Indsats for trivslen. Samtidens paradokser. Risiko for vold? Psykiatriens ansigter

Transkript

1 5. oktober årgang Dansk Psykolog Forening 16 Indsats for trivslen Supervision af lærerteam er en mulig vej, hvis der skal skabes bedre trivsel i folkeskolen. Side 4 Samtidens paradokser Klummen: Alle fra Kreta og Monty Python bidrager til forklaringen på paradoksets karakter. SIDE 12 Psykiatriens ansigter Der er mange måder indfaldsvinkler til psykiatrien. To artikler bidrager til belysningen. SIDE 10 & 14 Risiko for vold? Kan man med nogen sandsynlighed forudsige, om en voldskriminel atter vil gribe til vold? SIDE 18

2 5. oktober årgang Dansk Psykolog Forening Klummen: Alle fra Kreta og Monty Python bidrager til forklaringen på paradoksets karakter. SIDE 12 Der er mange måder indfaldsvinkler til psykiatrien. To artikler bidrager til belysningen. SIDE 10 & Supervision af lærerteam er en mulig vej, hvis der skal skabes bedre trivsel i folkeskolen. SIDE 4 Kan man med nogen sandsynlighed forudsige, om en voldskriminel atter vil gribe til vold? SIDE 18 LEDER Serviceloven beskytter udsatte borgere, men rækker jo ikke længere, end de kommunale kasser er åbne til.samtidens paradokser Indsats for trivslen Psykiatriens ansigter Risiko for vold? Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Barnet i garagen S å dukkede der et nyt ord op i det danske sprog: garagebarn. Og måske vil det ikke leve længe, selv om de blot ti bogstaver er en præcis og letopfattelig fortætning af en lang historie. Endnu en i rækken af beretninger om, at man gjorde et barn fortræd, at advarselslamperne ikke alene blinkede, men at kommunen var blevet tippet, og at forhistorien havde kaldt på særlig opmærksomhed. Det vil være en forenkling at hænge Mou, Mern, Rebild, Tønder, Brønderslev og nu Helsingør ud, men på sin plads at se hele kæden i en sammenhæng, mens vi venter på, at den geografiske guirlande bliver længere. For det er stensikkert: at der kommer mange, mange flere til både af den art, der kalder på overskrifter dem om decideret vanrøgt og overgreb og dem, hvor vi nøjes med at møde børn, der mistrives, uden at der for alvor gribes ind. Hvor forældreansvaret ikke rækker, bør myndighedsansvaret tage over. Men det formelle ansvar og økonomien svinger asynkront, hvad vi får mange meldinger ind om. Serviceloven beskytter udsatte borgere, men rækker ikke længere, end de kommunale kasser er åbne til. Og da loven betjener ressourcesvage personer, som ikke kan kæmpe deres egen kamp, får de oplagte lovbrud ingen konsekvenser. Hele den igangværende øvelse med at trække al hjælp til borgerne tilbage til kommunernes eget regi er en kæmpe spareøvelse, som kommer til at koste mange mennesker den hjælp, de har brug for. Problemet er skåret helt ind til kasseapparatet at kommunerne både skal vurdere behandlingsbehovet og tage hensyn til deres økonomi. Og de bliver tilmed sanktioneret statsligt, hvis de bryder den økonomiske ramme. Mulige veje ud af de værste problemer? Fx central finansiering af anbringelser, så det i højere grad bliver faglige vurderinger, der påvirker beslutning om anbringelse. Generel kvalitetssikring og øget kontrol med plejefamilier og opholdssteder. Kompetenceløft for sagsbehandlere og pædagoger, der arbejder med børn og unge. Og ikke mindst en børneombudsmand. For at nævne ganske få eksempler. Det er ikke nok, at vi hidser os op over de mange sager. Politisk indgriben er en nødvendighed hånd i hånd med almindelig anstændighed. Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf dp@dp.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: Redaktion: Claus Wennermark, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: Layout og Tryk: Jørn Thomsen Elbo A/S Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): ex. Trykoplag: ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forside: Colourbox NYT: Annoncer 2012 Job- og tekstsideannoncer mv.: DG Media, tlf , epost@dgmedia.dk Anfør Psykolog Nyt i emnefeltet Små rubrikannoncer (maks. 1/6 side): Psykolog Nyt, p-nyt@dp.dk, tlf > Psykolog Nyt > Annoncer Abonnement/2012: kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 18 22/10 9/ /11 23/ /11 7/12 Eva Secher Mathiasen, formand for Dansk Psykolog Forening

3 JOURNALIST PÅ TO ÅR BLIV FAGJOURNALIST OG FYLD POSEN MED JOURNALISTISKE FÆRDIGHEDER Trænger du til et skift i karrieren, eller drømmer du om at få nye spændende opgaver i dit nuværende job? Som fagjournalist får du en unik mulighed for at kombinere din tidligere uddannelse og erhvervserfaring med en grundlæggende viden om journalistik og medier. Som færdiguddannet fagjournalist kan du blive medlem af Dansk Journalistforbund og dermed få et pressekort. Læs i enten København eller Aarhus Du kan tage uddannelsen som en 2-årig deltidsuddannelse i enten Aarhus eller København. For at blive optaget skal du have en uddannelse på bachelorniveau eller tilvarende og mindst to års erhvervserfaring. Informationsmøde Kom til informationsmøde og hør mere om uddannelsen, og hvad du kan bruge den til. Mød undervisere, tidligere studerende og hør alt om studiestøtte, ansøgningsprocedure og pris. Der er informationsmøde i Aarhus og København den 24. oktober og den 8. november. Begge dage fra kl Tilmeld dig informationsmødet og læs mere på dmjx.dk/fagjournalist Ansøgningsfristen er den 19. november, og der er studiestart i februar 2013.* * Uddannelsen kan dog også læses som en fuldtidsuddannelse med studiestart i august 2013 XDANMARKS MEDIE- OG JOURNALISTHØJSKOLE

4 SIDE 4 PSYKOLOG NYT NR modelfoto: Colourbox

5 SUPERVISION Den inkluderende PPR-psykolog I to kommuner syd for København arbejder en PPR-psykolog med supervision af lærerteam. Målet er at understøtte bedre trivsel for lærerne og for de børn, der befinder sig i inklusionens epicenter. Imit arbejde som PPR-psykolog er det en daglig overvejelse, hvordan jeg kan understøtte de inklusionsvinde, der blæser over folkeskolen, og samtidig medvirke til bedre trivsel for de børn med særlige behov, jeg kommer i kontakt med. At børn indstilles og får tildelt støtte enkeltvis, er en praksis under forandring. Netop i en forandringstid er det i særlig grad muligt, at vi som psykologer tilbyder vores samarbejdspartnere andre svar på de udfordringer, de står med, end dem, de har været vant til eller tror de har brug for. Alle børn i Danmark har ret til at lære i et fællesskab, fremgår det af folkeskoleloven. Inklusion på skoleområdet drejer sig bl.a. om at geare fællesskaberne i skoler og klasser til, at alle børn, der går der, kan være der fysisk, lære og være i sociale relationer. Sideløbende med de pædagogiske tilgange til inklusionsprocesserne, som kræver en høj grad af relationskompetence, overblik og gåpåmod for de børn og voksne, der har deres daglige liv i folkeskolens fællesskab, foregår der mange steder mere strukturelle politiske processer, som peger meget direkte i retning af øgede klassekvotienter og et større antal af børn med særlige behov i de almindelige klasser. Det at samle mange børn med meget forskellige behov indebærer ofte, at både børn, forældre og lærere udvikler gode fællesskaber med plads til de mangfoldigheder, de tilsammen rummer. Af og til kan spændvidden for mangfoldigheden dog forekomme noget presset. Vedvarende tegn på mistrivsel fra børn, forældre eller lærere er tydelige tegn på, at trivslen i klassefællesskabet udfordres mere, end det måske er muligt for lærerne at overkomme med de forhåndenværende metoder, viden eller gode råd. PPR-psykologen i en inklusionstid Nogle former for professionsudvikling kan lærere tilegne sig på et kursus: ved uddannelse, vejledning eller rådgivning. Men lige præ- cis de personprofessionelle kompetencer kan ikke altid læres på et kursus. Det kræver et refleksionsrum og en styret udviklende læringsproces, som er præget af spørgsmål frem for svar. Her kan lærerne få mulighed for at videreudvikle deres professionskompetencer og bevæge sig med udgangspunkt i de konkrete oplevelser, de har her og nu i deres virkelighed. Supervision Som psykologer har vi mulighed for at skabe en styret supervisionsproces, som kan bidrage til, at lærerne får det refleksionsrum og den ramme, der åbner veje hen imod bedre trivsel i deres arbejde for klassens læringsfællesskab. Det kræver imidlertid, at vi PPR-psykologer kan forklare skoleledere og lærere, hvorfor netop supervisionens processer og rammer giver mening i arbejdet med pressede fællesskaber. De skal have hjælp til at se, at de har en udfordring, de kan arbejde med. De udfordringer, de kan arbejde med i supervision, kan være børn, der ikke trives, forældre, der er utilfredse, eller deres egen følelse af at komme til kort over for opgaven. Men at finde et læringsmål for læreren i supervisionen kræver, at han kan se ideen i at arbejde med noget i supervisionen, han selv oplever, gør eller ønsker. Kun da giver det mening at bruge supervision som redskab til at bedre lærernes professionskompetencer. Og kun derved kan der komme gang i den form for udvikling, der kan bringe læreren og klassefællesskabet frem mod bedre trivsel. Systemisk setting En systemisk tilgang forekommer nærliggende, idet udfordringer hos børn ofte kan bedres, ved at systemet omkring dem rykker sammen om at afhjælpe problemerne eller bedre trivslen. Derfor må lærerteamet omkring klassen bringes i spil. Hypotesen er, at et velfungerende teamfællesskab omkring klassen vil være en af de PSYKOLOG NYT NR SIDE 5

6 modelfoto: scanpix Baggrund Den beskrevne metode er udviklet med midler fra SATS-puljen: Mindre specialundervisning, styrket faglighed og øget rummelighed (2007), som et samarbejde mellem Undervisningsministeriet og Kommunernes Landsforening og er evalueret i samarbejde med UCC/Teori og metodecenteret (2011). Relevante links: > Publikationer > De mange veje væsentligste forudsætninger for at arbejde med klassens trivsel som et inkluderende fællesskab. I nogle skoler og omkring nogle klasser er lærerne i klasseteamet en forankret enhed, som altid står sammen om arbejdet med klassen. Nogle steder er det dog mere almindeligt, at der er en klasselærer, som føler ansvar for klassens trivsel men ikke har et team at stå sammen med om at løfte opgaven hen over hele skoledagen. I de situationer kan det ud fra et systemisk perspektiv være hensigtsmæssigt, om der kan samles et team omkring klassen, der ser det som deres fælles opgave at øge klassens trivsel gennem en supervisionsproces. Narrativ supervision Hvilke metoder kan vi anvende, når vi tilbyder supervisionsprocesser til sådanne lærerteam? Lærerfaget udfolder sig i disse år i spændet mellem almen- og specialpædagogikken, hvorfor det at kunne forstå barnet eller klassen på mangfoldige måder og se nye muligheder og skabe fleksible læringsrum bliver en del af de kompetencer, lærerne med for- SIDE 6 PSYKOLOG NYT NR

7 del kan lære som sidegevinst gennem supervision. Derfor giver det god mening at tilrettelægge supervisionsprocesser i folkeskolen med det narrative anerkendende udgangspunkt, så lærernes oplevelser og fortællinger om egen praksis belyses med nysgerrighed og i mangfoldige vinkler. Lærere har ofte tynde historier om glimt af trivsel i deres praksis. Måske fylder de ikke meget i en presset hverdag, men via supervisionsprocessen kan de bringes frem og tyknes ikke kun som fortællinger og oplevelser for lærerne, men også som konkrete interventioner, lærerne har succes med i klasserne, og som bringer mere trivsel i klassefællesskabet. At arbejde mellem Landscape og Action og Landscape of Meaning bliver her en meningsfuld måde til at opsamle de gode oplevelser, lærerne allerede har, og bevæge sig over til, hvordan lærerne drømmer om at deres klasse og lærergerning skulle udfolde sig, hvis det skulle være rigtig godt. Ved at understøtte lærernes individuelle oplevelser og teamets vidnesbyrd og refleksioner i fællesskab kan hele teamet få øje på de skridt, de kan tage, og de didaktikker, de udvikle, for at bedre klassens trivsel. Et supervisionsmetodeprogram I den PPR, hvor jeg arbejder, har jeg sammen med en kollega de sidste fire år udviklet et koncept for en systemisk narrativ supervisionsmetode. Metoden har fundet en form og et indhold, som matcher vigtige behov på folkeskolerne i de to kommuner, vores PPR betjener. Metoden er desuden afprøvet i specialklasse og ungdomsskole, hvor den ligeledes hilses velkommen og opleves som en hjælp af lærere og skoleledere til at alles trivsel. Supervisionsmetodens kronologiske faser i korte træk: 1) Et introduktionsmøde på 1 time med skoleleder, lærerteam og supervisorer. Oplevelserne af, hvor udfordringerne ligger, udfoldes og beskrives af alle parter, og der lyttes efter, om alle lærere kan finde en udfordring og et udviklingsmål at arbejde med i supervisionsforløbet. 2) 6 supervisionsmøder a 2 timer med lærerteam og supervisorer. Der tages udgangspunkt i lærernes oplevelser i klassen. I et anerkendende narrativt perspektiv anvendes en vekselvirkning mellem interview, refleksion, bevidning og andre øvelser, ind i en proces, som har træk fra bl.a. Appreciative Inquiry, men med supervisionens etikker og parametre som øverste kontekst. 3) Et evalueringsmøde hvor først lærerteam og supervisorer mødes 1 time. Derefter inviteres også skolelederen ind 1 time. Det evalueres hvordan arbejdet mod de aftalte udviklings mål er gået, hvordan processen har været for lærerteamet, og hvilke interventioner der er iværksat i klassen for at højne trivslen. Det evalueres også, hvordan skolelederen oplever situationen nu, og om der er noget i supervisionsprocessen, der kunne ønskes anderledes. I den periode, hvor supervisionen pågår, er det en forudsætning, at lærerne har mulighed for at forberede sig sammen uden for supervisionsrummet. Det er også en forudsætning, at lærerne har mulighed for at være i klassen samtidig i et omfang svarende til ti timer, i tilfælde af at de undervejs finder ud af, at der er behov for i fællesskab at iværksætte nogle af de gode ideer, de får. Af evalueringen med før- og eftermåling fremgår det, at lærere og elever oplever bedre trivsel i klassen. Lærerne oplever også, at de sideløbende med supervisionsforløbet får et bedre grundlag for at kunne tilgodese børn med særlige behov, fordi de oplever at finde nye redskaber til brug i undervisningen, og at det miljø, de skaber i klassen, i højere grad didaktisk matcher børnenes behov. Lærerne peger således på, at de oplever en øget undervisningsglæde. Derudover oplever lærerne en positiv effekt på teamsamarbejdet omkring klassen, årgangen eller med andre samarbejdspartnere omkring børnene. Adspurgt om, hvor mange børn i klassen lærerne overvejer at indstille til PPR før og efter supervisionsforløbet, er det i gennemsnit 1-2 børn færre efter hvert supervisionsforløb, lærerne overvejer at indstille til PPR. Kvalitetssikring og meningsfuldhed Der er naturligvis både fordele og ulemper ved som psykolog at anvende et fast tidsmæssigt og relativt fast indholdsmæssigt metodeprogram i supervision. En af fordelene kan være, at det kan beskrives i en brochure, som lærere, skoleledere og forvaltninger kan forholde sig faktuelt til: Både så de kender det tidsforbrug og den indsats, det kræver fra deres side, og hvad de kan forvente at få ud af forløbet. Som supervisor, især hvis man har fokus på at øve sig i noget bestemt, giver det ligeledes en skabelon at læne sig op ad i processerne med lærerteamene. Det betyder selvfølgelig ikke, at man skal forholde sig firkantet til den beskrevne model, men at man kan plukke ud og dvæle ved de spørgsmål og øvelser, der giver mening i forhold til, hvor den enkelte lærer og teamet er i processen. Som PPR-psykologer skal vi ikke holde op med at se og hjælpe enkeltbørn det giver sig selv. Men vi har mange muligheder for at finde og evaluere metoder, der hjælper både vores børn med særlige behov i de almindelige klasser og alle de andre børn som også kan have gavn af et særligt engageret og didaktisk reflekteret lærerteam til at skabe trivsel i deres skolehverdag. Det er en fornøjelse af se den reflekterede professionsudvikling, der sker hos lærerne i de superviserede team undervejs i supervisionsforløbene og at lytte til de der af afledte trivselsfremmede interventioner, disse lærere finder frem, pudser af, retter til, finder på og prøver af. Til glæde for dem, det i sidste instans handler om: skolebørnene. De skulle gerne have nogle utrolige, lærerrige, sjove og dejlige år i folkeskolen, som de kan tage med sig på deres videre vej. Gertie Hammer Bjørch, autoriseret psykolog, PPR Center Ishøj og Vallensbæk kommuner, gertiehammer@hotmail.com PSYKOLOG NYT NR SIDE 7

8 KLUMME Samtidens paradokser F ilosoffer har diskuteret logiske paradokser i flere tusinde år. Bedst kendt er løgnerparadokset: Hvis en person fra Kreta hævder, at alle fra Kreta lyver, så er sætningen på paradoksal vis falsk, hvis den er sand, og sand, hvis den er falsk. Man kan blive fanget i et paradoks og opleve at blive svimmel og rundtosset, desto mere man tænker over det. Men nogle paradokser er værre end de logiske af slagsen. Der findes nemlig også det, man kan kalde praktiske paradokser, som ikke angår vores tænkning og logik, men vores handlinger. Praktiske paradokser kan føre til mere end intellektuel svimmelhed, nemlig eksistentiel usikkerhed og lammelse. Hvad er et praktisk paradoks? Det er fx den modsætning, der kan forekomme, når forsøget på at opnå noget bestemt netop afskærer én fra at opnå det! Et eksempel kan måske forklare, hvad dette betyder: Hvis forsøget på at hjælpe eller frigøre en gruppe mennesker fører til det modsatte resultat, så har vi et praktisk paradoks. Hvis det at hjælpe mennesker fører til, at de bliver afhængige og får brug for mere hjælp, så er det et praktisk paradoks. Visse psykopatologier har indbygget den samme paradoksale logik: Forsøget på at leve sundt kan blive en besættelse, der i sig selv er usund. Ambitionen om at kategorisere verden i rationelle systemer kan blive en irrationel tvangstanke. Vi er alle individer Ifølge samfundsfilosoffen Axel Honneth er senkapitalismen en paradoksmaskine: Denne samfundsorden producerer simpelt hen paradokser ud fra sin indre natur. Forsøget på at frigøre arbejderklassen og dens børn gennem kritisk, anti-autoritær erfaringspædagogik har eksempelvis blot ført til fortsat reproduktion af uligheden, eftersom disse børn ikke har kunnet navigere i de manglende pædagogiske strukturer og krav om selvforvaltning. Det har til gengæld børn fra middel- og overklassen. Humaniseringen af vores arbejdspladser og indførelsen af selvstyrende grupper, uddelegering af ansvar og personlig udvikling gennem arbejdet lader på samme måde til, som Richard Sennett har analyseret gennem snart 15 år, at føre til nedsmeltning af karakteren og nedbrydning af mellemmenneskelig loyalitet og solidaritet. Tidens konstante krav til mennesker om at være innovative, kreative og hele tiden overskride det bestående, er i senkapitalismen blot med til at cementere den bestående orden. At læse dagens ledelseshåndbøger om, hvordan man ud fra værdier arbejder med hele mennesker, der skal udvikle sig selv, er som at læse kapitalismekritikken fra 1970 erne. Kort sagt: Ideen om at forandre samfundet ved at nedbryde undertrykkende traditioner og frigøre sig selv er nu blevet indbygget i samfundets undertrykkende reproduktion af sig selv. Denne erkendelse kan være lammende, men den kan måske også føre til nyorienteringer. Konsekvenserne er i sig selv paradoksale: Konservatismen og dens fejring af traditionen kommer til at fremstå som det ægte fremskridt. Det, vi troede, var undertrykkende, er måske det frigørende? Vanen og rutinen har måske større potentialer end den endeløse påkaldelse af innovation? Den, der tør være som alle andre, er måske den sande individualist? Som i Monty Pythons Life of Brian, hvor hovedpersonen, der er udnævnt til frelser, anråber sit følge med ordene Look. You ve got it all wrong. You don t need to follow me. You don t need to follow anybody! You ve got to think for yourselves. You re all individuals! Frelseren belærer mængden om, at de skal være sig selv og ikke blindt følge ham. Mængden svarer da med én stemme: Yes, we re all individuals, bortset fra Dennis, der siger I m not. På paradoksal vis stadfæster han sig som ener ved at benægte, at han er det. Vejen ud af samtidens paradokser vil i sig selv være paradoksal. Svend Brinkmann, cand.psych. professor ved Institut for kommunikation, Aalborg Universitet KLUMMEN (lat. columna) Psykolog Nyts klummetekster skrives på skift af seks personer, som har fået frie hænder til at ytre sig om tendenser i det moderne liv og samfund. Skribenterne repræsenterer vidt forskellige fagområder og opgaven lyder ikke på at skrive om psykologi. SIDE 8 PSYKOLOG NYT NR

9 Hele verden rundt... Rejseforsikring Verden dækker bl.a.: - Afbestilling - Sygdom og hjemtransport - Selvrisiko ved skade på lejet bil - Afbestilling af lejet sommerhus i Danmark Rejseforsikringen dækker hele hustanden. Rejse PLUS - er tillægget til dig: - der tager på sportsrejser - der forudbetaler aktiviteter inden afrejse - der kombinerer erhvervsrejse med ferie - der rejser med personer uden for husstanden - der ønsker højere erstatning ved forsinkelse. For at bestille en rejseforsikring skal du have din indboforsikring hos os. Rejse app Hent vores app, så du kan have Runa med dig i lommen døgnet rundt og verden rundt. Læs mere om app en på www. runa.dk/app ANDROID APP ON Du kan få mere at vide på - tlf: RUNA FORSIKRING

10 Åben Dialogs principper Åben Dialog opstod i Finland først i 1990 erne. Her omlagde man hele indsatsen i psykiatrien ved at oprette udgående tværfaglige kriseteam på tværs af hospitals- og socialpsykiatrien. Som grundpiller i arbejdet formulerede man en række principper, fx: Hurtig hjælp. Den ramtes familie eller øvrige netværk/professionelle netværk inddrages aktivt i indsatsen. Indsatsen tilrettelægges fleksibelt efter det konkrete behov og foregår som udgangspunkt i nærmiljøet. Den ansvarlige tovholder følger patienten i hele forløbet. De professionelle nøglepersoner/teamet følger patienten i hele forløbet og kan suppleres undervejs med andre relevante professionelle. Dialogisme. Fokus er på at fremme dialog i familien/net værket og hernæst på at skabe ændringer hos brugeren/patien ten. Sigtet er, at familien opnår mere handlekraft i eget liv. modelfotos: Colourbox SIDE 10 PSYKOLOG NYT NR

11 HJEMME HOS Den åbne dialog En indsats med fokus på hurtig hjælp, hvor hele netværket inddrages, og hvor behandlernes vigtigste rolle er at klæde patienten på til at leve livet. Principperne har slået rod flere steder i dansk psykiatri. E t af de helt store mantraer, der har præget psykiatrien de seneste ti år, er recovery, altså muligheden for at komme sig helt eller delvist af en psykisk sygdom. Faktisk var der også et andet begreb, som ramte den danske psykiatri nogenlunde samtidig, og som trækker på mange af de samme grundforståelser, nemlig Åben Dialog. Hvor recovery i dag er på alles læber, og hvor politikere og psykiatriledelser ser et stort potentiale i at få gjort begrebet til konkret virkelighed til gavn for patienterne og ikke mindst pengeposerne, så har Åben Dialog fået lov til at leve en mere stilfærdig tilværelse. Det er en tilgang, som er blevet båret frem af ildsjæle, og som nogle gange er blevet hjulpet på vej af en nødsituation. Det var tilfældet på Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling på Augustenborg Sygehus. I år 2000 var det en afdeling med blot to år på bagen, og den havde stort pres på indlæggelse og mange genindlæggelser. Psykolog Lars Hansen fortæller: - Vi oplevede, at der var nogle problematikker under indlæggelserne. Først og fremmest, at den unge blev skilt fra sit netværk sine forældre, venner, uddannelse, sagsbehandlere osv. Dernæst at nogle unge udviklede destruktive mekanismer under indlæggelserne. Det fik os til at vende fokus mod netværket og spørge: Er der ressourcer tilgængelige i det naturlige miljø, som kan være helbredende? Svaret blev oprettelsen af et Ungdomspsykiatrisk kriseteam baseret på Åben Dialogs principper. Individet i en kontekst - Det kendetegnende ved at arbejde ud fra principperne i Åben Dialog er, at vi ikke bare ser på individet, men at vi ser på personen i en kontekst. Dermed bliver familien og netværket en del af løsningen, forklarer Lars Hansen. - Når vi i kriseteamet får en henvisning, kontakter vi hurtigt familien telefonisk og laver en aftale om hurtigst muligt at komme ud i hjemmet. I forbindelse med den indledende samtale spørger vi til, hvem der er involveret og kender til den unges situation, og hvem den unge er tryg ved og mener vil kunne hjælpe ham PSYKOLOG NYT NR SIDE 11

12 eller hende videre. Derudfra dannes et hold bestående af netværket omkring den unge. - Når vi tager ud til en ung i krise, er vi altid af sted i et tværfagligt kriseteam bestående af to medarbejdere, eksempelvis en socialrådgiver og en psykolog. Der er en stor fordel ved, at de indledende samtaler foregår i folks eget hjem. Dels føler de sig mere trygge i deres egne rammer, og dels giver det en langt større fleksibilitet. Fx kan deltagerne bedre gå til og fra samtalen. Med to medarbejdere ude hos familien kan den ene tale med netværket, mens den anden taler med den unge. Og kriseteamet kan reflektere indbyrdes foran familien, så de bagefter kan tage en fælles drøftelse af, hvad der giver mening for familien at tage med videre. På den måde bliver det også en nedtoning af ekspertrollen. Det er da også en udfordring, at Åben Dialog ligger i et grænsefelt mellem behandlings- og socialpsykiatri Udfordringer ved Åben Dialog Arbejdet med Åben Dialog afviger på flere punkter fra tendensen i tiden til at zoome hurtigt ind på problemerne, så diagnoserne kan blive stillet. Tidens trend er at efterspørge sikkerhed, men den er svær at efterleve, når det private netværk skal i spil, påpeger Lars Hansen. - Vi er nødt til at give plads til usikkerheden og ikke drage hurtige konklusioner. I og med at vi møder folk, der står midt i en krise, så er diagnosen ikke i første omgang det afgørende. Selvfølgelig skal vi leve op til de behandlingsmæssige forskrifter, men det afgørende er rent behandlingsmæssigt at få krisen til at lette. Det kan også være svært at se, hvad der er den rette diagnose, når folk er i krise, fordi krisesymptomerne så at sige skygger for de centrale vanskeligheder, den psykiske lidelse fører med sig. Når krisen er lettet, bliver det relevant at stille diagnosen, så der kan arbejdes med den i den videre behandling. En del af den kritik, Åben Dialog har været udsat for, er, at det ikke er sufficient behandling, og ifølge Klaus Müller-Nielsen, ledende overlæge i Børne- og Ungdomspsykiatrien Kolding-Augustenborg, er det da også en udfordring, at Åben Dialog ligger i et grænsefelt mellem behandlings- og socialpsykiatri. - Der er meget fokus på at skærpe grænsen mellem behandlingsog socialpsykiatri i disse år. Derfor er det vigtigt, når vi arbejder med Åben Dialog, at vi bliver bedre til at definere, hvad der er behandlingspsykiatriens opgave, og hvad der er kommunens opgave i form af forebyggelse eller socialpsykiatri. Men for mig at se kan den opgave kun løses, hvis kommunerne er med på Åben Dialog-tanken. Klaus Müller-Nielsen mener i det hele taget, at de dialogiske principper vil kunne spille en afgørende rolle i de nuværende bestræbelser på at få regioner og kommuner til at samarbejde bedre. Til det formål har man i Kolding oprettet projektet Den Trygge Vej som et samarbejdsprojekt mellem Kolding Kommune og Børne- og Ungdomspsykiatrien. - Tanken er at forbedre samarbejdet, og vi har på forhånd taget afsæt i Åben Dialog, når vi skulle træffe aftaler om, hvordan vi kan arbejde sammen, og hvad vi kan forvente af hinanden, fortæller Klaus Müller-Nielsen. For at kunne overbevise kritikerne om, at Åben Dialog kan benyttes som et vigtigt behandlingsprincip, er det helt afgørende at kunne dokumentere effekten. - Det har vist sig svært rent videnskabeligt at dokumentere, at Åben Dialog faktisk virker. Foreløbige studier har taget afsæt i case studies. Derfor er en forskningspsykolog i Region Syddanmark i gang med at se på, om der kan laves et forskningsdesign, så metoden kan efterprøves med evidensbaseret kvantitativ forskning, påpeger Lars Hansen. Risiko for erfaringstab Åben Dialog tager sit videnskabsteoretiske afsæt i socialkonstruktivismen, mens psykiatrien hører hjemme i det naturvidenskabelige paradigme. Derfor er Åben Dialog ikke lige populær hos alle, anfører Jaana Castella, der er ledende klinisk oversygeplejerske i Region Sjælland og har arbejdet med Åben Dialog siden Hun peger dog på, at der er mange forskellige tilgange i spil på de psykiatriske afdelinger. - Tilgangen i Åben Dialog er forskellig fra den naturvidenskabelige tankegang, som mine kolleger og jeg selv er uddannet i. På en afdeling er der ofte mange tilgange og forståelser i spil. Det er der ikke noget galt med, så længe der er en bevidsthed om det, men når bevidstheden ikke er der, kan det blive ret problematisk. Det er dog ikke kun de mange forskellige tilgange, der kan ud- SIDE 12 PSYKOLOG NYT NR

13 fordre arbejdet. Også de mange omstruktureringer, psykiatrien undergår i disse år, giver problemer i hverdagen. Både Lars Hansen og Jaana Castella peger på, at omstruktureringerne i deres respektive regioner kan få negative følger. Store omstruktureringer både i psykiatrien i Region Sjælland og Region Syddanmark betyder nemlig, at der er en vis risiko for, at der sker erfaringstab. I Køge er det intensive ambulatorium, som siden 1999 havde fået opbygget mange erfaringer og kompetencer i Åben Dialog, blevet lukket i Siden hen er der oprettet et udgående intensivt netværksteam i Faxe og Stevns. Tilsvarende har der fundet store organisationsændringer sted i Børne- og Ungdomspsykiatrien i Kolding- Augustenborg, hvad der blandt andet har ført til, at Lars Hansen ikke længere er i Børne- og Ungdomspsykiatrien på Augustenborg, men i Ungdomspsykiatrien i Aabenraa. Åben Dialog i fremtiden Har Åben Dialog overhovedet en plads i fremtidens psykiatri? Det mener Jaana Castella i allerhøjeste grad at den har. Hun peger på, at psykiatriledelsen i Region Sjælland sidste år valgte at skrive den Åbne Dialogs principper ind i Psykiatriplanen. Her hedder det: Behandlingen skal tage afsæt i samarbejds- og netværksfilosofien bag Åben Dialog samt Recovery-tankegangen. Jaana Castella er i dag leder af Enheden for Brugerstyret psykiatri i Region Sjælland, hvor hun ude på afdelingerne skal være med til at implementere de værdier og holdninger, der ligger i Åben Dialog. Ligesom flere af bruger- og pårørendeorganisationerne finder hun, at Åben Dialog bør være et tilbud, man kan vælge på linje med andre behandlingstilgange. - Det vil være en stor fordel for patienterne, hvis de får mulighed for at vælge Åben Dialog som behandlingstilgang, men det kræver, at vi kigger på organiseringen. Eksempelvis skal vi se på, hvordan arbejdsindsatserne måles, så netværksarbejde kan blive en mulig tilgang, uden at ydelsesregistreringen spænder ben for det. Set fra Jaana Castellas stol er Åben Dialogs principper ved at brede sig i den danske psykiatri. Også Klaus Müller-Nielsen er overbevist om, at Åben Dialog nok skal finde sin plads i fremtidens psykiatri: - Vores brugere er kloge. De har læst det hele på forhånd, når vi møder dem, og det ændrer på vores rolle som behandlere. Det betyder, at vi ikke blot kan være eksperterne. Jeg tror, Åben Dialogtanken kommer til at ligge i, at patienterne bliver klogere og klogere. De skal nok fortælle os, hvad der skal stå på receptblokkene osv., men de har brug for Åben Dialog til at blive hjulpet tilbage på sporet og ind i livet igen. Karina Søby Madsen, journalist, Det Sociale Netværk Nu findes D-KEFS på dansk Nu publiceres den danske version af D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Function System) et standardinstrument blandt neuropsykologer og forskere internationalt. D-KEFS er en samling af ni selvstændige test, hvor hver test har til formål at måle forskellige aspekter af eksekutive funktioner hos børn og voksne. Sammen giver de et udtømmende billede af eksekutiv funktion hos en testperson. Hvilke test, som vælges, afhænger af den aktuelle problemstilling. Bestil og læs mere om D-KEFS på Pearson Assessment Tlf info.dk@pearson.com PSYKOLOG NYT NR SIDE 13

14 DEBATARTIKEL fotos: scanpix Psykiatrien i et andet lys Debatten om psykiatrien er kærkommen, men trænger til nuancer. Skræmmebilleder afspejler ikke den aktuelle virkelighed, hedder det i artiklen. SIDE 14 PSYKOLOG NYT NR

15 O ver de seneste måneder har Psykolog Nyt bragt flere artikler med det til fælles, at de omhandler psykiatri. En nuanceret debat er mere end velkommen! Eksempler er Mast under bundlinjen (Psykolog Nyt 9/2012) om markedstænkning og for nylig artiklerne om tv-dokumen tarerne Gal eller normal? og det bagvedliggende projekt, En af os, om at afstigmatisere psykisk sygdom (Psykolog Nyt 12 & 13/2012). Senest har bladet bragt et interview med psykolog Allan Holmgren (Psykolog Nyt 13/2012), som jeg synes giver anledning til at nuancere fremstillingen af psykologers arbejde i psykiatrien. Allan Holmgren udtaler i interviewet: Psykiatrien lytter ikke til patienterne og har ikke tillid til, at de kan komme sig og De eneste, der lytter til patienterne forenklet udtrykt er personalet på gulvet, altså sosu-assistenterne og rengørings- og køkkenpersonalet. Sådan siges der. Psykologer og psykiatere kommer i for høj grad med deres psykologiske forklaringsskemaer, kognitive terapi mv. og lægger deres fordomsfuldhed ned over de mennesker, der kommer i kontakt med dem. (Lykke, 2012). I relation til dette fremdrages også undersøgelser, der har påvist, at medarbejdere i psykiatrien generelt er mere pessimistiske end befolkningen i deres syn på, hvorvidt man kan komme sig fra en psykisk sygdom. En australsk undersøgelse har blandt andet vist, at de professionelle bygger deres holdninger på deres personlige erfaringer med behandling. Man taler i denne forbindelse om physician bias, idet personalet i psykiatrien har et forudindtaget syn på mennesker med sværere psykiske lidelser, fordi de oftest møder patienter med lange, hyppige genindlæggelser og ikke ser de patienter, der kommer sig fra sygdommen. Det betyder meget for det enkelte menneskes bedring, at personalet giver udtryk for håb og faciliterer en personlig udviklingsproces mod at komme sig fra sygdommen. Derfor er det afgørende, at personalet i psykiatrien lytter til patienterne, og at behandlingen tager udgangspunkt i recovery. Psykologien i psykiatrien Selv arbejder jeg som klinisk psykolog i psykiatrien og har tidligere arbejdet flere år i socialpsykiatrien. Jeg har for nylig skrevet bogen Psykologien i psykiatrien (Kistrup, 2012), som beskriver psykologiens naturlige og nødvendige placering i nutidens tværfaglige og integrerede psykiatri. Bogen har omdrejningspunkt i en psykologisk forståelse af, tilgang til og behandling af mennesker med skizofreni, som tidligere blev betragtet som utilgængelige for psykologisk behandling. I dag ved vi, at mange mennesker kommer sig fra sygdommen, og at psykologers arbejde er en essentiel del af den psykiatriske behandling. Jeg er derfor optaget af vores faggruppes arbejde i psykiatrien og vil bidrage med et andet budskab: At vi faktisk er mange både psykologer og psykiatere og i øvrigt andre kliniske faggrupper i psykiatrien, som er dybt engagerede i vores arbejde med mennesker med psykiske sygdomme. Psykiatrien har gennem en årrække været ramt af besparelser og ikke haft særligt høj politisk prioritet. Det kan mærkes i det daglige. Indimellem kan det være vanskeligt at udføre en kvalificeret behandling, der lever op til vores individuelle standarder for god behandling under disse kår. Men medarbejderne i psykiatrien gør meget ud af at have fokus på det enkelte menneske med en psykisk sygdom, der kræver behandling. Der er naturligvis et vist potentiale for udvikling. Og psykiatrien kan blive meget bedre. Men jeg vil mene, at kritikken bør have flere nuancer. I de seneste år er der sket meget i det offentlige behandlingstilbud. Psykiatrien er under udvikling fra et overvejende sygehusbaseret til et overvejende ambulantbaseret behandlingssystem, og vi arbejder ud fra grundlæggende værdier om faglighed, respekt, ansvar og udvikling. Der refereres ikke længere til en reduktionisk biomedicinsk sygdomsmodel. I dag baserer psykiatrisk behandling sig på multikausale, udviklingsorienterede sygdomsmodeller med fokus på samspillet mellem arv, miljø og udvikling i forskellige retninger hele livet igennem. Af den nye Grundbog i psykiatri (Simonsen & Møhl, 2010) fremgår det netop, at mennesket er i centrum og den psykologiske synsvinkel har vundet større indpas i psykiatrien end tidligere. I maj 2012 var en stort anlagt konference Et skridt videre Rehabilitering og recovery frem mod 2015 sat i værk af Region Hovedstadens Psykiatri og Foreningen Det Sociale Netværk, hvor både brugere, pårørende og fagfolk fra psykiatrien deltog. Recovery fremgår i aktuelle sundhedspolitiske planer og anses for at være en vigtig del af fremtidens psykiatri. Det skal også bemærkes, at der i dag findes en stigende interesse for psykiatri i den aktuelle sundhedspolitik, hvilket er absolut prisværdigt. Med hensyn til en ofte set kritik af den psykiatriske anvendelse af diagnoser må man aldrig glemme, at en diagnose ikke er nogen sandhed om det enkelte menneske og ikke forklarer årsagen til en psykisk sygdom. Men diagnoser er et nødvendigt redskab for, at man kan planlægge og udføre en kvalificeret psykiatrisk behandling på baggrund af evidensbaserede metoder og systematisere og videreformidle viden. Der med har vi en vigtig forudsætning for uddannelse og udvikling af ny og bedre behandling. Diagnoser anvendes grundlæggende i sundhedsvæsenet, fordi man skal vide, hvilken sygdom det drejer sig om, for at man kan vide, hvordan man skal behandle den specifikke sygdomstilstand hos det enkelte menneske. Diagnoser udelukker ikke, at man kan og naturligvis skal have fokus på det enkelte menneskes ressourcer, livssituation og livshistorie. Og ikke mindst mennesket bag sygdommen fordi man jo ikke er sin sygdom, man har en sygdom. Det er blandt andet her, psykologien har sin berettigelse i psykiatrien. Gal eller normal? Den store nationale kampagne En af os mod tavshed, tvivl og tabu om psykisk sygdom er et kæmpe skridt på vejen mod at komme stigmatisering af mennesker med psykiske sygdomme til livs. PSYKOLOG NYT NR SIDE 15

16 Tidligere blev stigma opfattet som en egenskab ved det enkelte menneske. I dag ved man, at stigmatisering foregår mellem mennesker, hvorfor stigmatisering handler mere om opfattelser hos dem, der stigmatiserer, end om egenskaber hos dem, der bliver stigmatiseret (Kistrup & Kistrup, 2011). I denne forbindelse er det positivt, at DR i Gal eller normal? -udsen delserne valgte at fokusere på psykisk sygdom i deres formidling til befolkningen. Programmet Gal eller normal? har vakt megen omtale og debat. Jeg håber, at flertallet af seerne har fanget budskabet om, at man ikke kan se forskel på mennesker med eller uden en psykisk sygdom, og at man faktisk kan blive rask også fra en sygdom som skizofreni. Formen kan man diskutere, og selv kan jeg være i tvivl om, hvorvidt det er afstigmatiserende at lave et tv-program, hvor man skal gætte, hvem der er syg eller rask. Uanset den gode hensigt. Kunne man fx forestille sig et tv-pro gram, hvor man udsætter mennesker med fysiske sygdomme for forskellige prøver og herefter gætter, hvem der har en hjerte-kar-sygdom eller kræft? Den onde psykiatri? Afslutningsvis vil jeg vende tilbage til interviewet med Holmgren, idet han ud fra et narrativt perspektiv anfører, at psykiatrien skaber et adskillelsessamfund, et dem og os. En italesættelse af psykiatrien som nærmest ond, hvor medarbejderne ikke lytter til eller interesserer sig for mennesker med psykiske sygdomme, er netop med til at skabe en form for adskillelse gennem en unuanceret og dikotom fremstilling af psykiatrien. Det er uhensigtsmæssigt, og det er hverken vi, der arbejder i psykiatrien, eller de mennesker, som søger hjælp i det offentlige behandlingssystem, tjent med. I værste fald bliver de skræmt væk og søger ingen hjælp. Naturligvis skal patienten altid komme allerførst. Det er jeg helt enig med Holmgren i. Det er et vigtigt budskab. Og det er netop formålet med kvalificeret psykiatrisk behandling på baggrund af diagnostik og evidensbaserede psykoterapeutiske metoder. Jeg vil mene, at det fortsat er grundlæggende, at psykologer har en velfunderet psykologisk forståelse af og tilgang til det enkelte menneske, når de behandler mennesker med psykiske sygdomme i psykiatrien. Lad os blive ved med det. Referencer: Morten Kistrup, cand.psych., autoriseret psykolog Kistrup, M. (2012). Psykologien i psykiatrien at forstå, forholde sig til og behandle mennesker med skizofreni. København: Dansk Psykologisk Forlag. Kistrup, M. & Kistrup, K. (2011). Psykologien bag stigma. I: Vendsborg, P. et al. (red.). Dømt på forhånd om stigmatisering af mennesker med psykiske lidelser. København: PsykiatriFondens Forlag. Lykke, N.: Men allerførst patienten. Psykolog Nyt 13, Simonsen, E. & Møhl, B. (2010). Grundbog i psykiatri. København: Hans Reitzels Forlag. SIDE 16 PSYKOLOG NYT NR

17 NYE BØGER Præmatures Vilkår (red.): At føde for tidligt. 13 mødre fortæller deres meget personlige historie om deres oplevelse med at føde for tidligt. Historierne giver indblik i den krisetilstand, der hersker inden i forældrene under neonatal afdelingen og efter udskrivelse. Fokus er på de psykologiske aspekter. Bogen indeholder også et kapitel af cand.psych. Lisbeth Gath, der beskriver det teoretiske grundlag for forældrenes reaktioner. Forlaget UIFA, 2012, 198 sider, 228 kr. Lonni Hall og Svend Tabor: Ledelse af velfærd. Om ca. ti år vil der blive mangel på arbejdskraft og færre økonomiske ressourcer i den offentlige sektor. Derfor skal de offentlige ledere fylde deres ledelsesrum med fokus på udvikling og med afsæt i det formål, de er sat i verden for. Vi skal være effektive, innovative og modige for at kunne være med til at bevare eller måske endda forbedre det danske velfærdssamfund. Hans Reitzels Forlag, 2012, 231 sider, 248 kr. S. Hildebrandt; M. Stubberup; M. Nielsen; E. Crone: Introduktion til Teori U. Otto Scharmers teori gør op med ideen om, at vi kun behøver fornuft og fortidige erfaringer til at lede os selv og vores virksomheder godt ind i fremtiden. Bogen giver en grundig gennemgang af teoriens vigtigste begreber ved hjælp af modeller, eksempler og øvelser. Desuden præsenterer den en række cases, der viser, hvordan organisationer har skabt ægte læring og innovation ved at omsætte Teori U til praksis. Gyldendal Business, 2012, 158 sider, 200 kr. Per Brændgaard og Uffe Damborg: Mindful spisning. Mindful spisning er, siger forfatterne, vejen ud af slankekures usunde og unaturlige forhold til mad og spisning. Det er en ny tilgang til vægttab, der vil overflødiggøre alle slankekure. Mindful spisning handler ikke om, hvad man må spise, men om hvordan man spiser. Mindful spisning er en eviggyldig metode til at finde glæden ved spisning. En metode, som oven i købet giver vægttab. Pretty Ink, 2012, 219 sider, 250 kr. indb. Jens-Jørgen gravesen: Negativ spontananalyse. Viser, hvordan mange psykiske og psykosomatiske lidelser kan skyldes negative hypnotiske tilstande, der er opstået spontant og ubemærket: angst, depression, OCD, PTSD, migræne, smerter, muskelspændinger, svimmelhed m.fl. Med viden om hypnose og især om trancefænomenerne kan tilstandene identificeres. Bogens viser i teori og praksis, hvordan negativ spontanhypnose kan analyseres og behandles hurtigt og skånsomt med hypnoterapi. Klim, 2012, 176 sider, 239 kr. Gitte Sander: Leg og fællesskaber på døgninstitution. Bogen viser, hvordan man i sin hverdag kan integrere Imago-metoden, som forenklet sagt handler om at lytte til hinanden og lære hinanden at kende på et dybere plan. Metoden belyses af en række genkendelige eksempler. Der gives finder inspira tion til nye måder at fordybe parforholdet og en række forslag til procesværktøj, den enkelte kan have med sig til at få indsigt i baggrunden for reaktionsmønstre og finde fokus. Forlaget Duo, 2012, 412 sider, 298 kr. NYE BØGER præsenterer løbende de nye bogudgivelser primært inden for det psykologiske område. Det redaktionelle princip er at søge inspiration til omtalen fx i forlagenes pressemeddelelser. En omtale er en omtale ikke redaktionens anbefaling af bogen. Prisangivelserne er vejledende. PSYKOLOG NYT NR SIDE 17

18 RISIKOVURDERINGER vold Risiko for Skal vi? Kan vi? Disse spørgsmål opsummerer hovedpunkterne i de sidste årtiers diskussion om klinikeres vurderinger af en persons risiko for at begå voldskriminalitet herunder også sædelighedskriminalitet. E t af de mest omdiskuterede spørgsmål inden for retspsykologien og retspsykiatrien er, om vi kan forudsige risikoen for, at en person begår fornyet vold? Risikoen for at begå vold vurderes inden for en lang række kontekster, fx psykiatrien, retspsykiatrien og kriminalforsorgen. Risikovurdering udføres hyppigst med henblik på at identificere og forudsige risiko for voldsadfærd eller for at formulere en risikohåndteringsplan, der kan guide indsatsen med at monitorere, håndtere og reducere voldsrisiko. Uanset formålet forudsætter det, at vi er i stand til at foretage sådanne vurderinger med en vis træfsikkerhed. Fejlvurderinger kan have fatale følger for samfund og den vurderede person. Underestimering vil resultere i en fejlslagen indsats med hensyn til at beskytte samfundet. På den anden side kan overestimering medføre for lange indlæggelser/indespærringer samt for restriktive indskrænkninger i personens friheder. Det er med andre ord klinikerens pligt på én og samme tid at beskytte såvel potentielle ofre i det omgivende samfund mod vold herunder også personale og medpatienter/klienter som at hjælpe den vurderede til ikke at begå vold. Det historiske perspektiv Det at forudsige kriminel adfærd fik særlig stor opmærksomhed i 1960 erne og 1970 erne. Her viste en række undersøgelser, at størstedelen af de personer, som af klinikere blev vurderet som farlige, ikke begik ny kriminalitet (Cocozza & Steadman, 1976). Det fik indflydelsesrige forskere og organisationer (fx American Psychiatric Association) til at konkludere, at klinikere ikke med nogen rimelig præcision kunne forudsige kriminelt recidiv og derfor skulle undlade at foretage sådanne med afsæt i kliniske vurderinger. Til stadighed er et af de mest citerede værker Monahans (1981) Predicting Violent Behavior An Assessment of Clinical Techniques. Her lyder konklusionen blandt andet, at klinikere oftere rammer forkert end rigtigt, når de skal forudsige voldsadfærd alene på baggrund af deres kliniske skøn, og at de opnår en træfsikkerhed svarende til at slå plat eller krone. Disse empiriske fund blev startskuddet til en videnskabelig intensivering af forskningen i at vurdere voldsrisiko. De seneste tre årtier har området undergået en enorm udvikling. I dag er det således uomtvisteligt, at risiko for voldskriminalitet kan forudsiges med en træfsikkerhed signifikant bedre end chanceniveau, om end præcisionen fortsat er langt fra perfekt (Singh, Grann & Fazel, 2011). Hvordan er man så nået frem til med en vis succes at kunne forudsige voldsadfærd? Først og fremmest er der sket et konceptuelt skift fra at tale om farlighed til at tale om risiko. Ligeledes er der sket en bevægelse fra et prædiktionsparadigme til et risikohåndteringsparadigme, dvs. en bevægelse fra personcentrerede engangsprædiktioner uden fokus på ændringspotentiale til at fokusere på personen i kontekst og anskue voldsrisiko som dynamisk og potentielt foranderlig (Otto, 2000). SIDE 18 PSYKOLOG NYT NR

19 Et af de mest omdiskuterede spørgsmål inden for retspsykologien og retspsykiatrien er, om vi kan forudsige risikoen for, at en person begår fornyet vold? PSYKOLOG NYT NR SIDE 19

20 Dernæst er der udviklet evidensbaserede metoder til risikovurdering. Metoder, der på tværs af kliniske settings og landegrænser er fundet reliable og valide. Således demonstrerer en række metaanalyser og reviews, at de såkaldt strukturerede risikovurderingsmetoder med en vis sikkerhed kan vurdere en persons risiko for at begå vold (Hanson & Morton-Bourgon, 2009; Singh et al., 2011). Vurderingsmetoder Udviklingen af strukturerede risikovurderingsmetoder har ført til store fremskridt i vurderingen af voldsrisiko. I disse år er diskussionen centreret om, hvilke af de strukturerede vurderingsmetoder, der er bedst egnet, hvis man både skal have korrekt identificering, intervention og risikohåndtering for øje. Risikovurderingsmetoder inddeles generelt i to kategorier: Den ustrukturerede metode og den strukturerede metode. I Danmark har hverken implementering af eller forskning i vurderingsmetoder haft stor bevågenhed Den ustrukturerede metode Den ustrukturerede metode (erfaringsbaserede eller ustrukturerede kliniske vurderinger) er helt overordnet karakteriseret ved, at der ingen regler er hverken for inklusion af risikofaktorer eller beslutningsprocessen. Bedømmeren afgør selv, hvilke informationer vurderingen skal bygge på, samt på hvilken måde disse skal fortolkes og integreres til en endelig vurdering af personens risiko for at begå vold. Derfor beskrives metoden også i litteraturen som informal, in the head, impression nistic, subjective conclusion, reached (somehow) by a human clinical judge (Grove & Meehl, 1996, s. 294). Fleksibilitet er metodens styrke, og der er ingen krav om oplæring i en bestemt metode. Metoden kan anvendes på tværs af populationer, case-unikke variable kan tages i betragtning, og vurdering og intervention kan følges tæt ad. På trods af disse styrker anses metoden dog generelt for at være utilstrækkelig, idet forskningen indikerer manglende reliabilitet og validitet. De ustrukturerede kliniske vurderinger er historisk set den meste anvendte metode til at vurdere risiko for vold. Dette er også tilfældet i Danmark (Bengtson & Pedersen, 2008). Den strukturerede metode Som umiddelbar respons til manglerne ved den ustrukturerede kliniske vurdering er der gennem de seneste årtier udviklet en lang række metoder med henblik på at øge validiteten ved vurdering af voldskriminalitet. Strukturerede metoder er karakteriseret ved, at der på forhånd er opsat en række kriterier, som bistår bedømmeren. Disse metoder inddeles i to overordnede kategorier: aktuariske og strukturerede kliniske vurderingsmetoder. Aktuariske vurderinger er kendetegnet ved, at de risikofaktorer, der tages i betragtning for at nå frem til en risikovurdering, foreligger a priori. Ligeledes er selve beslutningsprocessen fastlagt på forhånd. Der vil ofte være tale om inklusion af få risikofaktorer de, der i regressionsanalyser har vist sig som de stærkeste prædiktorer for voldsadfærd. Risikofaktorerne repræsenterer en given score jo højere samlet score, des højere risiko. Der er tale om statistiske og ateoretiske redskaber indeholdende risikofaktorer, der umiddelbart kan forekomme at have begrænset klinisk relevans. De aktuariske redskaber bidrager altså med et mål for personens relative risiko statistisk set, dvs. et estimat for risikoen for, at personen på et eller andet tidspunkt begår vold. Imidlertid afviger personer af og til fra gennemsnittet og har en anden adfærd end den forventede. Dette kan skyldes ændringer af dynamiske risikofaktorer, fx at personen ikke længere har et alkoholmisbrug, hvorved dennes voldsrisiko reduceres. Betoningen af primært statiske (ikke-foranderlige) risikofaktorer (ung alder ved første kriminalitet, antallet af voldsdomme etc.) i de aktuariske redskaber afføder manglende sensitivitet over for ændringer i dynamiske risikofaktorer såsom intrapsykiske, adfærdsmæssige eller situationelle forandringer, positive såvel som negative, hos den vurderede person. Kun enkelte aktuariske redskaber inkluderer dynamiske risikofaktorer, eksempelvis STABLE-ACUTE-2007 (Hanson, Harris, Scott, & Helmus, 2007). Er formålet at opnå viden, der kan guide de præventive tiltag over for personen, kommer størstedelen af de eksisterende aktuariske redskaber af samme grund til kort. Ligeledes kan personens risiko aldrig blive lavere end den, der er målt på et tidligere tidspunkt, idet de inkluderede risikofaktorer ikke fordufter med tiden. Fx vil antallet af tidligere domme være uændret eller højere, ligesom det gør sig gældende for typen af ofre, psykopatologi etc. dvs. én gang farlig, altid farlig. Dette er problematisk i forhold til den viden, der foreligger om, at personer, der på et tidspunkt er blevet vurderet at have høj risiko for fornyet vold, ikke altid recidiverer til vold. Strukturerede kliniske vurderinger er karakteriseret ved, at der er regler for inklusion af risikofaktorer, men ikke for selve beslutningsprocessen (fravær af cut-off værdier). Således kombineres evidensbaserede risikofaktorer med klinisk ekspertise. Der vil generelt være tale om inklusion af flere risikofaktorer end ved et aktuarisk redskab, og de inkluderede faktorer vil oftest være både statiske (ikke foranderlige) og dynamiske (foranderlige, fx indsigt, behandlingsrespons, eksponering for risikosituationer). Inklusionen af dynamiske risikofaktorer illustrerer netop metodens fokus på risikohåndtering frem for prædiktion. SIDE 20 PSYKOLOG NYT NR