www.zendium.dk www.zendium.no www.zendium.se Nr. 1 / 2012 TEMA: Almensygdomme i odontologisk perspektiv Diabetes og tannhelse, side 3 Övervikt, fetma och karies, side 6 Fedme og sukker i odontologien, side 8 professional dental care
2 Her træffes zendium i 2012 22-23. marts Offentlige Tandlægers årsmøde Hotel Nyborg Strand. Nyborg, DK. 12. april Dansk Selskab for Specialtandpleje og Omsorgstandpleje Hotel SAS Radisson Odense, DK 19. april Ortodontiassistenternas vårmöte Stockholm, SE 22-24. april STHF Fortbildningsdagar Karlstad, SE 26-28. april Scandefa Bella Center København, DK 10-11. maj Norsk Tannpleierforening Møte og Fagkurs Trondheim, NO 23-25. maj VÅRSOM 2012 Waxholm, SE 20-21. september Barntandvårdsdagarna Tylösand, SE 11-13. oktober Den norske Tannlegeforening, NORDENTAL Lillestrøm utenfor Oslo, NO Indhold Diabetes og tannhelse...3 Övervikt, fetma och karies...6 Fedme og sukker i odontologien...8 Forord Kære læser, Det er med glæde og stolthed, vi kan informere om, at zendium Classic nu er blevet svanemærket. Svanen er et miljømærke, der viser, at der er sat grænser for uønskede, og usunde stoffer i produktet, samt at produktet er mindst muligt belastende for miljøet. Det er redaktionens håb, at det nordiske tandplejeteam, i såvel privat som offentligt Lena Krok, Lene W. Heilskov og Torbjørn Wilhelmsen regi, kan have udbytte af Scannews. Vi gør os hver gang umage med at udvælge skribenter på et højt fagligt niveau, og håber herved at bidrage til øget viden om nyere forskningsområder. Vi har denne gang valgt at fokusere på almensygdomme i odontologisk perspektiv. Scandefa 2012 nærmer sig med hastige skridt og vi håber, at du har lyst til at lægge vejen forbi zendiums stand C1-010. Der er ofte forespørgsler på zendium s publikationer. De kan alle downloades på vore websites. God læselyst! Med venlig hilsen Lena Krok, Torbjørn Wilhelmsen og Layout og produktion: liat hansen reklame Lene Wedel Heilskov Aut. Tandplejer/klinisk konsulent Oral Care Ansvarshavende redaktør zendium professional dental care
Diabetes og tannhelse, Av Kari Monefeldt, spesialist i periodonti, 1.amanuensis ved Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo 3 Diabetes og tannhelse Ifølge WHO (Verdens Helseorganisasjon) har på verdensbasis i dag ca 250 millioner mennesker diabetes. Prognosene tyder på at innen år 2025 vil tallet være fordoblet. Diabetes forekommer oftere i urbaniserte land enn i utviklingsland, men man regner med at frekvensen av diabetes i utviklingsland vi øke. Av Kari Monefeldt, spesialist i periodonti, 1.amanuensis ved Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo Foto:Jan Unneberg, UiO Selv om mange årsaker, implementeringer og behandlinger har vært gjenstand for forskning og diskusjoner, understøtter WHO og IDF (Det internasjonale Diabetesforbundet) sterkt ideen om at forebyggelse er den beste måten å bekjempe denne epidemiske sykdommen på. Det er generelt akseptert at det er en sammenheng mellom tannkjøttsykdommer (periodontale sykdommer) og diabetes. Periodontale sykdommer er identifisert som en av risikofaktorene ved utvikling av diabetes og er av mange regnet som den sjette og glemte senkomplikasjon. Diabetikere er spesielt utsatt for tannsykdommer og infeksjoner i munnhulen. Dette skyldes en rekke forhold som forstyrrelser i mikrosirkuasjonen, forandret kollagenstoffskifte, nedsatt leukocyttkjemotakse, fagocytose, cellulær immunitet og nøytrofile funksjoner. Dette virker negativt på munnhulens helse ved at forsvaret mot infeksjoner er svekket og rammer særlig vevene som omgir tannen; ben, bindevev og tannkjøtt. Periodontale sykdommer er kroniske bakterieinfeksjoner som påvirker tannkjøtt og tannfeste. Dette skyldes opphopning av bakteriell biofilm (plakk) på tannoverflatene som fører til betennelse i tennenes støttevev, nedbrytning av periodontalligament og tap av alveolært ben. Dette refereres til som tap av feste og i verste fall kan tannen tapes. Historisk sett har periodontale sykdommer vært ansett som et munnhuleproblem, men undersøkelser i senere tid har vist at de kan føre til alvorlige helseproblemer som lungebetennelse og andre luftveissykdommer, slagtilfelle, kardiovaskulære sykdommer, komplikasjoner i forbindelse med graviditet og sist, men ikke minst en forverring av diabetes. Undersøkelser har vist at orale bakterier kan overføres til blodbanen og sirkulere i hele kroppen. Organismens svar på bakterien, inklusiv cytokinproduksjon, kan føre til alvorlige helseproblemer. Ca. 70% av verdens befolkning antas å lide av en eller annen form for periodontal sykdom og dette er hovedårsaken til tap av tenner hos voksne. Periodontale sykdommer er en gruppe sykdommer med sammenfallende symptomatologi. Det er to hovedgrupper etter diagnostiske kriterier; gingivitt og periodontitt. Gingivitt Gingivitt er inflammasjon i bløtvevet uten tap av feste (periodontale fibre), karakterisert ved forandring i form, farge og konsistens. Dette fører til hevelse i gingivalranden; gingiva blir blank, rød og blødende. Årsaken til kronisk gingivitt er bakterielt plakk, alvorlighetsgraden er avhengig av mengden plakk samt tiden det har fått anledning til å påvirke gingiva. Gingivitt er en reversibel betennelse som ikke gir varig skade dersom den behandles. Periodontitt Periodontitt startes og vedlikeholdes av faktorer produsert av den subgingivale bakterieflora og deres produkter. Disse produkter gir en betennelse som fremprovoserer en immunreaksjon. Noen av disse produktene kan direkte skade vertceller og vev, mens andre kan aktivere inflammasjonsreaksjoner og/eller det cellulære og humorale immunforsvar som sekundært kan skade periodontiet. Dette fører til gradvis ødeleggelse av de periodontale fibre, resorpsjon av det alveolære ben rundt tannen og fordypning av den gingivale lommen. Periodontitt kan lede til tannvandringer, tannløsning og tap av tenner. Periodontitt er en multifaktoriell sykdom forbundet med flere bakenforliggende risikofaktorer, dvs faktorer som øker sannsynligheten for at sykdom kan oppstå. Risikofaktorer som har betydning for utvikling av periodontitt er arv, diabetes mellitus, immunologiske sykdommer samt adferdsfaktorer som røyking, stress og hygienevaner. Periodontale patogener er nødvendig, men ikke tilstrekkelig for å utvikle periodontitt. Noen pasienter er spesielt utsatt for å få periodontal sykdom. Eksempelvis vil en person som har hatt diabetes i 20 år, og som har dårlig munnhygiene, kunne karakteriseres som en risikopasient når det gjelder utvikling av periodontitt. Periodontitt rammer i større eller mindre grad de aller fleste voksne, og 5 10 % av befolkningen vil miste en eller flere tenner uten behandling. Skadene på periodontiet pga periodontitt akkumuleres; dvs at skadene er irreversible. Diabetes Diabetes mellitus er en kronisk alvorlig stoffskifte- (metabolsk) sykdom, kjennetegnet ved forstyrrelser i fett, protein og kullhydrat-stoffskifte. Årsakene kan være nedsatt eller fravær av insulinproduksjon, redusert virkning av insulin eller en kombinasjon av disse faktorene. På lang sikt gir dette forandringer i blodårenes struktur og funksjon. Mange diabetikere utvikler alvorlige invalidiserende senkomplikasjoner i blant annet nyrer, blodkar, øyne og nerver. Den underliggende årsak til sykdommen mener man er en kombinasjon av arv, genetikk og miljø, avhengig av hvilke av de to hovedtyper man har. Tidlige tegn på diabetes er tørste, økt vannlating, kløe og utmattethet. Sykdommen inndeles i dag i to hovedtyper etter bakenforliggende årsak og patofysiologi; type 1 (DM1) og type 2 (DM2). Ved type 1 (DM1) som også kalles insulinavhengig diabetes, er tilførsel av insulin livsnødvendig. Dette skyldes en kronisk autoimmun beta-celle ødeleggelse i pankreas som fører til en redusert og i ytterste konsekvens fravær av insulinsekresjon. Denne type diabetes utvikler seg ofte i ung alder, og blir som oftest tydelig i puberteten. Det finnes også en noe mer unormal variant av DM1 der sykdomsforløpet går mye langsommere, og sykdommen manifisterer seg da først i voksen alder. Denne varianten kalles LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adult)
4 Diabetes og tannhelse, Av Kari Monefeldt, spesialist i periodonti, 1.amanuensis ved Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo Ved type2 (DM2), ikke insulinavhengig diabetes, som også kalles aldersdiabetes, er tilførsel av insulin ikke livsnødvendig men bedrer oftest blodsukker-kontrollen. Type 2 anses som en livsstilsykdom og er mer utbredt i befolkningen enn DM1. Utviklingen av denne typen er fortsatt ansett som gåtefull, men det spekuleres i om det er en genetisk komponent. Sykdommen rammer oftest eldre og overvektige, og skyldes en nedsatt insulinsekresjon og nedsatt følsomhet for insulin i kroppcellene. Sytemiske komplikasjoner Diabetes er forbundet med en rekke komplikasjoner. Disse har sammenheng med komplikasjoner som oppstår både mikro- og makrovaskulært. Mikrovaskulært ser man forandringer i epitelet, med fortykkelse av basalmembraner og endret cellefunksjon, mens man makrovaskulært ser avleiring av lipider i karveggene med på følgende atheromdannelse. Diabetes påvirker periodontitt Ved forhøyet nivå av glukose i blodet bindes glukosen til proteiner og lipoproteiner og det dannes Advanced glycosylation end product (AGE). Når AGE bindes til sin reseptor (RAGE) på endotelceller, monocytter og makrofager, øker permeabiliteten i blodkarveggen, og det produseres og frigjøres proinflammatoriske signalsubstanser som TNF-alfa, IL-beta og PGE2. Dette leder til en overdreven inflammasjonsreaksjon og nedsatt regenerativ evne. Følgene av dette er at vi får en nedsatt respons på antigener fra plakkbakterier som gir en økning i periodontal destruksjon og vi får en forlenget sårtilheling etter depurasjon og kirurgiske inngrep. Periodontitt påvirker diabetes Hos diabetikere med kronisk periodontitt medfører den periodontale infeksjonen at cytokiner frigjøres. Øket konsentrasjon av pro-inflammatoriske cytokiner som TNFalfa og IL1-beta spiller en sentral rolle når det gjelder denne vevsnedbrytningen. IL1-beta kan også skade insulinproduserende celler i pancreas gjennom apoptose (programmert celledød). IL1-beta er også direkte cytotoxiskt for B-celler i pancreas. Samlet blir effekten fordoblet, dels øket destruksjon av periodontalt vev, dels økende komplikasjoner for den allerede sykdomsbelastede diabetiker. Flere undersøkelser har vist at behandling av periodontitt kan redusere behovet for insulin og at grav periodontitt er assosiert med flere kardiovaskulære komplikasjoner og øket risiko for dårlig glykemisk kontroll. Dette kan forbedres etter en vellykket periodontal behandling. Interessen for sammenhengen mellom periodontal sykdom og diabetes vil øke i takt med at levealder øker og disse sykdommers innflytelse på livskvalitet. Diabetes er den viktigste årsak til blindhet og synsforstyrrelser hos arbeidsutøvende voksne. Disse følgetilstander bekymrer ofte diabetespasienten mer enn den effekten diabetes har på mer livstruende komplikasjoner som for eksempel hjertesykdommer. Likeledes vil tap av tenner hos voksne i høy grad påvirke livskvalite. Tap av tenner hos voksne påvirker derfor i høy grad livskvaliteten hos den det gjelder. Profylakse Forebyggelse er den beste medisin både for diabetes og periodontal sykdom. Mekanisk tannrengjøring er det beste grunnlaget for et friskt tannkjøtt. Behandlingen går ut på å redusere bakteriebelegget som danner seg på tannoverflaten og i tannkjøttslommen og derved hindre den sykdomsutvikling som resulterer i tap av tannens støttevev. Tannbørsting, manuelt eller med elektrisk tannbørste, renhold ved bruk av tanntråd/tannstikker og flaskekoster mellom tennene er de grunnleggende hjelpemidlene. Mekanisk infeksjonskontroll utføres av tannlege/ tannpleier og innebærer at man med ulike instrumenter fjerner bakterier og inflammert vev i tannkjøttslommen og på rotoverflaten, Røyking og periodontitt Det er vist at røyking er en risikofaktor ved utvikling av periodontitt. Røyking øker risikoen for karsykdom hos diabetikere. Videre virker røyking hemmende på den kapillære blodstrømmen og på leukocyttaktiviteten. Diabetikere bør (som alle andre) ikke røyke. Karies Karies oppstår ved at bakterier i belegget (plakk) på tannoverflatene danner syrer av sukker som tilføres maten. Høyt innhold av glukose i blodet over tid, vil gi høyere glukosenivå i gingivalvæsken. Dette gjør diabetikere med dårlig metabolsk kontroll mer utsatt for karies. Hos velregulerte unge diabetikere sees derimot en lavere kariesfrekvens enn hos friske kontrollpersoner. Dette skyldes sannsynligvis disse pasientenes lave inntak av raffinerte karbohydrater og god kooperasjon når det gjelder oral hygiene. Blant voksne har man i flere undersøkelser ikke funnet noe skille mellom diabetikere og friske. En studie viser at flere tenner var trukket hos diabetikere. Resttannsettet kan jo da fremstå som friskt, både periodontalt og kariologisk. Betydningen av alder har vært undersøkt, og det ble funnet at eldre diabetikere hadde signifikant flere kariesangrepne flater enn deres kontroller. Kariesutvikling påvirkes av mange faktorer, hvorav kost og spytt kanskje er de viktigste. Mikroorganismenes evne til å utvikle karies avhenger av deres egenskaper til å frigi organiske syrer og til å produsere ekstracellulære polysakkarider. Disse egenskaper krever vedvarende opptak av gjærende substanser, for eksempel sukrose. Siden det er vist at diabetikere har like mye kariogene bakterier i munnen som kontrollgruppen, til tross for at kostens sukroseinnhold skal være lavt, må forholdene i munnen likevel gi muligheter for vekst av disse bakteriene. Dette er forklart med at spytt og gingivalvæske ved dårlig blodsukkerkontroll kan inneholde glucose fra blodet, hvilket er et godt substrat for de kariogene mikroorganismene. Det spekuleres i om det også kan gi forandringer i den subgingivale mikroflora. Munntørrhet Munntørrhet er en hyppig plage for diabetikere med forhøyede blodsukkerverdier. Nedsatt salivasekresjon og forstørret glandula parotis skyldes at basalmembranen i spyttkjertlene fortykkes ved dårlig kontrollert diabetes. Behandling med antihypertensive medikamenter kan også gi redusert spyttsekresjon og øke problemene. Xerostomi/hyposalivasjon hos diabetikere gis også skylden for endret smaksopplevelse, økt risiko for traume på slimhinner og overhyppigheten av candidose. Polyuri, tørste og følelsen avmunntørrhet er blant de klassiske symptomene på diabetes, og disse er klart relatert til redusert spyttsekresjon. Dette øker risikoen både for karies og periodontal sykdom. Candidose Diabetikere har et høyere glukoseinnhold i spyttet enn ikke-diabetikere. Glukose fremmer vekst av Candida albicans. Dia
Diabetes og tannhelse, Av Kari Monefeldt, spesialist i periodonti, 1.amanuensis ved Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo 5 betikeren har derfor en økt disposisjon for candidainfeksjoner. Blandingsinfeksjoner med candia albicans og Staphylococcus aureus gir angulær cheilitis, karakterisert ved tørre, sprukne lepper spesielt i munnviken. Mange diabetikere plages av slike infeksjoner og disse kan salvebehandles. Burning mouth kan oppstå som følge av hyposalivasjon eller nevropatier. Burning mouth syndrome gir smerte i munnhulen og i tungen og nedsatt smaksopplevelse. Forebyggende behandling Omsorg for personer med kroniske sykdommer som diabetes, stiller behandlere ovenfor særlige utfordringer. Diabetes gir en rekke senkomplikasjoner og periodontalt vev affiseres av kronisk hyperglykemi på lik linje med resten av kroppen. Perifer nevropati kan lede til orale symptomer som burning mouth, parestesier, nummenhet og brennede følelse av smerte. Pasientgruppen med udiagnostisert DM type 2 øker i samtiden. Ved tannlegebesøk har tannlegene god mulighet til å diagnostisere sykdommen slik at nødvendig generell behandling kan gis. Blodsukkermåling er aktuelt for å kunne diagnostisere. Alle diabetikere bør være særlig oppmerksomme på tannhelsen og spesielt med hensyn på tannkjøttet. Opplæring i korrekt børsteteknikk med myk børste, bruk av solobørste eller elektrisk børste, tanntråd/tannpirkere, bør gis til alle diabetikere. Dette bør instrueres av tannlege/tannpleier Årlige tannlegekontroller er nødvendig. Pasienten er ofte uvitende om sin periodontale sydom. God tannpleie er med på å forebygge både hull i tennene og sykdommer i tannkjøttet! Litteratur: 1. Diabetesforbundet: Fakta om diabetes. http://www.diabetes.no 2. Diabetes håndboken 2004. Gyldendal akademisk 3utg. 3. Hugoson A, Sjødin B, Norderyd O. trends over 30 years, 1973-2003, in the prevalence and severity of periodontal disease. J Clin Periodontol 2008; 35: 405-414 4. Kaur G, Holtfreter B, Rathmann WG, Schwahn C, Wallaschofski H, Shipf S, Nauck M,Kocher T. Association between type 1 and type 2 diabetes with periodontal disease and tooth loss. J clin Periodontol 2009; 36:765-774 5. Mealy BL, Oates TW. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J Periodontol 2006; 77: 1289-1303 6. MealyBL, Ocampo GL. Diabetes mellitus and periodontal disease. Periodontology 2000 2007; 44: 127-153 7. Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M, Huumonen S. Alveolar bone loss in type 1 diabetic subjects. J clin Perodontol 2000; 27: 567-571 Særlig utsatt er pasienter som har hatt sykdommen i mange år og som er avhengig av hjelp til egenomsorg. Tannrengjøring for denne pasientgruppen kan være forbundet med ubehag og smerte. Det er avgjørende at hjelpepersonell er kjent med disse forholdene og bruker den tid som er nødvendig for å tilfredsstille behandlingbehovet for denne utsatte gruppen. Elektrisk tannbørste, bittskinne med corsodylgel og /eller fluorgel er gode hjelpemidler for å hindre karies og periodontale problemer. Konklusjon God blodsukkerkontroll og god tannpleie er viktigst. Gode spisevaner er en nødvendighet for en diabetiker. Gode og friske tenner er derfor av største viktighet. En situasjon hvor tennene tapes, gir for diabetikeren store tilleggsproblemer. Helproteser vil, på grunn av diabetikerens nedsatte spyttsekresjon, kunne medføre soppinfeksjoner. Sviktende diabeteskontroll påvirker tannhelsen negativt. Omvendt kan det være vanskelig å oppnå god diabeteskontroll, dersom det persisterer tanninfeksjoner. Hos diabetikere der den metabolske kontroll forverres, skal man ikke utelukke dårlig tannhelse som mulig utløsende faktor.
6 Övervikt, fetma och karies, Peter Lingström, Avdelningen för cariologi, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Övervikt, fetma och karies Kostens betydelse för att uppnå och upprätthålla både en god allmän och oral hälsa är väl känd samtidigt som det är välkänt att bristfälliga kostvanor kan bidra till utvecklingen av olika kostrelaterade allmänna sjukdomar samt ha en negativ inverkan på den orala hälsan. Inom den första gruppen finner vi sjukdomar som övervikt och fetma, diabetes samt hjärtkärlproblem. Inom det orala hälsoområdet lyfts framförallt kostens betydelse för uppkomst av karies, erosionsskador och parodontal sjukdom fram som exempel. Flera studier pekar idag också på ett samband mellan flera av sjukdomarna. Så har studier exempelvis visat på att personer med övervikt också uppvisar ökad förekomst av karies. Peter Lingström Avdelningen för cariologi, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Body Mass Index För definitionen av övervikt och fetma används oftast BMI (Body Mass Index) som uttrycks i kg/m 2. Uppsatta gränsvärden varierar mellan barn och vuxna, men en vuxen person med BMI >25 brukar anses som överviktig medan begreppet fetma anges för personer med BMI >30. Under de senaste årtiondena har en ökning av övervikt och fetma observerats över hela världen. Idag anges 15-30% av befolkningen i Europa och USA lida av fetma och upp till 50% av den vuxna befolkningen i vissa länder vara överviktiga. Det gäller såväl barn som vuxna liksom personer i både industri- och utvecklingsländer (1). I flera länder har under senare år en kraftig ökning observerats bland barn jämfört med vuxna och 2006 rapporterades 18% av svenska 10-åringar vara överviktiga och 3-5% vara feta (2). Etiologin bakom övervikt eller fetma anses idag komplex, men framförallt vara relaterad till ett högt sockerintag, men det totala energiintaget måste också ställas i relation till åtgång av energi, dvs fysisk aktivitet (1). Det finns en rad välkända negativa följdtillstånd till förhöjd vikt. Framförallt finns en ökad risk för diabetes samt hjärt- och cirkulationsrubbningar, men även sömnapné, gallbesvär och påverkan på den mentala hälsan finns rapporterade. Tandhälsa Även om tandhälsan har förbättrats för de flesta individer i samtliga åldersgrupper anses fortfarande ca 10-15% av befolkningen uppvisa mer omfattande kariesskador. I Skandinavien varierar procentandelen kariesfria 12-åringar mellan 48-69% (3). För äldre ses en ökad förekomst av karies i relation till att allt fler i hög ålder behåller sina egna tänder högt upp i åren. En förhöjd risk för karies ses framförallt i relation till ett förhöjt sockerintag, där intagsfrekvensen har större betydelse än det totala sockerintaget (4,5). BMI och karies De studier som utvärderat sambandet mellan övervikt/fetma och karies har både analyserat kariesprevalens i relation till vikt, men också granskat effekten på olika surrogatmått som tex kariogena bakterier och diverse salivfaktorer. Det är totalt sett relativt få studier där det direkta sambandet mellan vikt och karies utvärderats och de studier som finns visar dessutom på motsägande resultat (6). Det finns dock studier som visar på ett positivt samband mellan BMI och karies både bland förskolebarn, barn och tonåringar (7,8). Under senare år har ett antal studier publicerats som pekar på ett samband hos svenska barn och ungdomar. Man har funnit att 4-åriga överviktiga barn som kvarstod som överviktiga vid 10 år uppvisade en högre kariesförekomst vid 12 års ålder jämfört med normalviktiga barn (9). Kariesförekomsten var högst hos barn med lägre socioekonomiskt status. Sannolikheten att ha karies har bland svenska 6-åringar visat sig vara 2,5 ggr högre för de med fetma jämfört med normalviktiga i samma åldersgrupp (10). I en studie där även initiala kariesskador inkluderades har man funnit att det totala antalet kariesskador på tändernas kontaktytor hos 15-åriga ungdomar var signifikant högre både hos individer med övervikt och fetma (11). Det finns ett fåtal studier på vuxna vilka redovisar ett positivt samband mellan BMI och tandförlust (12) samt antal tänder (13). En förklaring till att flera studier inte finner något samband (14) kan bero på en grövre kariesdiagnostik där karies registrerats enigt WHO-kriterier, dvs klinisk registrering utan användning av röntgen. Diskussion har även förts ifall BMI är det bästa måttet för att bedöma en persons viktstatus. Andra skäl kan vara att det inte föreligger ett kausalt samband mellan övervikt och karies utan att det finns ett samband med en tredje variabel då båda sjukdomarna är relaterade till konsumtion av föda. I en nyligen publicerad studie med data på 7-11-åriga mexikanska barn fann man signifikant lägre kariesförekomst (dmfs) för de överviktiga barnen jämfört med normalviktiga (15). Bland de tänkbara förklaringar som författarna lyfter fram är att de överviktiga barnen är mer påpassade av sina föräldrar och har ett mindre intag av sötsaker samt att de med sin vanligtvis förhöjda intagsfrekvens oftare exponeras för fluoriderat salt, som var det enda tillgängliga bordssaltet. Denna studie visar på den komplexitet som finns vid studier av aktuellt samband. Effekten på bakterier och saliv Vad gäller effekten av vikt på förekomsten av kariogena bakterier har detta utvärderats hos svenska kvinnor där man fann att personer med fetma uppvisar 10 ggr högre bakterietal jämfört med normalviktiga individer (16). Överviktiga har också funnits ha en lägre salivsekretion jämfört med personer med lägre BMI (17), men vad gäller salivsekretionen är det motsatta mer vanligt förekommande att en tydlig näringsbrist ofta resulterar i en reducerad salivsekretion. Även om mycket är känt behövs ytterligare forskning kring sambandet övervikt/ fetma och tandhälsa. En nyligen publicerad studie har visat på ett ännu mer komplext samband där dålig tandhälsa i kombination med fetma kan kopplas både till hjärtinfarkt och stroke. Orala mikroorganismer liksom tarmbakterier har återfunnits i åderförkalkningsplack (18). Kostrekommendationer Det är med avseende på både fetma och karies viktigt att etablera goda kostvanor redan från tidig barndom. Faktorer som har visat sig vara betydelsefulla för att ha ett hälsosamt kostintag i hemmet är tillgänglighet och användbarhet av födoämnen med bra nutritionellt innehåll, men även socioekonomiska faktorer och då inte minst utbildningsnivå har visat sig betydelsefull (19). För ungdomar och
Functional foods och oral hälsa något för framtiden?, Peter Lingström, Avdelningen för cariologi, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet 7 vuxna där konsumtion i högre utsträckning sker utanför hemmet utgör dessa intag för många en stor del av det dagliga energiintaget. Det kan motsvara upp till en tredjedel av det totala energiintaget och resulterar ofta i ett högre fettintag jämfört med den föda som konsumeras inom hemmets väggar. Även om vissa länder, tex Danmark, Norge och Island, genom att höja skatten på sockerhaltiga produkter, sk sockerskatt, har försökt att styra mot mer hälsosam konsumtion har sådana åtgärder visat sig ha begränsad effekt på vad den enskilda individen slutligen konsumerar (20). För bägge sjukdomarna går samma frågor att ställa, dvs vad och hur ofta intas ett specifikt födoämne. Det är viktigt att sjukvården och tandvården samverkar i omhändertagandet av de patienter som uppvisar kostrelaterade sjukdomar. Även om tandvårdspersonal av tradition länge sysslat med utredning av kosten i relation till karies och utbildning i grundläggande nutrition och kostintag ingår i utbildningen till både tandläkare och tandhygienist rekommenderas samverkan med andra yrkesgrupper ske i högre utsträckning. Vid allmänna kostrelaterade sjukdomar blir ofta en dietist eller nutritionist inkopplad. Det bedöms vara av stort värde även för tandvården att samverka med dessa yrkeskategorier för att snabbare kunna etablera varaktiga kostförändringar hos patienterna. De Nationella Riktlinjer som publicerades i Sverige under 2011 (21) pekar på betydelsen av kvalificerad rådgivning för att erhålla varaktiga förändringar. Man bör dock fundera över vilken eller vilka yrkeskategorier som, både i förhållande till kunskap och resurser, är bäst lämpade att hantera denna uppgift. Referenser 1. Ruxton CHS, Gardner EJ, McNulty HM. Is sugar consumption detrimental to health? Review of the evidence 1995-2006. Crit Rev Food Sci Nutr 2009;50:1-9. 2. Neovius M et al. Prevalence of obesity in Sweden. Obes Rev 2006;7:1-3. 3. Nihtilä A. A nordic project of quality indicators for oral health care. National Institute for Health and Welfare, Hensingfors, Finland. 2010. 4. WHO (The World Health Organization). The World Oral Health Report 2003. Geneva, Switzerland, World Health Organization. 2003. 5. Zero D. Sugars the arch criminal? Caries Res 2004;38:277-285. 6. Kantovitz KR, Pascon FM, Rontani RM, Gavlao MB. Obesity and dental caries A systematic review. Oral Health Prev Dent 2006;4:137-144. 7. Dye BA, Shenkin JD, Ogden CL, Marshall TA, Levy SM, Kanellis MS. The relationship between healthful eating practices and dental caries in children aged 2-5 years in the United States, 1988-1994. J Am Dent Assoc 2004;135:55-66. 8. Willerhausen B, Blettner M, Kasaj A, Hohenfellner K. Association between body mass index and dental health in 1,20 children of elementary schools in a German city. Clin Oral Investig 2007;11:195-200. 9. Gerdin EW, Angbratt M, Aronsson K, Eriksson E, Johansson I. Dental caries and body mass index by socio-economic status in Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol 2008;36:459-465. 10. Alm A, Isaksson H, Fåhraeus C, Koch C, Andersson-Gäre B, Nilsson M, Birkhed D, Wendt LK. BMI status in Swedish children and young adults in relation to caries prevalence. Swed Dent J 2011;35:1-8. 11. Alm A, Fåhraeus C, Wendt LK, Koch G, Andersson-Gäre B, Birkhed D. Body adiposity status in teenagers and snacking habits in early childhood in relation to approximal caries at 15 years of age. Int J Paediatr Dent 2008;18:189-196. 12. Johansson I, Tidehag P, Lundberg V, Hallmans G. Dental status, diet and cardiovascular risk factors in middle-aged people in northern Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:431-436. 13. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Finch S, Walls AW. The relationship between oral health status and Body Mass Index among older people: a national survey of older people in Great Britain. Br Dent J 2002;192:703-706. 14. Kopycka-Kedzierawski DT, et al. Caries status and overweight in 2- to 18-year-old US children: findings from national surveys. Comm Dent Oral Epidemiol 2008;36:157-167. 15. Sánchez-Pérez L, Irigoyen M, Zepeda M. Dental caries, tooth eruption timing and obesity: a longtidudinal study in a group of Mexican schoolchildren. Acta Odontol Scand 2010;68:57-64. 16. Barkeling B, Linné Y, Lindroos AK, Birkhed D, Rooth P, Rössner S. Intake of sweet foods and counts of cariogenic microorganisms in relation to body mass index and psychometric variables in women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:1239-1244. 17. Flink H, Bergdahl M, Tegelberg A, Rosenblad A, Lagerlöf F. Prevalence of hyposalivation in relation to general health, body mass index and remaining teeth in different age groups of adults. Community Dent Oral Epidemiol 2008;36:523-531. 18. Koren O, Spor A, Felin J, Fåk F, Stombaugh J, Tremaroli V, Behre CJ, Knight R, Fagerberg B, Ley RE, Bäckhed F. Human oral, gut, and plaque microbiota in patients with atherosclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A 2011;108 (Suppl 1): 4592-4598 19. Barker M, Lawrence W, Woadden I et al. Women of lower education atainment have lower food involvement and eat less fruit and vegetables. Appetite 2008;50:464-468. 20. Brownell KD, Frieden TR. Ounces of prevention the public policy case for taxes of sugared beverages. N Eng J Med 2009;18:1805-1808. 21. SOS. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. 2011.
8 Fedme og sukker i odontologien, ved Berit Lilienthal Heitmann, Professor, konstitueret Institutleder, PhD. Fedme og sukker i odontologien Ved Berit Lilienthal Heitmann Professor, konstitueret Institutleder, PhD. Institut for Sygdomsforebyggelse Center for Sundhed og Samfund regionh Fedme, udvikling og udbredelse Fedme er en tilstand hvor mængden af fedt på kroppen er øget i en sådan grad at det har helbredsmæsige konsekvenser. Forekomsten af fedme har været voldsomt stigende i Danmark såvel som på verdensplan gennem mere end 50 år, og i mange vestlige lande Danmark inklusive, lider mere end halvdelen af den voksne befolkning af overvægt eller fedme. Man måler normalt fedme ud fra Body Mass Index (BMI > 30 kg/m 2 ), selvom BMI ikke er et egentligt mål for fedme, fordi det ikke måler mængden af fedt på kroppen. Men BMI er et anvendeligt mål til at sammenligne fedmeforekomster blandt befolkningsgrupper, og er i modsætning til fedtmassen let at måle, hvorfor det har fundet global anveldelse og bruges universelt til måling af overvægt og fedme hos såvel mænd som kvinder, alle etniske grupper, og børn, unge og voksne. Blandt børn foretager man en standardisering af BMI målet så grænserne for hvornår overvægt og fedme indtræder, bliver aldersafhængige. Det gør man fordi, BMI hos børn varierer med barnets alder og det derfor ikke er muligt at anvende faste grænser for overvægt og fedme, men hos alle andre bruges ovennævnte grænser. forekomster og adskiller sig derfor fra de øvrige Vesteuropæiske lande hvor fedmeforekomsterne er generelt lavere end i Øst- og Sydeuropa. Desuden er der på verdensplan flere kvinder end mænd med BMI>30 kg/m 2, men i flere af de nordeuropæiske lande er der enten lige mange, eller flere overvægtige og fede mænd end kvinder. I Danmark fx er over havldelen af alle voksne mænd moderat eller svært overvægtige mens det kun gælder for lidt under 40% af kvinderne. Forskning tyder på at en del af forklaringen herpå muligvis findes i danske kvinders tidlige indtog på arbejdsmarkedet, og den mindre sociale ulighed (1). Fedmens udvikling i Danmark Forekomsten af fedme er mangedoblet siden perioden efter anden verdenskrig. Danske opgørelser fra de obligatoriske sessionsundersøgelser viser udviklingen fra 1940erne frem til idag (figur 1). Data over fedmeforekomst i den voksne befolkning i den arbejdsdygtige alder (25-65 år) tyder på at op mod hver fjerde af os har et BMI > 30 kg/m 2, med de højeste forekomster i den ældre end i den yngre del af denne gruppe (1). Hos gruppen af ældre (65+ årige) bliver forekomsten igen lavere, og over et livsforløb udvikles fedme typisk med stor hast i 25-50 års alderen, med en noget lavere hastighed fra 50 års alderen, mens fedmen begynder at aftage efter 60 års alderen. Figur 1: Overvægt og fedmegrænser for børn i forskellige aldersgrupper. Kilde: Cole et al., 2000 (2) BMI (kg/m 2 ) 35 30 25 20 15 Drenge Body Mass Index (cut-off) 10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Alder (år) 30 (kg/m 2 ) 25 (kg/m 2 ) 50% Der er udviklet internationale aldersstandardiserede kurver for relationer mellem BMI hos børn og overvægt/fedmegrad, hvoraf man kan aflæse grænserne for overvægt og fedme for børn i forskellige aldersgrupper, figur 1. 35 30 Piger Body Mass Index (cut-off) 30 (kg/m 2 ) Et BMI over 90-percentilen angiver overvægt, mens et BMI over 99-percentilen angiver svær overvægt eller egentlig fedme. Af disse kan man fx aflæse at en 7 årig pige, vil være overvægtig ved et BMI på 17.8 kg/m 2. BMI (kg/m 2 ) 25 20 15 25 (kg/m 2 ) 50% Fedme globalt I Europa er der generelt mest overvægt og fedme i Øst- og Sydeuropa og mindst i Nordeuropa. England har høje fedme 10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Alder (år)
Fedme og sukker i odontologien, ved Berit Lilienthal Heitmann, Professor, konstitueret Institutleder, PhD. 9 Figur 2: Forekomst af fedme ved session 1947 2010. Kilde: Sonne Holm et al. 1977, Sørensen et al 1990 og det danske sessionsregister (3-5) 8 7 6 5 4 3 2 1 1947 Hos nogle mennesker starter fedme allerede i barnealderen, men kun under halvdelen af de fede 6-8 årige bibeholder faktisk fedmen ind i voksenalderen. Omvendt er sandsynligheden for at fedmen vedvarer fra barn og ungdom ind i voksenlivet større jo senere i barne- og ungdommen fedmen er tilstede. Tal fra Københavnske ind- og udskolingsundersøgelser viser at fedmeforekomsten også her er mangedoblet (20-50 doblet) over de sidste 60-70 år. Blandt københavnske skolebørn er således mere end hver femte pige og hver syvende dreng overvægtig. Disse systematiske opgørelser viser tillige at udviklingen ikke er foregået som en jævnt stigende udvikling men er sket i ryk med indtil flere pauser undervejs. Således steg forekomten af fedme voldsomt blandt fx indskolingsbørn født i perioden mellem begyndelsen af 1940erne og 1950erne, men var satbil både før og efter perioden (6). Derefter tog udvikligen fat igen for børn født i slutningen af 1960erne, med en yderligere voldsom stigning, som dog de seneste 7-8 år synes at være stagneret. Om dette betyder at udviklingen i fedme blandt mindre børn nu vender permanent eller blot tager sig en pause, er endnu for tidligt at gisne om. I perioden 1947 og frem til 2008 er 6-8 årige drenge og piger blevet ca. 2 kg tungere, svarende til en BMI stigning på 1.1-1.2 kg/m 2. Udskolingsbørnene vejer idag hhv. 4kg (piger) og 8 kg (drenge) mere end i 1947, svarende til at en stigning i deres BMI på hhv. ca. 1.5kg/m 2 og 2.6 kg/m 2 (7-8). 1977 2010 En tilsvarende stagnation i udviklingen ses i øjeblikket i mange andre vestlige lande, hvilket indikerer at der ikke er tale om et artefakt eller et isoleret dansk fænomen. Under alle omstændigheder er forekomsten af fedme blandt børn såvel som voksne idag 20-50 gange højere end i tiden efter anden verdenskrig. I lyset af, at fedme både i barne- og voksenalderen har væsentlige og alvorlige konsekvenser for helbredet, og af at vi faktisk endnu idag ikke ved hvordan vi hverken forebygger eller behandler fedme på lang sigt, er denne forekomst uacceptabelt høj. Fedmens årsager er stadig kun delvist kendte Den almindelige antagelse, nemlig at fedme skyldes for megen mad og for lidt Figur 3: Nogle fedmeprævalenser blandt Københavnske indskolingsbørn (6-8 år) i perioden 1947-2007 Modificeret efter Pearson et al (7-8) BMI 16,5 16 15,5 15 1947 1961 1975 År motion, kan langt fra forklare den hidtidige stigning i fedmeforekomsten, eller den verserende fedemepidemi, og det er idag bredt erkendt blandt forskere i feltet, at fedme skyldes et kompliceret samspil, hvor ikke alene kosten og motionsvanerne spiller en rolle, men hvor også sociale, kulturelle og kognitive faktorer spiller ind, og hvor ikke mindst vores gener i høj grad bestemmer hvem af os, og hvor meget, vi som individer tager på. Vi er desværre stadig langt fra en brugbar indsigt i fedmens gåder, og vi har endnu idag ikke evidensbaseret viden om hvordan vi skal forebygge fedme. På verdensplan er der igangsat adskillige forebyggende interventioner som generelt har vist begrænset eller ingen virkning i forhold til at forebygge overvægt og fedme. Selv de bedste og mest velgennemførte af studierne har ofte været uden effekt. Vi mangler derfor, modsat gængs opfattelse, viden om hvad der virker i forhold til at forebygge fedme. Paradoksalt nok ved vi, fra adskillige af de omtalte interventionsstudier, at det er muligt at ændre både kosten og den fysiske aktivitet i positiv retning, men der er stadig ikke belæg for at sådanne ændringer i kost og aktivitetsmønstre forebygger fedmeudvikling. En nylig litteraturgennemgang gennemført af det velestimerede uafhængige Cochrane samarbejde, og omfattende alle velgennemførte publicerede undersøgelser publiceret i perioden 1990-2005 på verdensplan viste fx, at kun at ca. 1 ud af hver 5 fedmeforebyggende intervention blandt børn ledte til, at færre børn efterfølgende udviklede overvægt og fedme, på trods af at indsatserne var intensive, omfattende og langvarige (9). 1989 2003 2008 Indskoling, Drenge Indskoling, Piger
10 Fedme og sukker i odontologien, ved Berit Lilienthal Heitmann, Professor, konstitueret Institutleder, PhD. Fedme er mere end for meget mad og for lidt motion Der er idag stor opmærksomhed på at fedme ikke blot er en simpel konsekvens af slapt vellevned og at alternative årsager må afsøges. En af de faktorer, der for nærværende har tiltrukket sig stor opmærksomhed, er at stress muligvis er af betydning for udvikling af fedme. Dyreeksperimenter viser således at dyr der udsættes for stresspåvirkninger udvikler fedme, og der er en direkte sammenhæng mellem fedmegraden og niveauet af stresshormonet kortisol, både hos dyr og mennesker. Undersøgelser blandt mennesker viser fx, at arbejdsinduceret stress, hvor personer føler de har ringe indflydelse på fx arbejdstempo eller opgaveindhold, har større risiko for efterfølgende at tage på i vægt end de ikke stressede. Det har også været anført at anden form for usikkerhed, eller fx mangel på omsorg i barnealderen, leder til et stress respons i kroppen som efterfølgende sætter kroppen i en slags alarmberedskab. Flere undersøgelser blandt børn, har således vist en sammenhæng mellem usikkerhed i opvæksten og udvikling af fedme i voksenalderen. Fx har studier der udelukkende omhandlede normalvægtige børn vist, at de børn der af lærere og sundhedsplejersker blev vurderet som værende udsat for omsorgssvigt, fx kom beskidte eller sjusket klædt i skole, eller som selv havde opfattelsen af at være blevet forsømt og/eller havde opfattet ligegyldighed fra forældre i barnealderen, havde en stærkt øget risiko for at udvikle overvægt og fedme som voksne 10-20 år senere (10). Hos børn (og voksne) har man desuden set at social isolation er associeret med øget aktivitet i HPA-aksen, ligesom det man kalder Major life events ; skilsmisse, død, sygdom, konflikter i familien, flytning osv. formentlig kan udløse sådanne stressresponser. Fx viser studier at børn der blev adskilt fra begge forældre under anden Verdenskrig havde ændret HPAakse i den sene voksenalder (11). Endelig kan højt niveau af stress hos forældres sammenkædes med usikker forbindelse til barnet og forældreuansvarlighed, som begge kan forårsage psykologisk stress hos barnet. Evolutionært kan man forestille sig at med mange og vekslende perioder med lidt mad og evt. sult, giver manglen på føde, eller udsigten til perioder med sult og hungersnød stor usikkerhed omkring fremtiden, og må antages at have været en væsentlig stressudløsende faktorer indtil for blot 100-150 år siden. I overensstemmelse hermed viser undersøgelser, at dyr som gives en kost med for lidt energi i realiteten blot svarende til 5% under deres behov faktisk udvikler fedme (12). Det er på den baggrund blevet foreslået at energikonservering på kroppen i form af fedt og fedmeudvikling er et naturligt og evulotionært betinget fysiologiske respons på fødevaremangel og usikkerhed. Flere studier har tillige vist at stress ofte er associeret med overspisning/trøstespisning og en præference for fødevarer med højt energiindhold. Langt de fleste studier viser tillige en sammenhæng mellem for lidt søvn og fedme. Især for børn kan for lidt søvn formentlig give anledning til fedme, fordi der under søvn sker en række metaboliske hormonændringer bl.a stiger blodets niveau af kortisol mens niveauet af væksthormon falder. Derudover forringes glukosetolerancen, hvilket kan have betydning for sultfølelsen. Endelig kan manglen på søvn give anledning til almindelig træt- og udbrændthed dagen efter og evt. have konsekvens for den følgende deltagelse eller lyst til motion. Biologisk og social arv Et af de stærkeste eksempler på hvor stor betydning vores gener har for om vi udvikler fedme eller ej kommer fra danske adoptionsstudier (13). I perioden mellem 1924 og 1947 blev et større antal børn bortadopteret ved eller kort efter fødslen. Fra danske registre og opfølgningsundersøgelser har man efterfølgende kunne følge fedmeudviklingen efter disse børn var blevet voksne. Samtidig kendtes også fra undersøgelserne fedmeforekomsten hos de biologiske og de adoptive forældre. Overraskende viste det sig at at de børn der udviklede fedme som voksne var de børn som havde biologiske forældre, der selv var fede, mens der overhovedet ikke var en sammenhæng mellem fedmegraden hos adoptanten og dets adoptivforældre. Udviklingen af fedme skete altså fuldstændigt uafhængigt af det sociale miljø barnet opvoksede i, og var kun afhængig af om barnet var biologisk disponeret for fedme, dvs havde biologiske forældre der selv var fede. Vi ved, både fra studier som dette adoptionsstudie, og fra andre studier, at grundlaget for fedmeudvikling formentlig starter meget tidligt i livet. Fx viser undersøgelser på danske indskolingsbørn, at der allerede i 6-8 års alderen er fedme hos nogen børn, og årsagerne til denne fedme derfor må findes tidligere i livet end 6-8 års alderen (6). Survival of the fattest Det har utvivlsom været en fordel indtil for blot 100-150 år siden at have gener der favoriserede deponering af energi på kroppen i form af fedt. I tider med vekslende sult- og hungersnødsperioder har individer med lav stofomsætning og høj fedtdeponeringsevne, formentlig i større grad kunne overleve og dermed give deres gener videre til nye generationer inklusive det 20. århundredes menneske, som i det moderne fedmefremmende samfund, hvor der er tilstrækkelig med mad, stadig vil være disponeret for at deponere energi på kroppen og tage på. Men selv under forhold som de nutidige, i den vestlige verden, hvor der er mad nok og lidet behov for at arbejde fysisk for at få fat i den er ikke alle overvægtige og fede ca., halvdelen af befolkningen er stadig slank og normalvægtig. Det skyldes måske at fedme er en polygenetisk tilstand og altså bestemt af mange forskellige gener. Indtil idag har man identidficeret op mod 65 gener af betydning for fedmeudvikling. Ingen af disse kan dog alene forklare stigningen i fedmeforekomsten i befolkningen. Forståelsen af hvorfor nogen bliver federe og i hvilken grad de gør det, er således i øjeblikket under voldsom forandring, og ikke mindst genernes betydning for fedmeudvikling skal forstås i en bredere sammenhæng blot den klassisk Darwinistisk tankegang omkr. survival of the fittest. Sukkerindtaget I Danmark Opgørelser fra Danmarks statistik, fra de såkaldte forsyningsstatistikker, der baseres på statistik over produktion, import og eksport samt eventuelle lagerforskydninger, viser hvad der er til rådighed af en fødevare for befolkningen på engrosniveau. Forsyningsstatistikkerne fortæller således ikke noget om det egentlige konsum, men kan bruges som et mål for forbruget. For forbruget af tilsat sukker, viser de, at enhver dansker, fra nyfødt til olding, i gennemsnit forbruger omkring 115 g sukker dagligt. Det svarer til at der sættes lidt over 40 kg sukker årligt eller næsten et kilo ugentligt, til livs. Opgørelserne viser også, at forbruget har ligget relativt konstant gennem de seneste 100 år med lavere forbrug i krigstider og en svag tendens til fald i forbruget de seneste 50 år, fra ca. 50 til 40 kg/år.
Fedme og sukker i odontologien, ved Berit Lilienthal Heitmann, Professor, konstitueret Institutleder, PhD. 11 Iflg brancheopgivelser sætter hver dansker årligt i gennemsnit 9 kg slik og 7,3 kg chokolade til livs - eller 25 g slik og 20 g chokolade hver dag. Det er dobbelt så meget som de tilsvarende tal fra kostundersøgelserne viser, hvor folk selv opgiver deres indtag. Desuden tyder undersøgelserne på at der er set en stigning i indtaget af sukker fra slik, chokolade og sodavand på trods af at der ikke ses stigning i det totale sukkerforbrug. Vi har altså tilsyneladende i løbet af de seneste 30 år skiftet sukkervaner hen mod et større indtag af sukker som slik, sodavand og snaks, end som sukker tilsat vores levnedsmidler og måltider. Således er forbruget af sodavand i Danmark i de seneste 30 år steget fra ca. 40 til 100 liter pr. år. I samme periode er indtaget af mælk halveret. Tilsvarende viste Fødevarestyrelsens kostundersøgelser, at børns indtag af sodavand steg med næsten 35% i perioden 1995-2001, mens indtaget af slik og chokolade steg med henholdsvis 27% og 77% for børn og voksne i samme periode (14). Sukker og fedme En egentlig sammenhæng mellem sukker og fedme har generelt ikke kunne findes i diverse videnskabeige undersøgelser. Derimod er der flere studier der finder, at et højt indtag af sukkersødet sodavand er en risikofaktor for udvikling af fedme. Det har været foreslået at netop sukker i flydende form lettere vil kunne føre til positiv energibalance og vægtøgning end sukker i fast form, fordi sukker i flydende form ikke giver samme grad af mæthed som sukker i fast form. En besnærende hypotese, som dog ikke har fundet opbakning i litteraturen, der tværtimod viser, at den overvejende del af de studier der har undersøgt sammenhængen mellem et højt sodavandsindtag og udvikling af fedme, har fundet at sammenhængen er uafhængig af det samlede kalorieindtag. Det betyder at det formentlig ikke er via et øget kalorieindtag at det feder at drikke sodavand. Nyere forskning tyder istedet på at sodavand måske er særligt fedende fordi det påvirker insulinfølsomheden og dermed kroppens evne til at deponere energien som fedt (15). Sukker og caries Sukker er det næringsstof der har det største cariesfremkaldende potentiale, og kostens sukker har da også traditionelt indtaget en særlig rolle i odentologien, og antages at være den væsentligste kostmæssige årsag til caries blandt børn. Sukkerindholdet på en varedeklaration giver imidlertid ikke nødvendigvis en særlig god indikation for hvor stor en syreproduktion, og således hvor potentielt cariesfremkandelde en fødevare er. Det skyldes at den samlede syreproduktion også påvirkes af det man ellers spiser. Sukkersødede mælkeprodukter giver fx anledning til en mindre syreproduktion end en tilsvarende vanopløsning med samme sukkerkoncentration, på grund af indholdet af neutraliserende komponenter (calcium, fosfater, proteiner) i mælken (15). Både et højt totalt indtag af sukker og mange sukkerrige mellemmåltider er risikofaktorer for udvikling af caries, og flere studier har vist at især antallet af søde mellemmåltider har betydning for cariesforekomsten. Generelt er sammenhængen mellem sukkerindtag og cariesudvikling dog svag i vestlige lande fordi daglig tandbørstning med fluortandpasta opvejer det meste af den cariesfremmende effekt af sukkerindtaget. Det giver derfor ikke mening at tale om et simpelt årsags-virknings-forhold mellem sukker og caries, men undersøgelser tyder også på at der er grupper i befolkningen fx de socialt dårligt stillede der er særligt følsommer i forhold til at udvikle caries hvis de har et højt og/eller hyppigt sukkerindtag. I lighed hermed ses der heller ikke en generel sammenhæng mellem udviklingen gennem de seneste 50 år i sukkerkonsumption og cariesforekomst i Danmark, eller i mange af de andre lande, der som Danmark, har haft et nogenlunde stabilt sukkerindtag, samtidig med at caries forekomsten blandt børn er faldet med op til 90% (16). Sukker, fedme og caries Undersøgelser tyder på at overvægtige børn også har mere caries end normalvægtige børn, og enkelte studier har fundet at tilstedeværelsen af fedme kan anvendes til at forudsige hvilke børn der i fremtiden vil have størst risiko for at udvikle caries. Ringe sociale kår antages at være en vigtig fælles årsag til både caries og fedme, og er også af betydning for kostvanerne. Dårlige livsvaner har en tendens til at ophobes hos personer med ringere uddannelse, og personer fra lavere socialklasser har ofte også mere usunde kostvaner, er mere overvægtige, har dårligere mundhygiejne, og har både højere generel sygelighed og højere dødelighed end personer fra højere socialklasser. Hos voksne ses tandløshed fx associeret med både lav socialklasse, overvægt og usund kost, og hos børn ses de fra de lavere social klasser både at udvikle mere caries og fedme end børn fra højere socialklasser (17). Det odontologiske personales rolle i forebyggelsen af caries og fedme Startende med den kommunale skoletandpleje og tandplejeteams på Frederiksberg, har danske tandlæger, i over 100 år, spillet en væsentlig rolle i den primære forebyggelse af tandsygdomme generelt i befolkningen, blandt andet via monitorering, registrering, pleje og rådgivning ved de regelmæssige tandeftersyn for alle unge frem til 18 års alderen. Især i lyset af at der ikke længere udføres årlige skolehelbredsundersøglser, men generelt kun 3-4 besøg i hele skoleforløbet, indbyder den langt mere regelmæssige kontakt børnene har med børnetandplejen en oplagt mulighed for at screene, opspore og vejlede skolebørn for andre sundhedsaspekter end de orale. Tandplejeteamets rolle i forbindelse med opsporing og evt. primær forebyggelse i forhold til børn og voksne med øget fremtidig risiko, ikke alene overfor udvikling af caries men også fedme, bør derfor ikke undervurderes. Tandplejeteamet er uddannet i forebyggende samtaler og til at rådgive i forhold til kostvejledning omkring sukkerreduktion og kostomlægning. Et særligt fokus rettet mod fx børn fra ringere kår, kan muligvis bidrage til både at identificere de endnu slanke og mindre cariesaktive børn, som netop er i fremtidig øget caries- og fedmerisiko. Endelig kan tilstedeværelsen af fedme muligvis bruges i det opsporende arbejde med at identificere de børn der har høj fremtidig cariesrisiko. Ligeledes kan voksentandplejen bidrage til primær generel sygdomsforebyggelse ved at udnytte at de fleste går til tandlægen når de generelt føler sig raske, mens de går til læge når de føler sig syge. Flere studier har således påpeget at voksentandplejen kan spille en særlig rolle i forbindelse med opsporing af personer med risiko for udvikling af hjertesygdomme og dens risikofaktorer herunder fedme - på et tidspunkt hvor følgetilstandene af en uhensigtsmæssig livsstil endnu ikke har vist sig. Det betyder at tandplejepersonalet ofte er i en god, og nogen gange bedre position til at opspore og forebygge end lægen, der først ser patienten når sygdomssymptomer foranlediger lægebesøg, og på et tidspunkt hvor sygdomsprocessen normalt er begyndt. De regelmæssige tandeftersyn, som en meget stor del af den voksne danske befolkning deltager i,