Evidensrapport 4. Egenomsorg. Version

Transkript

1 Evidensrapport 4 Egenomsorg Version

2

3 Evidensrapport 4 Egenomsorg Version Marianne Møller, Birthe Søndergaard, Hanne Herborg December 2003

4 Evidensrapport 4. Egenomsorg Version Pharmakon, December 2003 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Indledning Evidensrapport over effekten af apotekets aktiviteter i forbindelse med egenomsorg er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Evidensrapporten indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser over effekten af apotekspraksis (datablade) samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der er udarbejdet 7 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Evidensrapporterne omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende endelige og intermediære resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. Evidensrapporterne omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser i apotekspraksis. Evidensrapporterne er i 2003 geografisk udvidet til også at omfatte ikke-europæiske undersøgelser. Første version af evidensrapporten blev udarbejdet i september Denne rapport er opdateret i oktober Den anvendte søgeprofil til opdateringen er vedlagt som bilag 1.2. Ved revisionen blev der ikke identificeret nye undersøgelser. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablad kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Faglige redaktører: Marianne Møller, Birthe Søndergaard. Evidensrapport 4 Egenomsorg Version 2.1, december 2003 Pharmakon

6 6

7 Indholdsfortegnelse Afgrænsning... 9 Resumé af foreliggende evidens Metode- og datakvalitet Evidens på de enkelte resultatmål Økonomisk analyse Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på individers viden, holdning og adfærd (sundhed, sygdom og medicin) Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Perspektivering Oversigt over datablade Bilag 1.1 Søgestrategi Bilag 1.2 Søgestrategi Bilag 2. Kvalitetskategorier... 57

8 8

9 Afgrænsning Langt de fleste mennesker søger at træffe egne beslutninger om behandlingen af symptomer og lettere sygdomme, før de søger professionel hjælp 1,2. Apotekets rolle i forbindelse med kundernes beslutning om denne egenomsorg er derfor vigtig. Mange undersøgelser har påvist et stort behov for, at apoteket kan rådgive om egenomsorg og selvmedicinering. Samtidig er det interessant at kende effekten af den givne rådgivning. I takt med en øget sundhedsprofessionel interesse for egenomsorg har forklaringen af begrebet taget flere drejninger. Verdenssundhedsorganisationen WHO definerede således i 1990 egenomsorg som Self-care refers to unorganized health activities and health-related decision-making by individuals, families, friends, colleagues at work etc.; it includes selfmedication, self-treatment, social support in illness, first aid in a natural setting, ie. the normal social context of people s everyday lives. Self-care is definitely the primary health ressource in the health care system. It does not imply purposeful organisation and is often provided on an ad hoc basis in intimate settings 3. Danmarks Apotekerforenings Kvalitetshåndbog 4 forklarer i dag egenomsorg som kundens beslutninger og adfærd i forbindelse med sundhed og sygdom. Egenomsorg dækker såvel selvmedicinering som andre former for selvbehandling og forebyggelse, herunder livsstilsændringer. Nærværende Evidensrapport bygger på en lignende, bred definition af egenomsorg, beskrevet tidligere af Inga Lunde i 1988 som de aktiviteter, folk selv varetager for at bevare sundhed og mestre sygdomme 5. Eksempler på konkrete egenomsorgsaktiviteter under denne definition er: Apotekets mundtlige og skriftlige information om håndkøbs- og naturlægemidler, stærke vitaminer/mineraler, kosttilskud mv. Aktiviteter til symptomvurdering ved kundens præsentation af et behandlingskrævende symptom Apotekets rådgivning om livsstil Kriterier for apotekets henvisning af kunder til andre sundhedsprofessioner Information til forsendelseskunder Rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg. Fællesnævneren for aktiviteterne er, at kunderne, ved apotekspersonalets rådgivning om egenomsorg, føler sig tilstrækkeligt informerede til at foretage et hensigtsmæssigt valg og er informeret om brugen og håndteringen af præparater. Rapporten omhandler undersøgelser, der indeholder en intervention og en evaluering. Kvaliteten af de undersøgelser, der fremkom ved en litteratursøgning på de nævnte aktiviteter, vurderes i rapporten ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx førefterundersøgelser) 1 Hannay DR. The iceberg of illness and trivial consultations. Coll Gen Pract 1980;30: Pill R. Health Beliefs and Behaviour: Research and Health Promotion. In Andersson R, Davies JK, Kickbush I (eds.). Oxford: Oxford University press Hatch S, Kickbusch I (eds.) Self-help and health in Europe. Copenhagen: World Health Organisation Regional Office for Europe Danmarks Apotekerforenings Kvalitetshåndbog - Version efter DS/EN/ISO 9001: Lunde I. Self-Care: What is it? J Soc Adm Pharm 1990;7(4):

10 (Se endvidere bilag 2.) D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. Undersøgelser, som ikke passer ind i den anvendte definition af egenomsorg, men hvor forfatterne alligevel definerer ydelsen som egenomsorg, er ikke med i denne rapport. Det kan fx dreje sig om undersøgelser af effekten af farmaceutisk omsorg (Evidensrapport nr. 3), eller sundhedsfremmende aktiviteter til den brede befolkning (temaår, kampagner) (Evidensrapport nr. 5). Til gengæld er alle undersøgelser, der vedrører apotekets rådgivning om egenomsorg vedrørende håndkøbslægemidler, medtaget i nærværende Evidensrapport. 10

11 Resumé af foreliggende evidens Undersøgelserne i Evidensrapporten er udvalgt på baggrund af en søgning foretaget i International Pharmaceutical Abstracts (IPA) og Medline for perioden Følgende søgeord er anvendt: community pharmac* AND (outcome* OR evaluation* OR intervention*) AND (self-care OR self-medication OR self-monitoring OR self-administration OR over the counter medicine* (drug*) OR patient information* OR counselling/counseling OR symptom* OR (minor) ailment* OR recommendation* OR referral*). Søgningen resulterede i omtrent 260 abstracts fra IPA og 140 abstracts fra Medline, som alle er gennemlæst med henblik på egnethed i Evidensrapporten. Abstracts fra søgningen til Evidensrapport om Farmaceutisk omsorg er kontroltjekket (i alt 1219 abstracts) for at sikre validiteten af søgeproceduren, ligesom der er udført specifikke søgninger på enkelte søgeord. Abstracts fra konferencer er ekskluderet i søgningen (se endvidere bilag 1). I den danske database Artfarm er der søgt på Egenomsorg, Evaluering, Intervention og Rådgivning om håndkøbslægemidler/kosttilskud. Rapporten resumerer i alt 14 undersøgelser, der viste effekt på et eller flere resultatmål af apotekets rådgivning om egenomsorg (datablad ). 5 undersøgelser er udført i England og Wales, 3 artikler er fra USA, mens 2 undersøgelser i henholdsvis Danmark og Sverige levede op til søgekriterierne. 1 undersøgelse er fra Sydafrika, og søgningens eneste randomiserede undersøgelse er udført i Tyskland. Evidensen for effekten af apotekets rådgivning om egenomsorg i de 14 undersøgelser bygger på 1 randomiseret undersøgelse (kat. A), 1 kontrolleret undersøgelse uden randomisering (kat. B), 7 før-efterundersøgelser uden kontrolgruppe (kat. C) samt 5 beskrivende eller observerende undersøgelser (kat. D). Patientantallet og antallet af deltagende apoteker eller apotekspersonale varierer meget i undersøgelserne, hvilket der skal tages højde for i vægtningen af evidensen. Nogle af undersøgelserne i kategori C bærer således præg af at være pilotstudier. Antallet af patienter i den samlede mængde undersøgelser i rapporten varierer fra med et gennemsnit på 200. Den undersøgelse, der har målt på det største antal patienter (4.13), måler kun intermediære mål (her antal lægemiddelrelaterede problemer), mens alle de øvrige undersøgelser måler mindst 1 resultatmål, såsom økonomi, helbred, trivsel, tilfredshed, viden, holdning eller adfærd. Hovedkonklusionen af den foreliggende evidens er, at apotekets rådgivning kan påvirke kunders valg af håndkøbslægemidler samt medvirke til forbedret symptombehandling ved lettere sygdomme. Helbredsrelateret livskvalitet, undersøgt på egenomsorg vedrørende dyspepsiske gener, kan øges svagt, ligesom rådgivning om egenomsorg ved dyspepsi kan mindske antallet af dage med symptomer. Desuden kan apotekspersonalet, med succes og til kundernes tilfredshed, henvise til andre sundhedsprofessioner, fx lægen, såfremt symptomerne kræver anden behandling end egenomsorg. Konklusionerne kan drages ud fra typiske mønstre i datamaterialet, skønt muligheden for at sammenligne resultaterne begrænses af de ret forskellige designs og aktiviteter. I nogle af undersøgelserne er databehandlingen desuden ikke altid klart beskrevet. Apotekets visiterende rolle ved rådgivning om og udlevering af håndkøbslægemidler samt ved henvisning til andre sundhedsprofessioner er bedst skildret. Henvisning af patienter kan tilmed fungere fra lægepraksis til apotek. Apotekets rådgivning om egenomsorg kan gives til kunders tilfredshed, og tilsyneladende er tilfredsheden ikke afhængig af, om der samtidig sker et salg af lægemidler. Rådgivning om 11

12 kosttilskud vurderes af sportsfolk i en beskrivende undersøgelse til at kunne påvirke præstationsevnen. Kundernes evne til at huske den information, der er blevet givet i skranken, er størst ved rådgivning om procedurer for brug af lægemidler. Medicinefterlevelsen blandt håndkøbskunder, der har modtaget rådgivning fra apoteksfarmaceuter, synes at være høj. Kun enkelte undersøgelser har forsøgt at måle en sundhedsøkonomisk gevinst. Der kan konstateres en villighed blandt kunderne til at betale for apotekets rådgivning om egenomsorg. En anden undersøgelse viser, at apotekets personale kan sikre en besparelse i form af skift til et billigere, generisk håndkøbslægemiddel. Resultaterne af effekten af apotekets rådgivning om egenomsorg er altså tilsyneladende et relativt svagt beskrevet område. Det begrænsede antal artikler kan skyldes, at det er svært at designe undersøgelser, der giver den ønskede viden, bl.a. grundet manglende, standardiserede måleinstrumenter. Resultater af ændringer i kundernes tilfredshed, holdning, adfærd, helbred og trivsel er primært afhængige af kundernes egen opfattelse af at være medicinbruger og patient. Herudover er registerdata på området ikke tilgængelige. Ingen af de anførte undersøgelser måler, om rådgivningen om egenomsorg har en langtidseffekt på effektmålene. Flere forfattere giver dog udtryk for en interesse for at søge at reproducere resultaterne ved større, kontrollerede effektundersøgelser. Størstedelen af undersøgelserne omhandler aktiviteter, som er gennemført af farmaceuter på apoteket. I flere af undersøgelserne er det ikke beskrevet, om eller hvordan øvrige faggrupper er involveret og i så fald, hvilke opgaver der er udført af andet fagligt og teknisk personale. Der er det metodiske problem, at det faglige personales uddannelse og kompetence varierer fra land til land, og at organiseringen af apotekssektoren ligeledes varierer. Når der mange steder refereres til farmaceuten, udelukker det derfor ikke, at andre faggrupper har medvirket til en effekt, og at den fundne evidens kan overføres til apotekets samlede praksis. 12

13 Metode- og datakvalitet Evidensrapporten omhandler 14 undersøgelser. af Undersøgelsernes forsøgsdesign fremgår af tabellen: Kvalitetskategori A. Metaanalyser og randomiserede kontrolundersøgelser Undersøgelse (Datablad) 4.4 B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe 4.14 C. Undersøgelser uden kontrolgruppe og førefterundersøgelser 4.1, 4.2, 4.3, 4.6, 4.7, 4.10, 4.12 D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser 4.5, 4.8, 4.11, 4.13, 4.9 Som det fremgår, er langt de fleste undersøgelser før-efter målinger uden kontrolgruppe og med få eller ingen statistiske tests (kat. C) eller med et beskrivende, observerende design (kat. D). Dette svækker den fundne evidens. Apotekets rådgivning om egenomsorg er således et område inden for apotekspraksis, hvor der kun er blevet gennemført få, veltilrettelagte og kontrollerede undersøgelser. Særligt stærkt står dog en tysk undersøgelse, hvis resultater styrkes ved en kontrolgruppe af apoteker (4.4). Undersøgelsen, der måler en lille forbedring i helbredsrelateret livskvalitet vedrørende dyspepsiske gener, kan derfor placeres i kvalitetskategori A. En svensk undersøgelse (4.14) er udført med et kontrolleret design uden sammenligning med kontrolgruppe, og denne tilhører derfor kvalitetskategori B. De 14 undersøgelser med angivne effektmål har en varierende kvalitet og viser et noget blandet billede af det opnåede forsøg på at måle udbyttet af rådgivningen om egenomsorg på apotek. De anvendte metoder er forskellige, hvilket svækker muligheden for at sammenligne undersøgelsernes resultater. 13

14 Evidens på de enkelte resultatmål Resultaterne fra de 14 undersøgelser anført på datablad fordeler sig på effekter inden for områderne økonomi, helbred og trivsel, tilfredshed, holdning, viden og adfærd, lægemiddelrelaterede problemer, lægemiddelforbrug samt procesmål. Den stærkeste evidens af de enkelte undersøgelser findes, hvor der er endelige resulatatmål, som økonomi, helbred og trivsel samt tilfredshed. Procesmål angiver derimod kvantitativt, hvor mange gange en given aktivitet er udført, et problem er løst eller hvor mange timer, der er anvendt på apotekspersonalets efteruddannelse. I det følgende gives en mere detaljeret beskrivelse af de opnåede effekter på tværs af de gennemførte undersøgelser og evalueringer. Desuden bringes i forlængelse af resultaterne en kort, faglig vurdering af styrken af undersøgelsernes evidens. Økonomisk analyse Der forekommer ikke megen dokumentation for besparelser ved apotekets indsats på egenomsorgsområdet. En undersøgelse påpeger dog en økonomisk gevinst for apotekskunderne ved apotekets rådgivning (4.1). Apotekspersonalet sparer i gennemsnit hver kunde for US $1,53, idet der bl.a. skiftes til et billigere, generisk håndkøbslægemiddel. Undersøgelsen konkluderer, at en relativt lille indsats på apoteket kan mindske kundens udgifter til håndkøbsmedicin. En anden undersøgelse har ikke påvist en økonomisk gevinst, men et fald i dage med symptomer (4.3). Forfatterne konkluderer, at færre dage med symptomer evt. ville kunne reducere arbejdsfravær pga. sygdom og lægekonsultationer. Effekt på helbred og trivsel Der er dokumentation for effekten på symptomer hos patienter med dyspeptiske gener (4.3, 4.4, 4.10). Der er ingen effekt på sygelighed. En pilotundersøgelse om egenomsorg udført på 3 danske apoteker med 111 kunder viste efter 4 uger en signifikant forbedring i deltagernes symptomer mht. sværhedsgrad, smerteintensitet og tilfredshed med eget helbred, mens forbedring i begrænsninger pga. smerte ikke var signifikant. Der sås i dette studie ingen bedring i deltagernes generelle livskvalitet. En undersøgelse finder en effekt på patientens udbytte af behandlingen med håndkøbslægemidler, efter at farmaceuter har rådgivet om selvmedicinering, idet symptomerne går væk eller er i bedring (4.7). Undersøgelsen på knap 100 apotekskunder rapporterede, at symptomerne hos den langt overvejende del (80%) enten var gået væk eller bedret 4-8 dage efter besøget på apoteket. Værdien af denne rapportering kan dog være begrænset, idet de symptomer, der måles på inden for egenomsorgsområdet, er selvlimiterende, og der ikke er en kontrolgruppe. Til gengæld måler en anden undersøgelse en forbedring i den helbredsrelaterede livskvalitet på 13,6% efter grundig rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg vedrørende dyspeptiske gener (4.4). Da denne undersøgelse er kontrolleret og randomiseret, må det konkluderes, at der er god evidens for dette resultat. En kontrolleret, svensk undersøgelse (4.14) konstaterer, at en forebyggende indsats fra apoteket, i form af rådgivning om egenomsorg, kan mindske børnefamiliers behov for hospitalsindlæggelser, idet de i stedet rådgives til at bruge sundhedsplejen (children care) og evt. apoteket efter hensigten. I løbet af 4 måneder brugte familier, der havde modtaget rådgivning fra farmaceuten om egenomsorg, kun 9 hospitalsdage mod 48 i gruppen af kontrolfamilier. Familierne, der havde modtaget rådgivning om egenomsorg, havde til 14

15 gengæld flere fraværsdage på grund af børns første sygedag. Det kontrollerede design af denne undersøgelse betyder, at resultatet underbygges af en relativt god evidens til trods for, at forfatterne afsluttende bemærker, at den rådgivne gruppe af familier havde en højere uddannelse samt sundhedstilstand end kontrolgruppen. En sydafrikansk observationsundersøgelse omhandlende farmaceuters rådgivning om kosttilskud til sportsfolk (4.8) konstaterer en interesse blandt sportsfolk for, at apoteket her udvider sin rolle. De fleste af de sportsudøvere, der har fået rådgivning om kosttilskud, mente at opleve en forbedring i præstationsevnen. Denne undersøgelse står dog relativt alene, idet den er den eneste af sin art, der har undersøgt effekten af apotekets rådgivning om kosttilskud. Desuden er forsøgsdesignet ikke særligt stærkt. Effekt på tilfredshed 5 undersøgelser måler patienternes tilfredshed med den farmaceutiske rådgivning om egenomsorg med eller uden salg af håndkøbslægemiddel eller kosttilskud. Generelt måles der en god kundetilfredshed med apotekets ydelser, herunder henvisning til andre sundhedsprofessioner (4.2, 4.4, 4.6, 4.10). I 2 undersøgelser stiger tilfredsheden som et mål for effekten af betjening på et apotek med udvidet rådgivning (4.4, 4.10) om halsbrand og håndkøbslægemidler mod dette. Dette hænger godt sammen med, at personalet på disse apoteker har modtaget yderligere efteruddannelse om emnet, og at de derfor i højere grad har sikkerheden til at intervenere over for patienterne. I tidligere nævnte undersøgelse om sportsfolk (4.8) konstateres, at der er interesse for, at apoteket i højere grad rådgiver om kosttilskud, idet den givne rådgivning har været tilfredsstillende. Tilfredsheden med apotekets rådgivning om egenomsorg afhænger tilsyneladende ikke af, om der samtidig sker et salg af lægemidler (4.6). Effekt på individers viden, holdning og adfærd (sundhed, sygdom og medicin) Viden: 1 undersøgelse (4.7) konkluderer, at apotekskunder kan huske 23,7% af den information om håndkøbslægemidler, apoteksfarmaceuten har givet. Det var tilsyneladende lettere at huske informationer om procedurer ( En kapsel tre gange om dagen ) end andre informationer ( Dit halsonde kan skyldes en virus ). Undersøgelsen er udført på knap 100 kunder. Holdning: Ingen af de fundne undersøgelser måler helt konkret på en ændring af kunders holdning i forbindelse med en rådgivning på apoteket om egenomsorg. Kundernes holdning kan dog alligevel være påvirket i forbindelse med undersøgelser, hvor der sker et præparatskift enten pga. antallet af doseringer eller af økonomiske årsager, men desværre måler man ikke specifikt på holdningsændring. Adfærd: Kunders adfærdsændringer efter apotekets rådgivning om egenomsorg er den parameter, de fleste undersøgelser i Evidensrapporten måler på. Kunden ændrer adfærd, idet han/hun følger de mundtlige eller skriftlige råd fra apoteksfarmaceuten om at gå til læge, på skadestuen eller tilbage til en anden apoteksfarmaceut. 15

16 Denne effekt af apotekets visiterende rolle til andre sundhedsprofessioner (4.2, 4.5, 4.6, 4.11, 4.12) viser, at langt størstedelen af de henviste kunder kan ændre adfærd, idet de benytter sig af rådet. Efter henvisning til læge måles henvisningssuccesen bl.a. ved, at kunderne kommer tilbage på apoteket med en recept. De fleste undersøgelser er dog lavet på en relativt lille patientgruppe, og designet er tilrettelagt uden kontrolgruppe. Til gengæld er den ændrede adfærd repræsenteret ved hele 5 undersøgelser, hvorfor evidensen trods alt er rimeligt stærk. En undersøgelse (4.11) måler på en sammenligning af henvisninger udført af farmaceutiske konsulenter (consulting pharmacists) og farmaceuter, der ikke arbejder som konsulenter (non-consulting pharmacists). Her findes en forskel i henvisningsmønstret samt en mulig, større succes med henvisninger blandt de farmaceutiske konsulenter (højere level of care blandt patienter). En anden undersøgelse måler en god effekt af henvisning af patienter med lettere sygdomme fra en lægepraksis til lokale apoteker (4.9). Måling af compliance i en enkelt undersøgelse (4.7) viser, at der er høj compliance vedrørende brug af håndkøbslægemidler efter rådgivning på apoteket. Skift til et andet, og billigere, præparat skete hos 42,6% (317 kunder) i et studie (4.1), hvor farmaceutstuderende på deres sidste år gav rådgivning i skranken. I den samme undersøgelse på 745 kunder undlod 8% (59) et køb. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekten på lægemiddelrelaterede problemer er ikke særligt godt beskrevet i de artikler, som fremkom ved den udførte søgning. 1 undersøgelse (4.1) måler, at 7,1% potentielle lægemiddelinteraktioner hos 745 kunder, kunne opfanges blandt kunder, der blev opsøgt af apotekspersonale og fik vejledning om håndkøbsmedicin. En større svensk beskrivende undersøgelse (4.13) målte, at apotekspersonale udførte 2040 interventioner, hvoraf de 1425 omhandlede lægemiddelrelaterede problemer. Resultatet af interventionerne fordelte sig på i alt 66,1% rådgivning og praktisk instruktion, 43,9% skift til andre præparater og 27,5% henvisninger til lægen. Det er ikke målt, om kunden følger rådet og går til lægen. Effekt på lægemiddelforbrug Effekten på lægemiddelforbruget måles ikke i særlig høj grad. I en kontrolleret, svensk undersøgelse (4.14) får familierne i interventionsgruppen tilsyneladende et højere forbrug af lægemidler i forbindelse med selvmedicinering, end kontrolfamilierne gør. Det fremgår ikke, om lægemidlerne var i håndkøb eller receptpligtige. Tilsyneladende har apoteksfarmaceuternes rådgivning i en undersøgelse på 100 kunder (4.7) betydet, at størstedelen af de kunder, der henvendte sig for at købe et håndkøbslægemiddel, har haft så god effekt af dette, at symptomerne er gået væk eller er i bedring efter 4-8 dage. Samtidig har over tre-fjerdedele af kunderne i den samme undersøgelse fulgt farmaceutens eller pakningens råd om dosering. Da der ingen kontrolgruppe er, kan det ikke udledes, om der sker en overordnet effekt på lægemiddelforbruget. 16

17 Perspektivering Apotekets rådgivning om egenomsorg og selvmedicinering er velbeskrevet i den videnskabelige litteratur. De mange abstracts fra søgningen på området i IPA og Medline viser, at apoteket beskæftiger sig med opgaven, og at der er opmærksomhed omkring problematikken. Samtidig viser resultaterne i denne rapport dog, at selve effekten af den rådgivning, apotekets faglige personale giver, er vanskelig at evaluere. Kun 14 undersøgelser opfyldte søgekriterierne, og disse evalueres med ganske forskellige forsøgsdesign, hvilket giver blandede og svært sammenlignelige resultater. Desuden er de enkelte forsøgsdesign ikke udført, så den enkelte undersøgelse får en stærk evidens. Bl.a. fordi der ikke inkluderes en kontrolgruppe. De endelige effekter tegner sig stort set kun på processen i rådgivningen, med apotekets visiterende rolle som den bedst undersøgte. Resultaterne kan dermed ikke konkludere med stærk evidens, at effekten af rådgivning fra apotekspersonale giver bedre resultater for kunderne end anden form for rådgivning, idet dette ikke er undersøgt. Til trods for den begrænsede sammenlignelighed og grad af evidens på størstedelen af undersøgelserne viser Evidensrapporten dog, at der flere steder i verden er forskningscentre, der søger at dokumentere en samlet effekt af apotekets indsats på egenomsorgsområdet. Samlet fremstilles apoteket i rapporten som et sted, der, til kunders og samarbejdspartneres tilfredshed, kan påvirke kunder til at vælge den rette behandling på det tidspunkt, kunderne henvender sig. Det bedst dokumenterede område i rapporten er den aktivitet, hvor apoteksfarmaceuten visiterer til andre sundhedsprofessioner i form af mundtlige og skriftlige henvisninger til lægen eller hospitalet. Det viser en vilje til og et ønske om samarbejde mellem apoteket og andre sundhedsprofessioner. Måling af kunders tilfredshed med dette, med eller uden samtidigt salg af håndkøbsprodukter, illustrerer samtidig en øget interesse og tilfredshed fra kundernes side, når flere sundhedsprofessioner står sammen om deres behandling. Undersøgelserne går dog ikke så vidt som til at måle evt. sundhedsøkonomiske besparelser af henvisningerne. Blot finder 1 undersøgelse, at der ved færre (dyspeptiske) symptomer efter apotekets rådgivning om egenomsorg evt. ville kunne spares lægekonsultationer. En teori, der nu efterprøves i et større, europæisk, kontrolleret og randomiseret studie. Den mulige, sundhedsøkonomiske besparelse ved apotekets visiterende rolle vil være oplagt at få belyst. Tilsyneladende er der en tendens til, at kunderne er tilfredse med apotekets service. Tilfredsheden er ikke afhængig af, om de samtidig tilbydes at købe et lægemiddel. Dette aspekt kan være interessant i forhold til debatten om prisbærende sundhedsydelser herhjemme, hvor man netop søger at ændre apotekets rolle som forhandlere af lægemidler til at være sundhedscentre. Flere af undersøgelserne afdækker undervejs andre vinkler på sagen end dem, det fra starten var planlagt at måle. Blandt andet viser en undersøgelse overraskende, at kunderne fire gange hellere vil ekspederes og rådgives om håndkøbsmedicin af en kvinde end af en mand. Der er tilsyneladende ikke fulgt op på dette med nye, større undersøgelser. Flere undersøgelser i rapporten finder, at apoteket på visse områder burde have en større rolle i sundhedsvæsenet. Bl.a. ved rådgivning om kosttilskud til sportsfolk, hvor det konkluderes, at farmaceuten med produktneutral rådgivning på et område, der er meget berørt af reklamer, kan hjælpe kunden til at vælge det kosttilskud, der kan give den optimale sportspræstation. 17

18 Herudover vil samarbejdet med andre sundhedsprofessioner, fx lægen og hospitalet, kunne forbedres til glæde for alle parter. Foruden kundens øgede interesse og tilfredshed, og dermed evt. et tættere forhold til apoteket, kan et større samarbejde aflaste lægepraksis og forebygge mere alvorlige sygdomme, idet symptomer kan opfanges tidligere. Der er kun en enkelt undersøgelse, der søger at måle en bedring i apotekskunders generelle livskvalitet efter apotekets rådgivning, og dette sker uden held. I forhold til effektmål af farmaceutisk omsorg (Evidensrapport nr. 3) er målinger af forbedret livskvalitet på egenomsorgsområdet ikke stærkt repræsenteret. Svagest dokumenteret er effekten på sundhedsøkonomiske besparelser eller helbredsfremmende effekter af apotekets intervention. Det er nødvendigt med en bedre belysning af dette, hvis apotekets indsats mht. egenomsorg fortsat skal opretholdes og evt. forstærkes. Et af problemerne med personalets kunderådgivning om billigere, generiske præparater er, at apotekets indtjeningsgrundlag mindskes, også i relation til tiden, der anvendes til rådgivning. Flere undersøgelser på egenomsorg konkluderer, at der vil eller bør iværksættes større, evt. randomiserede, undersøgelser på baggrund af de fundne resultater. Man kan derfor håbe på en udvikling, hvor forskning i farmaceutisk praksis ud fra større populationsgrundlag finder flere begrundede resultater på egenomsorgsområdet inden for de kommende år. 18

19 Oversigt over datablade 2001: 4.3 Herborg H, Frøkjær B, Søndergaard B, Tomsen DV, Bohmann DG. Forbedret selvmedicinering og egenomsorg. Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse. Rapport Pharmakon 2001 (Danmark). Side Westerlund T LO, Marklund B RG, Handl W HA, Thunberg ME, Allebeck P. Non-prescription drug-related problems and pharmacy interventions. Ann Pharmacoter 2001;35: (Sverige). 4.9 Whittington, Z, Cantrill, J, Hassell, K, Bates, F, Noyce, P. Community pharmacy management of minor conditons the care at the chemist scheme. Pharm J 2001;266: (England). Side 49 Side : 4.4 Krishnan SH, Schaefer M. Evaluation of the impact of pharmacists advice given on the outcomes of selv-medication in patients suffering from dyspepsia. Pharm World Sci 2000;22(3): (Tyskland). Side : 4.10 Jessen H. Faglig rådgivning til kunder med dyspepsi. Farmaci 1999;9:12-13 (Danmark) Marklund B, Almroth B, Schaffrath A, Gunnarsson B, Höijer B, Fridlund B. Promoting medical self-care: evaluation of a family intervention implemented in the primary health care by pharmacies. Family Practice 1999;16(5): (Sverige). Side 43 Side : 4.5 Bissel P, Ward PR, Noyce PR. Variation within Community Pharmacy. J Soc Adm Pharm 1997; 14(2): (England). 4.7 Evans SW, John DN, Bloor MJ, Luscombe DK. Use of non-prescription advice offered to the public by community pharmacists. Int J Pharm Prac 1997;5:16-25 (Wales). Side 30 Side : 4.6 Evans SW, John DN, Bloor M, Luscombe DK. Patterns of, and compliance with, referrals made by community pharmacists in response to clients presenting with symptoms. Pharm J 1996;257:R15 (Wales). Side 32 19

20 4.1 Sclar, DA. Pharmacy Consultation and over-the-counter medication purchasing outcomes. J Clin Pharm and Ther 1996;21: (USA). Side : 4.2 Szeinbach SL, Banahan BF. The pharmacist as gatekeeper. US Pharmacist 1993;18(12):85-96 (USA). Side : 4.8 Douglas B, Steel G. Evaluation of the retail pharmacist as an opinion leader for sporting injuries and race and training supplements. South African Pharm J ; (Syd Afrika) Szeinbach SL, Banahan BF. Referral services provided by consultant and nonconsultant pharmacists in community retail practice. Consult Pharm 1992;7: (USA) Blenkinsopp A, Jepson M, Drury M. Using a notification card to improve communication between community pharmacists and general practitioners. British J Gen Practice 1991;41: (England). Side 39 Side 45 Side 47 20

21 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer 4.1 Egenomsorg Pharmacy Consultation and over-the-counter medication purchasing outcomes. Sclar DA. J Clin Pharm and Ther 1996;21: (USA). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efterundersøgelser) At måle effekten af farmaceutisk rådgivning om håndkøbsmedicin, at påvise årsager til præparatskift og at måle det antal lægemiddelinteraktioner, som kan hindres med farmaceutisk rådgivning. Apotekskunders sparede udgift til håndkøbslægemidler (Omkostningsminimering, CMA). Kundens ændrede beslutning om produktkøb. Antal henvisninger til lægen (effekten måles ikke). Antal interaktioner der bliver forebygget efter farmaceutisk rådgivning. 55 farmaceutstuderende på sidste studieår udførte konsultationer på i alt 23 apoteker. 745 kunder, der var på apoteket for at købe et håndkøbslægemiddel, blev interviewet. Data blev indsamlet ved spørgeskema. De potentielle lægemiddelrelaterede problemer blev målt ved gennemgang af kundens selvrapporterede brug af receptpligtig og håndkøbsmedicin. Apotekskonsultationerne foregik fra september 1993 til maj Kriterier for anbefaling af ændringer var eventuelle, potentielle lægemiddelrelaterede problemer (interaktioner med håndkøbs- og receptpligtige lægemidler), at der fandtes et generisk billigere alternativ, at kunden havde brug for et receptpligtigt lægemiddel i stedet (henvisning til lægen), eller at det vurderedes, at egenomsorg uden salg af håndkøbslægemidler var den bedste behandling. De sparede omkostninger til lægemidler var i gennemsnit US$ 1,53 pr. kunde. Besparelsen skete ved, at kunderne skiftede til et billigere, generisk alternativ. Adfærd: 42,6% (317) skiftede, efter rådgivning, til et billigere præparat og 8% (59) undlod et køb. 4,3% blev henvist til lægen, men der er ikke fulgt op på resultatet af denne henvisning. 23,5% (175) ændrede ikke mening, men købte det produkt, de først havde besluttet sig for at købe. Potentielle lægemiddelinteraktioner, efter brug af håndkøbslægemidler, blev forhindret i 7,1% (53) af tilfældene. 21

22 Effekt på lægemiddelforbrug Ikke undersøgt men det kommenteres, at kunderne foruden den økonomiske besparelse også havde terapeutisk udbytte af interventionen. Effekt på procesmål Konsultationerne varede i 4-6 min (range 0,5-20 min). 4,3% af kunderne blev henvist til lægen af de farmaceutstuderende, men det er ikke undersøgt, om de fulgte rådet. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Kunderne profiterer både finansielt og terapeutisk. De sparede omkostninger opstod hovedsageligt ved skift til et billigere håndkøbslægemiddel, men 7,1% af gruppen havde desuden lægemiddelrelaterede problemer, der blev opfanget. Det er svært at generalisere ud fra dette studie pga. kundernes socioøkonomiske status og derfor nødvendigt med mere forskning i evaluering af udgiften til tidsforbruget af farmaceutisk rådgivning, samt i hvorfor konsulentens køn havde indflydelse på kunders villighed til konsultation. Konsultationerne har taget længere tid, fordi de blev udført af farmaceutstuderende. Til gengæld ses det af tallene, at længere konsultationer medførte flere præparatskift. Undersøgelsen viser, at farmaceutstuderende ud fra en relativt lille indsats kan opnå sundhedsøkonomiske besparelser for kunderne. Der blev opfanget lægemiddelrelaterede problemer hos 7,1% af kunderne. Desuden blev 4,3% henvist til lægen, hvilket er et tegn på, at apoteket kan være gate-keeper for andre sundhedsprofessioner. Undersøgelsen viser desuden, at der eksisterer et behov for, og en efterspørgsel på, kundeinformation. Perspektivering/anvendelse Med en stigende diversitet af håndkøbslægemidler kan apotekspersonale tilbyde kunder en brugbar rådgivning om forskelle i effekt og pris. Idet dette studie viser en besparelse i knap halvdelen af tilfældene, er der et stort potentiale i en faglig rådgivning ved præparatkøb. Kunderne var mere åbne for kontakt og præparatskift, når konsulenten var kvinde. De skiftede 4 gange så ofte præparat, når ekspedienten var kvinde, uafhængigt af konsultationens længde. Dette er en interessant vinkel, som burde undersøges yderligere, idet langt størstedelen af det danske apotekspersonale er kvindeligt. 22

23 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål 4.2 Egenomsorg The pharmacists as gatekeeper. Szeinbach SL, Banahan III BF. US Pharmacists 1993; C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efterundersøgelser) At undersøge farmaceuternes henvisnings- og rådgivningsaktiviteter og at måle patienternes adfærd efter henvisning, tilfredshed med apotekets service og deres vilje til at betale for ydelsen. Antal henvisninger fra farmaceut, patientadfærd efter henvisning, tilfredshed, betalingsvilje. Undersøgelsen omhandler både en evaluering af et gennemført uddannelsesprogram til farmaceuter og effekten af rådgivning og henvisning for kunder, som har handlet på apoteker, hvor farmaceuten har gennemført uddannelsen. Her rapporteres kun resultaterne af kundeundersøgelsen over effekt af rådgivningen og henvisningen. 211 farmaceuter, som havde gennemført uddannelsesprogrammet om dyspepsi/sur mave, og 375 kunder, som var blevet henvist til læge af de pågældende farmaceuter, deltog i undersøgelsen. Efter rådgivningen/henvisningen fik kunderne udleveret et postkort, som de efterfølgende skulle sende retur til forskergruppen. Farmaceuten gennemførte rådgivningen og henviste kunderne i henhold til uddannelsesprogrammet. Interventionen er ikke nærmere beskrevet. 171 kunder (62,5%) var villige til at betale for denne form for service. 98% af kunderne (331) udtalte, at de var tilfredse med farmaceutens rådgivning. Det er ikke undersøgt, om de kunder, som kom tilbage til apoteket, rent faktisk havde været til læge i mellemtiden. Efter henvisningen fra farmaceuten kom 90% af kunderne tilbage til apoteket med en recept på H2-agonister eller andre ulcusmidler, recept på hjerte-karmedicin eller recept på antacida i håndkøb. 90% af kunderne rapporterede, at de var blevet rådgivet af farmaceuten. Rådgivningen tog i gennemsnit 8 min. 23

24 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Patientrådgivning og professionel henvisning er vigtige komponenter i apotekets sundhedsydelser. Resultaterne viser, at farmaceuternes henvisninger kan have forebygget mere alvorlige helbredsproblemer, da mange kunder kom tilbage med en recept. Undersøgelsen viser, at farmaceuterne har henvist kunder, for hvilke det var relevant. Dette ses af, at 90% af kunderne kommer tilbage for at få et lægemiddel (ofte på recept) til egentlig behandling af lidelsen. Kunderne var endvidere tilfredse med farmaceutens rådgivning, og godt 60% af kunderne var villige til at betale for en sådan ydelse. Det er en svaghed ved undersøgelsen, at det ikke klart fremgår, efter hvilke kriterier kunderne er blevet henvist til læge, og hvilken rådgivningen kunderne fik. Det er ligeledes en svaghed, at der ikke er inkluderet en kontrolgruppe fra de apoteker, som ikke havde gennemført uddannelsesprogrammet. Perspektivering/anvendelse 62,5% af kunderne siger, at de er villige til at betale for denne type apoteksydelse. Kundernes begrundelser for at ville betale er bl.a.: Det var en stor hjælp; det reddede mit liv; farmaceuten virkede troværdig; apotekerne skal betales for at give professionelle råd. De kunder, som ikke ønskede at betale for ydelsen, gav følgende begrundelser: Medicinudgifterne er i forvejen for høje; de har altid fået denne service uden at betale noget; de synes, servicen er brugbar, men kan ikke betale. 24

25 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel 4.3 Egenomsorg Forbedret selvmedicinering og egenomsorg. Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse. Herborg H, Frøkjær B, Søndergaard B, Tomsen DV, Bohmann DG. Rapport Pharmakon 2001 (Danmark). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efterundersøgelser) Projektet er et forstudie til at udvikle og afprøve en intervention til forbedring af egenomsorg hos kunder med halsbrand/sur mave og gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. Symptomvurdering og kundetilfredshed, generel helbredsstatus, sundhedsøkonomi (medicinudgifter, lægekontakter og sygedage), antal interventioner (lægemiddelrelaterede problemer). Patienter, som henvendte sig på 3 apoteker for at søge rådgivning om eller købe et præparat mod halsbrand/sur mave, blev inviteret til at deltage. I alt 111 kunder fordelt på 3 apoteker blev inkluderet. Data blev indsamlet umiddelbart efter interventionen på apoteket og igen 4 uger efter apoteksbesøget. Den generelle helbredsstatus blev målt med SF-12 samt et sygdomsspecifikt symptomscoreskema. Tilfredsheden blev indsamlet ved brug af to ikke-validerede spørgeskemaer. De øvrige nulpunktspunktsdata blev registreret af apotekspersonalet. Desuden blev der foretaget et opfølgende telefoninterview med kunden efter 4 uger. Inden forsøget gennemgik de 3 interventionsapoteker uddannelse og træning i kvalitetsstyret rådgivning om halsbrand/sur mave. Interventionen bygger på 4 grundelementer: Symptomvurdering, selvmedicinering, livsstil og brugeropfattelser. Processen omfatter afdækning af kundens problemer, vurdering af risikofaktorer vedr. symptomer, lægemidler og livsstil, efterfulgt af en diskussion af kundens opfattelser og ønsker og endelig anbefaling/aftale om mest hensigtsmæssige behandling. Valget kunne være: Henvisning til læge, råd om valg og brug af lægemiddel, råd om egenomsorg. Rådgivningsprocessen med identificerede problemer og valg af løsning blev dokumenteret for hver deltager. Symptomer: Efter de 4 uger sås en signifikant forbedring i deltagernes symptomer mht. sværhedsgrad, smerteintensitet og tilfredshed med eget helbred (p<0,001), mens forbedring i begrænsning pga. smerte ikke var signifikant (p=0,074). Efter 4 uger oplevede 58,5%, at deres symptomer var blevet bedre, og hos 12,1% var de helt forsvundet. Der sås ligeledes et signifikant fald i antal dage med symptomer (fra 15,7 til 11,6 dage, p=0,001). 25

26 Livskvalitet: Der sås ingen bedring i deltagernes generelle livskvalitet (SF- 12). Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Der er ikke vist en sundhedsøkonomisk gevinst. Hovedtendensen var, at kunder skiftede til bedre præparater (men måske oftest dyrere), og en del af dem søgte læge. Der er ikke udregnet en omkostningseffektratio, da resultaterne på effektsiden ikke er valide uden en kontrolgruppe. Efter 4 uger sås dog et signifikant fald i antal dage med symptomer (fra 15,7 til 11,6 dage, p=0,001). 45% af kunderne havde tidligere kontaktet lægen pga. disse symptomer. Hver sparet lægekonsultation har en værdi af minimum kr. 82,00. Der blev ikke set et fald i sygedage, som kunne indebære besparelser på tabte sygedage. Efter de 4 uger sås en positiv udvikling i kundernes tilfredshed med rådgivningen og apotekets service, bortset fra en lav tilfredshed mht. muligheden for uforstyrret rådgivning. Der var en høj grad af overensstemmelse mellem vigtighed af og tilfredshed med apotekets rådgivning. Viden: Ved den opfølgende telefonsamtale kendte 81 ud af 91 kunder medicinens navn, og 88 ud af 90 kunder kendte den korrekte indikation. 83 ud af 83 brugte korrekt dosering og alle, der svarede, brugte korrekt enkeltdosis. 60,9% af kunderne oplevede en forbedring i viden om medicinens virkning, hos 35,9% var denne viden uændret. Adfærd: Virkningen på adfærd er belyst, hvad angår lægekontakt. En tredjedel (7) af de patienter, som blev henvist (21), gik til lægen. Selvoplevet sygdomsbelastning var en afgørende faktor for, om kunderne søgte læge. For de kunder, som søgte læge, har lægen i betydeligt omfang revideret behandlingen og i tre tilfælde henvist videre til speciallæge. Apotekerne har registreret et stort antal lægemiddelrelaterede problemer. To tredjedele af kunderne havde henvisningskrævende symptomer og ca. halvdelen havde lægemiddelrelaterede problemer. 74 af de 76 kunder, der havde henvisningskrævende symptomer, fik registreret i alt 118 symptomer (gennemsnit 1,6). For 57 (51,5%) af kunderne blev der registreret lægemiddelrelaterede problemer. I alt blev der identificeret 86 lægemiddelrelaterede problemer (gennemsnit 1,5). Undersøgelsen viste en positiv effekt på deltagernes mavesymptomer og antal dage med symptomer, men havde ingen effekt på deltagernes generelle livskvalitet. 26

27 Sammenfatning af evidens Undersøgelsen viste, at kundernes symptomer blev forbedret, og der var færre dage med symptomer. Der blev ikke fundet nogen effekt på livskvalitet og antallet af sygedage. Kundernes tilfredshed steg fra start til slut. Kundernes viden om behandlingen og livsstil var tilfredsstillende. Den gennemførte økonomiske analyse kunne ikke påvise besparelser. Trods den manglende kontrolgruppe påpeger forfatterne, at der sandsynligvis vil kunne måles en besparelse på baggrund af, at kunderne tidligere har kontaktet deres læge med alarmsymptomer. Perspektivering/anvendelse Pilotprojektets resultater er baserede på svar fra 90 kunder (81%). Resultaterne tyder på, at apotekets rådgivning om egenomsorg har en positiv effekt på mavesymptomer. Der er derfor planlagt en større europæisk kontrolleret effektundersøgelse, som må vise, om effekten holder over for en kontrolgruppe og for andre sygdomsområder. Det er interessant at se, at muligheden for uforstyrret rådgivning har en høj prioritet hos kunderne, hvilket falder i tråd med andre undersøgelser. 27

28 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål 4.4 Egenomsorg Evaluation of the impact of pharmacists advice given on the outcomes of self-medication in patients suffering from dyspepsia. Krishnan SH, Schaefer M. Pharm World Sci 2000;22(3): (Tyskland). A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal At undersøge ændringer i helbredsrelateret livskvalitet efter farmaceutisk rådgivning om selvmedicinering hos patienter med dyspepsi. At demonstrere farmaceuters rolle i patienters selvmedicineringsproces. Helbredsrelateret livskvalitet. Effekt af farmaceutisk rådgivning om egenomsorg. Effekten af efteruddannelse af personale på given rådgivning (kun procesmål). Metode 36 tyske apoteker blev randomiseret i 15 interventions- og 21 kontrolapoteker. Patienter, som henvendte sig på apotekerne for at søge rådgivning om eller købe et præparat mod dyspepsi, blev inviteret til at deltage. I alt 205 patienter blev inkluderet i undersøgelsen. Heraf blev 7 ekskluderet pga. mangelfuld datakvalitet. I de endelige opgørelser indgik data fra 114 forsøgs- og 84 kontrolpatienter. Data om helbredsrelateret livskvalitet blev indsamlet ved brug af et valideret sygdomsspecifikt spørgeskema (Gastrointestinal Quality of Life Indeks) ved start og 1 uge efter apoteksbesøget. Effekten af farmaceutens rådgivning om egenomsorg er målt ved kundetilfredsheden og ved en analyse af de risici, der var ved kundens egen selvmedicinering med et forkert håndkøbslægemiddel eller ved at følge ufornuftige leveregler. Inden forsøget gennemgik personalet på forsøgsapotekerne uddannelse og træning i retningslinier for rådgivning om dyspepsi. Studiet forløb fra juni 1997 til januar Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Patienter på forsøgsapotekerne fik grundig rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg, mens patienter på kontrolapotekerne fik rådgivning svarende til almindelig apoteksservice. Farmaceuternes rådgivning bestod af gennemsnitligt fem informationer pr. kunde (5.2 på interventionsapotekerne, 4.5 på kontrolapotekerne). Resultaterne viser en signifikant forbedring i helbredsrelateret livskvalitet i forsøgsgruppen på 13,6%. Forskellen var ligeledes signifikant i forhold til kontrolgruppen. Tilfredsheden med rådgivning på interventionsapotekerne var 28

29 Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens 79% (bedømt som good eller very good ) mod kun 67% på kontrolapotekerne. Farmaceuterne på interventionsapotekerne nævnte i løbet af samtalerne gennemsnitligt otte emner vedrørende brug af håndkøbslægemiddel og/eller livsstil. På kontrolapotekerne var det kun syv pr. kunde. Dette illustrerer, at efteruddannelse af personalet kan øge evnen til at give kunderådgivning. Farmaceuterne på interventionsapotekerne stillede i løbet af samtalerne gennemsnitligt 3,4 spørgsmål pr. kunde. På kontrolapotekerne stillede de kun 2,8 pr. kunde. Farmaceuterne fokuserede hovedsageligt på evalueringen af symptomerne. Der er dokumentation for, at farmaceuternes rådgivning om selvmedicinering har en målbar effekt på patientens udbytte af behandlingen. Studiet viser, at kvaliteten af egenomsorg i den primære sundhedssektor kan forbedres med en større indsats fra farmaceuter. Patienter, der praktiserer selvmedicinering, kan med fordel bruge farmaceuters viden om behandlingen af lettere sygdomme. Apotekets indsats mht. egenomsorg kan forbedres ved at efter- og videreuddanne personalet og ved at implementere guidelines for god rådgivningspraksis. Undersøgelsen viste en signifikant forbedret helbredsrelateret livskvalitet i forsøgsgruppen på 13,6% i forhold til kontrolapotekerne. Kundetilfredsheden stiger med antallet af givne informationer, idet den er højere, når der i gennemsnit gives flere informationer. Undersøgelsen giver god dokumentation for effekten af apotekets rådgivning på helbredsrelateret livskvalitet, som specifikt vedrører mavesymptomer. Det vides dog ikke, om rådgivningen har effekt på generel livskvalitet. Det er en styrke i undersøgelsen, at farmaceuterne diskuterede faktorer som livsstil, alkohol- og rygevaner samt kost med patienterne. På denne måde nåede farmaceuterne formodentlig ind til essensen af kundens problem. Perspektivering/anvendelse Der kan være risiko for flere bias i undersøgelsesresultaterne. For det første kan det ikke udelukkes, at de udvalgte patienter ikke er fuldstændigt repræsentative for alle selvmedicineringspatienter. Herudover er det muligt, at de intervenerende farmaceuter har hævet rådgivningen kunstigt i kraft af undersøgelsen. Dette kunne afhjælpes ved at inkludere pseudokunder i fremtidige undersøgelser. 29