JOURNALOPTAGELSE (Patientundersøgelse) Af praktiske og lovmæssige grunde skal alle optegnelser om patienter føres i en journal.

Transkript

1 PARODONTOLOGI TANDSYGDOMSLÆRE KLINISK FÆLLESUNDERVISNING VEJLEDNING A1 Q:\Paro\Vejledninger\2010 JOURNALOPTAGELSE (Patientundersøgelse) Af praktiske og lovmæssige grunde skal alle optegnelser om patienter føres i en journal. Det overordnede formål med journaloptagelse er, at 1. sikre en almen odontologisk undersøgelse af patienten og en deraf følgende helhedsvurdering af patientens behandlingsbehov, 2. sikre en stillingtagen til de enkelte patologiske tilstande og deres behandling, 3. opfylde loven om tandlægers journalføringspligt. Endvidere har journaloptagelse på Tandlægeskolen til formål at 4. lære den studerende at observere, registrere og analysere relevante fund med henblik på valg af rette faglige indsats over for patienten. Journalsystemet på Tandlægeskolen er i øjeblikket i en overgangsfase med både en elektronisk og en papirjournal. På sigt skal journalen udelukkende være elektronisk. Den elektroniske journal bruges i dag som aftalebog, til tilskrivning af patienter udfyldning af visse skemaer samt til kontinuation (se vejl. A2). Papirjournalen består af et omslag samt på Afdeling for Parodontologi og Afdeling for Cariologi og Endodonti en journal (incl. indlagt løsblad) med overskriften: Tandlægeskolen, Plaqueinducerede sygdomme. Journalen har underoverskrifterne: Klinisk basisundersøgelse Pochediagram (herunder røntgenbeskrivelse) Diagnoser, konklusion, behandlingsplan, prognose Anamnese (nederst på siden: fyldningsregistrering) Løsbladet har overskrifterne: Tænder og apikale parodontium Pulpa og apikale forhold evt. røntgenbeskrivelse Fyldningsbehandling Endodontisk behandling Journalen skal forsynes med patientens cpr-nummer og navn og den studerendes navn og jeres login.

2 N Å R P A T I E N T E N T I L S K R I V E S Vejledning A1-2 Reception 3 kontaktes, når patient ønskes tildelt. Det sikres, at patienten er af den ønskede patientkategori. Patientens ønsker, med hensyn til mødetid, må så vidt muligt respekteres. Har patienten telefon, kan det anbefales både at træffe aftale telefonisk og sende et mødekort til påmindelse. HUSK ved telefonisk aftale med patienten straks at give receptionen besked og få aftalen skrevet ind i TASJA. (Se relevant TASJA vejledning.) I modsat fald kan patienten få flere henvendelser fra andre studerende. F Ø R S T E P A T I E N T B E S Ø G Inden patienten hentes, undersøges det, om der forefindes en papirjournal. Er aftalen skrevet ind i TASJA, skal journalen stå i de små kasser ved de respektive receptioner. Hvis ingen papirjournal findes, oprettes en sådan. Ved første patientbesøg må man sikre sig, at 1. eventuelle akutte, symptomgivende tilstande behandles 2. patienten er i stand til at komme fremover på den pågældende dag 3. visiteringen har været korrekt 4. patienten er informeret om behandlingens forventede omfang og tidsmæssige udstrækning 5. patienten skrives på studenterkortet Pkt. 1-5 forelægges af den studerende for den kliniske lærer, som altid skal se nye patienter ved første besøg. Ved samme lejlighed tages stilling til, med hvilken detailrigdom de enkelte observationer på patienten skal nedfældes i journalen. Der bør findes bite-wing røntgenoptagelser af patienter med gingivitis og/eller caries, og helstatus med Eggens-apparatur + bite-wings af patienter med parodontitis marginalis (P3-patienter skal have foretaget helstatus, for P1- og P2-patienter tages individuel stilling). Er de seneste røntgenbilleder mere end 1 år gamle, tages der stilling til eventuelle nye optagelser. Er de seneste røntgenbilleder mere end 2 år gamle skal der tages nye røntgenbilleder. Er der ikke tidligere taget røntgenbilleder af patienten, henvises, om nødvendigt, til radiologisk afdeling. Bite-wings kan dog optages i klinikområdets røntgenrum. Er en tidligere PA/TA-journal over 2 år gammel, skal der tages stilling til, om en ny skal skrives. De forskellige fund ved journaloptagelsen skrives i en kladde, som gennemgås med den kliniske lærer, hvorefter den indskrives med blæk. Den indskrevne journal godkendes og kvitteres af læreren på studenterkortet. J O U R N A L I S E R I N G En fuldt gennemført journal på Afdelingen for Parodontologi og Afdelingen for Cariologi og Endodonti omfatter:

3 1. Anamnese. Herunder udfyldelse af helbredsskema i TASJA. 2. Klinisk basisundersøgelse 3. Undersøgelse af tænder og apikale parodontium 4. Undersøgelse af marginale parodontium, herunder pocheundersøgelse 5. Røntgenundersøgelse af marginale parodontium 6. Evt. supplerende undersøgelser 7. Diagnostik 8. Præterapeutisk enkelttandsdiagnose 9. Konklusion 10. Behandlingsplan (initial) Efter hygiejnefasens gennemførelse kan der opstilles en 11. Revideret behandlingsplan 12. Prognose + forbehandling Vejledning A1-3 Journaliseringen bør foregå efter følgende retningslinier (se i øvrigt vejledning A10): 1. patientbesøg: 1. Indledende undersøgelse, akutte behandlingskrævende tilstande. 2. Anamnese. (Husk helbredsskema i TASJA) 3. Klinisk undersøgelse påbegyndes. 2. patientbesøg: 4. Klinisk undersøgelse afsluttes. Uden for kliniktid: 5. Røntgenbeskrivelse 6. Diagnostik 7. Konklusion 8. Initial behandlingsplan 3. patientbesøg: 9. Journalgenmemgang H O V E D J O U R N A L E N S E N K E L T E P U N K T E R A N A M N E S E Patientens forventninger til behandling: Hvorfor kommer pt. på Tandlægeskolen? På afdelingen? Er pt. henvist fra privat tandlæge, eller fra en anden afdeling? Kommer pt. med et spontant ønske om PA-behandling/TA-behandling (er velmotiveret)? eller kommer pt. med et helt andet problem (er ikke motiveret for PAbehandling/TA-behandling)? Hvad forventer pt., vi kan gøre, og hvad ønsker pt. gjort? Nuværende symptomer og deres eventuelle behandling: - fra tandkød og tænder Angiv symptomernes lokalisation, karakter, varighed og evt. behandling. Symptomerne kan være kløe, uro, ømhed, dårlig ånde/smag. Endvidere blødning, pusflåd, hævelse og følsomhed for koldt, varmt, surt, sødt. Derudover smerte ved funktion og desuden løsning, tandvandring og fødeindpresning.

4 Vejledning A1-4 Andre symptomer ud over henvendelsesårsagen: - fra mundslimhinde og tunge Angiv symptomernes lokalisation, karakter, varighed og evt. behandling. Symptomerne kan være brænden, svien (eks. candidiasis, stomatitis, anæmi, tungeuvane, bruxisme på proteser, H 2 O 2 -skylning), tørhed. Tidligere tand-, mund- og kæbelidelser samt deres behandling: Har der tidligere været mundbetændelse (f.eks. gingivitis/parodontitis acuta necroticans, gingivostomatitis herpetica).tidligere parodontalbehandling og cariesbehandling (hvilken, hvornår, region). Sidste tandrensning, hvordan (pudsning el. depuration), hvornår? Dette er nødvendige oplysninger for bedømmelse af mundhygiejnen. Aftagelige proteser (hvor gamle, fungerer de tilfredsstillende). Tidligere ekstraktioner, hvorfor, hvornår? Hvad er gået galt efter evt. tidligere PAbehandling? Tyggefunktioner og dysfunktioner: Er der tyggebesvær, ansigtssmerter, hovedpine, knækken i kæbeled. Er der tungeeller læbeuvaner, tænderskæren, tandpres, andet? Kostvaner: F.eks. hyppig indtagelse af læskedrikke, søde sager m.m. Specielle kostvaner. Hjemmetandpleje: Der skal angives hjælpemidler, metode, hyppighed. Er der særlige forhold, der vanskeliggør hjemmetandpleje, angives dette (handicap etc.). Bed pt. om at vise, hvordan der børstes tænder (observer, tag tid). Tidligere tandplejeadfærd: Skoletandpleje, regelmæssige/uregelmæssige tandlægebesøg, ortodontisk behandling, tilfredshed/utilfredshed med tidligere behandlinger. Øvrige relevante oplysninger: Rygevaner, specielle arbejdsforhold. KLINISK BASISUNDERSØGELSE (Husk at anamnestiske oplysninger skal verificeres her). Ekstraorale observationer: Pt. s almene udseende. Intermaxillær relation, muskulatur (palperes), deviation ved åbning og lukning, læber (ulcerationer, herpes simplex, rhagader), læbelukke. Led og lymfeknuder, cicatricer (traume, operation). Slimhinder i kinder, på læber, tunge og i mundbund: Se overalt ved hjælp af 2 spejle (i kinder, gane, på og under tunge, gingiva, læber etc.). Se efter slimhindeforandringer, fistler, abscesser, ulcerationer etc. Husk, at inspektion for cancer ved tandlægebesøg er vigtigt. Alle patologiske observationer skal beskrives og diagnosticeres, og der skal tages stilling til behandling. Betanding/proteser: Beskriv kortfattet tandsættet som helhed samt okklusions- og artikulationsforhold. Notér, om der skulle være tandvandringer og tandmobilitet ved funktion. Beskriv desuden eventuelle protesers udstrækning, retention og stabilitet. Gingiva: Gingiva beskrives detaljeret med hensyn til farve, form, overflade, konsistens, tilhæftning, blødning, pus, ømhed/smerter ved sondering, retraktion og negative papiller. Angiv regioner, hvor der gøres specielle fund. Retraktioner og negative papiller beskrives både her og i diagrammet (se senere).

5 Vejledning A1-5 Hårde og bløde belægninger: Hvor detaljeret denne beskrivelse skal være, afhænger af patientkategorien og diskuteres i hvert enkelt tilfælde med den kliniske lærer. Art: Mængde: Lokalisation: Plaque, subgingival tandsten, supragingival tandsten, føderester. angives for de forskellige arter (sammenhold dette med anamnesens oplysninger om tidspunktet for patientens sidste tandrensning, evt. også for sidste tandbørstning, inden mundhygiejnen bedømmes). angives for de forskellige arter. Plaqueretinerende faktorer: Plaqueretinerende faktorer beskrives med hensyn til emaljeoverfladeforandringer (f.eks. dental fluorose, hypoplasier), stillingsanomalier (f.eks. trangstilling), okklusion (transverselle/sagittale afvigelser), manglende approksimal/okklusal kontakt, fyldningsover-/underskud, usurer og erosioner. Angiv region/tand/flade, hvor der gøres specielle fund. Plaqueregistrering: Ved 1. undersøgelse af plaqueforekomst registreres visuelle hårde og bløde belægninger ved art, mængde og lokalisation. Ved instruktion i mundhygiejne foretages den egentlige undersøgelse af plaqueforekomst. Tilstedeværelsen af plaque konstateres ved indfarvning. Plaque markeres med et X i diagrammet. Blødningsregistrering: Blødning markeres med et 0 (dråbe) i diagrammet. Der angives, om blødning er registreret ved sondering eller pochemåling (se i øvrigt vejledning A4). Fyldningsregistrering: Indtegn lokalisation og udstrækning af plastiske og støbte restaureringer. Skemaet udfyldes efter følgende retningslinier: Tand i frembrud... markeres med Retineret tand... markeres med O Ekstraheret/manglende tand... markeres med X Rodfyldt tand... 1R, 2R, 3R, 4R afhængig af antallet af rodfyldte kanaler Broer... markeres med hvor de manglende tænder er registreret som anført ovenfor. POCHEDIAGRAM, RØNTGENBESKRIVELSER Røntgenbeskrivelse: I midten af pochediagrammet er indplaceret et diagram til røntgenbeskrivelse. Diagrammet forsynes med billedernes optagelsesdato. Rubrikkerne udfyldes med tændernes nummer (IKKE med X) for at øge overblikket. Diagrammet skal indeholde en detaljeret beskrivelse, da alle radiologiske fund skal bekræftes klinisk, før egentlig diagnostik finder sted (herfra dog enkelte undtagelser som f.eks. periapikale forandringer). Pochediagram: Pochediagrammet udfyldes efter følgende retningslinier: Pochedybder... tal (millimeter) Løsningsgrader... 1 o, 2 o, 3 o Gingivas niveau... indtegnes med rødt

6 Vejledning A1-6 Mucogingivale grænse... indtegnes med blåt Negative papiller... markeres med Broer... markeres med Diastemata... markeres med Inkomplet furkaturinvolvering... markeres med Komplet furkaturinvolvering... markeres med o Pocher 5 millimeter... indtegnes med lodrette streger fra margo gingvae i apikal retning (afstanden mellem linierne på diagrammet repræsenterer 2 millimeter). Pochediagrammet bør i princippet først udfyldes, efter at røntgenbeskrivelsen har fundet sted, således at radiologiske fund kan be- eller afkræftes. Gingivas niveau indtegnes, bl.a. fordi pochemåling foretages i forhold til margo gingivae. Den mucogingivale grænse indtegnes, bl.a. fordi udstrækningen af fast bunden gingiva kan være afgørende for valg af operationstype.. Pochemål: Ved første pocheundersøgelse indtegnes pocher 5 millimeter med lodrette streger fra gingivas niveau, idet man herved kan danne sig et overblik over den marginale knogles forløb. Ved denne undersøgelse, og ved alle efterfølgende undersøgelser, indskrives pochemål på 5 millimeter eller derover med rødt tal, eller tallet fremhæves med en text-marker. På vejledningen sidste side er aftrykt et eksempel på et udfyldt pochediagram. DIAGNOSER, KONKLUSION, BEHANDLINGSPLAN, PROGNOSE Overordnet PA-diagnose: Angives efter retningslinierne i Vejledning A7. Diagnoser: (Tænder og apikale parodontium, øvrige odontologiske diagnoser): På baggrund af skemaet Cariesforandringer i relation til bakterieansamlinger angives diagnosen caries progressiva for tand og flade. Ligeledes angives her diagnoser på tænder med patologiske tilstande i pulpa og det apikale parodontium. Eksempel på øvrige odontologiske diagnoser: Perifer dentinhyperæstesi, slimhindediagnoser. Der henvises i øvrigt til vejledning A8. Marginale parodontium diagnoser: Diagnosediagrammet udfyldes efter følgende retningslinier: Parodontitis marginalis chronica compl. Parodontitis marginalis chronica Status post parodontitis marginalis Gingivitis TÆNDER Gingivitis Status post parodontitis marginalis Parodontitis marginalis chronica Parodontitis marginalis chronica compl. L/G L/G/T X (kryds) X (kryds) L/G/T L/G X (kryds) X (kryds) Status post parodontitis marginalis betegner den tilstand, hvor der klinisk og radiologisk kan konstateres fæstetab, men hvor gingiva og øvrige parodontale væv er inflammationsfrie. For øvrige diagnoser henvises der til vejledning A7 og A8.

7 Vejledning A1-7 Præterapeutisk enkelttandsprognose: Hver tand bør gives en præ-terapeutisk prognose ud fra følgende kriterier: Sikker/god: Tvivlsom: Håbløs: Tænder, som behøver en relativt enkel terapi og som er sikre for funktion. Furkaturinvolvering Vertikalt knogletab Horisontalt knogletab 2/3 Ufuldstændige rodbehandlinger Horisontalfrakturer (koronalt/apikalt) Periapikale forandringer Parodontitis totalis Vertikal rodfraktur Konklusion: Konklusionen omfatter en bearbejdning af de informationer, man har fået ved undersøgelsen, suppleret med patientoplysninger. På grundlag heraf angives bl.a. hovedtrækkene i behandlingsplanen med angivelse af prioriteret rækkefølge samt skøn over prognosen. Der henvises i øvrigt til vejledning A9. Behandlingsplan: Den initiale behandlingsplan er baseret på situationen inden hygiejnefasens afslutning. Der henvises i øvrigt til vejledning A10. Den initiale behandlingsplan godkendes og kvitteres af læreren og indskrives i den problemorienterede patientjournal. Vurdering af behandlingsresultat: Denne rubrik udfyldes med hygiejnefasens/nulstillingsfasens afslutning. Skal godkendes og kvitteres af læreren. Revideret behandlingsplan: Denne rubrik udfyldes altid, hvis der måtte indtræde forhold, som påvirker den initiale behandlingsplan. Se i øvrigt vejledning A10. Den endelige behandlingsplan godkendes og kvitteres af læreren og indskrives i den problemorienterede patientjournal. Prognose: Uanset om prognosen anses for god eller dårlig, skal der anføres en begrundelse. LØSBLADETS ENKELTE PUNKTER: TÆNDER OG APIKALE PARODONTIUM Caries forandringer i relation til bakterieansamlinger: For at muliggøre en inspektion af tandoverfladerne fjernes de netop registrerede belægninger, herunder tandsten i fornødent omfang. Tandoverfladerne inspiceres, og på baggrund af de netop registrerede bakteriebelægninger vurderes, hvorvidt de cariøse forandringer er i progression eller ikke i progression. På baggrund af substanstabet registreres de cariøse forandringer med hensyn til tand og flade i de enkelte kasser i skemaet. Eksempel: +6 3 m (mesialt). Insufficiente fyldninger: Fyldninger vurderes som enten optimale/acceptable eller uacceptable. Dette relateres igen til de tidligere registrerede bakterieansamlinger. Angives med tand og flade.

8 Røntgenbeskrivelse: Vejledning A1-8 Med angivelse af tand og flade beskrives, om caries er lokaliseret til emaljen eller i relation til dentin. Desuden angives caries i relation til fyldninger samt eventuelle pulparodbehandlinger. Periapikale forandringer noteres her og i diagrammet (se senere). PULPA OG APIKALE PARODONTIUM EVT. RØNTGENBESKRIVELSE: Med angivelse af tand nævnes eventuelle smerter, perkussionsømhed, ømhed for koldt og varmt, farveændringer. Andet: F.eks. infraktioner. FLUORBEHANDLING, FYLDNINGSBEHANDLING: Fluorbehandling: Her angives midler og metoder samt hvilke tænder, der specielt ønskes behandlet. Fyldningsbehandling: Tand, flade (Haderup s nomenklatur) og materiale noteres i det korrekte kvadrant. Eksempel: sa sg FYLDNINGSBEHANDLING, FASER/ENDODONTISK BEHANDLING, FASER: Her noteres de afsluttede faser i en behandlingsopgave, og den kliniske lærer kvitterer. På næste side ses et eksempel på et udfyldt pochediagram. Retningslinierne for udfyldelse af diagrammet er trykt til venstre på siden. Løsningsgrader skrives inde i tændernes kroner på det faciale diagram. Pochedybder registreres som omtalt i vejledning A3. Løsningsgrader som omtalt i vejledning A7. Furkaturinvolvering som omtalt i vejledning A5.

9 Vejledning A1-9