Notat vedrørende indsamling af oplysninger om mænds sædkvalitet.

Transkript

1 13. juli 2005/PSJ J.nr /1 Notat vedrørende indsamling af oplysninger om mænds sædkvalitet. Med brev af 5. april 2005 har Indenrigs- og Sundhedsministeriet anmodet Sundhedsstyrelsen om på ny at vurdere nødvendigheden af at have et overvågningsprogram for mænds sædkvalitet, samt vurdere, om programmet i givet fald skal organiseres på samme måde, som det sker i dag (5.s.kt. J.nr ). I.HAR DER VÆRET ET FALD I SÆDKVALITETEN I ÅRENE ? Formålet med den prospektive overvågning af sædkvaliteten har dels været at fastslå det aktuelle niveau hos unge danske mænd fra normalbefolkningen, dels at bestemme om der sker ændringer i niveauet over en årrække. For at besvare dette har sædkvaliteten været fulgt fra og med efteråret 1996, med undersøgelse af nye grupper af frivillige sessionsindkaldte mænd hvert år, i alt ca unge mænd t.o.m Der er indtil nu fastlagt 9 målepunkter, som ikke afviger signifikant fra hinanden mht. en række relevante parametre for sædkvalitet og hormonkoncentrationer samt forskellige biometriske data hos de undersøgte mænd. Man kan få et indtryk af resultaterne ved at betragte hosstående figur, som viser de gennemsnitlige (mediane) sædcellekoncentrationer hos de undersøgte mænd, fordelt efter kalenderår. Resultaterne tyder ikke på, at unge mænds sædkvalitet har været faldende (eller stigende) siden Selv om der er forskellige statistiske forbehold for ændringer under en vis størrelse, er det alt i alt mest sandsynligt, at sædkvaliteten ikke har ændret sig i observationsperioden. Det skal imidlertid understreges, at en sådan vurdering af tallene hverken kan bekræfte eller afkræfte en - på historiske sammenligninger baseret - mistanke om, at der i det forudgående halve århundrede det vil sige indtil den systematiske årlige monitorering blev påbegyndt kan have været et stort fald i sædkvaliteten, hvis årsag ikke kendes. Rigshospitalets afdeling for vækst og reproduktion, i hvis regi den prospektive overvågning har fundet sted, fortolker resultaterne som udtryk for, at der fortsat er uforandret grund til at nære bekymring for unge mænds sædkvalitet (idet der ikke er en signifikant dokumenteret stigning).

2 SIDE 2 AF 6 Figur 1. Monitorering af sædkvalitet Mænd undersøgt i 1996 blev født ca. 1977; mænd undersøgt i 2004 blev født ca II.ER FORTSAT OVERVÅGNING AF SÆDKVALITETEN NØDVENDIG? Mistanken om, at der i hvert fald frem til omkring 1990 har været et markant fald i sædkvaliteten, er på teoretisk grundlag blevet sat i forbindelse med, at hyppigheden af diagnosticeret testikelkræft i tildels samme periode er steget, samt med en formentligt voksende forekomst af ikke-nedstegne testikler og muligvis også af misdannet urinrørsmunding i den mandlige befolkning. En fælles forklaring på sådanne ændringer, som også kan hente nogen støtte i dyreeksperimentelle studier, kunne tænkes at bero på minimale skadelige påvirkninger i fosterlivet, hvor testiklerne anlægges. Det biologiske rationale for en sådan hypotese er plausibelt, og selv om evidensen ikke er stærk, kan det derfor ikke udelukkes, at mænds reproduktive sundhed kan være truet af årsagsfaktorer i vores livsstil og i det ydre miljø, som vi endnu kun har et meget ufuldstændigt kendskab til, og som måske udspiller sig i fosterlivet. Det er på den baggrund Sundhedsstyrelsens opfattelse, at voksne mænds sædkvalitet fortsat bør anskues som en følsom og potentielt værdifuld markør for testikeludviklingen i fosterlivet, og en indikator for reproduktiv sundhed. Som følge heraf bør der fortsat og i en årrække fremover - indsamles oplysninger om sædkvaliteten hos unge danske mænd. III.SKAL OVERVÅGNINGSPROGRAMMETS ORGANISATION ÆNDRES? III.1.INDSAMLINGS- OG UNDERSØGELSESREGI MV. Den usikkerhed, som har hersket og endnu består, i spørgsmålet om mænds sædkvalitet globalt eller nationalt set, over flere årtier, har været faldende, stigende eller uændret, hænger først og fremmest sammen med, at de

3 SIDE 3 AF 6 undersøgelser, hvis resultater man tidligere har sammenlignet, har repræsenteret meget forskellige grupper af mænd (fx mænd henvist pga. infertilitet, fertile partnere til infertile kvinder, sæddonorer, mfl.), som var undersøgt med forskellige formål, og på forskellige måder (fx manuel eller maskinel tælleprocedure, med eller uden kontrol for abstinenstid), etc. Der har således været mange fejlkilder (confounders), som man på forskellig måde og under forskellige antagelser har måttet forsøge at tage højde for, hvilket kun tildels er muligt. Det danske overvågningsprogram er som det første i sin art gennemført over en længere årrække med helt samme invitations- og undersøgelsesprocedure begyndende i Selv om det kan diskuteres, i hvor høj grad de undersøgte sessionsindkaldte er repræsentative for alle unge raske danske mænd, er sammenligning af sædkvalitet mellem de år for år udvalgte og undersøgte grupper indbyrdes, vidtgående uafhængig af de ovennævnte fejlkilder (confounders). Der kan derfor fæstes tilsvarende større lid til konklusionerne. Selv om programmet ikke kan belyse regionale forskelle, ville en opsplitning af det eksisterende program på flere danske indsamlings- og undersøgelsesinstanser svække grundlaget for at drage sikre slutninger vedrørende sædkvaliteten i en større gruppe af danske mænd om den set over lang tid er stigende, faldende eller uforandret. Af denne grund bør den fortsatte overvågning af mænds sædkvalitet fortsat i de kommende år forankres i det nuværende indsamlings- og undersøgelsesregi. III.2.OMFANGET AF DATAINDSAMLING, -BEARBEJDNING OG ANALYSE MV. I det igangværende program afleverer de undersøgte mænd ikke blot en sædprøve, hvis kvalitet undersøges, og registreres i en database (monitorering). De besvarer også forinden et omfattende spørgeskema, gennemgår en lægelig undersøgelse, ultralydsscannes (testikler), og får taget blodprøver, bl.a. for at måle koncentrationen af kønshormoner. Intentionen har således ikke været alene at forholde sig rent observerende til numeriske overfladedata for sædkvalitet, men at gå mere i dybden. Det er således ikke blot sædkvalitet, der er monitoreret, men også relevante hormonparametre og helbreds- samt visse livsstilsdata, idet data er søgt kombineret og analyseret samt formidlet. Herved har programmet som også tilsigtet karakter af et epidemiologisk overvågningsprogram. Selv om der ikke er genereret nye hypoteser herfra, har

4 SIDE 4 AF 6 de udvidede undersøgelser i sig selv haft værdi fordi den undersøgte population fra år til år har været meget velkarakteriseret, og det har kunnet fastslås, at de årlige stikprøver på omkring 15% af de adspurgte, indbyrdes har været meget lidt forskellige på en række biologiske parametre. Hertil kommer, at de opbevarede sædprøver kombineret med blodprøver og tilknyttede oplysninger på sigt vil akkumulere til en national forskningsressource, som måske kan vise sig værdifuld for at afprøve fremtidige hypoteser om forhold af betydning for mænds sædkvalitet. Rigshospitalets afdeling for vækst og reproduktion bør dog på grundlag af de indhøstede erfaringer og idet det forudsættes, at prøvemateriale herunder blodprøven fortsat udtages og opbevares med henblik på evt. fremtidige undersøgelser, såfremt behov herfor måtte opstå - anmodes om at se kritisk på, i hvilket omfang hormonanalyser fortsat bør udføres hos samtlige undersøgte, eller helt kan undlades, ligesom spørgeskemaets detaljeringsgrad samt scanningen og omfanget af den lægelige forundersøgelse bør vurderes påny. III.3.ÅRLIG TILGANG TIL PROGRAMMET Ud fra den antagelse, at der vil være behov for en langsigtet overvågning af unge mænds sædkvalitet, og forudsat at aktiviteten fastholdes i det nuværende set-up, vil der efter Sundhedsstyrelsens vurdering kunne stiles mod at inkludere fremover ca personer årligt (mod hidtil ca. 350). Man bør imidlertid i denne forbindelse være indstillet på, at evt. fremtidige tegn på fald i sædkvaliteten blandt unge danske mænd ved den fortsatte monitorering bør føre til, at omfanget på ny revurderes. III.4.FREMTIDIG AFRAPPORTERING Vedrørende fremtidige afrapporteringer fra det undersøgelsesansvarlige regi, er det et ønske fra Sundhedsstyrelsen, at der vil ske en endnu skarpere opdeling mellem statistisk begrundede udsagn angående observationelle data, og vurderende eller fortolkende udsagn som det også gøres i videnskabelig publikationssammenhæng. Ligeledes er det et ønske, at de årlige afrapporteringer vil indeholde en tabelsystematik, som tillader at aflæse ikke blot mediane koncentrationer, men også aritmetiske middelværdier (gennemsnit), samt antallet af spermatozoer per ejakulat, med disse data hvert år fordelt på alle kalenderår siden Sammenligning med WHO-kriterierne ville derved blive lettere for en ikke-specialkyndig læser.

5 SIDE 5 AF 6 III.5.EPIDEMIOLOGISK DESIGN Selv om Sundhedsstyrelsen som nævnt anbefaler, at invitations- og undersøgelsesprocedure samt monitoreringsregi for sædkvalitet bibeholdes i det nuværende set-up, bør der som et naturligt led i en mere langsigtet videreførelse af projektet ske en fornyet drøftelse af, om det epidemiologiske design kan optimeres yderligere, samt af, hvorledes arkiveret biologisk materiale skal være tilgængeligt for evt. fremtidig forskning. Med henblik herpå vil Sundhedsstyrelsen såfremt der skabes økonomisk grundlag herfor i efteråret kunne foranstalte en workshop med indbudte repræsentanter for den epidemiologiske grundforskning samt for de medicinske specialer herunder det miljømedicinske -, som har berøring med spørgsmålet om mænds reproduktive sundhed. IV.DET GENERELLE SPØRGSMÅL OM MÆNDS REPRODUKTIVE SUNDHED. Sundhedsstyrelsen har med ovenstående bemærkninger alene forholdt sig til det adspurgte, som angår selve overvågningen af sædkvaliteten. Sædkvalitet er ikke det samme som frugtbarhed, idet sidstnævnte størrelse bestemmes af en lang række faktorer, blandt hvilke sædkvaliteten indgår som en enkelt. Det er ikke dokumenteret, at frugtbarheden, defineret som evnen til at blive gravid efter 12 måneders seksuelt samkvem uden antikonception, og efter korrektion for alder, er faldet de seneste årtier. Man har i mange år bl.a. på baggrund af spørgeskemaundersøgelser regnet med, at ca % af par har eller har haft et fertilitetsproblem. Den stigende tilgang til kunstig befrugtning, herunder den omstændighed at 5-6% af danske børn fødes efter kunstig befrugtning, indicerer derfor ikke i sig selv, at frugtbarheden generelt er faldet. Selv om den stigende gennemsnitsalder blandt 1. gangsfødende influeres af uddannelse og karriehensyn mv, kunne et historisk fald i sædkvaliteten dog også være bidragende. Der synes endnu at være lang vej at gå, før det vil være sikkert afklaret om og i hvilket omfang mænds reproduktive sundhed faktisk måtte være truet, og før der vil kunne peges på specifikke årsagsfaktorer, som i givet fald ville gøre det muligt at forsyne lovgivere og administrative instanser med effektive beslutningsværktøjer. Vanskeligheden ved at dokumentere en forbindelse mellem påvirkninger i fosterlivet, og voksne mænds sædkvalitet såfremt en sådan forbindelse faktisk

6 SIDE 6 AF 6 måtte være der - hænger bl.a. sammen med at man ikke har adgang til prøvemateriale, som kunne belyse forhold hos de undersøgte mænds mødre, da disse var gravide. Selv om man derfor måtte have mistanke til et bestemt stof, kan man ikke bekræfte eller afkræfte mistanken ved at gå tilbage og måle stofkoncentrationer fra mødre til mænd med høj eller lav sædkvalitet. Først fra om ca. 10 år vil en sådan kobling blive realistisk mulig i kraft af den såkaldte mor-barn kohorte, som herhjemme rekrutterede omkring gravide i årene omkring Udnyttelse af denne (og andre) ressourcer vil dog i denne sammenhæng forudsætte, at man forinden har indkredset mulige årsagsfaktorer og udviklet metoder til at måle meget lave koncentrationer af disse. Interessen har hidtil særligt samlet sig om såkaldte hormonforstyrrende stoffer (stoffer med østrogenlignende eller anti-androgenlignende virkning) som i meget små koncentrationer bl.a. kan findes i drikkevandet og den mad vi spiser. Som led i EU-strategien for hormonforstyrrende stoffer er der gennem en årrække såvel herhjemme som internationalt arbejdet med udvikling af de nødvendige testsystemer, som i de kommende år vil muliggøre mere målrettede undersøgelser, herunder også i dyremodeller. Der kan dog i princippet også tænkes at være andre mulige årsagsfaktorer, hvilket bør erindres ved den strategiske prioritering af danske og EU-forskningsressourcer (7.rammeprogram).