Basic Body Awareness Therapys betydning for patienter med generaliseret angst i et ambulant pakkeforløb.

Basic Body Awareness Therapys betydning for patienter med generaliseret angst i et ambulant pakkeforløb. - Et studie baseret på tre semistrukturerede interviews. The influence of Basic Body Awareness Therapy on patients with generalized anxiety disorder in an outpatient disease management programme. - A study based on three semi-structured interviews. Forfatter: Eva Kirstine Norre Vejleder: Jonna Anne Jensen. Lektor, projektleder, fysioterapeut og master i pædagogisk udviklingsarbejde. Januar 2015, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen - Institut for Rehabilitering og Ernæring Det sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Professionshøjskolen Metropol (Roxendal & Winberg, 2003, s. 70) Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerende egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. Cirkulære af 16. Juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. Marts 1997. Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt. Antal tegn uden mellemrum: 84.975

Abstrakt Basic Body Awareness Therapys betydning for patienter med generaliseret angst i et ambulant pakkeforløb. - Et studie baseret på tre semistrukturerede interviews. Udarbejdet af / kontakt: Eva Kirstine Norre, evanorre@gmail.com Vejleder: Jonna Anne Jensen. Lektor, projektleder, fysioterapeut og master i pædagogisk udviklingsarbejde. Uddannelse: Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Professionsbachelorprojekt, afleveret januar 2015. Baggrund: Generaliseret angst (GAD) er en psykisk sygdom, som opleves meget kropsligt og konkret i form af symptomer og markante muskelspændinger. Forskning indenfor kropslige behandlingstilgange er dog begrænset. Basic Body Awareness Therapy (BBAT) har vist signifikant effekt ift. patienter med andre psykiatriske diagnoser. Formål: Formålet med dette studie er at undersøge, hvilken betydning BBAT har for patienter med GAD i et ambulant pakkeforløb. Materiale og Metode: Tre semistrukturerede enkeltinterviews med frivillige informanter, der i tillæg til deres standartbehandling i pakkeforløbet for GAD deltager i BBATholdundervisning. Lydfilerne er transskriberet efter slightly modified verbatim mode og transskriptionerne behandlet efter Malteruds systematiske tekstkondensering. Resultater: Resultaterne viste følgende hovedtemaer: Motivation for at starte til BBAT, Kortsigtet udbytte af BBAT, Langsigtet udbytte af BBAT, Gruppeproces, terapeutens betydning, Modstand og proces og Sammenhægen mellem BBAT og den øvrige behandling. Konklusion: Dette studie indikerer, at BBAT er et godt supplement til den øvrige behandling for patienter med GAD i et ambulant pakkeforløb, da BBAT giver informanterne en sjælden oplevelse af ro og nærvær. BBAT er også en fysisk oversættelse af teorien fra den øvrige behandling. Patienterne opnår en forstærket bodyawareness og helhedsfølelse gennem BBAT, hvilket øger deres følelse af kontrol, hvorfor de er i stand til at udvikle et højere self-efficacy, empowerment og konstruktive copingstrategier. Yderligere forskning på området er nødvendig. Perspektivering: BBAT bidrager positivt på individniveau og er derfor et område, som er værd at undersøge nærmere. Yderligere forskning er også relevant for den fysioterapeutiske profession, da en validering af BBAT kan være betydende for inklusion i Sundhedsstyrelsens retningslinjer for GAD. Ydermere giver studiet en opmærksomhed på oplevelsen af sammenhæng i et patientforløb og på hvordan BBAT og kognitiv behandling påvirker hinanden. Nøgleord: Psykiatrisk fysioterapi, coping, mestring, self-efficacy, empowerment. 2

Abstract The influence of Basic Body Awareness Therapy on patients with generalized anxiety disorder in an outpatient disease management programme. - A study based on three semi-structured interviews. Author / Contact: Eva Kirstine Norre, evanorre@gmail.com Supervisor: Jonna Anne Jensen. Associate Professor, project manager, physiotherapist and master in educational innovation work Education: Metropolitan University College faculty of Physiotherapy. Bachelor Degree Program in Physiotherapy January 2015 Background: Generalized anxiety disorder (GAD) is a mental illness that seems much bodily and concrete in terms of symptoms and significant muscle tension. However, research in bodily treatment approaches is limited. Studies on Basic Body Awareness Therapy (BBAT) and patients with other psychiatric diagnoses have shown significant results. Purpose: To investigate the influence of BBAT on patients with GAD in an outpatient disease management programme (ODMP). Material and Method: Three semi-structured individual interviews with voluntary informants who are participating in an ODMP for GAD and in addition receive BBAT group lessons. The audio files were transcribed by "slightly modified verbatim mode". The transcriptions were analysed using Malterud systematic text condensation. Result: Following main themes were found: "Motivation for participating BBAT", "Shortterm benefits of BBAT", "Long-term benefits of BBAT", "Group Process", "the influence of the therapist", "Resistance and process" and "The coherence between BBAT and standard treatment". Conclusion: This study indicates that BBAT supplements the treatment in an ODMP for GAD. The informants obtain a rare experience of tranquillity and presence through BBAT. BBAT is also a physical translation of theory from the cognitive treatment. The informants achieve enhanced body awareness through BBAT, which increases their sense of control. Therefore they are able to develop a higher self-efficacy, empowerment and constructive coping strategies. Further research is needed. Perspective: BBAT contributes positively to the individual and is therefore worth further research. Further research is also relevant to physiotherapists given that a validation of BBAT can be significant for inclusion in the National Board of Health s guidelines for GAD. Furthermore, the study provides awareness of the experience of coherence in patient care and how BBAT and cognitive treatment influence each other. Keywords: Psychiatric physical therapy, coping, self-efficacy, empowerment. 3

1. Kolofon... 6 2. Indledning... 6 2.1. Baggrund... 6 2.1.a. Angst... 6 2.1.b. Generaliseret angst... 7 2.1.c. Kropslige behandlingstilgange... 7 2.2. Forforståelse... 9 2.3. Formål... 10 2.4. Forskningsspørgsmål... 10 2.4.a. Hovedspørgsmål... 10 2.4.b. Underspørgsmål... 10 2.4.c. Nøglebegreber... 11 3. Det teoretiske grundlag... 12 3.1. Basic Body Awareness (BBAT)... 12 3.1.a. Menneskesyn... 12 3.1.b. Med kroppen som udgangspunkt... 12 3.2. Terapeut... 14 3.3. Motivation & Mestring... 14 3.3.a. Senes of Coherence... 15 3.3.b Self-Efficacy... 15 3.3.c. Coping... 17 3.4. Gruppeproces... 18 3.4.a. Installering af håb... 18 3.4.b. Universalitet... 18 3.4.c. Interpersonel læring... 18 3.4.d. Gruppesammenhold... 18 4. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt... 19 4.1. Det kvalitative paradigme... 19 4.2. Fænomenologi, eksistentialisme og hermeneutik... 19 5. Informanter... 20 5.1. Inklusions- og eksklusionskriterier... 20 5.2. Informantoversigt... 21 6. De etiske aspekter... 21 7. Metode... 23 7.1. Litteratursøgning... 23 7.2. Design og forløb... 24 7.3. Transskription... 26 7.4. Databehandling... 26 7.5. Dataanalyse... 27 7.5.a. Trin 1: Tematisering... 27 7.5.b. Trin 2: Kodning... 27 7.5.c. Trin 3: Kondensering... 28 7.5.d. Trin 4: Sammenfatning... 28 8. Resultater... 28 8.1. Motivation for at starte til BBAT... 28 8.2. Kortsigtet udbytte af BBAT... 29 8.2.a. Nærvær... 29 4

8.2.b. Afledning fra smerte og kropslige signaler... 30 8.2.c. Mindre effekt hjemme... 30 8.2.d. Udvalgte øvelser giver størst effekt... 30 8.3 Langsigtet udbytte af BBAT... 31 8.3.a. Selvværd og selvaccept... 31 8.3.b. Kontrol og mestring... 32 8.4. Gruppeproces... 33 8.4.a. Betydningen af behandling i gruppe... 33 8.4.b. Relation til andre gruppedeltagere... 34 8.5. Terapeutens betydning... 34 8.5.a. Terapeutens attitude og tilgang... 34 8.5.b. Afbudspolitik... 35 8.5.c. Terapeuternes deltagelse... 35 8.6. Modstand og proces... 35 8.6.a. En svær proces... 35 8.6.b. Kilde til selvbebrejdelse... 36 8.6.c. Tid... 36 8.7. Sammenhængen mellem BBAT og den øvrige behandling... 37 8.7.a. Et supplement til den øvrige behandling.... 37 8.7.b. Patientens ansvar at se sammenhæng... 38 9. Diskussion... 39 9.1. Metodediskussion... 39 9.1.a. Studiets metode... 39 9.1.b. Kvalitative Metodemuligheder... 41 9.2. Resultatdiskussion... 41 9.2.a. Motivation for at starte til BBAT... 41 9.2.b. Kortsigtet udbytte af BBAT... 42 9.2.c. Langsigtet udbytte af BBAT... 43 9.2.d. Gruppeproces... 45 9.2.e. Terapeutens betydning... 46 9.2.f. Modstand og proces... 47 9.2.g. Sammenhængen mellem BBAT og den øvrige behandling... 47 10. Konklusion... 48 11. Perspektivering... 49 12. Litteraturliste... 51 13. Bilagsoversigt... 55 Bilag 1... 56 Bilag 2... 56 Bilag 3... 58 Bilag 4... 59 Bilag 5... 62 Bilag 6... 67 Bilag 7... 69 Bilag 8... 70 Bilag 9... 72 5

1. Kolofon Denne opgave er skrevet i samarbejde med et psykiatrisk center i København. Dette center planlægger et større RCT-studie, der har til formål at undersøge effekten af Basic Body Awareness Therapy (BBAT) hos patienter (ptt.) med angst i deres ambulante pakkeforløb. Derfor har de udbudt et bachelorprojekt inden for dette felt, men metode og fokus indenfor feltet var valgfrit. Dette studies kvalitative metode giver centeret et indblik i, hvordan deres ptt. med generaliseret angst (GAD) reflekterer over og responderer på BBAT-forløbet. 2. Indledning 2.1. Baggrund Dette studies berettigelse og vigtighed beskrives i dette afsnit gennem den nuværende viden om udbredelse, karakteristika og omkostninger ved angst og generaliseret angst samt kropslige behandlingsmetoder til målgruppen. 2.1.a. Angst Angst er en af de mest udbredte psykiske sygdomme I Danmark, man estimerer at 5% af alle danskere aktuelt lider af sygelig angst. Dertil kommer en livstidsprævalens på 15% (Pedersen & Andersen, 2011). Internationale studier viser en variabel livstidsprævalens på 12-29,1%. Dog opsøger et mindretal læge, derfor kan omfanget af sygdommen være større (Rosenberg et al., 2007). Angst udvikler sig ofte til en kronisk sygdom, men bærer der ud over præg af subjektive forløb med varierende intensitet. Angst ses ofte kormorbidt med andre psykiske sygdomme, især depression, og misbrug i disse tilfælde er prognosen dårligere (Rosenberg et al., 2007). Angst ses også ofte i komorbiditet med somatisk sygdom. Ptt. har også en overdødelighed, ikke kun grundet øget selvmordsrisiko, men også grundet somatisk sygdom som mave-tarm-lidelse, forhøjet blodtryk, lungelidelse, Cerebrovaskulære- og hjerte-kar-sygdomme (Rosenberg et al., 2007). Angst forbindes på individniveau med subjektive lidelser og invaliditet nedsat socialevne og livskvalitet. Dette afspejles også i samfundet, hvor ptt. med angst lægger beslag på mange ressourcer, både i det somatiske og psykiatriske sundhedssystem samt i form af sygefravær og dermed produktionstab. Der er dog mangel på danske studier af samfundsøkonomiske omkostninger og omkostningseffektiviteten ift. forskellige behandlingsmetoder (Rosenberg et al., 2007). Man antager, at ætiologien bag angst kan 6

forklares ud fra et bio-psyko-socialt perspektiv altså en arvelig sårbarhed samt belastninger i løbet af livet. Kvinder rammes dobbelt så hyppigt end mænd, og angstlidelser debuterer oftest i barndommen og ungdommen. 2.1.b. Generaliseret angst GAD er en diagnose indenfor spekteret Nervøse og stresrelaterede tilstande (WHO ICD- 10, 2009). Ifølge Rosenberg et al. (2007) er der internationalt set en livstidsprævalens for GAD mellem 2,8-5,1%. GAD behandles, ligesom de øvrige angstlidelser, primært med farmakologisk behandling og kognitiv adfærdsterapi (Rosenberg et al., 2007). En fysioterapeutisk tilgang er dog også indikeret, da angst oftest opleves meget konkret og kropslig. Derfor henvender ptt. med GAD sig også oftest første gang hos lægen med kropslige symptomer (Rosenberg et al., 2007). GAD er ifølge ICD-10, F41.1 (WHO ICD- 10, 2009) en tilstand hvor angst er hovedsymptomet den er vedvarende over mindst 6 måneder og generaliseret, dermed ikke tilknyttet nogle særlige omstændigheder eller situationer. Symptombilledet er især præget af nervøsitet, rysten, muskelspændinger, svedtendens, ørhed i hovedet, hjertebanken, svimmelhed og trykken i maven. Patienterne er oftest svært forpint af disse autonome symptomer, men også af bekymringer der er ude af proportioner og svært kontrollable; især med fokus på sygdom, ulykke og død for dem selv og deres nærmeste. 2.1.c. Kropslige behandlingstilgange Til trods for udbredelsen af sygdommen er forskning indenfor kropslige behandlingstilgange til borgere med GAD, og generelt set indenfor angstlidelser, begrænset. Der har været et fokus på aerob træning som del af behandlingen hos ptt. med angst, hvilket også afspejles i Sundhedsstyrelsens retningslinjer, hvor der ikke nævnes andre kropslige tilgange (Pedersen & Andersen, 2011). Basic Body Awareness Therapy (BBAT) er en klinisk udbredt kropsterapeutisk tilgang indenfor det psykiatriske område (Roxendal & Winberg, 2003). BBAT er en ressource- og helhedsorienteret terapiform udviklet af Gertrud Roxendal, hvor det overordnede mål for behandlingen er at integrere kroppen i den totale identitetsoplevelse. (Roxendal, 1995). Roxendal (1995) er hovedsageligt inspireret af Jacques Dropsys teori om at styrke balancen, det mentalt nærvær og friheden i de fysiologiske processer ved hjælp af østligt inspirerede øvelser, 7

der fremmer det naturlige bevægemønster. BBAT er evidensbaseret, men på et spinkelt grundlag, og der findes ingen forskning indenfor angstdiagnoserne. Der er dog en række studier med fokus på ptt. med psykiatriske diagnoser, hvor ptt. med angst er en del af informanterne. Et RCT-studie (Gyllensten, Ekdahl & Hansson, 2009) viser en signifikant langvarig effekt af 12 individuelle BBAT-behandlinger og ambulant standartbehandling kontra standartbehandling til ambulante ptt. med affektive lidelser, personlighedsforstyrrelser og somatoforme lidelser. De særligt tankevækkende resultater er 50% mindre brug af sundhedssystemet i psykiatrisk regi på et år samt en markant lavere brug af sociale ydelser, som sygedagpenge, end kontrolgruppen. Dette indikerer, at BBAT mobiliserer patientens egne ressourcer. De øgede ressourcer ses også på signifikante langsigtede resultater ved en opfølgende undersøgelse efter 6 måneder med hensyn til self-efficacy, patienternes forhold deres krop og håndtering af kropslige symptomer (Body Awareness Scale-Interview, BAS-I) samt en bedre kropsbevidsthed og bevægekvalitet (Body Awareness Scale-Health, BAS-H). Denne langsigtede effekt er interessant, da angst ubehandlet kan udvikle sig til en kronisk sygdom (Rosenberg & Rosenberg, 2009). Et andet RCT-studie (Gyllensten, Hansson & Ekdahl, 2003a) viser også en signifikant kortvarig effekt af BBAT målt på de samme parametre efter 3 måneder. Dertil havde patienterne, der modtog BBAT, også en forbedret søvnkvalitet. To kvalitative studier (Johnsen & Råhein, 2010; Gyllensten, Hansson & Ekdahl, 2003b) med interview som metode indikerer også, at ptt. med psykiatriske lidelser har et stort udbytte af BBAT blandt andet en øget helhedsfølelse som menneske. Patienterne oplevede også øget bodyawareness mht. balance, holdning, bevægekvalitet og symptomer, samt at kunne håndtere kropslige symptomer. Dermed gav en øget kontakt og bevidsthed også en øget følelse af kontrol. Begge studier understreger dog også, at det kræver mange ressourcer og meget tid fra patienterne at opnå resultater med BBAT, og at et godt forhold til terapeuten også er afgørende for udbyttet. Johnsen & Råhein (2010) fandt også, at det har stor betydning at indgå i et gruppeforløb Særligt at kunne give udtryk for- og handle på sine nyopdagede følelser, grænser og ønsker i trygge relationer. Dog viste det sig også at være noget af det sværeste i BBAT at indgå i parøvelser, hvor patienterne både skal føle sig værdig i modtager- og giverrollen. Dette tyder på, at det er givtigt at indgå i gruppebehandling, hvis patienterne har ressourcer til det, hvilket vil være fordelagtigt samfundsøkonomisk. Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer for angst (Rosenberg et al., 2007) kombineres klassisk adfærdsterapi ofte med afspændingsterapi, grundet de markante 8

spændingstilstande hos ptt. med GAD, samt brug af mindfullness- og acceptstrategier, for at patienten skal kunne rumme sin tilstand og sine følelser. I BBAT arbejder man også med disse faktorer. Ifølge Roxendal (1995) arbejder man ikke direkte med muskelspænding eller afspænding, men ved at arbejde med åndedræts- og holdningsmuskulaturen i hverdagslivets bevægelser, mindskes behovet for kompensatoriske spændinger i den perifere muskulatur. Dermed kan man opnå en harmonisk spændingsbalance. Muskelspændinger respekteres også, da disse kan være udtryk for et forsvar. Når patienten har ressourcer til det, slippes spændingerne. Det førnævnte fokus på mentalt nærvær i BBAT (Dropsy, 1988) og patienters oplevelse af øget bevidsthed og dermed øget kontrol (Gyllensten, Hansson & Ekdahl, 2003b) er også blevet sidestillet med en måde at træne mindfullness. BBAT arbejder med nærvær ved at styrke opmærksomheden på kroppen, da dette er en måde at være bevidst om sig selv i nuet. Tanken om en observerende, og ikke evaluerende, bevidsthed på nuet har sine rødder i Zen meditation (Gyllensten, Ekdahl & Hansson, 2009). Zen Meditation og tankerne bag dette indgår dermed både i BBAT, men også i Mindfullness-Based Stress Reduction (MBSR), i en mindre kropslig tilgang. Et større RCT-studie (Hoge et al., 2013) viser en signifikant effekt af MBSR til ptt. med GAD. Dette ses ved mindsket angstniveau, signifikant mindre stress og en øget positivt selv-vurdering. BBAT aktiverer dertil også de kropslige ressourcer ved blandt andet postural stabilitet og holdning (Gyllensten, Ekdahl & Hansson, 2009). 2.2. Forforståelse Grundet min kliniske erfaring fra et længerevarende praktikophold på et psykiatrisk center, er det min forforståelse, at BBAT spiller en stor rolle i patienters rehabilitering deres selvfølelse og mestringsevne. Den øgede kontakt med sig selv, kan være betydende for deres sygdomsforløb både på kort- og lang sigt da det at kunne mærke sine symptomer, tage kontrol og handle på dem virker forebyggende. Dermed tænker jeg, at BBAT som holdundervisning er en god og lille investering fra samfundets side, og jeg undrer mig over, at der ikke er mere forskning på området. Jeg har været deltagende på BBAT-hold, som har givet mig et bredt indtryk af patienters refleksion over behandlingen. Ved individuelle behandlinger har jeg på nært hold kunnet se og høre om, hvilken betydning BBAT kan have. I begge situationer har jeg også oplevet ptt., der var afvisende ift. behandlingsmetoden, og jeg ser derfor også dens begrænsninger. Jeg har ingen erfaring 9

med GAD ud over at have mødt ptt. til holdundervisning, men jeg har dog arbejdet med andre typer angst, særligt komorbide tilfælde. Jeg har også gennemført BBAT1-kurset, hvilket har givet mig en nødvendig teoretisk og praktisk forståelse for emnet. Mit fokus på denne del af fysioterapien, har derfor præget min teoretiske forståelsesramme, der er af holistisk karakter. Mit engagement og min indsigt i området ser jeg kun som en fordel for dette studie, da en viden om emnet er nødvendigt for at opnå nuancer i interviewet (Kvale & Brinkmann, 2009). 2.3. Formål Formålet med dette studie er at undersøge med interview som metode, hvilken betydning BBAT har for ptt. med GAD i et ambulant pakkeforløb. Et lille studie som dette med fokus på individets udbytte kan indgå i forarbejdet til et større studie og en samlet vurdering af, om et sådant fysioterapeutisk holdtilbud kan forsvares samfundsøkonomisk sammenlignet med patienternes udbytte. Hvis forskning viser positive resultater, har det betydning for professionen, da en validering af arbejdet på området kan inkludere terapiformen i retningslinjer og have betydning for uddeling af økonomiske midler til denne type behandling. Dette kan være betydende for, om BBAT udbydes på flere af landets psykiatriske centre til fordel for patienterne. 2.4. Forskningsspørgsmål 2.4.a. Hovedspørgsmål Hvilken betydning har BBAT for patienter med GAD i et ambulant pakkeforløb? 2.4.b. Underspørgsmål Hvad motiverer patienterne til sige ja til tilbuddet om BBAT? Hvilket udbytte har patienterne af at udføre BBAT-øvelser? Hvilken overførselsværdi har BBAT til dagligdagen? Hvad bidrager BBAT med ift. den øvrige behandling, og i hvilken grad er der sammenhæng mellem de to forløb? Hvad betyder det for patienterne, at BBAT-undervisning foregår i en åben gruppe? Hvad betyder terapeuternes tilgang for patienterne? 10

2.4.c. Nøglebegreber GAD: I henhold til ICD-10-kriterier (WHO ICD-10, 2009). BBAT: BBAT er en ressourceorienteret holistisk fysioterapeutisk behandlingstilgang, der tager udgangspunkt i, at mennesket er sammensat af psykiske-, fysiske-, sociale-og eksistentielle faktorer - som påvirker hinanden gensidigt. Målet for behandlingen er at integrere kroppen i patientens samlede identitet. BBAT tager udgangspunkt i det naturlige bevægemønster og fokuserer på en balanceret holdning, åndedrættet og mentalt nærvær. Øvelserne er inspireret af østens bevægeformer, men er tilpasset de vestlige behov (Roxendal, 1995). BBAT er et frivilligt tilbud i tillæg til standartbehandlingen i det ambulante pakkeforløb. Behandlingen foregår på det psykiatriske center i 1 ½ time en gang om ugen. Holdene bestående af max 10 ptt er blandede, ptt. deltager fra alle centerets pakkeforløb indenfor de affektive- og nervøse- og stressrelaterede diagnoser. Der er hold 4 hverdage om ugen, patienterne kan selv bestemme, hvilken dag de ønsker at gå, hvis der er plads på holdene. Der er altid en fysioterapeut og co-terapeut tilstede. Forløbet består af minimum 8- og max 18 behandlingsgange, alt efter behov. Alle ptt. vurderes og introduceres af en fysioterapeut inden opstart ved Body Awareness Rating Scale Movement Harmony (BARS-MH). Ambulant pakkeforløb: Ifølge de danske regioner (2014) er pakkeforløb indført for at tilbyde ensartetede behandlingsforløb af høj kvalitet. Ptt. visiteres og tildeles det rette pakkeforløb ift. diagnose. Pakkeforløbet består af 15 timers individuel standartbehandling - Hvis noget af behandlingen foregår i gruppe, er varigheden af behandlingen dermed længere. Standartbehandlingen består primært af psykoterapi, psykofarmakologi og psykoedukation. Fysioterapi er ikke en del af standartbehandlingen. 11

3. Det teoretiske grundlag I dette afsnit redegøres for studiets teoretiske grundlag. Først beskrives Roxendals (1995) teori bag behandlingsmetoden BBAT og om den terapeutiske tilgang. Herefter beskrives motivation- og mestringsteorierne Sence of Coherence (Antonovsky, 2000), Self-Efficacy (Bandura, 2012) og coping (Agger, 2014). Til slut beskrives gruppeprocessen efter Yalom (Skatteboe, 1990). 3.1. Basic Body Awareness (BBAT) Dette afsnit bygger på Roxendals (1995) beskrivelser af BBAT, hvilket er et koncept udviklet af Gertrud Roxendal indenfor det psykiatriske regi i 1970 erne. Det har dog sidenhen vist sig også at være en relevant terapiform indenfor det somatiske område. 3.1.a. Menneskesyn I BBAT arbejder man ifølge Roxendal (1995) ud fra et helhedsorienteret perspektiv, hvilket betyder på individniveau, at mennesket består af: Fysiske bestanddele, fysiologiske processer, kropslige oplevelser, kropslige handlinger, tankeliv (kognition og perception), følelsesliv (emotioner), eksistentielle vilkår og vilje (motivationelle faktorer). Alle disse faktorer påvirker hinanden gensidigt, derfor skal fysioterapeuten huske på helheden, når vedkomne betoner visse bestanddele i behandlingen. BBAT tager også udgangspunkt i sundhedsbegrebet. Dette betyder i praksis, at fysioterapeuten arbejder ressourceorienteret og bekræfter individets sundhed, ikke dets sygdom. Dette er ud fra den filosofiske tanke, at alle mennesker består af en sund indre kerne, og at symptomer ligger i lag udenpå denne kerne. Den størst mulige sundhed er dog ikke helbredelse fra sygdom og symptomer, men at man kan fungere bedst muligt psykosocialt og evner at selvrealisere sig i forhold til egne forudsætninger, jf. Maslows behovspyramide (Roxendal, 1995, s. 66). Dette menneskesyn er afgørende for, hvordan behandleren møder patienten. Det er vigtigt at menneskesynet er integreret og kommer til udtryk i behandlingen. 3.1.b. Med kroppen som udgangspunkt Ifølge Roxendal (1995) kan man ikke se bort fra, uanset hvilket grundsyn på psykisk sygdom man har, at forstyrrelser i tanke- og følelsesliv viser sig i det kropslige udtryk. 12

Med udgangspunkt i helhedssynet er målsætningen for BBAT at integrere kroppen som en helhed i den totale identitetsoplevelse. Her tilstræber man at øge individets bodyawareness *, som består af oplevelsesaspektet og bevægelsesaspektet. Ved at styrke oplevelsesaspektet, ønsker man at hjælpe ptt. til at opfatte og opleve deres krop, at forstå og respektere den samt at håndtere signaler fra den. Denne styrkede kontakt, perception og erfaring kan lede til kropsbevidsthed. Den øgede opmærksomhed på kroppen er udgangspunkt for at styrke bevægelsesaspektet, hvor man søger at øge kropskontrollen og beherskelsen; fx ved at bevæge sig uden anstrengelse med et integreret åndedrættet og samtidig overholde egne grænser. Denne øgede helhedsfølelse kan medføre større selvfølelse og selvtillid samt øget følelse af kontrol og accept. Tabel 1. Bodyawareness, Roxendal (1995, s. 36) Bodyawareness Oplevelsesaspektet Bevægelsesaspektet Kropsbevidsthed Bevægemønster Kropsoplevelse Kropsbeherskelse Kropsgrænser Kropskontrol Kropserfaring Kropsopfattelse For at kunne arbejde med disse aspekter bygger konceptets øvelser på det frie, harmoniske og naturlige bevægemønster. Gennem disse øvelser påvirkes muskel-skeletsystemet sensomotorisk, åndedrættet og herigennem de sekretoriske processer påvirkes og opmærksomheden øges. I øvelserne arbejder man ud fra nøgleordene: Nærvær, åndedrættet samt relation til underlaget, midtlinjen og bevægecentrum. Nærværet er opmærksomheden, den mentale afslappede vågenhed. I en træningssituation betyder dette, at personen har sin fulde opmærksomhed på, hvordan øvelsen udføres og hvordan dette føles. Åndedrættet er en vital funktion styret af det autonome nervesystem, der tilpasser sig fysiske faktorer, kropsholdning, bevægelser og den emotionelle tilstand. Der arbejdes indirekte med åndedrættet gennem observation og accept af hvileåndedrættet, samt * Bodyawareness bruges gennem opgaven som en oversættelse af det svenske kroppskännedom i overensstemmelse med DIBB (u.å.) 13

gennem bevægelse at integrere åndedrættet og skabe bedre forudsætninger for et friere åndedræt. Relationen til underlaget i forskellige udgangsstillinger er en afgørende forudsætning for postural kontrol, balance og bevægelse. Midtlinjen er en tænkt linje, som starter mellem de mediale malleoler og fortsætter op gennem kroppen til issen. Denne linje kan virke orienterende ift. kroppen og kropsdelene og er dermed betydende for at arbejde med en harmonisk stående stilling. Dette styrker den posturale muskulatur og regulerer den muskulære spændingstilstand. Bevægecentrum ligger på højde med solar plexus, og bevægelser der startes herfra kræver et minimum af energi og integreres også lettere med åndedrættet, hvorved bevægelserne bliver harmoniske og afspændte. 3.2. Terapeut Som tidligere nævnt, er det ifølge Roxendal (1995) vigtigt, at det beskrevne menneskesyn er en integreret del af terapeutens tilgang i BBAT. Derfor er det også nødvendigt ifølge Roxendal (1995), at fysioterapeut og patient mødes i et subjekt-subjekt forhold, altså at man mødes som jævnbyrdige medmennesker i en ligeværdig relation, hvor der dog er klare rollefordelinger. Fysioterapeuten er professionel og ekspert i bevægefunktion, dysfunktion og træningsprincipper. Patienten er den hjælpesøgende og ekspert i sin egen oplevelse og situation. Der opstår dermed et samarbejde omkring at udvikle patientens ressourcer mod et fælles mål. Behandlingen foregår i interaktion, hvor fysioterapeuten er erfaren vejleder for patienten, så patienten selv kan udforske sine ressourcer og problemer. Hvis patienten er meget ressourcefattig, kan denne relation dog forskydes, så fysioterapeuten bliver mere styrende. Ifølge Roxendal (1995) aktiverer mødet mellem mennesker kræfter hos de involverede, og fysioterapeutens rolle er at anvende mødet med patienten således, at patientens tro på sig selv og egne evner aktiveres. 3.3. Motivation & Mestring Under dette afsnit beskrives Antonovskys (2000) teori Sence of Coherence, Banduras (2012) teori om Self-Efficacy og til slut teorien om Coping (Agger, 2014). Motivationelle faktorer for behandling og mestring er også beskrevet i Gruppeproces. 14

3.3.a. Senes of Coherence Antonovsky (2000) har ud fra det salutogenetiske spørgsmål, hvorfor nogle mennesker er raske trods allestedsværende stressfaktorer, udviklet teorien Sense of Coherence (SOC). SOC defineres: Oplevelsen af sammenhæng er en global indstilling, der udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at de stimuli, der kommer fra ens indre og ydre miljø, er strukturerede, forudsigelige og forståelige; der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for en til at klare de krav disse stimuli stiller; og disse krav er udfordringer, det er værd at engagere sig i. (Antonovsky, 2000, s. 37). Hvis individet gang på gang oplever begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed ift. indre og ydre påvirkninger, opbygger det en tillid til tilværelsen en oplevelse af sammenhæng. Begribelighed henviser til, i hvilken udstrækning man opfatter indre eller ydre stimuli som kognitivt forståelig og tydelig information, der kan forklares og sættes i en sammenhæng. I modsætning til kaotisk og uforklarlig information. Håndterbarhed henviser til, i hvilken grad man vurderer egne ressourcer og ressourcerne i ens nærmiljø, som tilstrækkelige ift. de krav stimuliene stiller. Meningsfuldhed henviser til, i hvilken grad tilværelsen er meningsfuld, i hvilken grad man er følelsesmæssigt involveret i tilværelsen. Som et minimum skal de indre følelser, nærmeste interpersonelle relationer, primær rolleaktivitet og eksistentielle forhold give mening. Dette er motivationselementet i teorien, da det er betydende for i hvilken grad og med hvilken energi, man tager udfordringer på sig og prøver at finde mening med disse udfordringer. Individets modstandsressourcer som fx penge, jegstyrke, kulturel stabilitet og social støtte har det tilfælles, at de gør det lettere for individet at sætte stressfaktorer ind i en meningsfyldt sammenhæng. 3.3.b Self-Efficacy Ifølge Bandura (2012) er oplevet self-efficacy defineret som, en persons vurdering af egen evne ift. at mestre forskellige aktiviteter, der har betydning eget liv. Denne vurdering påvirker individets adfærd grundet kognitive-, motivationelle-, affektive- og selektive processer. Disse påvirkninger beskrives i det underfølgende, ved et eksempel på høj- og lav- self-efficacy. 15

En person med høj self-efficacy opstiller store mål for sig selv og forventer succes, derfor anstrenger personen sig for at nå dem. Hvis forsøget mislykkes, øger personen sit engagement. Personen tillægger det mislykkede forsøg en manglende indsats eller utilstrækkelig viden eller færdigheder, som kan erhverves. Personen går ind i en truende situation med en tro på at kunne få kontrol over den og opfatter øget arousal som præstationsfremmende. En sådan tilgang frembringer personlige resultater, reducerer stress og nedbringer chancen for depression (Bandura, 2012). En person med lav self-efficacy tvivler på sine egne evner og undgår vanskelige opgaver, da det opfattes som trusler. Personen har lave ambitioner og forpligter sig kun lidt overfor mål, da personen forestiller sig fiasko, hvilket svækker funktionsevnen. Der ud over oplever personen det øgede arousal som et tegn på ikke at magte opgaven. Derfor giver personen også tidligt op eller udøver undgåelsesadfærd. Personen er lang tid om at genvinde self-efficacy efter et mislykket forsøg på en opgave, da det tolkes som et vidnesbyrd om manglende evne. Derfor bliver personen også lettere ramt af stess og depression (Bandura, 2012). Ifølge Bandura (2012) kan individets tro på egne evner udvikles gennem fire kilder, som beskrives i det følgende afsnit. Mestringsoplevelser er den mest effektive måde at højne self-efficacy. For at udvikle en stabil tro på egne evner er det vigtigt at have overvundet forhindringer ved en vedholdende indsats. Hvis man har oplevet at stå igennem modgang og stadig nå et resultat, kan man vende modgang til noget styrkende. Rollemodellers oplevelser er den anden kilde til self-efficacy. Hvis individet oplever en rollemodel, der ligner individet selv, opnå gode resultater ved at yde en vedholdende indsats ift. en opgave, styrkes troen på egne evner ift. lignende opgaver. Ligeledes kan individet også opnå viden ved at observere rollemodellen eller få del i rollemodellens erfaringer og strategier. Social overtagelse er den tredje kilde til øget self-efficacy, da individet påvirkes kraftigt af den sociale kontekst. Individer, der overbevises om, at de kan klare en opgave, vil typisk anstrenge sig mere samt være mere vedholdende. Urealistiske efficacyforstærkninger underminerer dog troen på egne evner. Efficacy-udviklere sætter derfor kun individet i situationer, der kan lede til succes, og ikke situationer, individet ikke mestrer. 16

Individets tolkning af affektive og fysiske signaler er den fjerde kilde til øget selfefficacy. Stressreaktioner og kropsspændinger kan enten fortolkes som et svaghedstegn eller som en præstationsfremmende faktor. Ligeledes kan negative eller positive sindsstemninger påvirke individets tro på egene evner. Derfor kan terapeutisk arbejde påvirke individets forestilling om, at disse fysiske eller følelsesmæssige faktorer vil påvirke individets formåen, fx bevidst ændre perceptionen af øget arousal til en præstationsfremmende faktor vha. en mestringsoplevelse. En stærk følelse af self-efficacy medfører øget ydeevne og velvære, hvilket gør opgaver til udfordringer og ikke til trusler. Det er derfor betydende for individets sundhed samt en grundlæggende faktor for at opnå ændringer i tilværelsen. 3.3.c. Coping Ifølge Agger (2004) relaterer coping-begrebet sig til problemløsningsmåder, en person udviser i stressfulde situationer, og kan til forskel fra mestring både bestå af konstruktive og destruktive strategier. Coping defineres: Coping er den proces, hvormed folk prøver at håndtere den oplevede diskrepans (stress) mellem krav og ressourcer, de oplever i en stressfuld situation (Agger, 2004, s. 125). Coping er ligesom forsvarsmekanismer et begreb, der udspringer af teorien om, at adfærd styres af en stræben mod en homøostatisk tilstand. Forsvarsmekanismer er oftest rigide ubevidste personlighedstræk, der forvrænger virkeligheden, hvor i mod copingadfærd er bevidste og situationsbestemte processer, der evaluerer omverdenen. Derfor kan man via terapeutiske interventioner arbejde med individets primære og sekundære vurdering af stressoren for dermed at ændre coping-adfærd. De mest relevante strategier ved sygdom er den problemfokuserede- og emotionsfokuserede coping. Individet der bruger problemfokuseret coping adfærd, søger at ændre de problemskabende forhold ved at søge information om sygdommen. Individet der bruger emotionsfokuseret coping søger at ændre de følelser, der opstår i situationen, ved at italesætte og udleve følelserne for dermed lettere at kunne acceptere situationen. Forskning viser tendens til, at individer der gør brug af sådanne strategier, som er aktive, konfronterende og retter sig mod ligeværdig social kontakt, har størst livskvalitet (Agger, 2004). 17

3.4. Gruppeproces Ifølge Yalom (Skatteboe, 1990) er symptomer udtryk for forstyrrelser i relationer til mennesker, der har haft betydning tidligere i livet. Problemer repeteres i nye relationer, hvorfor det også er naturligt at behandle problemerne i interpersonelle relationer. Terapi i gruppe har derfor nogle særlige terapeutiske muligheder. Irvin Yalom (Skatteboe, 1990, s. 66) har opstillet 11 terapeutiske faktorer der særligt er på spil i en gruppe uanset terapeutisk retning. Herunder er en beskrivelse af de 4 faktorer, jeg finder relevante for dette studie: Installering af håb, universalitet, interpersonel læring og gruppesammenhold. 3.4.a. Installering af håb Individet fyldes med håb og optimisme ved at se og høre om andres udvikling, som har haft det ligesom vedkomne. Det er særligt motiverende for nye deltagere i en åben gruppe at høre om andres erfaring med behandlingen. Håbet styrkes både gennem de andres eksempel, men også gennem de andres støtte og opmuntring. 3.4.b. Universalitet Ved at opleve andre, som har eller har haft det ligesom individet selv, opstår der oftest en lettelse. Ptt. har ofte følelsen af at være alene med deres problemer, de føler sig isoleret og har svært ved at tale med andre om deres situation. Skamfølelsen og oplevelsen kan derfor blive mindre ved at møde ligesindede. 3.4.c. Interpersonel læring Yalom (Skatteboe, 1990) betragter dette punkt som det vigtigste i gruppeterapi. Der ligger store terapeutiske muligheder, hvis individet tør arbejde med kropslige og personlige muligheder og udfordringer der opstår i interaktionen. Hvis et menneske opnår større selvforståelse, forstår sine symptomer og ressourcer, og mestrer at ændre sit handlemønster i gruppen, er det lettere at videreføre udenfor gruppen i andre interpersonelle relationer. 3.4.d. Gruppesammenhold At få en positiv gruppeerfaring er et vigtigt terapeutisk punkt. Det at føle sig acceptere, anerkendt og værdsat i en gruppe er en oplevelse af at lykkes i sit forhold til andre mennesker. Hvis et menneske føler sig accepteret, giver det mere af sig selv til gruppen, hvilket igen giver et positivt gensvar. 18

4. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt I dette afsnit beskrives opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt, som består af det kvalitative paradigme samt de filosofiske perspektiver fænomenologi, eksistentialisme og hermeneutik. 4.1. Det kvalitative paradigme Ifølge Karpatschof (2010) har både det kvantitative og det kvalitative paradigme sine styrkepunkter og svagheder valg af paradigme bør ske ud fra undersøgelsens genstand, formål og ramme. Et valg af den ene, behøver dog ikke at være fravalg af den anden, en integration af de to paradigmer er en berigelse af dem begge. Den kvalitative metode opstod som modreaktion til den kvantitative og retter sig mod at forstå og beskrive konkrete fænomener deres kontekst, unikhed og helhedskarakter, samt subjektets intension (Karpatschof, 2010). Det kvalitative paradigme betyder derfor, at videnskaben skal tilpasse sig livsverdenen, ikke omvendt (Jacobsen, Tanggaard & Brinkmann, 2010). 4.2. Fænomenologi, eksistentialisme og hermeneutik Ifølge Jacobsen et al. (2010) er fænomenologien et retningsgivende perspektiv for kvalitative forskningsmetoder, da man indenfor denne filosofiske retning har interesse for det subjektive perspektiv. Fænomenologien tager udgangspunkt i en subjektiv livsverden, hvor man derfor ikke kan forudindtage noget hos et andet menneske. Fænomenologien insisterer på, at man skal medtænke subjektiviteten i den videnskabelige proces, og ikke negligere den i objektivitetens navn. Dog at man samtidig kan nå til beskrivelser, der er intersubjektive. For at finde frem til det intersubjektive, den almengyldige essens, må man se bort fra tidligere erfaringer og teorier, der har tilknytning til fænomenet og tilstræbe at møde fænomener fordomsfrit og intuitivt. Alle menneskets bevidsthedsniveauer er nemlig rettet imod at skabe sammenhæng mellem enkeltdele. Derfor er det muligt, ved at reducere fænomenet og sætte common sense og videnskabelig forståelse i parentes, at finde frem til den sande beskrivelse af fænomenet. Denne filosofiske skole grundlægges i begyndelsen af 1900-tallet af Edmund Husserl, sidenhen er fænomenologien videreudviklet i flere retninger. Merleu-Pounty udvikler fænomenologisen i en mere eksistentiel retning og afviger særligt fra Husserl s fokus på bevidstheden ved at sætte den levede krop i centrum som erkendelsens subjekt. Altså at vi som udgangspunkt er kropsligt agerende væsner, der 19

realiserer os ved handling, og sekundært udvikler evnen til refleksiv tænkning. Derfor ændrede Merleu-Pounty Descartes jeg tænker, altså er jeg til jeg kan, altså er jeg. Merleu-Pounty analyserer derfor bevægeevnen og ikke bevidstheden som den basale intentionalitet. Ifølge Merleu-Pounty (Jacobsen et al., 2010) bærer kroppen på vores historie og erfaringer og derfor lever vi vores liv prærefleksivt. Det er først, når vi møder forhindringer, at vi er nødt til at reflektere. Derfor er bevidste intentioner afledt af en mere kropslig intentionalitet. Denne tankegang fører fænomenologien ind i hermeneutikken, da en fortolkning af mennesket kræver en fortolkning af det bagvedliggende, kroppen og historien, som et udgangspunkt for vores erfaringer. Merleu-Pounty (Jacobsen et al., 2010) er derfor del af en gren indenfor fænomenologien, der påstår, at man ikke kan opnå rene beskrivelser, da fordomme og fortolkningsprocesser altid vil være tilknyttet fænomenet. 5. Informanter Samarbejdet med det psykiatriske center indebar, at fysioterapeuterne, der underviser i BBAT, har været ansvarlige for at skaffe informanter til studiet. Dette foregik ved, at fysioterapeuterne kort præsenterede projektet i plenum på BBAT-holdene og understregede, at det kun gjaldt de, som deltog i GAD-gruppen. De interesserede har derefter talt med fysioterapeuterne. Fem var interesserede og fire meldte sig, hvorefter en meldte afbud grundet ophør i BBAT-gruppen. Det har derfor ikke været nødvendigt at gøre brug af yderligere strategisk udvælgelse (Kvale & Brinkmann, 2009). Jeg kontaktede informanterne per telefon, hvor vi aftalte en tid umiddelbart efter BBAT, både af hensyn til informanternes tid og erindringsbias. I telefonsamtalen forklarede jeg projektet og sørgede for at afdække tvivlsspørgsmål. Herefter fik alle informanter en e-mail (bilag 1), der bekræfter aftalen, opridser projektet og rammerne samt forklarer deres rettigheder omkring deltagelse i interviewet. 5.1. Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier: Voksne patienter med GAD, som deltager i BBATholdundervisning som et tillæg til standartbehandlingen i deres GAD-pakkeforløb på det omtalte psykiatriske center. Eksklusionskriterier: Manglende kommunikative evner. 20

5.2. Informantoversigt Tabel 2, Informantoversigt. Informantnummer Alder Køn Erhverv Antal BBAT- Behandlinger modtaget 1 42 Mand Underviser i 80% 5 stilling og læser en master ved siden af jobbet. 2 31 Kvinde Orlov fra 7-8 humanistisk kandidatuddannelse. 3 43 Kvinde Sygemeldt, men er i praktikforløb 28 timer om ugen. Humanistisk kandidatuddannelse og sygeplejerske. 5 6. De etiske aspekter Ifølge Kvale & Brinkmann (2009) præger etiske spørgsmål hele forskningsprocessen i det kvalitative studie, da forskeren befinder sig i et komplekst forhold mellem at udforske menneskers personlige liv og fremlægge offentlige resultater. I det følgende gennemgås etiske overvejelser i forskellige dele af forskningsprocessen. I forhold til overvejelser om design (Kvale & Brinkmann, 2009) er dette studie efter Datatilsynets (2013) retningslinjer om studenterprojekter tilknyttet en professionsbachelor frataget anmeldelsespligt såfremt indsamling og registrering af personlige oplysninger sker med udtrykkeligt samtykke. Se bilag 2 for samtykkeerklæringen vedrørende dette studie, se også informationsbrevet i bilag 1, der inden interviewet forklarer vilkårene. Ydermere er Datatilsynets krav om datasikkerhed overholdt ift. tilgængelighed til personfølsomme data (Datatilsynet, 2012). Et kvalitativt studie med et fænomenologisk interview som metode vil ofte gå ind og påvirke informantens bevidsthed om de fænomener, der berøres. Af hensyn til personlige konsekvenser, bør forskeren overveje, hvor dybt man spørger ind til disse fænomener, hvis de er af personlig karakter (Jacobsen et al.). I dette studie stopper relationen mellem forskeren og informanten efter et enkelt interview, og dette sætter også nogle begrænsninger for, hvor personligt interviewet kan 21

være. Dog gjorde jeg det tydeligt, at informanterne var velkomne til at kontakte mig eller de undervisende BBAT-fysioterapeuter efterfølgende. De personlige konsekvenser gør sig også gældende i interviewsituationen (Kvale & Brinkmann, 2009), hvor jeg tilstræbte at stille åbne spørgsmål, der inviterede informanten til selv at bestemme, hvad og hvor meget de ville dele med mig. Jeg forsøgte hermed at håndtere det asymmetriske magtforhold i interviewsituationen (Kvale og Brinkmann, 2009) på bedst mulig vis, ved at lade informanten bestemme retning indenfor mine emner. Jeg lagde også vægt på at møde informanterne med empati, accept og taknemmelighed for deltagelse. Interviewsituationen var der i mod bidragende til for informanterne at udligne magtforholdet i patient-behandlerrollen, da de gav udtryk for, at det var rart at kunne bidrage med noget, frem for kun at modtage behandling. Et godt kvalitativt interview er også oftest en berigelse for informanten, grundet den nye indsigt (Kvale & Brinkmann, 2009). Dette gav informanterne også udtryk for efter interviewet; at det var en god oplevelse, som gav dem en ny bevidsthed og et ekstra perspektiv. Det menneskelige udbytte af en interviewsituation er også essentielt ift. etiske overvejelser ved valg af tema, da studiet ikke kun skal bidrage til videnskaben. De personlige konsekvenser er også omdrejningspunkt for overvejelserne ift. transskription og analyse (Kvale og Brinkmann, 2009). Her er informanterne anonymiserede og der fremgår ej heller stednavne i studiet. Transskriptionsmetoden slightly modified verbatim mode (Malterud, 2011), mener jeg også imødekommer informanterne, da talesprog ikke altid gør sig godt nedskrevet. Informanterne har ikke været involveret i forskningsprocessen, men jeg har dog søgt at bibeholde deres ord gennem databearbejdningen. Ift. overvejelser omkring rapportering ser jeg ingen personlige konsekvenser tilknyttet en offentlig publicering grundet anonymisering (Kvale og Brinkmann, 2009). Ift. patientgruppen mener jeg ydermere, at større viden omkring området vil have en positiv betydning ift. eksempelvis behandlingstilbud og mindre stigmatisering. Der opstår dog et dilemma ift. videreformidling af studiet til behandlingsstedet, da studiet kun indeholder tre informanter, vil resultaterne muligvis påvirke informanternes fysioterapeuter. For ikke at forstyrre det terapeutiske forhold sker videreformidlingen efter informanternes behandlingsophør. 22

Med udgangspunkt i disse overvejelser vurderer jeg, at der er større risiko for gevinst end risiko ved deltagelse i studiet, da informanterne får muligheden for refleksion over deres forløb og større indsigt i egen situation og ressourcer. 7. Metode I dette afsnit gennemgås metodiske teorier samt arbejdsprocessen i følgende faser af studiet: Litteratursøgning, design, transskription, databehandling og dataanalyse 7.1. Litteratursøgning Manglen på videnskabelige artikler indenfor emnet BBAT viste sig hurtigt under litteratursøgningen i databaserne Cinahl, PubMed og Pedro. Jeg tog udgangspunkt i Cinahl, da denne database har sin styrke i det kvalitative område og indeholder artikler fra sygepleje og andre sundhedsfaglige tidsskrifter. Ydermere er størstedelen af artiklerne i denne database peer-reviewed (Witt, 2013, s. 3). Ved efterfølgende søgning i PubMed og Pedro fandtes ingen nye artikler. Ved kædesøgning fandtes ej heller nye, relevante artikler. Jeg brugte PubMed, da det er en stor sundhedsvidenskabelig database, den har dog et medicinsk fokus (Kristensen, 2010, s. 3). Pedro blev brugt i tillæg, da dette er en lille fysioterapeutisk database (PEDro, 2014). Nedenstående bloksøgning blev brugt i Cinahl og PubMed. Der findes ingen Mesh-termer for Basic Body Awareness Therapy i PubMed, der fandtes heller ingen relevante for målgruppen, synonymer er derfor udelukkende fundet ved litteraturgennemgang af sekundær litteratur. Først var synonymet BAT på listen, men dette synonym gav kun fejlresultater. De bolske operatorer AND og OR blev brugt. 23

Tabel 3, Eksempel på søgematrix. Basic Body Awareness Therapy BBAT B-BAT "Basal kroppskjennskap" "Basal Kroppskännedom" "basal kroppskännedomsträning" "Basic BAT" "basic body awareness methodology" "B-BAM" BBAM Generalized Anxiety Disorder GAD Anxiety Psychiatry Psychiatric Overstående søgning resulterede i 4 artikler, som alle var relevante, den ældste er publisheret for 11 år siden. Jeg har benyttet mig af Guiden til Vurdering Af Kvalitative Studier (VAKS), for at vurdere kvaliteten af de kvalitative studier (Høstrup, Schou, Poulsen, Larsen & Lyngsø, 2009) (bilag 4), samt Sundhedsstyrelsens Chekliste 2 for at vurdere kvaliteten af randomiserede kontrollerede studier (Sundhedsstyrelsen, u.å) (bilag 5). Disse checklister er at foretrække, da de er udviklet indenfor sundhedsvidenskaben, er grundige og meget udførlig i sin vejledning. Der ud over har jeg også lavet en systematisk søgning efter et videnskabeligt RCT-studie vedrørende GAD og Mindfullness. Yderligere litteratur om teori, metode samt et studie relevant pilotstudie om bodyawareness er fundet gennem obligatorisk litteratur på studiet, gennem anbefalinger fra studerende og vejleder samt via inspiration fra DIBB (u.å.). 7.2. Design og forløb I dette studie er der tale om en kvalitativ interviewundersøgelse med tre informanter, der lider af GAD og som har modtaget BBAT i deres ambulante pakkeforløb. Ifølge Jacobsen et al. (2010) bør udformningen af interviewspørgsmål i fænomenologiske undersøgelser pege ned i personens levede erfaringslag, og bevidst vige udenom overfladiske meninger. Spørgsmålene skal være åbne og forudsætningsfrie, men de skal samtidig styre i retning af noget der er væsentligt og interessant forudsagt af 24