan siges at være ramt af en form for krise. Dennes psykiske tilstand vil være præget af stress, tab af kontrol, usikkerhed og angst, alt faktorer som vil forstærke oplevelsen af postoperative smerter. Komponenten som her skal berøres, er begribelighed, som Antonovsky omtaler som en kognitiv forståelse for, at de stimuli som man udsættes for, fremstår som forudsigelig, struktureret og klar information. Når der i det accelererede forløb tales om præoperativ information, er denne information, som der redegøres for i afsnit 1.5, en struktureret og grundigt tilrettelagt information omkring operationen, indlæggelsen, smerter og smertebehandlingen, og sigter denne at styrke den enkelte patient i håndteringen af sin situation og til at være i stand til at tage medansvar i forløbet. Skal dette forstås i Antonovskys optik, så ville dette hedde at styrke patienten i begribeligheden af sin situation. Sygeplejersken vil opleve udfordringer i smertebehandlingen til den akutte patient, fordi der er en mangel hos denne patient i forhold til at mestre den situation han befinder sig i; patienten finder måske at situationen er håndterbar, hvis der står ham ressourcer til rådighed til at håndtere situationen, eksempelvis en tilrettelagt smertebehandling, eller kontakten til sygeplejersken, andre sundhedsprofessionelle eller pårørende. Tilmed finder patienten måske en meningsfuldhed i situationen, hvis han finder Side 18 af 33
kravene som situationen stiller, værd at engagere sig i følelsesmæssigt. Men mangler patienten den grundlæggende viden, som vil kunne give ham en øget oplevelse af kontrol, og gøre ham i stand til bedre at kunne mestre sin situation, vil denne, ifølge Antonovskys teori om mestring, have en svag oplevelse af sammenhæng. Som Antonovsky fremstiller det, vil forudsigelighed give en stærk begribelighed, belastningsbalance giver håndterbarhed, og delagtighed giver meningsfuldhed. Her mangler den akutte patient nøgleingrediensen til at opnå en rigid begribelighed, nemlig forudsigelighed. Den elektive patient nyder den fordel, at den viden han har fået gennem det accelererede forløbs grundige præoperative information omkring forløbet, smerter og smertebehandling, giver ham en vis begribelighed af sin situation. Han vil derfor have en forventning om at de stimuli han kommer til at møde i fremtiden er forudsigelige, og opleve, at dem der kommer som en overraskelse, kan sættes ind i en sammenhæng og forklares. Denne patient er derfor bedre rustet til at kunne håndtere de smerter, som han oplever i det postoperative forløb, fordi han gennem denne information har fået en kognitiv forståelse for hvad det indebærer at gennemgå en operation og hvad han kan forvente af smerter postoperativt. Hvorimod den akutte patient befinder sig i en ukendt og fremmed situation, vil begrebet som Antonovsky taler om, forudsigelighed, være et ukendt fænomen. Situationen i sig selv vil være forbundet med utryghed, angst, stress og tab af kontrol, og hvor dette er faktorer som har vist sig at have en direkte indvirkning på smerter, vil sygeplejersken af disse årsager opleve en udfordring i smertebehandlingen i mødet med denne patient. 5.2 Den tillidsfulde relation Det næste fundne tema i undersøgelsen omhandler den tillidsfulde relation sygeplejerske og patient imellem, og hvilken betydning denne har for smertebehandlingen. Informanterne tegner et billede af, at hvordan relationen sygeplejerske og patient imellem kommer til udtryk, er særkarakteristisk for hver enkelt patientkontakt. Informanterne udtrykker, at relationen har en stor betydning i smertebehandlingen, og lægger her vægt på tilliden; at den tillidsfulde relation skal være grundlaget for, at patienten er tryg ved den behandling, som sygeplejersken giver. Tilliden kommer således til at spille en rolle i, hvordan patienten modtager smertebehandlingen. Samtidig udtrykker en informant, hvordan det kan være en barriere, når hun ikke har tillid til, at det som patienten siger, er sandfærdigt, og hvor hun i så fald kan være tilbøjelig til at trække i egne faglige vurderinger, fremfor at benytte kliniske redskaber og patientens udsagn, i smertevurderingen. Side 19 af 33
Som redegjort for i afsnit 1.4, har samtalen med patienten både det formål at få en faglig indsigt i patientens smerter at smertevurdere men også at skabe en tillidsfuld relation til patienten, herved sagt, at tilliden er af betydning i denne forbindelse. Fordi hvis jeg får patienten til at stole på mig, og den behandling jeg giver, så er halvdelen vundet (Informant 2). Videre fortæller informanten hvordan det kan være en fordel at have en tillidsfuld relation, eksempelvis har patienten lettere ved at acceptere, at smertebehandlingen er opioidbesparende, når denne har tillid til sygeplejersken. Således udtrykker informanten, hvordan den tillidsfulde relation kan danne grundlaget for et godt samarbejde med patienten omkring smertehandlingen. Samtidig beretter samme informant om udfordringen når hun ikke tror på patientens udsagn om smerten; og nogle gange, så synes jeg at det er rigtig svært at VAS score patienter. Fordi man kan godt have en patient, der ligger med armene oppe over hovedet og siger jeg VAS scorer 8. Reelt skal jeg så gå ind og give morfin. Spurgt ind til, hvilken betydning denne mistillid kan have for smertebehandlingen, svarer hun; Det er mere min egen barriere. Fordi måske tror jeg ikke på at patienten har så ondt som patienten giver udtryk for, for eksempel. Og så er det rigtig svært, fordi hvor går grænsen, hvad skal vi give her, ikke også? Patienten siger noget, og jeg vil egentlig noget andet. Jeg siger ikke at patienten er, måske, hypokonder eller, men nogle gange kan rollen blive lidt overspillet, ikke? Det kan den godt (Informant 2). Informanten fortæller her, hvordan hun oplever det, når hun ikke har tillid til, at det som patienten udtrykker, er sandfærdigt. I udsagnet ligger en bevidsthed om, at denne oplevelse er præget af modstridende følelser, når hun omtaler det som hendes egen barriere, og at vansgeligheden ligger i valget imellem at handle udfra patientens udsagn, eller at handle udfra sin faglige viden og intuition. Det samme ses også i Bell og Duffy s litteraturstudie (2009), hvor sygeplejersker i et mindre kvalitativt studie fortæller om udfordringen at tilsidesætte egne vurderinger, og tro på og acceptere patientens udsagn om smerterne. Ligesom informanten her udtaler, at dette er hendes egen barriere, erkender disse også, at de slås med hvordan deres individuelle barriere kan påvirke smertevurdering og - behandling (Bell og Duffy 2009). Kari Martinsens omsorgsfilosofi er en omfattende belysning af begrebet omsorg, set fra forskellige vinkler som relaterer sig til sygeplejefaget (Kirkevold 2006); den bygger på grundtanken, at mennesker er afhængige af hinanden, og at omsorgen derfor er en grundlæggende forudsætning for alt menneskeligt liv, og at dette især vil gøre sig gældende i situationer hvor sygdom og lidelse forekommer. Afhængighedens modsvar er Side 20 af 33
omsorg. Med udgangspunkt i patienters afhængighed ser Martinsen omsorgen som sygeplejens værdigrundlag. Martinsen fremhæver omsorgens tre aspekter, som kan være behjælpelige til at forstå hvorfor sygeplejersken oplever denne udfordring i smertebehandlingen til den akutte patient; omsorgens første begreb, det relationelle begreb refererer til et mellemmenneskeligt forhold mellem to personer som er gensidigt og solidarisk baseret. Et opstået behov hos den enkelte kan være anledningen til, at et menneske udviser omsorg for det andet. Den akutte kirurgiske patient befinder sig i en situation, præget af sygdom og lidelse, hvor han er afhængig af andre mennesker, i hans tilfælde en sundhedspersons behandling, pleje og omsorg. Sygeplejersken vil møde denne patient med en umiddelbar omsorg for den omsorgstrængende. Det næste begreb, omsorgens moralske begreb referer til at forholdet mellem mennesker er præget af magt og afhængighed; Martinsen lægger her vægt på, at sygepleje som omsorg må baseres på moralsk ansvarlig magtanvendelse, i overensstemmelse med princippet om asvar for de svage. Martinsen inddrager her Løgstrups tanker om livsytringernes betydning i mødet mellem mennesker ind i sygeplejens forståelse af omsorgsbegrebet; livsytringerne er grundlæggende værdier som er givet mennesker i tilværelsen på forhånd. Tillid, barmhjertighed og medfølelse er blandt disse. Af disse ser Martinsen tilliden som en bærende værdiforudsætning i omsorgen (ibid). Tilliden kobles sammen med en indlevelse og engagement i sygeplejen, og kræver dette, at sygeplejersken udviser en oprigtig interesse i patienten, for at vise at hun er hans tillid værdig. Uden indlevelse og engagement kan den tillidsfulde relation og omsorgen vippe over i modsætningerne; ligegyldighederne undladelsessynder eller formynderi. Der er ifølge Martinsen to væsentlige forudsætninger for at opretholde en tillidsfuld relation sygeplejerske og patient imellem. For det første, relationens autoritetsstruktur, altså at sygeplejersken besidder en fagkundskab som patienten ikke har, og som er nødvendig for at kunne hjælpe denne. Det andet er svag paternalisme, en balance mellem sentimentalitet og paternalisme (Overgaard 1997). Sygeplejerskens oplevede udfordring i mistilliden til patientens udtalelser, skal her belyses gennem Martinsens begreber, relationens autoritetsstruktur, svag paternalisme og fagligt skøn. Autoritetsstrukturen er nødvendig i relationen mellem sygeplejerske og patient, hvor sygeplejersken besidder en fagkundskab som gør at hende i stand til at hjælpe patienten som er ramt af sygdom og lidelse. Den akutte kirurgiske patient befinder sig i et behov for postoperativ pleje og smertebehandling, hvilket sygeplejersken besidder en specialiseret viden og erfaring omkring. Netop dette ligger til grund for relationen og omsorgen. Det næste, svag paternalisme, er måden hvorpå Side 21 af 33