Kvalitetsudvikling i ledelsesperspektiv

Ledelse og organisation Kvalitetsudvikling i ledelsesperspektiv Til at arbejde frem mod klinikkens mål. Af Berit Lassen, Helge Madsen og Søren Gottlieb For mange læger er ord som data-fangst og kvalitetsudvikling en rød klud. Lægerne i Korsør viser her, hvordan de har vendt det til en stor styrke og en forbedring af praksisdriften. Biografi Alle tre forfattere er praktiserende læger i Lægecenter Korsør. Berit Lassen er endvidere lægefaglig udviklings- og implementeringskonsulent hos DAK-E. Helge Madsen arbejder sideløbende med lægers efteruddannelse som almenmedicinsk uddannelseskonsulent i Region Sjælland. Forfatters adresse DAK-E J B Winsløwsvej 9a 5000 Odense c Email: berit.lassen@ dadlnet.dk I almen praksis har vi travlt. Opgaverne står i kø, og det efterlader os ofte med en følelse af, at den rækkefølge vi ekspederer tingene på, ikke altid sikrer en optimal udnyttelse af vores tid og kompetencer. Ofte er det de små og større akutte helbredsproblemer, der stjæler vores tid og opmærksomhed. Måske er der også en tendens til, at det er de mest resursestærke patienter, der sikrer sig en tid i vores, ofte overbookede, kalender. Så hvordan sikrer vi i en hektisk hverdag, at de mest sårbare og syge patienter og dem med størst risiko for at udvikle sygdom og komplikationer til eksisterende sygdom også er dem, vi bruger en stor del af vores tid på? Hvordan sikrer vi rationel klinikdrift, hvordan frigøres tid til f.eks. forebyggende og opsøgende hjemmebesøg? Hvordan implementerer vi ny viden? Denne artikel forsøger at give et bud på, hvordan arbejdet med kvalitetsudvikling kan organiseres, prioriteres og systematiseres, så vi løbende sikrer en optimering af læger og klinikpersonalets viden og indsats. Den proces kræver ledelse. Omdrejningspunktet for ledelsesopgaven er målsætningsarbejdet f.eks med udgangspunkt i datafangstrapporterne. Erkendelsesprocessen Kvalitetsudvikling forudsætter en erkendelsesproces, der undervejs udløser spørgsmålet om, vi i praksis kan og vil gøre det endnu bedre, og at spørgsmålet så besvares med et klart ja. Det der åbner erkendelsesvinduet er, at vi undrer os - at vi søger at udforske, hvad vi gør, hvordan vores kvalitet er og måske også sammenligner os med andre praksis. Analysen af hvorfor vi gør som vi gør og en målsætning om, hvad vi 75

Ledelse og organisation Figur 1 / Prioritering Kvalitetsarbejde er ligesom alt andet arbejde - det kræver øvelse og erfaring at blive god til det. Det er vigtigt at starte med et nemt og overskueligt projekt. Hvis en klinik har været igennem mange små vellykkede kvaligerne vil opnå, er udgangspunktet for den forandringsproces, der fører til, at vi på udvalgte områder forbedrer klinikdriften og patientarbejdet. Vi har et godt redskab i datafangst, men der findes også andre måder at søge viden og sætte spot på, om vi gør det, vi tror vi gør.(fig 1). At undre sig eksempler på redskaber, der kan initiere kvalitetsudvikling Gensidig praksisbesøg Ordiprax Regionernes medicinopgørelse Regionernes paragraf 100 APO projekter Datafangst Evalueringer fra reservelæger Mus samtaler APV Patient tilfredshedsundersøgelser UTH Klagesager Det kræver både ledelse, tid og resurser at opbygge en læringskultur og organisere de forandringer, der fører til fornyelse af behandling, arbejdsgange og arbejdsmetoder. (fig.2) Hvis en eller flere af disse elementer ikke er stede, og der udvikles fejlfindings-kultur, uro og kaos, vil der helt naturligt udvikle sig modstand i både læge og personalegruppen mod kvalitets udviklings opgaver. Et eksempel på spørgsmål til klinikkens data der kan åbne for erkendelsesprocessen vedr. egen kvalitet kan findes i datafangstrapporten diabetes ved at åbne knappen fra data til kvalitet. http://demo. dak-it.dk/diabetes/index.html Månedsskrift for almen praksis november 2013 76 Værdier og visioner Uanset størrelsen på praksis og om ledelsen består af en eller flere læger er grundlaget for arbejdet med egen kvalitet en ambition om at gøre det godt. Når vi vurderer, hvor meget tid og hvor mange resurser vi vil bruge på at udvikle praksis, kan det godt betale sig at starte med at overveje, hvilke grundlæggende værdier arbejdet skal bygge på og formulere nogle visioner for arbejdet. Hvis en praksis ønsker at organisere kontrollerne for patienterne med kronisk sygdom, er det vigtigt at stille sig selv spørgsmålet - Hvad ønsker vi, vores lægehus skal være kendt for i forhold til kroniker indsatsen? I en flermandspraksis kan det være nødvendigt først at se på, om der eksisterer et godt partnerskab, der kan udvikle fælles visioner og mål. Hvis ikke - er det klogt at starte kvalitetsudviklingen her. Mange regioner har konsulenter, der kan facilitere processen med at opbygge en god samarbejdsrelation.

Figur 2 / Elementerne i kvalitetsudvikling Ledelse Læringskultur Høj faglighed Indsigt/overblik + Tid/resurser tetsudviklingsprojekter, vil større forandringer og omlægning af arbejdet ikke virke skræmmende. Det er ideelt, hvis den generelle erfaring i klinikken er, at ledelsen kan og vil navigere sikkert igennem forandringsprocesser og den uro og konflikter, der kan opstå undervejs. Trygheden er væsentlig, fordi det kan betyde mindre modstand mod fornyelse af samarbejdsformer og udsigten til nye opgaver, når velintegrerede rutiner skal fjernes og nye implementeres. Eksempler på mulige prioriteringskriterier, når klinikken f.eks arbejder med datafangst, kan ses i figur 3. Eksempel på prioriteringsområder/skema kan ses på Dak-e s hjemmeside under hjælpeskemaer til kvalitetsudvikling http://demo.dak-it. dk/forside3.php Figur 3 / Hvor starter vi? Prioriteringskriterier Vi når mange patienter Vi tager de mest syge først Opgaven er overskuelig Det skaber struktur i vores arbejde Vi flytter megen sundhed lavt NNT (number needed to treat) Det er forholdsvis enkelt at sætte i system Det er en relevant information, som vi mangler Det giver god mening for alle i klinikken Der er god læring i det Det kræver kun begrænsede tidsmæssige og økonomiske ressourcer Det vil implementere ny viden Det er godt at øve sig på Det styrker vores samarbejde i teamfunktion Vi skal det forventer vores samarbejdspartnere Vi skal det er et overenskomstkrav Det er sjovt! Målsætningsarbejdet Målsætningsarbejdet i klinikken er ikke et fejlfindingsprojekt. Vi ser fremad og ikke bagud. Vi vælger at se mulighederne for udvikling, i stedet for at bruge energi på at finde en ansvarlig for og en forklaring på at måltal ikke er optimale aktuelt. Her er i punktform hovedprincipperne i målsætningsarbejdet. Mål skal være realistiske, målbare og kunne evalueres Der skal sættes en dato for målopfyldelse Det kan være nødvendig med et pilotprojekt i mindre målestok ved større reorganiseringer Der skal findes en overordnet ansvarlig og tovholdere for delopgaverne i projektet 77

Ledelse og organisation Vi skal se på mulige barrierer, svagheder, styrker og muligheder, der kan få betydning for vores muligheder for at nå målet Vi skal hente og bruge gode erfaringer fra tidligere omstillingsprocesser, der kan gavne os i nuværende projekt Ved at knytte nye rutiner til gamle velfungerende rutiner, øges chancerne for, at implementering af nyt tiltag lykkes Vi skal kunne justere målet og metoderne til at nå dem undervejs Legaliser at forandring i en kortere periode vil kunne medføre stress og frustrationer, indtil forandringerne omsættes til gode rutiner. I en presset periode vil der forekomme flere små og større konflikter Fra starten i-talesættes forandringsarbejdet som anledning til også at træne god konflikthåndtering Vi skal anderkende processen og det fælles arbejde med at nå målet, uanset om det lykkes eller ej Vi skal fejre det, når vi når mål og delmål. Det at anerkende og fejre indsatsen er drivkraften og energien i næste projekt og næste målsætning Alle der er involveret, skal føle sig ansvarlige for at nå målet Det kræver, at alle får ejerskab til og dermed også indflydelse på processen Indsatsen skal give mening, og alle skal kunne forstå, hvorfor det er vigtigt at nå målet. Hjælpeskemaer til brug for målsætningsarbejdet kan findes på Dak-e s hjemmeside under hjælpeskemaer til kvalitetsudvikling http://demo. dak-it.dk/forside3.php (Til box) Månedsskrift for almen praksis november 2013 Ejerskab til mål F.eks er det væsentligt, at personalet ved, hvorfor måling af mikroalbuminurin er vigtig, hvis klinikken har et ambitiøst mål for andelen af diabetespatienterne, der skal have foretaget målingen mindst en gang årligt. Hvis sygeplejersker, sekretærer og laboranter er opdaterede i forbindelse med intern undervisning, kan de formidle den indsigt videre til patienten. De kan informere om, at mikroalbuminuri er tegn på småkarskade i nyren, og at det er første skridt i retning af mere udbredt atheroslerose, og om vigtigheden af en tidlig indsats der både bedrer prognosen og livskvaliteten. Personalet kan også få opgaven at lave informationsmateriale til patienterne omkring måling af mikroalbuminuri. Hvis det giver mening for både patienter og klinikpersonalet, at prøven skal tages, så er det også mere sandsynligt, at urinprøven bliver afleveret og testet. Men hvis lægerne så efterfølgende ikke ofrer prøvesvaret opmærksomhed, og ikke handler på en forhøjet mikroalbuminuri, så forsvinder motivationen for at sikre at, den bliver målt. Det kan så give anledning til næste kvalitetssikringsprojekt - at øge andelen af patienter med mikroalbuminuri, der får optimal behandling. 78

Læring i klinikken Ovenstående eksempel med mikroalbuminuri viser, at fælles vidensgrundlag og læring i klinikken kan være en fordel. Opdatering af viden i fællesskab, ved enten selv at varetage undervisningen eller ved at invitere en ekstern resurse, er også en rationel måde at opdatere viden på, frem for at sende alle af sted på hver sit kursus. Det giver en nemmere vej fra viden til mål, at klinikken i fællesskab, allerede i forlængelse af undervisningen, kan lave en handlingsplan. Et kursus kun for klinikken giver underviseren mulighed for at skræddersy undervisningen, så relevansen er tilpasset de faglige udfordringer, læger og personale står med i det daglige. Gennemgang af patientcases understøtter, at viden udvikles i relation til den daglige praksis og de erfaringer og den viden, der findes i forvejen. Når læring skabes i klinikken, i stedet for at være noget, der bringes med hjem fra eksterne kurser, opstår der en anden form for seriøsitet og forpligtelse til at anvende og implementere viden. Resultatet bliver en læringskultur, hvor alle byder ind med viden og undervisning. Det giver medansvar for, at fagligheden følger med tiden og at viden omsættes til handling. Årshjul En del af ledelsesopgaven er at sikre en realistisk planlægning og prioritering af kvalitetsudviklingsopgaven f.eks ved hjælp af et årshjul. Se fig. 4. Datafangst bruges her som udgangspunktet for planlægning af kvalitetstiltag i en praksis. Til MUS samtalerne byder personalet ind med, hvilke interesser og ønsker de har til ansvarsområder og kompetenceudvikling. En gang om året lægges der i ledelsesgruppen en strategi for, hvilke indsatsområder, der overordnet skal satses på, hvor læringsbehovet ligger og hvor mange resurser, der skal bruges på det. Allerede på det tidpunkt aftales der datoer, hvor der skal bookes tid til undervisning, temadage, gennemgang af rapporter og implementeringsmøder. I et årshjul vil der ofte være både faste kvalitetssikringsopgaver og mere behovsbestemte opgaver. Farverne symboliserer tidsforbruget og tidspunkt på året, hvor opgaverne skal løses. Figur 4 / Eksempel på årshjul til brug for planlægning og prioritering af kvalitetsudviklingsopgaven. Månedsindkaldelse af årskontroller Hypertension/Hjertesvigt/ CVD cases, status, mål Guidelines er vi up to date? Børneundersøgelse/vacc. Årshjul LC K Kol hjemmebesøg Influenzavaccine Projekt reservelæge f.eks Nov. hypertension Okt. IS møde, prioritering Sept. Kol cases, status, mål Aug. Dec. Juli Jan. Juni Diabetes cases, status, mål Feb. Maj Pt i AK bh Projekt reservelæge f.eks Polyfarmaci patienter MUS aftaler Marts Aktuel rapport Apr. Skrøbelig patienter hjemmebesøg Undervisning resursepersoner samarbejdspartnere, kollegaer f.eks kol sygeplejerske i kommune/ overlæge kol ambulatorie. Myxødem 79

Ledelse og organisation Månedsskrift for almen praksis november 2013 80 Kvalitetssikring Når praksis første gang sætter fokus på f.eks diabetes rapporten, vil det ofte være en resursekrævende opgave at rydde op. Fagligt og organisatorisk vil det typisk tage to til fire år at få styr på både kontrollerne samt få optimeret omsorgen og behandlingen. Men gevinsten er dels, at det går meget nemmere når praksis efterfølgende skal igennem samme proces med øvrige kroniske sygdomme, og dels tager det relativt kort tid at foretage opfølgende kvalitetssikring, når det er gennemarbejdet første gang. Typisk vil opgaven blive uddelegeret til personalet, der har ansvaret for en eller to gange om året at gennemgå en eller flere rapporter i samarbejde med en læge og afrapportere til øvrige kollegaer om mål for at indsatsen nås. Årshjulet vil derfor helt naturligt efterhånden som praksis er fortrolig og øvet med processen omkring datafangstrapporterne, fyldes mere og mere ud med løbende faste kvalitetssikringsopgaver, der har faste tovholdere på opgaverne. Ud over de faste kvalitetssikringsopgaver, som personalet og lægerne har, vil også reservelægerne kunne involveres i kvalitetssikring. Typisk vil reservelægerne se flest patientgrupper med øvre luftvejsinfektioner og flere med bevægeapparatsklager i modsætning til de faste læger, der ser flere patienter med kroniske lidelser. Det er hensigtsmæssigt, at især fase 3 læger i højere grad også ser mere komplicerede problemstillinger. Til det formål vil det være naturligt, at de får en fast opgave med at gennemgå polyfarmaci patienter og indkalde patienter til årskontroller eller medicingennemgang som en fast del af årshjulet. Nogle af de mere behovsbestemte opgaver kan f.eks være, når der kommer nye medicintilskudsregler eller nye retningslinier for f.eks. AK-behandlingen. Hvordan lægger vi f.eks en strategi for AK behandling af patienter med atrieflimmer, som får hjertemagnyl, når det nu er blevet obsolet? Allokering af resurser En af de væsentlige styrker ved datafangstrapporterne er, at vi får mulighed for at sikre, at de mest sårbare patientgrupper får den nødvendige omsorg. Et konkret eksempel er børn, der udebliver fra børneundersøgelserne. De familier, som tidsmæssigt og socialt er mest pressede, er ofte også de familier, der forsømmer at bestille tid til vaccination og børneundersøgelserne. Til gengæld er der en stor gruppe af børn, som kommer næsten præcist på datoen for den planlagte undersøgelse og vaccination. De kommer ofte sammen med både mor og far, og som forventet er disse børn af forældre med overskud altid raske og sunde, udvikler sig normalt og trives socialt. En mulighed er derfor, at differentiere det profylakse tilbud og via datafangstrapporterne indkalde de børn, der enten ikke har fået foretaget én eller flere planlagte børneundersøgelser eller manglede vaccinationer i forhold til børnevaccinationsprogrammet. Klinikpersonalet kan indkalde familierne og sikrer at der bliver afsagt god tid til disse børneundersøgelser, hvor vi hyppigere finder

Boks 1 / Sygeplejersken som tovholder - datafangst Patienter med dårligste værdier identificeres Patienter, der længe ikke har været til kontroller identificeres Patienter indkaldes efter fødselsmåned til årskontrol helbredsproblemer som overvægt, enurisis og dårlig trivsel. Omvendt kan der måske spares tid på de børneundersøgelser, hvor vi erfaringsmæssigt ved, at vi ikke finder større helbredsproblemer. Praksispersonalet kan afsætte en fast tid i kalenderen til denne opgave to gange årligt og sørger for at planlægge det sådan, at indkaldelserne ligger i de mindre travle perioder. Et mål for indsatsen kunne være at sikre, at alle børn der starter i skolen, har været til 5 års undersøgelsen og fået opdateret deres vaccinationsprogram. Hvordan kommer vi i gang Selvom den enkelte praksis måske er uvant med at systematisere kvaligtetsudviklingen, vil de fleste have erfaringer fra flere kvalitetsudviklingsprojekter f.eks.i APO regi som der kan bygges videre på. Det er afgørende, at praksis tager initiativ til at gennemføre egne små projekter og udvikler sin egen metode til at gennemføre såvel små som store forandringer i praksisdrift. Der findes ikke en færdig model for kvalitetsudvikling, som alle kan implementere i egen praksis, da vi er forskellige både med hensyn til størrelse, patientsammensætning, demografiske forhold og økonomiske vilkår. Inspiration til denne proces kan med fordel findes hos kollegaer, der er længere fremme i processen, og som på flest mulige parametre ligner egen praksis. Den største barriere er nok tiden. Især for praksis, der tidligere har været uvante med kvalitetsudvikling, er det tidskrævende at opbygge den nødvendige selvevalueringskultur og arbejdsmetode. Perspektiv Vi har ikke tidligere i praksis været vant til at se på vores kvalitet i populationsperspektiv. Vi er trænet i at evaluere på konsultationsprocessen, tilliden og den enkelte patients tilfredshed med lægen og konsultationen. Det skal vi selvfølgelig fortsat have fokus på, men vi skal i langt højere grad bedømme og udvikle os selv som ledere, samarbejdspartnere og proaktive læger. Den udvikling skal understøttes både politisk, økonomisk og it-mæssigt. Vi har allerede datafangst, som er et vigtigt it-ledelsesredskab til at drive klinikken i den retning som klinikkens værdier og visioner peger. En politisk og økonomisk prioritering af kvalitetsudviklingsopgaven, der afspejles i vores overenskomst, vil fremover styrke brugen af datafangst og målsætningsarbejdet i almen praksis. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet 81