Fysisk undersøgelse af CPbarnet ROM-Ashworth-evne til selektive bevægelser-muskelstyrke.
Formål med den fysiske undersøgelse? Ofte en kompleks problemstilling, mange brikker i puslespillet Hovedformål med undersøgelsen: At estimere graden af statisk deformitet og/eller muskelkontraktur i relevante led (sekundær effekt). At evaluere muskeltonus og dens indflydelse på motoriske funktioner, herunder gang (primær effekt). At evaluere muskelstyrken og selektiv motorisk kontrol i isolerede muskelgrupper (primær effekt). Alle undersøgelserne anvendes i tolkningen af den kliniske observation af barnets bevægelsesmønster og motoriske funktioner for at give et grundlag for klinisk beslutningstagen. En individuel plan kan udarbejdes. 2
Eksempel på skema 3
Undersøgelsesredskaber Range of motion.statisk undersøgelse af muskellængde og ledbevægelighed (CPUP-, Hazel M Clarkson 2005. Joint Motion and Function Assessment. A Research Based Practical Guide, 2005). Ashworth eller Tardieu til evaluering af muskeltonus i afslappet tilstand. Selectivity scale. Gradering af evne til at foretage selektive bevægelser ud af synergierne (Gage 2004). Muskeltest 0-5 (Kendall et al. 1971, Daniels and Worthingham 1972, Hazel M Clarkson 2000) 4
Range of Motion Hvad er vigtigt? Compliance hos barnet er essentielt. Forbered barnet på undersøgelsen. Udgangsstilling i anatomisk position. Standardisering. Udfør bevægelserne langsomt Anvend evt. goniometer. I så fald tages et gennemsnit af tre målinger. En assistent er nødvendig for at sikre en nøjagtig måling. (M. Walsh, Central remedial Clinic Gait Laboratory, ESMAC Gait Course i Amsterdam, 2006) 5
Range of Motion reliability The variability of goniometric measurements in ambulatory children with spastic cerebral palsy McDowell et al. Gait Posture 2000; 12(2):114-21 3 erfarne fysioterapeuter 3 på hinanden følgende målinger af 6 led 4. måling 1 uge senere 12 børn med CP Konklusion: forsigtig med brug af ledmåling til klinisk beslutningstagen, specielt ved involveren af biartikulære muskler. 6
Range of motion reliability Reliability of Popliteal Angle Measurement: A study in Cerebral Palsy Patients and Healthy Controls. Journal of Pediatric Orthopaedics. Vol. 27(6), September 2007. Berge et al. 3 testere, 15 CP-patienter, 15 kontrol-patienter Poplitealvinkel estimeret visuelt og med goniometer 2 gange af hver tester med 1 times interval. Konklusion: Målingerne mindre reliable hos CP-gruppen end kontrolgruppen. Intraobserver reliability rimelig for begge grupper-dog lavest hos CP-gruppen. Interobserver reliability både af visuel og goniometrisk måling er lav.. Ingen signifikant forskel i reliability mellem visuel og goniometrisk måling. Forsigtighed med at anvende måling af poplitealvinkel som eneste måleredskab i klinisk beslutningstagen hos CP-patienter. 7
Range of Motion reliabilitet Reliability of goniometric measurements in children with spastic cerebral palsy. Mutlu et al. Med Sci. Monit., 2007; 13(7): CR323-329. 38 børn med spastisk diplegi ROM af hofteextension,abduction,udadrotation, hoftefleksion med strakt knæ og ankeldorsiflexion målt med goniometer. Hver barn målt af 3 fysioterapeuter 1 gang i hver session ved 2 forskellige sessioner med 1 uges mellemrum. Konklusion: Resultatet af dette studie viste, at der ingen statistisk signifikant forskel var på de tre fysioterapeuters målinger-med undtagelse af hoftefleksion med strakt knæled. Også intra-test reliability var god. Andre studier peger på, at standardisering af målemetoderne. De var også standardiserede i dette studie. 8
CPUP og ROM-Poplitealvinkel goniometerled over knæleddet, faste ben følger femur og peger mod trochanter major, bevægelige ben holdes parallelt med tibias forkant og peger mod laterale malleol. 9
CPUP og ROM Hofteabduction (Phelps test) Flekterede knæ for at koble hamstrings og gracilis fra og strakt hofte for at få iliopsoas med. goniometerled over SIAS på aktuelle side, faste ben følger en tænkt linje mellem begge SIAS, Bevægelige ben følger femur. For at forhindre bækkenrotation udføres samtidig bilateral abduktion 10
CPUP og ROM-knæextension goniometerled over knæleddet, faste ben følger femur og peger mod trochanter major, bevægelige ben holdes parallelt med tibias forkant og peger mod laterale malleol. 11
CPUP og ROM- Test af soleus (Silfverskiöld test) Goniometer: faste ben holdes parallelt med tibias forkant, bevægelige ben følger laterale fodrand, 5. metatarsal. Udføres også i rygliggende med ekstenderede hofte- og knæled. Test af gastrocnemius. 12
CPUP og ROM-Hofteindadrotation Goniometer: faste ben mod briksen, bevægelige ben følger tibias forkant. 13
CPUP og ROM - Hofteudadrotation Goniometer: faste ben mod briksen, bevægelige ben følger tibias forkant. 14
CPUP og ROM - Hofteekstension Goniometer: faste ben følger krop, parallelt med columna, bevægelige ben følger femur (referencepunkt; trochanter major). 15
CPUP og ROM- Duncan Ely s test Test af Rectus femoris goniometerled over knæled, faste ben følger femur, peger mod trochanter major, bevægelige ben holdes parallelt med tibias forkant og peger mod laterale malleol. 16
Scoliose - CPUP 17
Signallys for ledbevægelighed Rødt = klart patologisk bevægelighed Gult = bevægeligheden bør følges tæt Grönt = bevægeligheden normal 18
19
20
Hvad betyder nedsat ROM for funktion? Fra The treatment of Gait Problems in Cerebral palsy James Gage. 21
Funktion og nedsat ROM kontraktur af gastrocnemius/soleus Equinus position af fødder i standfasen under gang Nedsat dorsalfleksion med kompenserende hyperextension af knæled i midstance og terminal stance i standfasen. Kompenserende fremadtiltning af bækken og krop (Gage 2004, Perry 1992) 22
Funktion og nedsat ROM hasemuskler Hæmmet siddefunktion på gulv Bøjet knæled i sidste del af svingfasen og ved fod isæt Mangelfuld knæekstension i enkeltstøttefasen Double-bump mønster af bækkenet : bækkenet tiltes mere bagover ved fod isæt (Gage 2004, Perry 1992) 23
Funktion og nedsat ROM - hofteled eksempler: (Clarkson, 2000) Stående stilling kræver 0 gr. eller let hofteekstension 10 20 gr. hofteekstension i terminal stance 110-120 gr. hoftefleksion kræves for at gå ned i hug og binde et snørebånd med foden i gulv. Rejse sig fra siddende i stol kræver ca. 100 gr. hoftefleksion 24
Ashworth Mod. Ashworth Et klinisk måleredskab, der kvantificerer spasticitet, muskeltonus eller modstand mod passivt stræk. ( Interrater and Intrarater Reliability of the Modified Ashworth Scale in Children with Hypertonia. Clopton et al.2005. Pediatric Phys. Ther.) En single-item ordinal skala en semikvantitativ skala skalatrin ingen veldefineret afstand, men en naturlig ordning. 25
Modstand mod passiv bevægelse er en kombination af: Neurofysiologisk effekt Biomekaniske forandringer af perifere strukturer (muskler, sener, ligamenter og ledkapsler. 26
Ashworth Scale mest egnet til måling af hypertoni, men er almindelig accepteret til måling af spasticitet efter spasticitetsdæmpende interventioner ( Interrater and intrarater reliability of the modified Ashworth Scale in children with hypertonia, Clopton et al, Pediatri Phys Ther 2005; 17:268-274) Et studie på 17 børn med hypertoni. 27
Definitioner Spasticity is defined as velocitydependent resistance of a muscle to stretch. (Modstanden øges ved øget hastighed). Hypertonia is increased resistance to externally-imposed movement (Clopton et al.2005) 28
Ashworth Scale (Ashworth B.,1964) 0 No increase in tone 1 Slight increase in tone giving catch when the limb is moved in flexion and extension 2 More marked increase in tone, but limb is easily flexed 3 Considerable increases in tone, passive movement difficult 4 Limb rigid in flexion or extension. Modified Ashworth Scale (Bohannon, Smith, 1987) 0 No increase in muscle tone 1 Slight increase in muscle tone, manifested by a catch and release or by minimal resistance at the end of the range of motion when the affected part(s) is(are) moved in flexion or extension 1+ Slight increase in muscle tone, manifested by a catch followed by minimal resistance through the remainder of the range of motion but the affected part(s) is(are) easily moved. 2 More marked increase in muscle tone through most of the range of movement, but the affected part(s) is easily moved. 3 Considerable increases in muscle tone, passive movement difficult 4 Affected part(s) is (are) rigid in flexion or extension 29
Mod. Ashworth Scale (Peacock, Staudt,1991) 0 = hypotonic:less than normal muscle tone 1 = normal:no increase in muscle tone 2 = mild:slight increase in tone, catch in limb movement or minimal resistance to movement through less than the half the range of movement 3 = moderate: more marked increase in muscle tone through most of the range of movement, but affected part is easily moved 4 = severe: considerable increase in muscle tone, passive movement difficult 5 = extreme: affected part rigid in flexion or extension Denne skala blev udarbejdet til måling af tonus efter SDR for at kunne registrere hypotoni. 30
Testens udførelse Rom måles Hvert testet led bevæges 3 gange indenfor ROM En standardhastighed på 1 sek. for bevægelsen anbefales af Bohannon og Smith. Eksempel på protokol for udgangsstilling og testens udførelse (Appendiks 2, Clopton et al.,2005) 31
Standardiserede udgangsstillinger - CPUP Hofteflexorer: Rygliggende (før benet i flexion-extension, føl efter tonus når hoften extenderes) Hofteextensorer: Rygliggende (før benet i flexion-extension, føl efter tonus når hoften flekteres). Adduktorer: Ryggliggende, extenderede knæ og hofter. (Ben føres i abduktion-adduktion, føl efter tonus når ben føres i abduktion). Knæflexorer: Rygliggende, 90 hofteflexion (føl efter tonus når knæ extenderes). Knæextensorer: Rygliggende, 90 hofteflexion (føl efter tonus når knæ flekteres). Plantarflexorer: Rygliggende, extenderede hofter og knæ (før foden i dorsalflexion/plantarflexion, føl efter tonus når foden dorsalflekteres). 32
Reliabilitet 17 CP-børn (2-17 år),5 testere Interrater reliability god for albuefleksorer og hamstrings Interrater reliability dårlig for hofteadductorer, quadriceps, gastrocnemius og soleus Intrarater reliability god for hamstrings Intrarater reliability moderat for andre muskler Gastrocnemius og soleus laveste reliability scores, hvilket svarer til andre undersøgelser. Forbehold for testen her. (Clopton et al., 2005. Interrater and intrarater reliability of the modified Ashworth scale in children with hypertonia. Pediatric Physical Therapy) 33
Reliabilitet Reliabilitetsstudier af Ashworth og mod. Ashworth tyder på, at en høj interrater reliability kan opnås, men ikke gør det i alle tilfælde. Faktorer, der har indflydelse herpå, kan være manglende guidelines. En standardiseret protokol anbefales. (Clinical scales for the assessment of spasticity, associated phenomena and function:a systematic review of the literature. Platz et al. Disability and Rehabilitation 2005.) 34
Reliability of Ashworth and Modified Ashworth Scale in Children with Spastic Cerebral Palsy (Mutlu et al.,bmc Musculoskelet Disorder. 2008; April 10. 38 børn med CP diplegi mellem 18 og 108 mdr. 20 børn GMFCL 2, 18 GMFCL 3, 9 GMFCL 1. 3 terapeuter ved 2 forskellige sessioner med 1 uges mellemrum Spasticitet målt i hofteflex., adductorer, indadrotatorer, hamstrings, gastocnemius. Resultat: Interrater reliability af AS og MAS moderat til god, intrarater fra dårlig til god. Konklusion: Disse skalaer er ikke særlig reliable og skal derfor anvendes med forsigtighed. 35
Validitet Modstand mod passiv bevægelse skyldes ikke kun refleksaktivitet. Kun hvis hastigheden af den passive bevægelse er meget høj. Validitet bør ideelt set undersøges overfor en gold standard. Kun få studier er lavet.disse viser, at målingen ikke er en exclusiv test af spasticitet. Ashworth scales er en valid måling af modstand mod passiv bevægelse, men er ikke et exclusivt måleredskab til spasticitet.( A review of the properties and limitations of the Ashworth and modified Ashworth Scales as measures of spasticity. Pandyan et al. Clinical Rehabilitation 1999; 13:373-383). 36
Tardieu og Ashworth scales. Ashworth and Tardieu Scales: their clinical relevance for measuring spasticity in adult and paediatric neurological populations.morris S. Phys Ther Reviews, 2002. Et review, der undersøger relevansen af Ashworth og Tardieu til måling af spasticitet og hypertoni. Meget tyder på, at Tardieu er et bedre redskab til at måle spasticitet end Ashworth. Studier har tydet på lovende intraog interrater reliability. 37
Test af muskelstyrke Mange studier har vist, at der er sammenhæng mellem kompromitteret funktionsniveau og nedsat muskelstyrke hos patienter med CNS læsioner. (Shumway-Cook og Woollacott: Motor Control. Kapitel 5) 38
Hvad er muskelstyrke? Ability to generate sufficient tension in a muscle for the purposes of posture and movement (Smidt & Rogers, 1982) Styrken er et resultat af : Hjernens evne til at planlægge bevægelsen Evnen til at udsende og lede nerveimpulser til musklerne Den enkelte muskels evne til at udvikle kraft Muskel-sene-knogle apparatets konstruktion og begrænsninger ( Styrketræning, Danmarks Idrætsforbund, 2. udgave) Således afhænger evnen til at udvikle stor muskelkraft både af neurale, muskelstrukturelle og biomekaniske egenskaber. 39
Test af muskelstyrke 0-5 Udviklet primært af Dr. Lovett, professor i ortopædkirurgi ved Harvard Medical school i 1917. Flere har siden da udviklet andre måder at gradere på med udgangspunkt i den oprindelige: Lowman (1922), Kendall (1963), Brunnstrom ( 1940), Committee on After- Effects, National Foundation for Infantile Paralysis (1946) (Muscle Testing, techniques of manual examination, 3. edition, Daniels and Worthingham). 40
Metode (Musculoskeletal Assessment.Joint Range of Motion and Manual Muscle strenght, 2. edition. Hazel M. Clarkson, 1989. Forklar og demonstrer bevægelsen Vurder den normale muskelstyrke i evt. ikke involverede side om muligt Styrken vurderes efter 2-3 repetitioner Udgangsstilling enten mod tyngden eller tyngden elimineret Stabiliser patienten ex. sideliggende hofteabduction ikke testede ben holdes i max. hofte/knæfleksion. Undgå trick-bevægelser ex. skulderflexion ved test af flexion af albuen. 41
Modified Oxford Scale Gradering (anvendes i ESMAC) 5/5 = Movement against gravity with full resistance 4+/5 = Movement against gravity with strong resistance 4/5= Movement against gravity with moderate resistance 4-/5= Movement against gravity with minimum resistance 3/5 = Movement against gravity only (zero resistance) 2/5= Movement with gravity eliminated 1/5= Visible/palpable contraction but no movement 0/5= No contraction The range in which the muscle is tested, should be recorded: O = outer range M = midrange I = inner range 42
Isometrisk metode Bruges overvejende til muskler der fungerer som stabilisatorer. Kan også anvendes som en hurtig screeningsmetode Hold spændingen i ca. 4 sekunder obs. Test musklen i samme del af bevægebanen. Gradering: 5 = holder stillingen mod tyngden med maksimal modstand 4 = holder stillingen mod moderat modstand 4-= holder stillingen mod mindre end moderat modstand 3+=holder stillingen mod minimal modstand 3 = holder stillingen mod tyngden 43
Andre metoder Håndholdt dynamometer Frie vægte, apparatur (RM) Mere valide og reliable metoder, der bør anvendes ved clinical research. Ikke altid praktiske i klinikken. Validitet: Ikke stor forskel på målinger med håndholdt dynamometer og manuel muskeltest. (Bohannon, 1986. Schwartz et al,1992. Aitkens et al, 1989. MMT synes at have content validity. (Hazel M Clarkson, 2000). 44
Reliability (Hazel M Clarkson, 2000). Intratester reliability er bedre end intertester reliability MMT er ikke sensitiv overfor ændringer i muskelstyrke grad 4 og 5 MMT synes at overestimere styrken i grad 4 og 5 MMT er mest sensitiv i grad 0 3 Evt. supplere med mere kvantitative målinger (ex. dynamometer) når styrken er højere end grad 3 45
Anbefalinger (Hazel M Clarkson, 2000). MMT foretages på samme tidspunkt af dagen MMT foretages af samme terapeut Samme udgangsstilling En standard protokol MMT er hurtig og nem at udføre. Velegnet især til svagere patienter, hvor det ikke er muligt at anvende dynamometer eller lignende udstyr. 46
Evne til selektive bevægelser (Gage 2004) Børn med CP har oftest nedsat evne til isolerede og kontrollerede bevægelser. Nedsat evne kan have betydning f.eks. for foot clearance i starten af svingfasen, hvor hofte og knæled er næsten strakt Derfor er udarbejdet en Selectivity Scale, graderer evnen fra 0-2: 0 = no ability to isolate movement 1 = partially isolated movement 2 = complete isolation of movement 47
Hvad betyder svage muskler for funktion? Svage hofteabductorer: Nedsat bækkenstabilitet under gang positiv Trendelenburg eller ipsilateral trunk lean. (Gage, Perry) Svage hofteekstensorer: Ved gang fremad læning eller kompenserende tilbage læning af overkrop for at få tyngdepunkt bagved hofteled.(winther, 1984, beskrevet i kapitel 14 i Motor Control ) Svage knæekstensorer: Ved gang nedsat kontrol af knæfleksion i loading af standben. Meget svag (0-3) manglende knækontrol i midstance = fremad læning af krop og hyperekstension af knæled for at få tyngdelinjen foran knæled. (beskrevet i kapitel 14 i Motor Control ) 48