Integrativ neuropædagogik - en grundbog

Transkript

1 INTEGRATIV NEUROPÆDAGOGIK en grundbog - viden i fællesskab Integrativ neuropædagogik - en grundbog VISS Videnscenter Sølund Skanderborg Dyrehaven 10 C 8660 Skanderborg EAN

2 Kolofon mv. Side 2

3 Indhold 4. Sanseintegration og sanseintegrationsforstyrrelser Sanseintegration Sansernes udvikling og funktion Fra celle til menneske Sanseceller Generatorpotentiale og tærskelirritament Aktionspotentiale Primære og sekundære sanser Taktilsansen Den vestibulære sans Den proprioceptive sans Den visuelle sans Den auditive sans Smagssansen Lugtesansen Arousal Sensorisk modulation Sensory defensiveness Sensory dormancy Værktøjer til udredning af sensoriske vanskeligheder Sensory Profile Snoezelen Sansemotorik Sensorisk diæt Skematisk oversigt Anbefalede pædagogiske tiltag Supplerende læsning Litteratur Stikordsregister Side 3

4 4. Sanseintegration og sanseintegrationsforstyrrelser I dette kapitel vil vi beskæftige os med sanseintegration og sansernes betydning for vores væren i verden. Mennesker med sanseintegrationsforstyrrelser bliver nemt under- eller overstimulerede, da de har vanskeligt ved at hæmme eller fremme stimuli, hvilket har konsekvenser for deres trivsel og udvikling. Vi vil give indsigt i sansernes udvikling, funktion og betydning for menneskets udvikling, og der redegøres for modulationsevne og sansebearbejdning med eksempler fra praksis. Vi belyser eventuelle årsager til sanseintegrationsforstyrrelser, hvorledes disse kan optræde, og hvordan de kan påvirke motorikken og evnen til at udføre almindelige, praktiske motoriske færdigheder. Vigtigheden af observation, analyse og udredning beskrives, og der introduceres til sansestimulerende aktiviteter og materialer. Endelig gives der via en række cases eksempler på planlægning af sensorisk diæt og formålet med denne. Forfatter: Søren Lytzau, fysioterapeut, udviklingskonsulent i Landsbyen Sølund i VISS 4.1 Sanseintegration Sanseintegration henviser i pædagogisk og sundhedsfaglig sammenhæng til den automatiserede neurologiske proces, der samordner information fra sanserne. Sanseintegration omhandler således hjernens evne til sortering, organisering og bearbejdelse af sanseindtryk samt regulering og modulation, som vil blive beskrevet senere i dette kapitel. Denne proces gør det muligt for os at reagere på en hensigtsmæssig måde, hvilket kaldes for adaptiv respons. Den adaptive respons kan være af både motorisk, perceptuel, indlærings- og adfærdsmæssig karakter. 4.2 Sansernes udvikling og funktion Mennesket er et sansende væsen, som møder og interagerer med omverdenen gennem sine sanser. Tilsammen hjælper sanserne os med at skabe et billede af, hvad der sker både rundt om os såvel som inden i os. En forstyrrelse i én eller flere sanser kan resultere i ubehag, og ved en længerevarende påvirkning kan der udvikles kompenserende adfærd, som enten kan betyde, at vi undgår ubehagelige sansepåvirkninger, eller at sansepåvirkninger opsøges i ekstrem grad. Forstyrrelsen vil med andre ord påvirke vores adfærd, og det er da også på denne måde, at vi ofte opdager, at der er sensoriske vanskeligheder. I arbejdet med mennesker med nedsat fysisk og psykisk funktionsevne møder vi ofte personer, som udviser en speciel adfærd. Som fysioterapeut møder man jævnligt personer med sanseintegrationsforstyrrelser, som undgår berøring, er utrygge ved aktiviteter, der påvirker balancen, eller udviser generel intolerance over for bevægelse. I det følgende vil hver enkelt sans blive beskrevet, men først må vi kort se på, hvilke forskellige celletyper, der findes i menneskekroppen, da kroppens celler fungerer i et tæt samspil. 4.3 Fra celle til menneske Den enkleste levende organisme består af blot én celle. Amøben er et eksempel på dette, hvor én celle indeholder alle de elementer, der er nødvendige for at opretholde livet i det miljø, som den lever i. Det betyder, at den blandt andet må kunne optage næring, skaffe sig af med affaldsstoffer og formere sig. Mennesket har de samme grundlæggende behov som amøben, men i modsætning til amøben består vi ikke af én celle, men af trillioner af celler. Hver celle har dermed ikke kontakt til omverdenen, og der er behov for en specialisering af cellerne, således at de kan varetage forskellige funktioner. Side 4

5 I fostertilstanden differentieres menneskets celler i fire hovedtyper, nemlig: Muskelceller Nerveceller Epitelceller Bindevævsceller Hver type har særlige egenskaber. Muskelceller kan skabe bevægelse eller tonus. Nerveceller kan danne elektriske impulser og videresende disse. Epitelceller kan danne eller optage forskellige kemiske stoffer, og bindevævsceller kan binde forskellige strukturer i kroppen sammen (Schibye & Klausen, 2012). Sanserne er i første omgang særligt knyttet til nervecellerne, men da sanseintegration er et samspil, der påvirker den menneskelige fysiologi generelt, så vil de øvrige celletyper også blive påvirket af dette. Nerveceller er en samlet betegnelse for en celletype, der kan sende elektriske impulser videre. Funktionen er dog afhængig af, hvor i den sensoriske bane man fysiologisk befinder sig, og derfor vil betegnelsen sanseceller blive benyttet om de celler, som initierer og modtager sansestimuli, mens nerveceller vil blive benyttet om de celler, der sender impulserne videre til centralnervesystemet. I det følgende vil vi dog primært beskæftige os med sanseceller, som er direkte forbundet til registreringen af sansestimuli. 4.4 Sanseceller Både nerve- og sanseceller har et hvilemembranpotentiale, 1 som ændres, når cellen påvirkes. Da mennesket er i stand til at opfatte og reagere på mange forskellige former for påvirkninger, så findes der forskellige typer af sanseceller, som registrerer de mange forskellige påvirkninger. Der findes sanseceller alle steder i kroppen, og information fra disse sendes til centralnervesystemet ved hjælp af nervecellerne i det perifere nervesystem. Sanseceller kaldes også receptorer, og hver især er de opbygget til at reagere på et bestemt stimulus, der fremadrettet vil blive benævnt som det adækvate irritament (Schibye & Klausen, 2012) Generatorpotentiale og tærskelirritament Kroppens sanseceller er i stand til at omforme forskellige sansepåvirkninger til et elektrisk signal. Det betyder, at når sansecellen påvirkes, og hvilemembranpotentialet ændres, så opstår der et generatorpotentiale eller receptorpotentiale, der forøges i takt med en stigende sansepåvirkning. Generatorpotentialets størrelse er afgørende for, hvorledes en sansepåvirkning opfattes. Er generatorpotentialet kraftigt, og opretholdes det så længe, påvirkningen varer, vil sansecellen ikke adaptere, og dermed vil sansestimuleringen blive registreret i de bevidste dele af hjernen. Forsvinder generatorpotentialet helt på trods af en uændret sansepåvirkning, kaldes dette for en perifer adaptation. Et eksempel på dette er tilvænning af sansecellerne, som er relateret til lugtesansen. Påvirkes disse af en konstant lugt, vil man til sidst ikke opfatte den. En anden form for sansemæssig adaptation betegnes central adaptation, hvor tilvænningen ikke er placeret i sansecellen, men i centralnervesystemet. Et eksempel på dette er tilvænning til ensformige lyde, som en dryppende vandhane eller bestemte lyde i nærmiljøet. En sansecelles følsomhed kan beskrives ved receptorens tærskelirritament eller tærskelværdi. Et tærskelirritament kan forklares som den svageste påvirkning af en sansereceptor, som kan udløse et generatorpotentiale i cellen. Man kan tale om at have en høj eller en lav sansemæssig tærskelværdi, og jo 1 Hvilemebranpotentialet er spændingsforskellen mellem cystole og den ekstracellulære væske. Side 5

6 mindre tærskelirritamentet er, desto større er sansereceptorens følsomhed. Denne størrelse er ikke konstant, men kan variere afhængigt af for eksempel adaptation (ibid.) Aktionspotentiale I det foregående blev det beskrevet, hvorledes en påvirkning af hvilemembranpotentialet førte til et generatorpotentiale i sansecellen, som kunne være større eller mindre. Afhængig af generatorpotentialets størrelse vil det udløse et aktionspotentiale i nervecellen, som i modsætning til et generatorpotentiale fungerer efter alt-eller-intet-loven. Det betyder, at en nervecelle enten udlader hele sin energi eller slet ikke reagerer. Et aktionspotentiales størrelse er konstant, men frekvensen af aktionspotentialer kan øges, og dermed ændres en nervecelles aktivitet, når den irriteres kraftigere. Et øget irritament af en sansecelle vil med andre ord føre til større generatorpotentiale, som resulterer i øget frekvens af aktionspotentialer i nervecellen. Summation 2 ved synapsen vil skabe et større postsynaptisk potentiale, og hvis dette er af fremmende karakter, vil det skabe højere frekvens i den næste nervecelle. Således bliver det muligt at viderebringe information til centralnervesystemet om, hvor kraftigt en sansecelle er blevet stimuleret. Figur 4.1: Aktionspotentiale. Kilde: Schibye & Klausen, I det følgende vil vi se på funktionen af de enkelte sanser. Men lad os først se på sanserne generelt. 4.5 Primære og sekundære sanser Det menneskelige sanseapparat kan inddeles i primære og sekundære sanser. De primære sanser benævnes ofte nærsanser i den pædagogiske litteratur og omfatter taktilsansen samt den vestibulære og den proprioceptive sans. Disse sansers funktion er blandt andet at registrere kroppens placering i rummet samt at give feedback om led- og muskelforhold. 2 Summation er summen af impulser. Side 6

7 De sekundære sanser benævnes også fjernsanser og består af den visuelle og auditive sans samt smags- og lugtesansen. Deres funktion er at registrere sanseindtryk fra omgivelserne, som gør os i stand til at bedømme for eksempel afstande, eller om mad er spiselig Taktilsansen Taktilsansen er knyttet til huden og slimhinderne i næse og mund. Sansen består af forskellige typer af receptorer, hvor nogle reagerer på mekanisk påvirkning af overhud, hår og læderhud, mens andre påvirkes af temperatur og smerte. Dermed er de med til at registrere forskellige sansepåvirkninger, som for eksempel berøring, tryk, varme, kulde og smerte. I samværet med andre mennesker hjælper taktilsansen os med helt konkret at skelne mellem, hvor vores krop slutter, og andres kroppe begynder. Dette har afgørende betydning for kropsforståelse og kropsbevidsthed hos den enkelte og påvirker vores omgang og kontakt med andre mennesker. Smerte registreres af smertereceptorer, som ligger meget tæt i huden, og dermed kan smertefornemmelse udløses overalt. Smertereceptorer er specifikke, og det vil sige, at smertefornemmelsen ikke bare er et udtryk for en særlig kraftig påvirkning af andre sansereceptorer i huden. Smertereceptorernes tærskel ligger langt over tærsklerne for eksempelvis tryk og berøring (Schibye & Klausen, 2012). Det forholder sig i praksis sådan, at de fleste påvirkninger, som kan registreres af smertereceptorer, er så kraftige, at der er risiko for, at de kan ødelægge huden. Dermed fungerer smertereceptorer som beskyttelse mod skader. Udskillelsen af hormonet oxytocin, der dannes i hypothalamus og lagres i hypofysens baglap, er også knyttet til taktilsansen. Effekten af oxytocin er blandt andet stressreduktion, men også øget evne til indlæring og relationsdannelse er i nyere studier blevet knyttet til oxytocin (se kap. 9). CASE 4.1 Casen omhandler Bente, en ung kvinde med nedsat fysisk og psykisk funktionsevne, der ikke vil have tøj på, og som vægrer sig ved berøring. Bente kommer på grund af den manglende påklædning sjældent ud af huset, og det pædagogiske personale oplever, at hun bliver mere og mere isoleret fra det sociale fællesskab. Personalet kan til en vis grad få lov til at vaske hende, men dette er også blevet tiltagende vanskeligt, og man retter derfor henvendelse til en fysioterapeut for at få hjælp til problemstillingen. Fysioterapeuten konkluderer efter sine undersøgelser, at der er behov for i en periode at foretage en målrettet indsats med fokus på taktilsansen. Som middel i interventionen anvendes blandt andet børstemassage samt tilvænning til forskellige taktile stimuli. Der ses en positiv effekt af interventionen efter cirka 3 måneder, hvor Bente fuldt accepterer at have tøj på og begynder at kunne deltage i sociale begivenheder Den vestibulære sans Den vestibulære sans kaldes også labyrintsansen, og sansereceptorerne er fysisk placeret i det indre øre, i et hulrum i tindingebenet, som kaldes for den benede labyrint. Sansen registrerer hovedets bevægelser i forhold til tyngdekraften, og dette hjælper os til at kunne orientere os i rum og retning. Desuden giver sansen informationer om bevægelse og graden af acceleration. Sansens fysiologiske opbygning består af to dele, som dels er placeret i ørets vestibulum eller forgården, dels i de tre buegange, der er placeret i både vandret og lodret plan. Se Figur 4.2. Side 7

8 Figur 4.2: Det indre øre med buegange. Kilde: Sundhed.dk. Den vestibulære sans er tæt forbundet til den visuelle sans og hjælper til at stabilisere fixpunktet for øjet og bevægelser af hovedet. Dette gør os i stand til at fastholde et stabilt synsfelt, så de ting, vi ser, ikke bliver diffuse, når vi bevæger os. Dette gør os ligeledes i stand til at fokusere og fastholde vores blik på genstande og personer, selvom vi er i bevægelse, og er dermed afgørende for vores mulighed for at bevæge os frit omkring i skiftende miljøer. Desuden er denne sans fuldstændig afgørende for vores brug af skriftsprog Den proprioceptive sans Den proprioceptive sans udgøres af sanseceller, der er knyttet til muskler, led og sener samt til det indre øre. Sansens opgave er at fortælle, hvordan kroppen bevæger og positionerer sig, og derfor kaldes proprioceptorer også for stillings- og bevægelsessanser. Sansereceptorerne påvirkes, hver gang kroppen bevæges. Den proprioceptive sans sørger for, at der bruges præcis den muskelkraft, som skal til, for at udføre en given opgave, ligesom den også sender informationer tilbage til hjernen om leddenes placering. Hvor de øvrige sanser primært modtager udefrakommende påvirkninger, så modtager den proprioceptive sans først og fremmest informationer om, hvad der sker inde i kroppen. CASE 4.2 Casen omhandler Bent, en mand med nedsat fysisk og psykisk funktionsevne, der bor på et botilbud. Bent har vanskeligt ved at orientere sig i rum og retning, og falder som følge heraf ofte. Der er foretaget vurdering af synet, men ikke fundet noget bemærkelsesværdigt, og han henvises derfor til udredning hos en fysioterapeut. Konklusionen på den fysioterapeutiske undersøgelse er, at der observeres nedsat balance samt muskeltonus. Desuden ses langsomme og ukoordinerede bevægelser med forsinkede reflekser, hvilket vurderes at være årsag til den øgede faldtendens. Fysioterapeuten konkluderer på baggrund af de kliniske fund og generelle observationer, at der er tale om mangelfuld stimulation af den vestibulære og proprioceptive sans, og udarbejder i samarbejde med det pædagogiske personale et træningsprogram med fokus på disse sanser. I træningsprogrammet indgår en progredierende stimulation af den vestibulære sans startende med enkle bevægelser af hovedet fra side til side. Desuden trænes den proprioceptive sans med gentagne bevægelser mod tyngdekraften, og efter kort tid øges vægtbelastningen med håndvægte. Efter 2 måneders træning kan Bent bevæge sig frit på et ujævnt og skrånende underlag, og der observeres en markant nedgang i antallet af fald. Side 8

9 4.5.4 Den visuelle sans Den visuelle sans er knyttet til øjet, hvor det er øjets sanseceller (stave og tapper), der reagerer på irritamenter. Det adækvate irritament for sansen er elektromagnetiske stråler med bølgelængder på mellem nanometer. Dette betegnes også som den synlige del af det elektromagnetiske spektrum. Øjets funktion reguleres gennem et komplekst samspil mellem forskellige muskler, som blandt andet gør det muligt at ændre på linsens form samt at sammentrække eller udvide pupillerne. Den del af omgivelserne, som kan ses uden at bevæge øjet, kaldes for synsfeltet, og størrelsen af dette er bestemt af ansigtets form, og er af samme grund mindre indad mod næsen og opad mod panden end udad og nedad. Billeddannelsen er kun skarp på en lille del af nethinden, som betegnes den gule plet, og den del af synsfeltet, som afbildes her, kaldes for det direkte synsfelt. Resten af synsfeltet kaldes for det indirekte synsfelt, hvor alt ses utydeligt. Det indirekte synsfelt benyttes til orientering i rum og retning og er blandt andet væsentligt, når man for eksempel skal orientere sig om, hvor en given genstand befinder sig, så man kan fiksere den. Ved hjælp af øjets bevægemuskler indstilles øjet således, at billeddannelsen af en genstand eller et punkt finder sted på den gule plet, og man kan dermed se genstanden skarpt Den auditive sans Sansecellerne for den auditive sans (cillia) er placeret i det indre øre, og det adækvate irritament for sansen er lydbølger. Funktionen af den auditive sans er at genkende, forstå og lære sproglig kommunikation samt at give informationer om omgivelserne gennem lyd. Lyd består af skiftevis luftfortætninger og luftfortyndinger, som udbreder sig fra en lydgiver i alle retninger og i luft med en hastighed af 330 m/s, hvilket er meget langsommere end lysets hastighed på km/s. Lyd er derfor altid forsinket i forhold til lys, hvilket tydeligt kan registreres i forbindelse med for eksempel tordenvejr, hvor vi ser lynglimtet, før vi hører tordenskraldet. Den auditive sans degenereres med stigende alder, men kan også påvirkes af længerevarende ophold i meget støjende omgivelser Smagssansen Smagssansen eller den gustatoriske sans er knyttet til smagsløgene, som findes i furen omkring de store tungepapiller og på overfladen af de fleste små tungepapiller. Det adækvate irritament for smagssansen er opløste stoffer, og der kan skelnes mellem sødt, salt, surt, bittert og umami samt kombinationer af disse. Funktionen af smagssansen er at give informationer om smagsoplevelser, og smagssansen er tæt knyttet til lugtesansen Lugtesansen Lugtesansen eller den olfaktoriske sans er knyttet til lugteepitelet, der findes øverst i næsehulen. Her findes sansecellerne omgivet af støtteceller. Sansecellerne er neuroner, som mod epitelets overflade er forsynet med lange hårlignende udløbere, der indad går over i en nervetråd, som bliver en del af lugtenerven. Lugtesansens adækvate irritament er luftformige stoffer, der under indånding passerer næsehulen. Lugtesansens følsomhed er meget stor, og ofte kan ganske få molekyler af et luftformigt stof registreres. Fra lugte- og smagssansen udløses en lang række reflekser, der blandt andet har afgørende betydning for vores fordøjelse af mad og drikke samt beskytter os mod at spise eller indånde skadelige og giftige stoffer. 4.6 Arousal Arousal er et udtryk for mental vågenhed og omfatter en række bevidsthedstilstande på et kontinuum fra bevidstløshed til vågen opmærksomhed. Hos de fleste mennesker ligger niveauet af arousal inden for Side 9

10 normalområdet, men niveauet kan også være for højt eller for lavt, hvilket blandt andet kommer til udtryk i opmærksomhedsforstyrrelser som Attention Deficit Hyperactivity Disorder og Attention Deficit Disorder, også kendt som henholdsvis ADHD og ADD. Arousal reguleres i et stort område af hjernen, som kaldes for formatio reticularis. Området modtager signaler fra mange steder, og afgiver tråde til næsten alle dele af centralnervesystemet inklusive dele, der ligger både højere oppe som storhjernen og længere nede som rygmarven. Formatio reticularis benævnes også hjernens aktiveringssystem, da en persons evne til at opfatte og behandle informationer samt eventuelt reagere på disse, er betinget af, at hjernen holdes vågen af signaler fra formatio reticularis. Man kan således sige, at formatio reticularis forsøger at regulere arousal-niveauet, så det passer til den aktivitet, som en person skal udføre. Nedenstående figur illustrerer det område af kontinuet, hvor niveauet af arousal er optimalt, og hvor hjernen har udvalgt lige præcis de impulser fra sanserne, som kræves for at løse en given opgave. Figur 4.3: Arousal kapacitet. Kilde: VISS, inspireret af Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, NY Information fra sanserne påvirker arousal, og som beskrevet i Yerkes-Dodson law (Anderson et al, 1989), er der en sammenhæng mellem arousal og fysisk og mental ydelse, hvor studier indikerer, at arousal aktivt skal reguleres for at opnå optimal ydelse i forhold til for eksempel indlæring og udførelse af komplicerede opgaver. Forholdet er beskrevet som en omvendt U-formet kurve, hvor toppunktet beskriver optimal arousal i forhold til ydelse, mens en fortsat øgning af arousal ikke fører til øget ydelse, men til følelsesmæssig ustabilitet og reaktioner som stress og angst. Se figuren herunder. Side 10

11 Figur 4.4: Yerkes-Dodson law Kilde: Inspireret af Yerkes-Dodson law (Anderson, Revelle & Lynch, 1989) Da sansepåvirkninger er et effektivt redskab i forhold til arousalregulering, er det ikke overraskende, at metoder som mindfulness og lignende benyttes i mange former for stressbehandling, hvor man ønsker at nedregulere arousal, så man ikke længere befinder sig på den negative side af den føromtalte kurve. 4.7 Sensorisk modulation I 1970 erne definerede Anna Jean Ayres modulation som hjernens regulering af sin egen aktivitet. Reguleringen af centralnervesystemets aktivitet sker gennem en facilitering af bestemte neurale beskeder og inhibering af andre beskeder. Ayres betragtede det vestibulære system som den primære sansemodulat til at modulere aktivitet i de øvrige systemer, såsom hjernestammen, cerebellum og de tilknyttede ascenderende nervebaner. Gennem eksplorative faktoranalyser, 3 der er en metode, som benyttes til at undersøge, om det er muligt at konstruere latente variable, fandt Ayres frem til blandt andet en type modulationsforstyrrelser, som indbefattede taktil skyhed og hyperaktivitet. Ayres antog, at taktil skyhed var et resultat af en ubalance mellem det beskyttende system, som registrerer stimuli nonspecifikt, og det diskriminerende system, der registrerer stimuli specifikt. Selvom det var taktil skyhed, der fik mest interesse, antog Ayres, at der også kunne være 3 Faktoranalyse er en empirisk statistiskmodel, der primært benyttes til at forenkle fortolkningen af et datamateriale, som indeholder store mængder observationer eller variable gennem anvendelse af avancerede multivariate matematiskstatistiske analysemetoder. Side 11

12 hypersensitivitet i øvrige sansemodaliteter og særligt i det vestiblære system i form af tyngdekraftsusikkerhed (Schibye & Klausen, 2012). Sensorisk modulation er hjernens modtagelse af sansestimuli via sensoriske forarbejdningsmekanismer, således at intensiteten og kvaliteten af responsen stemmer overens med omgivelsernes krav, og at en hensigtsmæssig handling dermed kan bibeholdes. Det er ikke hos alle personer med nedsat fysisk og psykisk funktionsevne, at modulationsprocessen foregår helt så velafbalanceret. Når en person overreagerer, underreagerer eller skifter i reaktionsmåde, således at reaktionen er ude af proportion i forhold til omfanget af sansepåvirkningen, så kan man tale om en modulationsforstyrrelse. Dette betyder, at personen har svært ved at fastholde normale grænser i forhold til at registrere og reagere på sanseindtryk. Modulationsforstyrrelser er ofte karakteriseret ved, at tilstanden kan svinge og ændre sig fra det ene tidspunkt af døgnet til det andet, og at personen sjældent befinder sig inden for det område af registreringskontinuet, hvor der forekommer en passende registrering og adaptiv reaktion på sansningen. En modulationsforstyrrelse griber mere ind i personens hverdag end en praksisforstyrrelse, 4 da det kan være vanskeligt at kompensere for en modulationsforstyrrelse i modsætning til en praksisforstyrrelse, hvor der efterhånden findes en række velfungerende hjælpemidler. Fra 1980 til 1990 erne har forskellige teoretikere arbejdet med at videreudvikle begrebet om sensorisk modulation og placere de forskellige modulationsforstyrrelser på et kontinuum, som spænder fra overreaktion i den ene ende til underreaktion i den anden ende. I den forbindelse skal begreberne sensory defensiveness og sensory dermancy kort beskrives Sensory defensiveness Sensory defensiveness anvendes som overordnet betegnelse for, at der ofte ses modulationsforstyrrelse i form af overreaktion i mere end ét sansesystem, og at reaktionerne er ude af proportion i forhold til sansepåvirkningens størrelse i flere sansesystemer på samme tid Sensory dormancy Sensory dormancy anvendes som overordnet betegnelse for en underreaktion i form af en ekstrem inhibering af indkomne sensoriske indtryk og en mangel på sensorisk arousal. 4.8 Værktøjer til udredning af sensoriske vanskeligheder Der er gennem årene udviklet en række forskellige værktøjer til udredning af sensoriske vanskeligheder. Fælles for hovedparten af disse er, at de måler sensoriske udfordringer på adfærd. Dette er ikke så underligt, da vi kun vanskeligt kan måle på andre parametre, uden at disse har en endog meget stor usikkerhed. Hvis vi udsættes for en ubehagelig sansepåvirkning, kan dette ganske vist give sig udslag i forskellige vegetative reaktioner, såsom svedtendens og rødmen. Men disse reaktioner kan lige så vel være et resultat af andre miljømæssige påvirkninger, der ikke nødvendigvis er negative eller positive fx varme eller kulde. Derfor er adfærd, på trods af risikoen for subjektive fortolkninger, en forholdsvis valid metode til måling af sensorisk påvirkning. 4.9 Sensory Profile Sensory Profile er et testredskab, som er udviklet af den amerikanske ergoterapeut Winnie Dunn, og er den første standardiserede metode til at måle en persons bearbejdning af sensoriske informationer i hverdagen. Sensory Profile giver viden om områder, hvor der er mangelfuld sensorisk modulation hos personen. 4 En praksisforstyrrelse er for eksempel spasticitet eller kropslige fejlstillinger, som der kan kompenseres for med forskellige hjælpemidler. Side 12

13 Grundlaget for Sensory Profile er en hypotese om, at der er en interaktion mellem den neurologiske tærskelværdi og den måde, hvorpå en person reagerer på de stimuli, der tilføres centralnervesystemet. Denne reaktion kaldes for adfærdsresponsen. Sensory Profile munder ikke ud i behandlingsforslag, men indplacerer personen i forhold til fire forskellige kvadranter: Nedsat registrering Sansesøgende Sensorisk følsom Sensorisk skyhed høj Neurologisk tærskel Lav registrering Bystander - Tilskuer Sensorisk søgende Seeker - Jæger / søger viss.dk lav Sensorisk følsom Sensor - Følsom Sensorisk skyhed Avoider Undgår Passiv/ går med Aktiv/ går mod Adfærd/ respons 13 Figur 4.5: Sensory Profile modellens fire kvadranter Kilde: VISS, inspireret af Dunn, W. (1999). The Sensory Profile. Psychological Corporation, U.S.A. På baggrund af indplaceringen i de fire kvadranter kan man afdække, hvilke kontekster der kan være problemskabende for at forstå en persons adaptive respons, og dernæst iværksætte sansemæssige interventioner, der kan have til formål at øge tolerancen for sansemæssige påvirkninger (Dunn, 1999). Sensoriske vanskeligheder giver ofte anledning til en række pædagogiske overvejelser og interventioner, og i det følgende vil disse blive præsenteret Snoezelen Snoezelen er et fænomen, der opstod i Holland fra midten af halvfjerdserne. Det udsprang af en ændret holdning i samfundet til personer med udviklingshæmning. Personer med udviklingshæmning skulle ikke længere gemmes bort på institutioner, men være borgere med de samme rettigheder som andre borgere, som fx retten til eget hjem. Det betød, at personalet i stedet for at tage sig af og sørge for personen med udviklingshæmning, skulle understøtte ham i hans udvikling og hans liv. Det betød også, at personer med Side 13

14 udviklingshæmning havde ret til fritidsbeskæftigelse, men personalet havde ofte svært ved at finde fritidsbeskæftigelser, de kunne tilbyde deres beboere med svær udviklingshæmning. Man begyndte derfor at udvikle materialer og tilgange, der kunne skabe interesse og aktivere såsom musik, massage og farver. Personalet oplevede, at de ved at tilbyde udvalgte sanseindtryk kunne forbedre kommunikationen med og ændre adfærden hos deres beboere med svær udviklingshæmning. Når sanseindtrykkene var kontrollerede og begrænsede, lukkede beboerne ikke længere af for sanseindtrykkene, men kunne motiveres til at se, høre, dufte og føle på ny. Snoezelen blev introduceret i Danmark af Maurits Eijgendaal, da han, som forstander for børnehjemmet Solbo ved Silkeborg, fik bygget det første snoezelhus i Danmark. Maurits Eigendaal er hollænder og opdagede selv snoezelen på en inspirationstur til Holland. Fra Solbo bredte konceptet sig videre til resten af Danmark og Skandinavien. Maurits Eijgendaal indrettede rummene til at henvende sig til fortrinsvis én af sanserne. Samtidig lod han sig inspirere af filosofien om de psykiske energicentre, chakraerne, fra østens religioner og de farver, der er forbundet med dem og lod chakraernes farver danne ramme for de forskellige sanseindtryk, der tilbydes i de forskellige rum. I skandinavisk sammenhæng symboliserer farverne nu klassiske snoezelenrum, men det er vigtigt at understrege, at farvesymbolik er tæt knyttet til kultur. De fleste folkeslag benytter farvesymbolik, men ikke nødvendigvis på samme måde, hvilket gør det vanskeligt at konkludere noget endeligt på effekten af farver på tværs af kulturelle skel. I de seneste år har principperne bag snoezelen udviklet sig, og snoezelen betragtes i blandt andet Landsbyen Sølund som en grundlæggende pædagogisk metode til regulering af arousal og fremme af relationsdannelse. Snoezelen er med andre ord flyttet ud fra de særligt indrettede multisensoriske miljøer og ind i lejligheder og fællesrum, hvor der ikke kun er fokus på produkter, men i høj grad også på viden om, hvordan sanseintegration påvirker det enkelte menneske Sansemotorik Sansemotorik og grundmotorik anvendes ofte synonymt, og det er da også to sider af samme sag. I det følgende vil betegnelsen sansemotorik blive anvendt. Sansemotorik beskæftiger sig med, hvordan sanser og bevægelser fungerer i et gensidigt samspil, og hvorledes dette stimulerer centralnervesystemet. Når bevægelser gentages mange gange, overføres informationer mellem bevægeapparatet og sanserne hurtigere, og dette skaber blandt andet bedre koordinering af bevægelser og tilpasning af muskelkraft. Samme princip gør sig gældende i alle former for idræts- og sportstræning, men i sansemotorikken arbejdes med grundmotoriske bevægelser som: Krybe, kravle, gå og løbe Hoppe, springe og hinke Snurre og trille Svinge, gynge, vippe og balancere Klatre, trække, skubbe, kaste og gribe Sanserne stimuleres og udvikles gennem grundbevægelser, som kan inkluderes i mange forskellige aktiviteter. Når vi hopper ned fra en træstub i skoven, styrkes knoglerne, og der gives kraftige sansestimuli til den proprioceptive sans, når ledfladerne i ben og ryg komprimeres, og muskeltonus øges i landingen. Samtidig stimuleres den vestibulære sans, når vi accelererer i springet, og taktilsansen stimuleres, når fødder og hænder rører underlaget. Side 14

15 Der er i de senere år, opstået en øget interesse for at benytte naturen som rum til rehabilitering og træning, og adskillige videnskabelige publikationer har beskrevet positive effekter såvel psykologisk som fysiologisk på brugen af natur (Stigsdotter et al, 2010). I det neuropædagogiske felt bør man med andre ord se nærmere på muligheden for at drage nytte af denne viden, som på mange måder lægger op til at benytte naturen som sanserum Sensorisk diæt En sensorisk diæt er pædagogiske interventioner med udgangspunkt i en persons sensoriske profil. Formålet er at tilbyde tilpassede sansestimuli i hverdagen, således at personen for eksempel ikke længere har samme behov for kompenserende sensorisk adfærd, der til tider kan have karakter af selvmutilerende adfærd. Eksempler på dette kan være personer, som er ekstremt opsøgende på vestibulær stimulation og gynger eller drejer voldsomt rundt, eller personer som søger ekstreme taktile stimuli ved at kradse eller slå sig selv. I disse tilfælde, hvor man naturligvis har udelukket somatiske lidelser, kan man anvende en sensorisk diæt med fokus på personens evne til sansemodulation, som er tilpasset forhold som livshistorie, alder og kultur. Eksempler på tiltag kan være aktiviteter med fokus på vestibulær stimuli, der er jævnt fordelt henover døgnet eller anvendelse af forskellige taktile overflader i forbindelse med for eksempel personlig pleje. I dette kapitel har du fået en grundlæggende viden om vores nær- og fjernsansers udvikling og funktion, samt hvilken afgørende betydning de har for vores væren i verden. Du er blevet introduceret til sanseintegration og sanseintegrationsforstyrrelser, herunder modulation og modulations betydning for vores arousalregulering. Derudover er der præsenteret metoder til afdækning af sanseintegrationsforstyrrelser samt metoder til, hvordan disse forstyrrelser kan afhjælpes, herunder snoezelen. Særligt tilrettelagte miljøer er dog ikke en forudsætning for at arbejde med sanseintegration og sansestimulation. Naturen og omgivelserne rummer en mangfoldighed af muligheder for at tilføre sansestimuli i beboerens hverdag og medarbejderen har i sin tilgang til beboeren også rig mulighed for at bruge sig selv i forhold til at øge eller begrænsemængden af stimuli. Det er derfor vigtigt at være bevidst om, hvordan både omgivelserne og den professionelle påvirker borgeren i forhold til stimulimængde, fx gennem kropssprog, mimik, tale, berøring, farver og dufte. Side 15

16 Skematisk oversigt Anbefalede pædagogiske tiltag Pædagogisk udfordring Eksempler på pædagogiske tiltag Eksempler på adfærd Taktilt Vestibulært Ælte dej, spille med bold med forskellige overflader, finde ting gemt i poser, massage, børste, trykke, gnide, kilde med forskellige materialer, fx børster, fjer, skind m.v., vand, sand, flåede tomater, pasta lege, føntørrer, massageapparater, kropskontakt, knus og kramme vaske op, gå barfodet på sand, græs, sten, forskellige måtter, massage med forskellige bolde evt. pigbold, gå i naturen uden for stierne og berøres af grene og græs, smage på ting med forskellig konsistens evt. gætteleg, nutella om munden, fingermaling, ler og mudder Gynge, snurre rundt, svingture, rullebræt, trille, rulles ind i tæpper, madrasser o.l., ligge i vandseng, hængekøje, sovepose, hoppe i trampolin, leg i vand, svømning, grovmotorisk bevægelse generelt, gå på ujævnt terræn, gå på trapper, gå på line, træstammer, kantsten, balancebom, kravle over og under ting, gynge i gyngestol, hængesofaer, hængekøjer, vippebræt, balancepuder, en tur i tivoli Tendens til at kradser og klø sig Dimser med ting Sutter på ting Konstant opsøgende på tæt kropskontakt Hyppig onani Konstant stresset får det dårligere i løbet af dagen Berøringer registreres som ubehagelige eller smertefulde kan føles som en 3. grads forbrænding Modsætter sig personlig hygiejne Kræver stort personligt rum Afviser kontakt med bestemte materialer, bestemte typer mad Går enten med meget tøj eller smider tøjet Afviser at gå på bare tæer eller går altid på bare tæer Smører sig med cremer, jord, spyt etc. Hånd til mund/læber kontakt Kører hånd rundt i håret Gnider ansigtet Vrider hænder Trækker sig i håret Gnider sig til blods Slår sig selv Gynger og snurrer voldsomt Svinger med genstande Vinken foran øjnene Højdeskræk og bange for at falde Anspændt og meget forsigtig vil helst ikke bevæge sig Let søsyg køresyg Får kvalme ved hurtige bevægelser Utryg på trapper og skrånende underlag holder sig ved væggen Reagerer forsinket på fald, snubler let Søger ofte aktiviteter med sus på/kraftig stimulation Gynger, rutsjer, hopper gerne med voldsom kraft Virrer med hovedet Snurrer rundt Konstant i bevægelse Løbespurts Snurren med snore eller andet legetøj Rokken frem og tilbage eller fra side til side Side 16

17 Proprioceptivt Synssansen Lugte- og/eller smagssansen Høresansen Hoppe i trampolin, spille med bolde i forskellig størrelse og tyngde, hænge i ribbe, armgang i ribbe, ælte sej dej, bruge træningsredskaber, træningsvægte, støvsuge / vaske gulv, rive, feje, grave, køre med trillebør, stable brænde, gå på ujævnt terræn uden stierne, gå på sten, ridning, cykle, tandem, sofacykel, tegne, hoppe, trampe, slå kolbøtter, bevæge sanglege, grov og finmotorisk bevægelse generelt, bære, skubbe, trække, strække sig, bukke sig, tegn til tale Kaste ting i kurv, bygge med forskellige ting, have legetøj af forskellig form, farve, overflade, forundringskufferter o.l., lege hvor man skal følge noget med øjnene, ting der blinker, lyser m.v. tegne, male, sy, spille bold, sortere ting, guldplade, belyst og med ting hængende foran (svagtseende) (stimulering af den vestibulære sans har positiv virkning på synet) Smage på forskellige ting, surt, sødt, salt og bittert, gåtur i skoven, dufte til blomster o.lign., friske krydderurter, lave mad, bage, bondegårdstur, aromaterapi, duftlotteri. Opfriskende og arousaløgende: citron, mynte, eukalyptus, grapefrugt. Afslappende og arousaldæmpende: lavendel, appelsin, cedertræ Lytte til musik (husk arousal kan øges / dæmpes alt efter hvilken type der vælges), lyd-lotto, legetøj med lyd i, fx bolde m. klokker i, vindharper, klokkespil, lytte til ting i omgivelserne, rytmelege, klappe, tromme, musikterapi, samvær, den menneskelige stemme Kaster med ting Vælter møbler Løfter tunge genstande Dårlig balance brug for at støtte sig til synet Svært ved at regulere muskelkraft Klodset og kejtet i bevægelserne Svagt håndgreb Taber ofte ting Tager for høje skridt ved gang på trapper og ujævnt terræn Dårlig kropsopfattelse støder ofte ind i ting Dårlig motorisk planlægning Dårlig koordination svært ved at forflytte sig selv Udtrættes hurtigt Fysisk voldsom ved andre mennesker eller genstande Går på tåspidserne Bruger pincetgreb Klatrer op alle vegne Hopper og springer Slår hænderne mod hinanden i overreven grad Skærer tænder Bider i genstande Stopper fingre/hånd i halsen Sluger ting og trækker op igen Skriger/vibrerende lyde Hænger/trækker i alt muligt Slår hovedet ind i væg etc. Kaster sig ind i væggen Slår sig selv voldsomt Bider sig selv i hånd/håndled etc. Skærer sig Hyppig blinken Stirrer ind i eller undgår skarpt lys Tænder for lys Trækker gardiner for Slukker lyset og foretrækker mørke solbriller, kasket mm. Lukker ofte øjnene eller vender hovedet væk ved skift af lyskilde Drages af kraftigt lys udefra eller fra (blinkende) lamper/lys Foretrækker afdæmpede farver og visuelt stimulifattige omgivelser Foretrækker stærke farver og visuelt stimulerende omgivelser Vil gerne have mange ting omkring sig fx pynt, nips, billeder etc. Lugter til kraftige og eventuelt ubehagelige ting Spiser stærkt smagende mad Ubehag ved bestemte lugte Holder sig ofte for næsen eller gemmer næsen i ærmet Undgår steder, hvor der laves mad Snuser gerne til alt, fx mad, tøj, andre mennesker Er opsøgende ift. kraftige dufte krydderier, parfume m.m. Fravælger ofte eller spytter mad ud med kraftig smag Vælger gerne de samme gerne neutrale madvarer igen og igen Spiser varieret og kraftigt krydret mad med mange smagsnuancer Smager på andet end mad gerne med afvigende smag Holder sig for ørerne ved bestemte lyde Trækker sig fra begivenheder med højt lydniveau Vil gerne høre fx radio alene for at skærme mod andres lyde Vil gerne deltage i arrangementer med støj fx fra mange mennesker, musik m.m. Opsøger bestemte høje lyde Skramler eller larmer med ting Siger selv høje lyde og snakker højt Kaster med genstande, så det larmer Side 17

18 Udviser behov for stimuli der øger arousal Udviser behov for stimuli der dæmper arousal Rotation, omdrejning, skift i retning og hastighed, fx kørestolstur i ujævnt terræn, frisk luft, vind, regn, sne, skiftende temperaturer, let berøring, hurtig musik med fast rytme, vibration med høj frekvens, fx el-tandbørste, is, dufte: eukalyptus, kaffe, hvidløg, store bevægelser, trampolin, dans, gule og røde farver (stærke farver) Gynge frem og tilbage, ensartet rytme: slag i minuttet, varme, indpakning i blødt tæppe, fast berøring, blive pakket stramt ind, dybe tryk, berøring, stille musik med struktur, crememassage, dufte, fx lavendel og citronmelisse, ensartet bevægelse, blå og grønne farver (dæmpede farver) Figur 4.6: Eksempler på støttende sansestimulerende aktiviteter 5 Adfærden kan vise sig på to måder: 1. Ved for lidt stimuli vil personen falde hen, evt. falde i søvn. Bliver generelt sløv og inaktiv. Dette kan fremstå som fx ADD. 2. Selv søge stimuli og dermed fremstå som hyperaktiv fx personer med ADHD. Adfærden kan vise sig på to måder: 1. Hyperaktivitet. Personen kan fremstå manisk. 2. Hyperaktivitet med egne strategier til regulering af arousal. Personen kan fremstå depressiv. 5 Tabellen er tilpasset fra og udarbejdet med inspiration fra Gammeltoft, Side 18

19 Supplerende læsning Naturen som ramme for velvære og terapi er ikke et nyt koncept, men har været anvendt siden antikkens Rom, hvor folket krævede offentlige parker og grønne områder. Interessen inden for det pædagogiske område er også stigende, hvilket antallet af skov- og naturbørnehaver vidner om. Følgende litteratur tager skridtet videre og undersøger effekten af for eksempel grønne områder på det mentale helbred. Stigsdotter, U. K., Refshauge, A. D., Sidenius, U., & Grahn, P. (2014). Konceptmodel Helseskoven Octovia.: En model for design af grønne områder med oplevelsesværdier, der fremmer et godt mentalt helbred. Institut for Geovidenskab og Naturforvaltning, Københavns Universitet. Park, B., Tsunetsugu, Y., Kasetani, T., Kagawa, T. & Miyazaki, Y. (2010). The Physiological Effects of Shinrinyoku (Taking in the Forest Atmosphere or Forest Bathing): Evidence from Field Experiments in 24 Forests across Japan. Enviromental Health and Preventive Medicine. 2010; 15(1): Litteratur Anderson, K. J., Revelle, W. & Lynch, M. J. (1989): Caffeine, Impulsivity, and Memory Scanning: A Comparison of two Explanations for the Yerkes-Dodson Effect. Motivation and Emotion. 13: Ayres, A. J. (2005):Sanseintegration hos børn. København: Hans Reitzels Forlag. Bojsen-Møller, F. (2004): Bevægeapparatets anatomi. København. Munksgaard Danmark. Dunn, W. (1999): Sensory Profile Users Manual. The Psychogical Corporation. U.S.A. Dunn, W. (2012): Lev sanseligt. København: Dansk Psykologisk Forlag. Lupien, S. J., Maheu, F., Tu, M., Fiocco, A. & Schramek, T. E. (2007). The Effects of Stress and Stress Hormones on Human Cognition: Implications for the Field of Brain and Cognition. Brain and Cognition. 65: Mertens, K. (2008): Snoezelen - in action. Shaker Verlag Aachen, International Snoezelen Association (ISNA). Educational Science Reports. s Schibye, B. & Klausen, K. (2012): Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. København: FADL. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M. H. (2001). Motor Control. Theory and Practical Applications. Lippincott Williams & Wilkins. Stigsdotter, U. K., Ekholm, O., Schipperijin, J., Toftager, M., Kamper-Jørgensen, F. & Randrup T. B. (2010). Health promoting outdoor enviroments Associations between green space, and health, health-related quality of life stress based on a Danish national representative survey. Scandinavian Journal of Public Health, årgang 38, nummer 4, s Thoresen, B. (2008). Sansestimulering og sanseintegration for voksne udviklingshæmmede: et tværfagligt anliggende. Udvikling: Tidsskrift om udviklingshæmmede, nr. 3, s. 30. Side 19

20 INTEGRATIV NEUROPÆDAGOGIK en grundbog - viden i fællesskab Stikordsregister adaptation; 6 adaptiv respons; 4 adaptive respons; 14 adfærdsresponsen; 13 adækvate irritament; 5 aktionspotentiale; 6 amøben; 5 arousal; 11 arousalregulering; 12 auditive sans; 9 bevægeapparatet; 15 bindevævsceller; 5 celle; 5 celletyper; 4 central adaptation; 5 centralnervesystemet; 5 direkte synsfelt; 9 eksplorative faktoranalyser; 10 Epithelceller; 5 facilitering; 10 fjernsanser; 7 generatorpotentiale; 5 grundmotorik; 15 gustatoriske sans; 9 hvilemembranpotentiale; 5 hyperaktivitet; 10 hypersensitivitet; 10 indirekte synsfelt; 9 inhibering; 10 irritament; 6 kvadranter; 13 labyrintsansen; 7 lugteepitelet; 9 lugtesansen; 9 Lugtesansen; 9 modulation; 4; 10 modulationsforstyrrelse; 10 Muskelceller; 5 Nedsat registrering; 13 Nerveceller; 5 neurologiske tærskelværdi; 13 nærsanser; 7 olfaktoriske sans; 9 oxytocin; 7 perifere nervesystem; 5 postsynaptisk potentiale; 6 praksisforstyrrelse; 10 primære sanser; 7 proprioceptive sans; 8 proprioceptorer; 8 receptorer; 5 receptorpotentiale; 5 regulering; 4 relationsdannelse; 15 sanseapparat; 6 sanseceller; 5 Sanseintegration; 4 sanseintegrationsforstyrrelser; 4 sansemodaliteter; 10 sansemodulat; 10 sansemotorik; 15 sansereceptorer; 7 Sansesøgende; 13 sekundære sanser; 7 sensorisk arousal; 10 sensorisk diæt; 16 Sensorisk følsom; 13 sensorisk modulation; 12 Sensorisk modulation; 10 sensorisk påvirkning; 12 Sensorisk skyhed; 13 sensoriske informationer; 12 sensoriske vanskeligheder; 12 sensory defensiveness; 10 sensory dermancy; 10 Sensory Profile; 12 smagssansen; 9 smertereceptorer; 7 stillings- og bevægelsessanser; 8 støtteceller; 9 Summation; 6 taktil skyhed; 10 taktilsansen; 7 tungepapiller; 9 tyngdekraftsusikkerhed; 10 tærskelirritament; 5 tærskelværdi; 5 vestibulære sans; 7 visuelle sans; 9 Yerkes-Dodson law; 11 VISS Videnscenter Sølund Skanderborg Dyrehaven 10 C 8660 Skanderborg EAN