Redegørelser. fra Opklaringsenheden

Transkript

1 Redegørelser fra Opklaringsenheden 2/2003

2 Introduktion REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives med henblik på at videregive erfaringer fra ulykker, som er undersøgt af Opklaringsenheden, men hvor ulykkens og undersøgelsens omfang ikke har ført til udgivelse af en søulykkesrapport. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives hvert kvartal og omhandler ulykker, som er færdigundersøgt af Opklaringsenheden i det pågældende kvartal. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden indeholder også en oversigt over de søulykkesrapporter som Opklaringsenheden har offentliggjort i det pågældende kvartal. Endelig indeholder REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden en kort beskrivelse af en række ulykker, hvor der ikke er udarbejdet søulykkesrapport eller redegørelse. Disse ulykker, der kaldes statistiksager, er alene indlagt i Opklaringsenhedens ulykkesdatabase og vil indgå som statistisk materiale i Søfartsstyrelsens årlige publikation Ulykker til søs. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden og søulykkesrapporter findes også på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden har ansvaret for undersøgelse af søulykker og alvorlige personulykker. Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelser er: At klarlægge, hvad der er sket og hvordan det er sket At finde årsagen til, hvorfor det er sket At konstatere, hvad der kan gøres for at nedsætte risikoen for gentagelser At indsamle oplysninger til den årlige søulykkesstatistik Formålet er ikke at placere skyld eller ansvar. Opklaringsenheden arbejder som en selvstændig Havarienhed. Enhedens arbejde er adskilt fra alt andet arbejde i Søfartsstyrelsen. Det er vigtigt for undersøgelsen, at Opklaringsenheden snarest underrettes, når der er sket en søulykke eller en alvorlig personulykke. Telefon Telefax E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Adresse: Opklaringsenheden Vermundsgade 38 C 2100 København Ø - 2 -

3 Indholdsfortegnelse Søulykkesrapporter Liste over søulykkesrapporter offentliggjort i 2. kvartal Redegørelser Mangelfuld udkig i to fiskeskibe medførte kollision 5 Passagerskibs grundstødning i isfyldt farvand 7 Arbejdsulykke i fiskeskib 11 Fiskeskib RELAY - drukneulykke, 15. februar Lystfartøj, AWI 23 havari i Storebælt den 20. maj ODIN SYDFYEN havari på landrampe den 16. april 2003 i forbindelse med losning af køretøjer i Tårs Færgehavn 19 Statistiksager Liste over statistiksager 2. kvartal

4 Søulykkesrapporter udsendt i 2. kvartal 2003 Søulykkesrapporterne kan læses på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. VENUS arbejdsulykke på fiskeskib udsendt 29. april SUSANNE JENSEN arbejdsulykke på fiskeskib udsendt 15. maj SIERKSDORF explosion udsendt på engelsk den 20. maj REGINA fiskeskibs forlis den 22. maj Collision between Danish m/v UNO and German pushbarge DETTMER TANK 116 udsendt på engelsk den 26 maj

5 Redegørelse fra Opklaringsenheden Mangelfuld udkig i to fiskeskibe medførte kollision Den 22. januar 2003, kl. ca , kolliderede fiskeskibene HEIDI BACH og JENS SUND i Nissum Bredning, Limfjorden, på positionen 56 39,5 N ,0 Ø. Kollisionen skete i stille vejr med tågedis. HEIDI BACH HEIDI BACH L 158 af Oddesund er på 4,9 BRT (28,1 BT) og en længe på 17,5 m. Besætningen bestod af fiskeskipperen, som har sejlet med HEIDI BACH siden 1989 samt en medhjælpende fisker, som har sejlet med HEIDI BACH siden De havde ikke sønæringsbevis. HEIDI BACH afsejlede fra Oddesund den pågældende dag kl for at drive østersfiskeri og ankom til fiskepladsen kl Kutteren førte trawl- og dækslys, og dens 2 radarer var tændt, den ene stod på ½ sømils området og den anden på 3 sømil. Der blev ikke afgivet tågesignaler. HEIDI BACH begyndte at slæbe på fiskepladsen. Hvert slæb tog ca. 15 minutter og under slæbet, hvor der blev styret med autopilot, var begge fiskere på dækket. Ind imellem, ca. 3 gange under hvert træk, var fiskeskipperen i styrehuset. Han var klar over, at også JENS SUND slæbte i farvandet, og de to kuttere passerede hinanden mange gange under fiskeriet. Kl. ca , hvor begge fiskere var på dækket, og hvor der blev slæbt på østlig kurs med en fart på ca. 3,5 knob, så fiskerne pludselig JENS SUND ret for på modsat kurs. De kunne ikke nå at reagere, og de to kuttere ramte hinanden stævn mod stævn. På HEIDI BACH skete minimale skader, begrænset til en bule og malingsskader på styrbords side, og efter at have bjærget grejerne sejlede HEIDI BACH hen til JENS SUND, hvor de så på skaderne på JENS SUND og talte med besætningen. Herefter returnerede HEIDI BACH til Oddesund. JENS SUND JENS SUND L 500 af Jegindø er på 7,9 BT og en længde på 12 m. Besætningen bestod af fiskeskipperen, som har bevis som fiskeskipper, og som har ejet JENS SUND i 22 år, samt en medhjælpende fisker. JENS SUND afsejlede fra Jegindø den pågældende dag kl Kutteren førte agter- og sidelys, samt trawllanterne. Dækslysene var tændt. Der blev ikke afgive lydsignaler. Radaren var indstillet på 1,5 sømils området. Kort efter kl , ca. 3 minutter før kollisionen, kiggede fiskeskipperen i radaren. På dette tidspunkt blev slæbt på vestlig kurs med en fart på 3,6 knob. Kl. ca ramte JENS SUND med styrbord stævn HEIDI BACH på dennes styrbord stævn

6 JENS SUND fik mindre skader i stævnen, og efter at have kontrolleret skaderne og undersøgt for mulig lækage returnerede JENS SUND til Jegindø. Det er fiskeskipperens opfattelse, at kollisionen skete, fordi de to fiskeskippere havde overset den anden kutter. Årsag Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at kollisionen skete, fordi fiskeskipperen i HEIDI BACH og fiskeskipperen i JENS SUND, i tåget vejr og med kendskab til, at den anden fiskede i området, har undladt at holde behørig udkig, herunder undladt at anvende radaren til fjernafsøgning, inden de gik på dækket. 1. maj 2003 Niels Mogensen Specialkonsulent - 6 -

7 Redegørelse fra Opklaringsenheden Passagerskibs grundstødning i isfyldt farvand Den 27. april 2003, kl. ca , grundstødte passagerskibet SARPIK ITTUK af Nuuk i farvandet vest for Egedesminde på positionen 68 41,9 N ,6 V. Se vedlagte udsnit af kort nr. 1530, hvori Opklaringsenheden har udsat grundstødningspositionen. SARPIK ITTUK, OWME, er et grønlandsk passagerskib på 2118 BT og med en maskinkraft på 1470 kw, som giver en fuldkraft fart på knob. Skibet har en skrue, bovpropel og sternthruster. Skibet er udstyret med fuldstændigt radioudstyr, radar, GPS og ekkolod, som alt var fuldt funktionsdygtigt. Skibet havde såvel elektroniske som trykte, opdaterede søkort. Skibet kan styres ved autopilot eller manuelt ved rortiller. Normalt udskrives data om skibets fart og position elektronisk hver halve time. Dataudskrivningen var imidlertid blevet stoppet under skibets ophold i Asiaat og var ikke blevet startet igen ved afsejlingen. Skibet er dobbeltskroget, dog således at tankene, hvor disse er placeret, udgør dobbelskroget. På den omhandlede rejse var der en besætning på 23 personer, og der var 34 passagerer om bord. SARPIK ITTUK afsejlede planmæssigt fra Asiaat mod Kangaatsiaq den 27. april kl , og der blev, som normalt, anvendt ruten mellem Ræveøen og Iginiarfik. Det var stille vejr med god sigtbarhed. Skibsføreren havde vagt på broen sammen med et besætningsmedlem som udkig. Ved grundstødningen var også maskinchefen på broen. Skibsføreren styrede ved rortilleren og holdt samtidig øje med ekkoloddet. Ved den vestlige munding mellem Ræveøen og Iginiarfik lå et større isfjeld, som også havde ligget der, da løbet blev passeret tidligere på dagen på vej mod Asiaat. Endvidere havde der samlet sig bræmmer af vestis, som lå i en halvbue ud i bassinet nord for Augpalârtoq. Skibsføreren, som styrede ved rortilleren, besluttede at passere nord om isfjeldet, som tidligere på dagen, og at følge iskanten rundt for at undgå at komme til at sejle imellem nogle af de svære isskosser. Skibsføreren styrede kurs 230 forbi isfjeldet, hvorefter han drejede til styrbord til en kurs mellem 270 og 300 for at sejle nord om iskanten. Under passagen nord om iskanten ramte SARPIK ITTUK grunden syd for Iginiarfik med en fart af ca. 10 knob. Skibet ramte grunden i 3 bump, hvorefter det blev stående på kurs 300 og med en styrbord slagside på ca. 30. På grundstødningstidspunktet var flod på sit stærkeste, og der var modstrøm. Umiddelbart efter grundstødningen blev skibets generalalarm aktiveret, og passagerer og besætning blev informeret om grundstødningen. På grund af slagsiden fik passagererne besked på at gå til dæk 4, bagbord side, og besætningen til - 7 -

8 at møde i henhold til skibets udskibningsrulle. Passagererne fik udleveret redningsdragter, som de iførte sig, og de blev igen orienteret om grundstødningen. Alt foregik roligt, og der var ikke optræk til nogen panik. Kort tid efter grundstødningen konstaterede skibsføreren, at situationen tilsyneladende havde stabiliseret sig, skibet stod hårdt på grunden, og slagsiden ændrede sig ikke. Han besluttede derfor, at det ikke var nødvendig at anvende skibets udskibningssystemer, men at man kunne afvente evakuering af passagererne med både fra Asiaat. Kl udsendte overstyrmanden mayday, og Asiaat Radio blev anmodet om at sende både for evakuering af passagererne. Kl. ca meddelte Asiaat Radio, at TARGA 37 var på vej. Umiddelbart efter grundstødningen blev der kontrolleret for eventuel lækage og tankene blev pejlet. Der blev umiddelbart ikke konstateret nogen lækage, og der blev ikke konstateret olieudslip. Skibets dybgang for var 3,3 m og agter 4,4 m. Ved ompumpning af ballasten blev dybgangen for reduceret til 2,6 m. Kl ankom TARGA 37 og afsejlede igen kl med de første 10 passagerer, som på grund af slagsiden blev evakueret over skibets agterdæk.. Kl var skibets slagside reduceret til ca. 10. Slæbeassistance blev aftalt med PAJUTAAT, og mayday situationen blev afmeldt. Kl. ca blev taget lodskud rundt om skibet. Disse viste dybder fra 4,2 m under broen til 8 m agter. Skibet stod øjensynlig på grunden med kølen et stykke agten for broen. Der blev taget kontinuerlige pejlinger af tanke, og ballast blev udtømt og omfordelt. Kl. ca ankom TARGA 27 med politiet om bord. Alkotest af skibsføreren og 1.styrmanden viste 0. TARGA 27 afsejlede med yderligere 6 passagerer, som blev evakueret via skibets normale rampe midtskibs, da skibet på dette tidspunkt havde rettet sig op. Kl. ca blev de sidste 18 passagerer overført til TARGA 37, også via rampen, og sejlet til Asiaat. Kl blev SARPIK ITTUK trukket fri af grunden af PAJUTAAT og ATHENA samt ved brug af egen maskine. SARPIK ITTUK ankom til Asiaat kl Efter ankomst til Asiaat konstateredes lækage mellem spant 50 og spant 51, fra centerskod og ca. 30 cm ud. Lækagen blev midlertidig repareret. Opklaringsenhedens bemærkninger Opklaringsenheden mener, at skibsføreren under passage af den snævre passage burde have koncentreret sig om navigationen, herunder eventuelt have anvendt radarens parallelindeks for at sikre en mindste passageafstand til grunden, og ladet et andet besætningsmedlem passe styringen

9 Årsag Opklaringsenheden mener, at grundstødningen skyldes, at skibsføreren under omsejling af isbræmmen fejlvurderede situationen, hvorved skibet kom for langt mod nord. Det har været en medvirkende årsag, at der var is i farvandet. Det har endvidere været en medvirkende faktor, at skibsføreren skulle passe både styringen og navigationen. 14/ Niels Mogensen Specialkonsulent - 9 -

10 - 10 -

11 Redegørelse fra Opklaringsenheden Arbejdsulykke i fiskeskib Den 7. november 2002, kl. ca kom fiskeskipperen i JEPPE HANSEN til skade, da han i forbindelse med udsætning af trawl blev ramt i hovedet af en bundline, der pludselig, utilsigtet, strammede op, bøjede et lønningsrør og smuttede over lønningsrøret. Fiskeskipperen fik kraniebrud. JEPPE HANSEN O 195 af Bogense, et fiskeskib på 146,8 BT, var den pågældende dag på parfiskeri i Østersøen sammen med fiskeskibet SOROYA af Hundested. JEPPE HANSEN s besætning bestod af fiskeskipperen med bevis som Fiskeskipper af 3. grad og ca. 25 års erfaring som fisker, bedstemanden med bevis som Fiskeskipper af 3. grad og ca. 30 års erfaring som fisker samt 3. manden, som har gennemgået fiskeriskole og med ca. 4 års erfaring som fisker. JEPPE HANSEN afsejlede fra Tejn den 6. november og nåede frem til fiskepladsen den følgende morgen. Det var klar sigt med en vind på 5 6 m/sek. JEPPE HANSEN skulle partrawle sammen med SOROYA, og i JEPPE HANSEN gik man i gang med at sætte trawlen. Der blev herunder holdt en ret kurs med en fart af 0,8 1 knob. Fiskeskipperen var placeret ved lønningen agter for klargøring af slipkrogene. Bedstemanden var ved at klargøre det styrbords wirespil, og 3. manden stod ved det styrbord trawlspil, hvor han betjente håndtaget for drift af tromlen, jf. nedenstående skitse, som er udfærdiget af fiskeskipperen. På det tidspunkt, hvor trawlen var sat, kom SOROYA op langs bagbord side og fik bundlinen, en wire med gummipropper, over. I JEPPE HANSEN begyndte man herefter at fire af på bundlinen, som på JEPPE HANSEN blev styret af styrestængerne på lønningen agter. Under firingen af bundlinen kom der kontratørn på trawltromlen, og i stedet for at fire blev der derfor trukket i bundlinen. Bundlinen strammede op og bøjede styrestangen, og bundlinen smuttede over styrestangen og ramte, neden fra og op, fiskeskipperen i hovedet. Det gik så hurtigt, at fiskeskipperen ikke nåede at reagere. Fra JEPPE HANSEN kontaktede man umiddelbart efter ulykken Radio Medical, som vurderede, at det ville tage lige så lang tid at få en helikopter til stedet, som det ville tage for JEPPE HANSEN at sejle til Klintholm. JEPPE HANSEN sejlede derfor til Klintholm, hvor en ambulance stod klar på kajen, og bragte den tilskadekomne fiskeskipper til hospitalet

12 Årsag Ulykken skete, fordi der kom kontratørn på trawltromlen, hvilket ikke blev konstateret, før bundlinen var kommet så meget i spænd, at styrestangen blev bøjet. Fiskeskipperen stod på et meget udsat sted i forbindelse med udfiring af bundlinen. 6/ Niels Mogensen Specialkonsulent

13 Redegørelse fra Opklaringsenheden Fiskeskib RELAY, drukneulykke, 15. februar 2003 Fiskeskibet RELAY havde fisket i Østersøen og losset fangsten i Rønne den 14. februar Foruden fiskeskipperen var der to besætningsmedlemmer om bord. Det var hensigten at genoptage fiskeriet den 18. februar Om aftenen den 14. februar var fiskeskipperen og det ene besætningsmedlem rejst med natfærgen fra Bornholm til København. Et besætningsmedlem, 58 år, forblev om bord. Om aftenen gik den tilbageblevne fisker i byen i Rønne, og lidt over midnat kørte han med hyrevogn tilbage til skibet, der lå fortøjet ved Rotnakajen i Rønne. Fremme ved Rotnakajen standsede hyrevognen ca. midt på kajen, således at der var ca. fem meter fra vognen til kajkanten, hvor RELAY var fortøjet. Ifølge hyrevognschaufføren var fiskeren meget beruset. Chaufføren ventede derfor et øjeblik med at køre videre, idet han ville se, om fiskeren kom sikkert om bord

14 Da fiskeren kom hen til kajkanten ud for skibet, snublede han og faldt ned i havnebassinet mellem kaj og skib. Efter hyrevognschaufførens opfattelse slog fiskeren hovedet mod kajen i faldet. Hyrevognschaufføren kaldte straks hyrevognscentralen og slog alarm om ulykken og skyndte sig derefter hurtigt ud af bilen og løb hen til kajkanten. Hyrevognscentralen alarmerede politiet og sendte yderligere en hyrevogn til ulykkesstedet for assistance. Politiet sendte to patruljevogne til ulykkesstedet og tilkaldte FALCK med ambulance, redningsvogn og lægehold. Ved kajkanten så hyrevognschaufføren, at den ulykkesramte fisker flød lodret i vandet mellem skibssiden og bolværket og med kun det øverste af hovedet oven vande. Hyrevognschaufføren hoppede ned på det nederste bolværk og greb fat i den ulykkesramte fiskers overtøj, en islandsk sweater, og trak ham op, så hovedet kom oven vande. Chaufføren havde meget svært ved at holde fast i fiskeren, der var meget tung, og fordi han selv blev våd og kold ved at stå på bolværket. Kort efter kom en anden hyrevognschauffør til stedet og ydede hjælp, og straks efter ankom også politiet. Den sidst ankomne hyrevognschauffør viste politiet hen til ulykkesstedet, hvor hans kollega stadig holdt fast i den forulykkede fiskers sweater, der efterhånden var trukket halvt op over fiskerens hoved. Chaufføren, der holdt fast i den forulykkede fisker, skyndte på politiet, fordi han ikke kunne holde den forulykkede ret meget længere. Den ene politibetjent sprang til med en hundesøgeline, som han fik lagt under den forulykkede fiskers arme og rundt om brystet. Mens den ene hyrevognschauffør og politibetjenten trak i fiskerens tøj, trak politibetjente på kajen i hundesøgelinen, og derved blev fiskeren trukket op på kajen. Fiskerens sweater blev skåret op, så ansigtet blev frit, og han blev lagt i aflåst sideleje. Der løb en del vand ud af hans mund, og han blødte ud af begge øren. Han var meget kold og kun delvist ved bevidsthed. Kort efter ankom ambulancen, der førte den forulykkede fisker til Bornholms Centralsygehus, hvor han kom under behandling. Hans kropstemperatur var 32 C ved ankomsten til sygehuset. Den forulykkede fisker døde om morgenen klokken Obduktion viste, at dødsårsagen var lungeforandringer, som ofte ses ved drukning. Kulde- og alkoholpåvirkning kan have været medvirkende som dødsårsag. Ved alkoholbestemmelse af blodprøver fandtes middelværdier på 1.6 promille alkohol

15 Opklaringsenhedens bemærkninger Opklaringsenheden mener, at adgangsforholdene til skibet set i relation til almindelig praksis ved fiskeskibe ikke var forbundet med nogen særlig risiko. Skibet lå så tæt til kajkanten, som bolværk og fenderdæk tillod. Mellem skibssiden og træbolværket var der en afstand på cm. Der var på skibets lønning ud for trawltromlerne et forhøjet gelænder, som man kunne holde fast i under entring af skibet, og indenbords langs skanseklædningen var der et smalt ristværk, som man kunne træde ned på, inden man trådte ned på selve dækket. Ifølge Rønne Havn var der på ulykkestidspunktet nordøstlig vind, 5 /sek., let skyet, lufttemperatur minus 4 C, søvandstemperatur nær frysepunktet, vandstand i havnen var 10 cm over normal. Opklaringsenheden mener, at både hyrevognschaufføren og politiet handlede snarrådigt, dels ved at gribe fat i den forulykkedes tøj og dels ved at bruge hundesøgelinen som et umiddelbart tilgængeligt middel til at bjærge den forulykkede fisker. Årsag Opklaringsenheden mener, at ulykken skete, fordi fiskeren fejlede i sin passage fra kaj til skib. Påvirkning af alkohol kan have været en medvirkende årsag. 12. maj 2003 Lars H. Jacobsen Skibsinspektør

16 - 16 -

17 Redegørelse fra Opklaringsenheden Lystfartøj, AWI 23 Havari i Storebælt den 20. maj Det 23 fod lange lystfartøj, bygget i glasfiber, kom om eftermiddagen den 20. maj 2003, i vanskeligheder under lystfiskeri i Storebælt vest for Sprogø. Om bord var fem udenlandske lystfiskere, som havde lejet fartøjet i Lohals. Hændelsesforløb Lystfiskerne afsejlede i henhold til udlejerens oplysninger fra Lohals om morgenen den 20. maj kl. ca Søværnets Operative Kommando (SOK) fik kl *, via alarmcentralen i Slagelse meddelelse om, at fartøjet havde motorstop, samt at de ombordværende anmodede om assistance. MARIE MILJØ afgik Korsør kl med ETA på den opgivne position, 55 19N Ø, kl Klokken var de nødstedte lystfiskere blevet bragt sikkert om bord på MARIE MILJØ og fartøjet slæbtes til Korsør, hvortil man ankom kl Det blev fra føreren på METTE** MILJØ oplyst, at ankeret om bord på lystfartøjet, efter hans vurdering, var underdimensioneret i forhold til fartøjets størrelse, idet det ikke havde kunne holde fartøjet under i øvrigt rolige vejrforhold. Udlejeren af fartøjet, som havde modtaget meddelelsen om hændelsen ca. kl , foranledige efterfølgende, at fartøjet blev slæbt til Lohals. Opklaringsenhedens oplysninger Opklaringsenheden besigtigede fartøjet den 22. maj 2003 i Lohals. Årsagen til, at fartøjet havde mistet fremdriften var, at skrueakslens forbindelse med gearet var gået ud af indgreb, og gearolien var løbet ud i bunden af fartøjet. Opklaringsenheden kunne konstatere, at fartøjet ikke opfyldte Søfartsstyrelsens tekniske forskrift nr. 5 af 19. november 1998 om udlejningsfartøjer - 4, stk. 3. Rettelse af 14. august 2003 * Skal være ** MARIE TR

18 Fartøjet havde den pågældende dag sejlet i udlejningsøjemed i et farvandsområde, som er defineret i forskriftens 2.11) mellemstort fartsområde. Der havde ikke under sejladsen været den foreskrevne udrustning i overensstemmelse med bestemmelserne herfor. Udlejeren har 6 fartøjer, hvoraf de 5 er af typen AWI 23, samt et fartøj af typen SCANIA 23. Da ingen af fartøjerne opfyldte Søfartsstyrelses tekniske forskrift om udlejningsfartøjer, udstedte Opklaringsenheden en skriftlig meddelelse om tilbageholdelse for samtlige af udlejerens fartøjer, forså vidt angår anvendelsen som udlejningsfartøjer. 26. maj 2003 Thomas Rekvad Skibsinspektør

19 Redegørelse fra Opklaringsenheden ODIN SYDFYEN havari på landrampe den 16. april 2003 i forbindelse med losning af køretøjer i Tårs Færgehavn ODIN SYDFYEN, bygget i 1982, 498,77 BRT med hjemsted i Tårs, er et passagerskib, som sejler i fast fart på Scandlinesruten mellem Spodsbjerg og Tårs. Hændelsesforløb ODIN SYDFYEN afgik fra Spodsbjerg med 36 køretøjer om bord den 16. april kl med ca. 17 minutters forsinkelse. Skibet medførte 112 passagerer samt 8 besætningsmedlemmer. Ved ankomst til Tårs bakkedes færgen til det nordlige leje også kaldet det gamle leje. Dette skete for at indhente en del af den opståede forsinkelse, idet det under normale omstædigheder - på grund af forholdene i havnen - er hurtigere at gå til det nordlige leje Vinden var ved ankomst østlig 4-5 m/s. Føreren bakkede færgen ind i lejet fra skibets agterbro, og der blev etableret forbindelse med havnens landrampe. Skibet blev fastgjort agter ved et hydraulisk landbaseret fortøjningssystem. Fortøjningen består af to såkaldte antrækswirer, som blev gjort fast i de dertil indrettede beslag om bord. Føreren kørte med maskinen mod lejet indtil meldingen fra dækket klappen nede blev givet. Føreren stillede herefter manøvrehåndtagene i neutral. Maskinen kørte fortsat. Klokken ca påbegyndtes losningen. Der var to skibsassistenter beskæftiget på eller i nærheden af skibet. Den ene påbegyndte billetteringen af de ventende passagerer i land i umiddelbar nærhed af rampen. Den anden skibsassistent dirigerede de ombordværende køretøjerne ud af skibet. Sidstnævnte stod placeret inde på dækket ca. 20 meter fra - og med ryggen mod - rampen. Overstyrmanden befandt sig under losningen i land i opmarchområdet for lastbiler, og var her i færd med at forberede den forestående lastning

20 Efter ankomsten gik føreren på forbroen og foretog her omskiftningen af manøvregrejerne. Forinden blev det iht. til normal procedure kontrolleret, at manøvrehåndtagene også her stod i neutral. Da der resterede 3-4 køretøjer om bord, hørte skibsassistenten på dækket et brag og så, hvad der derfra lignede en bil hængende ud over skibets agterende med bagenden af bilen på vogndækket. Det viste sig efterfølgende, at skibet var gledet fra lejet, hvorved landrampen var faldet ned i bunden af lejet. Skibsassistenten løb agterud mod rampen og kaldte broen via samtaleanlægget og bad skibsføreren om at bakke mod lejet for at forhindre, at skibet skulle fjerne sig yderligere fra lejet med risiko for, at bilen, som stod med forenden på landrampen, skulle falde i vandet. Skibsassistenten i land så, at færgen gled ud af lejet. Han kaldte overstyrmanden via sin bærbare VHF. De to skibsassistenter konstaterede, at der befandt sig tre personer i bilen bilens fører samt dennes hustru og ca. 2-årige datter, som begge sad på bagsædet. Skibets fører, som befandt sig i umiddelbar nærhed af broen, svarede kort efter på opkaldet fra dækket. Der er lidt usikkerhed om den nøjagtige formulering af meldingen. Det blev dog hurtigt klart for føreren, ud fra de givne oplysninger, at der skulle bakkes ind mod lejet, hvilket straks blev gjort. De tre personer kom ud af bilen ved egen hjælp via venstre fordør, og blev herefter af besætningen hjulpet om bord på skibets dæk. Føreren forlod broen og gik ned på dækket med skibet bakkende ind mod lejet skruens stigning var sat i området pitch 3-5. Føreren konstaterede, at rampen var faldet ned. En personbil stod med den bagerste del på skibets dæk og den forreste del på landrampen se bilag. Familien blev tilbudt krisehjælp, hvilket de ikke ønskede. Rederiet sørgede for en erstatningsbil til familien. De resterende passagerer blev straks informeret om hændelsen og løbende orienteret ved personlig henvendelse fra besætningen

21 Fra klokken ca underrettede føreren rederiet, færgen SPODSBJERG og landorganisationen i Tårs, som herefter tilkaldte Falck og teknikere for bjærgning af bilen hhv. udbedring af skaderne på landrampen. En kranbil arrangeret fra Falck ankom til skibet kl. ca Efter yderligere en halv time, kl. ca , var personbilen blevet løftet om bord. Klokken ca forhaledes skibet til det sydlige leje i Tårs, hvor de resterende køretøjer blev udlosset. Skibet afgik fra det sydlige leje kl Under sejladsen til Spodsbjerg og retur til Tårs modtog Opklaringsenheden en mundtlig forklaring fra føreren, maskinchefen samt den ene af de to skibsassistenter, som opholdte sig i nærheden af rampen ved hændelsen. Rederiet oplyste, at man kun, såfremt ganske særlige omstændigheder måtte tilsige det, ville benytte det nordlige leje i Tårs, og da kun ved anvendelse af ekstraordinære sikkerhedsforanstaltninger. Disse sikkerhedsforanstaltninger blev ligeledes indført for det sydlige leje og gælder i begge tilfælde indtil videre. Opklaringsenheden indberettede dette overfor Søfartsstyrelsen, som accepterede disse særlige sikkerhedsforanstaltninger. Supplerende oplysninger Opklaringsenheden kontaktede føreren af den skadesramte bil den 17. april kl Han oplyste, at han netop havde hentet sin hustru på Nakskov sygehus, hvor hun havde været indlagt til observation, som en følge af hændelsen. Bilens fører oplyste, at de alle i bilen havde haft sele på, hvilket efter hans vurdering gjorde, at de ikke kom alvorligt til skade. Ved skibets agterende findes en platform / udhæng, hvorpå rampen lægges. Vandringen på denne platform er cm. Skibet blev fastholdt i lejet ved de to antrækswirer. Løftearrangementet til landrampen køres normalt helt i bund efter, at rampen er landet på skibet / platformen. Derfor vil rampen, hvilket også var tilfældet i denne situation, falde uhindret de ca. to meter til bunden af lejet, såfremt skibet fjerner sig fra lejet. Wirerne føres i nogle forholdsvise kraftige beslag langs rampen. Disse beslag og antrækswirerne blev beskadiget ved hændelsen, hvilket indikere, at wirerne har afbødet rampens fald

22 Efterfølgende har A/S REMMING & CO og Aktiv EL A/S, begge Nakskov, gennemgået det nordlige lejes mekanisk-, hydraulik- og elektriske arrangement. Der blev ikke konstateret fejl, som kunne være skyld i uheldet. Der var ikke nogen form for pind, tap eller lign. til at fastholde rampen til skibet i tilfælde af, at skibet utilsigtet skulle glide ud fra lejet, som det skete ved denne hændelse. Der blev ikke benyttet faste fortøjninger under skibets ophold i Tårs. Arrangementet i det sydlige leje er forberedt til, at en kraftig bolt / pind kan sættes igennem rampen og ned i et hul af tilsvarende dimension i skibene. Rederiet har overfor Opklaringsenheden oplyst, at det er havnens ejer, Vejdirektoratet, som varetager vedligeholdet af det landbaserede rampesystem. Landrampen benyttes også af gående passagerer. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at arrangementer for færdsel til og fra passagerskibe er omfattet af Søfartsstyrelsens tekniske forskrift nr. 2 af 3. september om skibes udrustning af adgangsmidler - hvoraf det fremgår: Benyttes adgangsmidler fra land, skal føreren sikre sig, at disse er af forsvarlig konstruktion. Opklaringsenhedens bemærkninger Det må betegnes som et stort held, at der ikke befandt sig gående passagerer eller besætningsmedlemmer på rampen, da den faldt ned. Det var ligeledes et stort held, at antrækswirerne ikke blev sprængt. Der blev ikke efter uheldet konstateret tekniske fejl, som kunne forårsage uheldet. Der er ikke indtruffet tilsvarende uheld tidligere, hvorfor der sandsynligvis ej heller kan være tale om, at en periodisk fejl har forårsaget uheldet. Manøvreboksene ved begge lejer er vandtætte og af god sikker kvalitet. Om der er tale om en menneskelig fejl, som forårsagede uheldet henstår ligeledes i det uvisse, men den person, som opererede med rampen og antrækswirerne havde passagerer stående parat til at gå i land bag ved sig, hvilket måske ville kunne aflede operatørens opmærksomhed fra betjeningsboksen og trækcylinderne for antrækswirerne. Der er ikke tvivl om, at antrækswirerne var sat på krog om bord i færgen, men der var ikke træk på wirerne, da færgen gled ud fra rampen svarende til wirernes længde. Det er efter Opklaringsenhedens opfattelse uvist, om wirerne blev slækket ud på grund af en teknisk fejl eller, om det blev forårsaget af en utilsigtet operativ fejl eller forglemmelse

23 Rederiets foreløbige tiltag Rederiet har oplyst, at man i samarbejde med havnens ejer har udarbejdet en handlingsplan for de tre omhandlende lejer de to lejer i Tårs samt lejet i Spodsbjerg, som omfatter følgende: o Procedure for betjening af de tre lejer skal standardiseres for at forhindre evt. fejlbetjening af kontrolboksene. o Færgeklapperne forsynes med en såkaldt kongetap, som giver en ekstra fysisk sikkerhed i forbindelsen mellem skib og landrampe. o Etablering af et akustisk signal, der gives, såfremt der ikke er træk i antrækswirerne og evt. et rødt / grønt visuelt signal ved rampen. Opklaringsenhedens anbefalinger Opklaringsenheden anbefaler, at der også i det nordlige leje monteres PLCstyring og, at der i begge lejers trækcylindre monteres en signalenhed, som efter skibsførernes anvisning på passende sted/steder visuelt og/eller akustisk indikerer, at begge trækcylindrenes stempler står i bundstilling for antræk af wirerne. 26. maj 2003 Thomas Rekvad skibsinspektør K. Skaareberg Eriksen chef Opklaringsenheden

24 Bilag Pilemarkeringerne viser de agterste beslag om bord, hvortil antrækswirerne fastgøres. Billedet viser den ene af de to cylindre, hvortil antrækswirerne fastgøres på landsiden. Cylindrene blev efter hændelsen fundet i yderste position som vist. Den tilkaldte tekniker kunne konstatere, at der var tryk på det hydrauliske system

25 Statistiksager 2. kvartal 2003 Skibstype Fiskefartøj, over 20 brt/bt Fiskefartøj, over 20 brt/bt Fiskefartøj, over 20 brt/bt Fiskefartøj, over 20 brt/bt Lodsbåd Hændelse i detaljer Brand - maskinrum Near miss Kort beskrivelse af ulykken Under sejlads fra fiskeri skulle man trimme olie. En åbenstående ventil i brændstofsystemet medførte oliesprøjt på hovedmotorens turbolader, hvorved der opstod brand. Branden blev bekæmpet og slukket med halon 1301-anlæg. Skibet søgte nødhavn i Sverige, hvor brandvæsenet foretog efterslukning. Skibet blev bugseret til hjemhavn i Danmark af et andet dansk fiskeskib. Ingen personskade. Skibet trawlede i tæt tåge. Der var et ekko på radaren, som nærmede sig. Først da bovvandet fra det andet skib kom til syne blev der slået bak. Afstanden til det andet skib var da m. Opkald på VHF skete efter hændelsen. Det andet skib havde ikke set trawleren på nogen af de 2 radarer, der var i gang på hhv. 6 og 12 miles range. Arbejdsulykke På en industrisidetrawler var man ved at hive trawlet ind på den forreste nettromle. Mellemlinerne var gået uklar og en fisker stod mellem de hydrauliske trawlstyrvogne for at ordne dette, da den anden fisker på dækket kørte med trawlstyrvogene. Fiskeren mellem vognene fik da benet/knæet i klemme. Der var sat en wire op foran vognene, så det er vanskeligere at komme mellem vognene, men i dette tilfælde forhindrede det ikke ulykken. Grundstødning Alle 3 fiskere rensede fisk på dækket, og de opdagede ikke, at de var kommet på den forkerte side af bundgangsrækken og for tæt på land. Skibet stødte på grund med ca. 1 knobs fart. Skibet blev trukket flot af anden kutter. Ingen skader. Brand - maskinrum Under sejlads for at afhente lods opstod brand i maskinrummet. Bådmanden alarmerede Lyngby Radio og bad om hjælp. Han udløste Inergenanlægget og lukkede af for brændstoftilførslen til motoren og lufttilgangen til rummet. Bådmanden forblev på agterdækket, indtil han blev bjærget af redningsfartøj fra Grenaa. Redningsfartøjet bugserede lodsbåden til Grenaa, hvor brandvæsenet efterslukkede. Brandårsagen var en lækage i brændstofsystemet, der forårsagede oliesprøjt

26 Skibstype Fiskefartøj, over 20 brt/bt Stykgodsskib High Speed Ro- Ro Passagerskib Hændelse i Kort beskrivelse af ulykken detaljer Arbejdsulykke Under bjærgning af redskaber mistede et besætningsmedlem en finger. Fingeren havde sat sig fast i en tamp, som besætningsmedlemmet holdt i, og som der opstod træk i. Besætningsmedlemmet blev evakueret med britisk redningshelikopter og bragt til sygehus for behandling. Arbejdsulykke Skibet var ved at losse pontoner. Første styrmanden havde som vagthavende tilsynet med losningen. På et tidspunkt skulle han fra dækket og ned på mellemdækket for at inspicere en ponton. Han benyttede en aluminiumslejder, som ikke var sikret. Lejderen skred og første styrmanden faldt ca. 3 m ned på mellemdækket. Han fik skadet ryggen ved faldet. Havari Ved skift fra centerpult til vingepult blev manøvrehåndtag på centerpult ikke stillet på stop. Efter ankomt i lejet skiftede maskinmester til centerpult for at stoppe motorerne, før waterjets var koblet ud. Færgen gik frem i trosserne, som sprængtes. Færgen bevægede sig fremover, og rampen faldt ned. Der var ingen biler på rampen