Hospitalsenheden Vest Rapport PATIENTSIKKERHEDSRUNDE i vagt Kirurgisk Klinik Regionshospitalet Herning den 25. februar og 11. marts 2008
Indhold Side Sammenfatning 3 Baggrund 4 Aktuelt om klinikken 5 Rapportens opbygning 5 Forberedelse til runderne 5 Observation på runderne 5 Område 1 6 Område 2 6 Område 3 7 Område 4 7 Område 5 9 Område 6 9 Område 7 10 Generelt om handleplaner 10 Kommentarer til runder 10 Tidsforbrug 10 Baggrundsmateriale 11 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 2
Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af to patientsikkerhedsrunder i Kirurgisk Klinik, Regionshospitalet Herning, og gennemført i vagterne hhv. den 25.02.08 kl. 20.00-22.00 og den 11.03.08 kl. 23.00-01.00. Runderne er gået på opfordring fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som i samarbejde med Yngre Læger og Danske Regioner gennemfører en undersøgelse af patientsikkerhedsforholdene i vagterne. Ved runderne blev der taget udgangspunkt i risikoområder, som dels blev formuleret ved et forberedende møde i afdelingen og dels kom frem under runderne. Risikoområder Handleplan Tidshorisont Den ændrede patientsammensætning med flere akutte dårlige patienter. Behovet for flere intensive sengepladser. Der etableres et ekstra mellemvagtlag. Etablering af Fælles Akut Modtager Enhed (FAME) + øgning af kapaciteten i intensiv afdeling. Pr. 01.05.08 Anlægsbevilling til etablering af FAME fremsendes til politisk behandling den 25.03.08. Ombygning m.v. forventes afsluttet med udgangen af 2008. Mobilt Akut Team (MAT) Personalesammensætning, kompetenceudvikling og introduktion af nyt personale. Medicinsikkerhed, herunder medicinrummets fysiske indretning. Afdelingens instruksbog Journalhåndtering - digitalt dikteringssystem Spredning af MAT. Der skal kigges kritisk på personalenormering og -sammensætning mhp. at forebygge utilsigtede hændelser, stress og udbrændt hed hos plejepersonalet indtil sengekapacitet og lægebemanding er på plads. Udarbejdelse af instruks for sikker medicinering, herunder sikring af bedre fysiske rammer. Gennemgang og opdatering af instrukser, formuleret i e-dok skabelonen. Undersøge muligheden for at have adgang til instrukser via PDA-medie Optimering af mulighed for at få skrevet journaler elektronisk i vagterne, herunder indføring af digital dikteringssystem MIRSK. Introducere resultater fra Operation Life efterår 2008 Udarbejde forslag til spredningsstrategi for indførelse af MAT i løbet af 2. Snarest med opfølgning 4. Snarest og med opfølgning 4. kvartal 2008 Snarest og med opfølgning 4. kvartal 2008 Snarest og med opfølgning 4. kvartal 2008 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 3
Risikoområder Handleplan Tidshorisont Andet Baggrund Undersøge muligheden for at ansætte serviceassistent i dagtid til aflastning af plejepersonalets opgaver ifm. oprydning/opfyldning og rekvirering af artikler m.v. Sikre personalets kendskab til og implementering af nyeste brandinstruktion i Hospitalsenheden Vest. Snarest og med opfølgning 4. kvartal 2008 Danske Regioner og Yngre Læger har bedt Dansk Selskab for Patientsikkerhed om at undersøge og identificere om, der er særlige patientsikkerhedsrisici i vagterne, dvs. tidsrummet mellem kl. 20.00 og kl. 08.00. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har valgt at undersøge patientsikkerhedsforholdene ved at gå patientsikkerhedsrunder i vagter på 5 afdelinger. Afdelingerne er valgt med størst mulig repræsentation med hensyn til geografisk beliggenhed, størrelse og type. Hospitalsenheden Vest er blevet bedt om at medvirke og har sagt ja til at gå patientsikkerhedsrunderne i Kirurgisk klinik på Regionshospitalet Herning. Alle medvirkende afdelinger skal gennemføre to patientsikkerhedsrunder, en i februar og en i marts måned 2008. Undersøgelsesresultatet fremlægges på Patientsikkerhedskonferencen i København den 21. april 2008. Patientsikkerhedsrunderne er gået på Regionshospitalet Herning den 25.02.08 kl. 20.00-22.00 og den 11.03.08 kl. 23.00-01.00. Teamets medlemmer: Den 25.02.08 Hospitalsledelsen v/cheflæge Per Østergaard Jensen og chefsygeplejerske Ida Gøtke Afd.ledelsen v/ledende overlæge Hans Jørgen Frederiksen Afdelingssygeplejerske Karsten Margon Reservelæge og plejepersonale (seks i alt) Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Den 11.03.08 Hospitalsledelsen v/cheflæge Per Østergaard Jensen Afd. ledelsen v/ledende oversygeplejerske Elsebeth Borg Klinikoversygeplejerske Anne-Grethe Skov Iversen Plejepersonale (fire i alt) Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 4
Aktuelt om afdelingen Kirurgisk klinik er en stor travl kirurgisk afdeling, som fra 1. februar 08 har ændret status til at være modtagerafdeling for alle akutte mave-tarm kirurgiske patienter fra Hospitalsenheden Vest s optagerområde (det tidligere Ringkøbing Amt). Samtidig er afdelingen lagt sammen til en stor enhed med en aktuel sengekapacitet på 44 pladser, fordelt i to afsnit. Dertil kommer 4 næste morgen senge i modtagelsen, som bruges til lette patienter. Den nuværende sengekapacitet rækker kun til at modtage de akutte og ventegruppe 1 patienter. Der er tilknyttet ca. 70 plejepersonaler til afdelingen og ca. 29 læger, heraf ni reservelæger, tre 1. reservelæger og 7 overlæger og 10 vikarer. Der arbejdes i øjeblikket i to vagtlag. Fra 1. maj 2008 etableres et mellemvagtlag. Rapportens opbygning Rapporten tager udgangspunkt i de risikoområder, som dels blev formuleret ved et forberedende møde i afdelingen og dels kom frem under runderne. Det drejer sig om: den ændrede patientsammensætning med flere akutte dårlige patienter. behovet for flere intensive sengepladser - Mobilt Akut Team. personalesammensætning, kompetenceudvikling og introduktion af nyt personale. medicinsikkerhed, herunder medicinrummets fysiske indretning. afdelingens instruksbog. journalhåndtering - digitalt dikteringssystem. andet. Til hvert område bliver der beskrevet en handleplan. Forberedelse til runderne På et forberedende møde med den ledende overlæge, ledende oversygeplejerske og afdelingssygeplejersken, blev det fremhævet, at den største ledelsesmæssige udfordring i forbindelse med afdelingens ændrede status umiddelbart er sikring af personalets kompetenceudvikling, herunder håndtering af: seks nye reservelæger og 10-12 nye i plejepersonalegruppen pr. 1. feb. 08. flere patienter med komplekse forløb. beredskab til at modtage de mange nye patienter - Der kommer mellem 15-20 nye patienter pr. døgn. en ikke opdateret instruksbog. ændrede ledelsesforhold, herunder klarhed over ledelseskompetencen i vagterne. Derudover blev der peget på, at medicinhåndtering var et risikoområde for patientsikkerheden. Observationer på runderne Ved runden den 25.02.08 kl. 20.00-22.00 var situationen meget fredelig. Der var ledige sengepladser og afdelingen fremstod rolig, pæn og ryddelig. Vagtpersonalet fra det ene sengeafsnit - fem plejepersonaler og vagthavende reservelæge - havde tid til at fortælle om arbejdssituationen. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 5
Ved runden den 11.03.08 deltog plejepersonalet fra begge afsnit - fire i alt, to sygeplejersker og to social- og sundhedsassistenter. Lægerne var optaget af akutte operationer og deltog derfor ikke direkte i patientsikkerhedsrunden. Der var aktuelt en overbelægning på fem-seks patienter, heraf to i intensiv afdeling. Område 1 Den ændrede patientsammensætning med flere akutte dårlige patienter Samlet gav plejepersonalet udtryk for, at arbejdspresset er øget mærkbart efter, at afdelingen får alle akutte patienter. Der er en konstant belægning af dårlige patienter med stort behov for tæt observation, pleje og omsorg. De mange akutte patienter gør, at plejepersonalet stort set aldrig får tid til at samle tankerne og reflektere fagligt. Reservelægen oplyste, at der generelt er en meget stor arbejdsbyrde i vagterne. Situationen kan meget hurtigt ændre sig/ vælte alt afhængigt af hvor mange og hvilke patienter, der kommer. Foreløbig kører klinikken med to vagtlag men vil fra 01.05.08 kunne etablere et mellemvagtlag som vil være en betydelig aflastning i pressede situationer. Plejepersonalet gav udtryk for, at reservelægerne har særdeles travlt (for travlt) i vagterne. Når lægerne er optaget af operationer og/eller andre presserende opgaver, som de ikke kan gå fra, må sygeplejerskerne klare sig med telefonordinationer eller i kritiske situationer kalde anæstesiologisk bagvagt. Et plejepersonale siger: patienterne overlever kun fordi der er erfarne sygeplejersker. Der etableres et ekstra mellemvagtlag Der skal kigges kritisk på personalenormering og - sammensætning mhp. at forebygge utilsigtede hændelser, stress og udbrændthed hos plejepersonalet indtil sengekapacitet og lægebemanding er på plads. Den 01.05.08. Snarest. Område 2 Behovet for flere intensive sengepladser - Mobilt Akut Team I samarbejde med Hospitalsledelsen følger Kvalitet og Udvikling op i 4 Direkte adspurgt svarede en sygeplejerske, at hun allermest frygter at overse alvorlige symptomer hos patienterne p.g.a. travlhed. Personalet oplever et stort behov for at kapaciteten af intensive og intermediære sengepladser øges mhp. observation af kritisk syge. I forbindelse med udmøntning af Akutplanen i Region Midtjylland bliver der etableret fælles akut modtagerenhed - FAME - med plads til 50 patienter i Regionshospitalet Herning. I løbet af 2008 bliver der i den nye enhed plads til 8-10 kirurgiske pladser på Regionshospitalet Herning, bemandet med speciallæger og akutlæger. Det betyder, at mange af de nuværende akutte kirurgiske patienter fremover bliver vurderet/ Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 6
behandlet primært i FAME indenfor de første 24 timer. I samme forbindelse bliver den intensive sengekapacitet udvidet med tre intensive og tre intermediære sengepladser. Samlet vil det lette presset i kirurgisk afdeling og aflaste plejepersonalet for den meget intensive observation og pleje af patienterne. Potentialet ved at indføre Mobilt Akut Team drøftes. Regionshospitalet Holstebro deltager i Operation Life kampagnen/gennembrudsmetoden med Mobilt Akut Team (MAT) med godt resultat. Det er Hospitalsenhed Vest s opgave at fastholde og sprede de gode resultater fra indsatsen med MAT, herunder sikre undervisning af plejepersonalet i kaldekriterier. MAT vil derfor blive introduceret mhp. implementering på Regionshospitalet Herning. Etablering af FAME + øgning af kapaciteten i intensiv afdeling. Hospitalsledelsen. Anlægsbevilling til etablering af FAME fremsendes til politisk behandling den 25.03.08. Ombygning m.v. forventes afsluttet med udgangen af 2008. Løbende følge udviklingen. Spredning af MAT. Hospitalsledelsen i samarbejde med Afdelingsledelsen i Anæstesiafdelingen og Kvalitet & Udvikling. Udarbejde forslag til spredningsstrategi for indførelse af MAT i løbet af 2. Introducere resultater fra Operation Life, efterår 2008. Løbende følge udviklingen. Område 3 Personalesammensætning, kompetenceudvikling og introduktion af nyt personale De mange nye læger og plejepersonale, heraf flere helt nyuddannede, øger presset på de mere erfarne sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i forhold introduktion og oplæring samtidig med, at det stiller store krav til overblik & ledelse, ikke mindst i vagterne. Se handleplan under område 1. Snarest. Område 4 Medicinsikkerhed, herunder medicinrummets fysiske indretning Reservelægen og plejepersonalet pegede på, at der er problemer med medicineringssikkerheden i afdelingen. Der er ikke klare instrukser for, hvornår og hvordan doseret medicin skal håndteres. F.eks. er der forskellige angivelser på de doseringsæsker, patienterne selv medbringer, og de doseringsæsker klinikken bruger under indlæggelsen. Forskelligheden øger risikoen for at tage fejl af doseringstidspunkterne. Klinikken deltager i medicinafstemningspakken i Operation Life og rapporterer data om medicinafstemning på udvalgte patienter i Operation Life databasen. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 7
Den fysiske indretning af medicinrummet er yderst uhensigtsmæssig. Rummet er gennemgangsrum mellem de to afsnit og fungerer som opbevaringsrum for sterile utensilier og væsker. Medicinen opbevares i et skab, hvor der ofte er flere, der skal til samtidig. Dertil kommer, at klinikken i øjeblikket er ved at implementere det elektroniske medicinmodul MEM. Denne proces lægger yderligere pres på medicinrummet, hvor der nu også skal være plads til bærbare computere. Overholdelsen af reglen om at signere for medicin samtidig med, den bliver givet, kan være et problem i vagterne. Personalet oplever, at det tager forholdsvis lang tid at logge på computerne og ville ønske, at der lå et fælles log in på skrivebordet. Samlet set oplever afdelinger, at der er en del forbedringsområder i forbindelse med medicinhåndtering, ikke mindst bedre fysiske rammer og mulighed for at skabe forstyrrelsesfri zone i medicinrummet. Meicinrummet er et indsatsområde i klinikkens seneste APV-rapport, og der er nedsat en intern gruppe, der skal gennemgå medicineringsområdet i klinikken. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 8
Revidering af instruks for sikker medicinering, herunder sikring af bedre fysiske rammer. Undersøge muligheden for et hurtigere log in ifm. MEM Område 5 Klinikkens instruksbog klinikledelse i samarbejde med nedsat arbejdsgruppe. Snarest. Opfølgning 4. Klinikken har en ikke helt ajourført elektronisk instruksbog. Reservelægen gav udtryk for tilfredshed med klinikkens instruksbog. Dog forestår der et større stykke arbejde med at gennemgå alle instrukserne herunder sikre, at instrukserne lever op til standarderne i DDKM, og er skrevet i den fælles elektroniske e-dok skabelon, gældende for Region Midtjylland. Afdelingsledelsen har et stort ønske om at få instrukserne tilgængelige i PDA medie. Gennemgang og opdatering af instrukser, formuleret i e-dok skabelonen. Undersøge muligheden for at have adgang til instrukser via PDA medie. Område 6 Journalhåndtering i vagter, herunder digitalt dikteringssystem 3. Opfølgning 4. En vigtig forudsætning, for at vagtarbejdet fungerer, er, at der foreligger en kvalificeret stuegang på de indlagte patienter med opfølgning, inden vagten begynder. Ved runden den 11.03.08 kom det frem, at lægernes arbejdsbyrde gør, at der periodevis ikke bliver gået ordentlig stuegang midt på dagen med stillingstagning til patientens behandlingsplan. Mangel på stuegang giver manglende behandlingsplaner og konsekvenser for patienter og plejepersonale i form af usikkerhed og mange ad-hoc kontakter til lægerne. Journalnotaterne skrives i hånden i vagterne med risiko for fejlfortolkning af lægens håndskrift. Plejepersonalet oplever, at specielt telefonordinationerne ofte ikke bliver journalført og fulgt op. Der er sparsom bemanding af sekretærer udenfor normal arbejdstid. Muligheden for at indføre det digitale dikteringssystem MIRSK drøftes. Systemet er indført i andre afdelinger i Hospitalsenheden Vest. Optimering af mulighed for at få skrevet journaler elektronisk i vagterne, herunder indføring af digital dikteringssystem MIRSK. Snarest. Opfølgning 4. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 9
Område 7 Andet Efter den 1. februar, hvor løsningen af kliniske opgaver i vagterne er øget, oplever nattevagterne, at opgaverne med at fylde op, bestille varer m.v. er blevet en stressfaktor. Muligheden for at ansætte en serviceassistent i dagtid drøftes. Cheflægen iagttog og bemærkede, at der hang et opslag med en forældet brandinstruks i klinikken. Hospitalsledelsen har sikret, at der er udarbejdet og udsendt en ny skriftlig brandinstruktion i Hospitalsenheden Vest som konsekvens af en aktuel brand i Regionshospitalet Herning i efteråret 2007. Undersøge muligheden for at ansætte serviceassistent i dagtid til aflastning af plejepersonalets opgaver ifm. oprydning/opfyldning og rekvirering af artikler m.v. Snarest. Opfølgning 4. Sikre personalets kendskab til og implementering af nyeste brandinstruktion i Hospitalsenheden Vest Instruksen sendes ud I uge 14, 2008 Opfølgning 4. Generelt om handleplanerne Ved gennemlæsning af rapporten har hospitalsledelsen bemærket den ikke helt præcise formulering i forhold til iværksættelse af handleplanen. Klinikken føler sig aktuelt i en presset arbejdssituation, der gør det usikkert at sætte konkrete datoer på handleplanen. Alle er enige om, at der skal følges op i 4. Aktuelt er der aftalt et opfølgningsmøde mellem hospitalsledelsen, afdelings- og klinikledelse i uge 15/08, hvor de enkelte handleplaner vil bliver nærmere gennemgået og konkretiseret. Kommentarer til runden Hospitalsledelsen fandt det inspirerende at gå patientsikkerhedsrunde i vagt. Man mødte et engageret personale, der trods en presset arbejssituation, bidrog konstruktivt til drøftelse af patientsikkerhedsproblemerne men også udtrykte bekymring for, om der kom noget ud af runden. Hospitalsledelsen og afdelingsledelsen vil gøre hvad, den kan for at få handleplanerne udmøntet i praksis, bl.a. ved at holde et opfølgende møde i uge 15/08. Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Antal personer Tidsforbrug Planlægningsmøde 4 personer á 1½ time 6 timer Runde 1 11 personer á 2 timer 22 timer Runde 2 8 personer á2 timer 16 timer Rapportskrivning 1 person á 8 timer 8 timer Opfølgning Timer i alt Endnu ikke datosat 52 timer Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 10
Baggrundsmateriale Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, december 2006; www.trygpatient.dk TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre og større undersøgelser TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 11