SYGEFRAVÆR I ET ARBEJDSMILJØPERSPEKTIV

Transkript

1 SYGEFRAVÆR I ET ARBEJDSMILJØPERSPEKTIV Thomas Lund Chris Jensen Martin Lindhardt Nielsen Vilhelm Borg maj 2003 Enheden for forskning i fravær og arbejdsophør, AMI

2 SYGEFRAVÆR I ET ARBEJDSMILJØPERSPEKTIV Thomas Lund Chris Jensen Martin Lindhardt Nielsen Vilhelm Borg ISBN: København 2003 Tryk: DTKommunikation Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé København Ø Tlf.: Fax.: ami@ami.dk netsted:

3 Forord Sammenhængen mellem sygefravær og arbejdsmiljø har været genstand for en del opmærksomhed de sidste par år både nationalt og internationalt. Med baggrund i Arbejdsmiljøinstituttets egne publikationer og i international videnskabelig litteratur vil vi med denne rapport præsentere en kort status for området som vi ser det. Rapporten indeholder derfor uddrag af de væsentligste bidrag fra egne tidligere rapporter sammen med beskrivelser af resultater fra udvalgt international forskning. Der vil særlig være fokus på sammenhængen mellem sygefravær og arbejdsmiljø generelt, arbejdsmiljøindsatser rettet mod fravær, langtidsfravær og muligheder for tilbagevenden til arbejde i Danmark. Arbejdsmiljøinstituttet Maj 2003 Ib Andersen Direktør

4

5 Indholdsfortegnelse 1. Arbejdsmiljøets bidrag til det samlede sygefravær Interventioner Tilbagevenden til Arbejde (TTA) Mentalt helbred og sygefravær Graviditet og sygefravær Muligheder for forbedringer? Afsluttende kommentarer 28 Referencer.. 29

6

7 1. Arbejdsmiljøets bidrag til det samlede sygefravær Sygefravær fra arbejde kan have mange forskellige, indbyrdes forbundne årsager. Selv om helbredet i sagens natur spiller en væsentlig rolle for, hvor meget man er fraværende fra arbejdet, er det ikke den eneste betydende faktor. Det er heller ikke er simpelt at afgøre, hvornår man er så syg, at man bør blive væk fra arbejde. For nogle sygdomme og symptomer er både patienter, praktiserende læger og lægekonsulenter i sygeforsikring meget uenige i deres vurdering af, hvornår symptomer eller sygdom bør føre til fravær fra arbejdet (Haldorsen m.fl. 1996). I det følgende præsenteres en model for nogle af de måder, hvorpå arbejdsmiljøet kan påvirke fraværet. I nogle tilfælde opstår sygdomme og skader som følge af forhold i arbejdsmiljøet, og det kan medføre fravær (figur 1.1, pil 1). Yderligere er der flere og mere komplekse sammenhænge mellem arbejdsmiljø og fravær, end blot de faktorer i arbejdsmiljøet, der skader helbredet og medfører fravær. Arbejdsmiljø og Fravær Arbejdsmiljø Psykosocialt, fysisk, kemisk, biologisk Helbred Fravær I arbejde/ udstødning Andre forhold Køn, alder, familie, livsstil, uddannelse, fritid, personlighed Arbejdsmiljø Arbejdsmiljø medfører medfører sygdom sygdom og og dermed dermed fravær fravær Arbejdsmiljø svækker forsvar mod anden sygdom Arbejdsmiljø sænker tærsklen for for fravær ved sygdom Arbejdsmiljø medfører fravær uden sygdom Arbejdsmiljø påvirker udstødning/tilbagevenden Arbejdsmiljø påvirker livsstil o.a. årsager til til fravær Figur 1.1. Mulige sammenhænge mellem arbejdsmiljø og sygefravær. Benavides m.fl. (2001) påpeger, at langt de fleste sygedage tilskrives almindelige sygdomme som fx forkølelse, hvis man undersøger diagnoser ved fravær. Disse sygdomme opfattes ikke som arbejdsrelaterede. Men Vahtera og Kivimäki (2001) pointerer, at dårlige arbejdsforhold er en kilde til stress, som kan medføre sygdomsfremkaldende konsekvenser, f.eks. nedsat cellulær immunitet, som øger modtageligheden for infektioner, arbejdsforhold kan øge muskelspændinger (en mulig risikofaktor for bevægeapparatbesvær) og arbejdsforhold kan skabe adfærd, der øger risikoen for ulykker. Gennem sådanne mekanismer kan arbejdsmiljøet tænkes at bidrage til infektioner, bevægeapparatbesvær og ulykker, som er fundet at forklare en stor del af fraværet. Man kan altså opsummere, at stress som følge af 7

8 arbejdet kan øge risikoen for at blive syg, selv om smitte eller andre skadelige påvirkninger ikke nødvendigvis stammer fra arbejdsmiljøet. (figur 1.1, pil 2). Benavides m.fl. (2001) peger ydermere på, at der er et samspil mellem almindelige sygdomme og arbejdsmiljø: Der vil være større behov for sygemelding, hvis arbejdet forværrer sygdommen eller symptomerne. De minder desuden om, at fravær giver mulighed for at komme sig efter sygdom, og at fravær også er en coping-strategi for at forbygge mere alvorlig sygdom. En stor dansk undersøgelse af slagteriarbejdere peger også på, at sygefravær er et valg, man træffer i en vanskelig afbalancering af modsatrettede krav i arbejdet og privatlivet mm, altså en form for coping (Kristensen 1991 og 1995). Det er oplagt, at arbejdsmiljøet kan have stor betydning for graden af symptomer og fravær, når man har en given sygdom (figur 1.1, pil 3). Hvis arbejdsmiljøet opleves meget positivt, og man føler sig meget motiveret, værdsat og betydningsfuld i arbejdet, vil man formentlig gå på arbejde trods lettere sygdomme. Omvendt hvis arbejdsmiljøet er belastende. Hvis arbejdet kræver tunge løft, vil f.eks. rygsmerter og luftvejsinfektioner lettere medføre fravær, end hvis arbejdet ikke er fysisk belastende. Hvis belastningerne i arbejdet er beskedne, eller kravene er fleksible, så man kan vælge at tage en dag med lettere opgaver, kan man gå på arbejde med forkølelse eller moderate rygsmerter, mens det er svært ved større eller ufleksible krav. For sygdomme som astma og migræne er det velkendt, at man får flere anfald i forbindelse med stress, og det gælder også symptomer på mange andre sygdomme. Arbejderbevægelsens Erhvervsråd har for SID udført en registerbaseret undersøgelse (Asp og Petersen 2002), der viser at medlemmer af SIDs A-kasse, der kommer på sygehus for en sygdom i bevægeapparatet, i gennemsnit har modtaget sygedagpenge i 30,4 dage, mens akademikernes gennemsnit er 6,3 dage og befolkningsgennemsnittet er 23,9 dage. Også andre grupper med høj grad af fysiske belastninger i arbejdet har længere fravær end gennemsnittet. Dette skyldes ikke forskelle i ventetiden, idet den er næsten ens (56,6 dage i gennemsnit, 53,6 for akademikere og 54,8 for SIDere). Der kan selvfølgelig være tale om, at specialarbejderne er mere syge end akademikerne, men det forekommer oplagt, at en væsentlig del af forskellen forklares ved, at akademikerne kan gå på arbejde i ventetiden, mens specialarbejderne ikke kan formentlig pga. graden af belastninger i arbejdet. I det engelske Whitehall II studie af ansatte i statsadministrationen i London, har Hemingway m.fl. (1997) fundet at kontrol over eget arbejde har stærk sammenhæng, ikke bare med fravær i almindelighed, men særligt med fravær pga. rygsmerter, hvor mænd med lav kontrol havde 2,22 gange større risiko for fravær op til 7 dage end mænd med høj kontrol. Det tyder på at kontrol over eget arbejde gør det muligt at klare sit arbejde med mindre fravær, end hvis man ikke har kontrol. I nogle situationer melder medarbejdere sig syge, uden at der er tale om sygdom i lægelig forstand (figur 1.1, pil 4). Der kan f.eks. være tale om fyringstrusler, mobning eller alvorlige konflikter på arbejdspladsen, som får medarbejderen til at føle sig syg, eller på anden måde gør det uudholdeligt at være på arbejdspladsen. Der kan også være tale om alvorlige problemer uden for arbejdet, som f.eks. dødsfald i familien. Eller der kan være tale om mindre drastiske forhold, som på forskellig måde ødelægger motivationen for arbejdet, og medfører fravær uden at der er tale om sygdom. I den videnskabelige litteratur støder man sjældent på argumenter for, at pjæk skulle udgøre en væsentlig del af fraværet. Vahtera m.fl. (2001) har vist, at kun 1% af fraværet kan forklares af højere endagsfravær på mandage og fredage. Når man først er sygemeldt og ikke får det bedre, er der få valgmuligheder. Man kan forblive sygemeldt, så længe man får løn eller sygedagpenge, men derefter er der stor risiko for at ryge 8

9 ud af arbejdsmarkedet. Svenske undersøgelser har fundet, at halvdelen af dem, der har været sygemeldt længere end 13 uger, ikke vender tilbage til arbejdsmarkedet.. Hvis man skal vende tilbage til arbejdet, skal man enten få det bedre, eller arbejdet skal være muligt at udføre med de symptomer man har. En tilpasning af arbejdets indhold eller tilrettelæggelse kan i mange tilfælde gøre det muligt at vende tilbage, trods fortsatte symptomer (figur 1.1, pil 5). En oversigtsartikel om tilbagevenden til arbejde efter længerevarende sygemelding pga. sygdomme i bevægeapparatet (Krause og Lund, i trykken) finder, at muligheden for tilpasset arbejde har afgørende betydning for tilbagevenden til arbejde. Det bedste studie er af Bernacki m.fl. (2000) og omfatter hospitalsansatte, som er fulgt over 10 år fra 1989 til Der blev indført et program med en omfattende indsats, der både omfatter et særligt team til sagsbehandling af sygefravær, analyse af belastninger i arbejdet, ændring af arbejdsfunktioner for syge, fjernelse af påviste belastninger i arbejdet, og fortsat uddannelse og information om tilbagevenden til arbejde for ansatte, ledere, sundhedspersonale og ansatte i personalefunktioner. Sammenlignet med behandling på arbejdspladsen havde tilpasset arbejde større betydning, og var nærmest en forudsætning for at behandling styrkede muligheden for tilbagevenden til arbejde. Når man inddrog professionelle i vurdering og tilpasning af arbejdet, blev der opnået flere ændringer, og større grad af tilbagevenden til arbejde. Det peger på muligheden for at opnå en tilsvarende bedre effekt, hvis man inddrager f.eks. bedriftssundhedstjenester og arbejdsmedicinske klinikker i tilpasning af arbejdet for sygemeldte. Dette er yderligere beskrevet i afsnittet om tilbagevenden til arbejde. Endelig er der efterhånden en del forskning der viser, at arbejdsmiljøet også påvirker andre risikofaktorer for fravær (figur 1.1, pil 6). Rygning øger ikke bare risikoen for død og alvorlige sygdomme, men også for fravær og nedsat produktivitet hos raske rygere (Halpern 2001). En oversigtsartikel om arbejdsmiljø og rygning (Albertsen m.fl., ikke publiceret) fandt god dokumentation for, at rygere ryger mere, når de er stressede eller belastede af arbejdsmiljøet. En anden undersøgelse finder endvidere, at flere faktorer i arbejdsmiljøet påvirker sandsynligheden for rygeophør (Albertsen m.fl. 2001). Også overvægt og fysisk inaktivitet er forbundet med højere fravær. Stress i et omfang der øger hormonet cortisol, kan hos mange mennesker påvirke appetitreguleringen, så man indtager mere fedt og dermed tager på og øger risikoen for fravær og sygdomme (Björntorp m.fl. 2001). Stress i arbejdet kan altså fremme forskellige typer af usund adfærd, som øger fraværet, uden at årsagerne normalt betragtes som arbejdsrelaterede. Alt i alt kan arbejdsmiljøet således påvirke fraværet gennem mange forskellige mekanismer, og derfor er det naturligvis ikke tilstrækkeligt at studere de sammenhænge mellem arbejdsmiljø og fravær, der kan forklares ved sygdomme, der anerkendes som fremkaldt eller forværret af arbejdet. Potentialet for at forebygge fravær ved at forbedre arbejdsmiljøet er derfor også langt større end blot forebyggelse af de arbejdsrelaterede sygdomme. 1.2 Et estimat for arbejdsmiljøets betydning På grundlag af data fra 2 aktuelle danske undersøgelser, NAK 2000 (den Nationale Arbejdsmiljøkohorte) og BIT (Brugere af Informationsteknologi) har AMI beregnet, at de undersøgte arbejdsmiljøfaktorer er årsag til godt 1/3 af fraværsdagene (Jensen m.fl. 2002). Andre undersøgelser har vist, at man også kan opnå væsentlige reduktioner af fraværet ved at 9

10 forbedre arbejdsmiljøet. Der kan sagtens være flere arbejdsmiljøfaktorer, der har betydning for sygefravær end de risikofaktorer, der blev identificeret i NAK- og BIT undersøgelserne. Dels er spørgeskemaundersøgelser af store grupper af lønmodtagere ikke egnede til at være meget detaljerede i undersøgelser af sammenhænge mellem arbejdsmiljø og fravær, dels tyder anden litteratur på at også andre risikofaktorer spiller en rolle. I begge undersøgelser har vi beregnet den andel af fraværet som kan tilskrives arbejdsmiljøet i bred forstand. Arbejdsmiljøet er i begge undersøgelser defineret ved de psykosociale, ergonomiske og indeklimamæssige risikofaktorer, som viser en statistisk signifikant sammenhæng med efterfølgende sygefravær, når der er kontrolleret for køn, alder og rygning. For NAK's vedkommende er der også kontrolleret for body mass indeks og social status. Ud fra disse oplysninger kan man beregne potentialet for forebyggelse, hvilket betyder den andel af sygefraværet, der i princippet kan forebygges gennem fjernelse af de relevante risikofaktorer i arbejdsmiljøet, dvs. arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion. Beregningerne af de ætiologiske fraktioner er foretaget som beskrevet af Olsen og Kristensen (1988). Det skal fremhæves, at rapportens beregninger af den ætiologiske fraktion alene giver oplysninger om forebyggelsespotentialet, hvis alles arbejdsmiljø kunne bringes på niveau med sammenligningsgruppen, som har færrest risikofaktorer. Rapporten giver ingen information om, hvordan dette potentiale kan udnyttes gennem konkrete forebyggelsesinterventioner udover at indsatserne bør rettes mod de relevante risikofaktorer. De betydende risikofaktorer for sygefravær var i NAK undersøgelsen: usikkerhed i ansættelsen (jobusikkerhed), høje sensoriske krav, arbejde med bøjet ryg og nakke, ensidigt gentaget arbejde og tunge løft. Den ætiologiske fraktion, det vil sige den del af fraværet, som kunne forklares med forskelle i arbejdsmiljø blandt lønmodtagere generelt blev beregnet til 38%. Blandt ufaglærte arbejdere kunne en større del af sygefraværet tilskrives de nævnte arbejdsmiljøforhold (49%) end blandt funktionærer (22-35%) og faglærte arbejdere (45%). For computerbrugerne var der 3 forhold, som i højere grad end alle andre arbejdsmiljøforhold medførte højere sygefravær. Det var høje sensoriske krav, lav indflydelse på arbejdet og det at føle sig generet af støv og snavs på arbejdspladsen. Den ætiologiske fraktion, det vil sige den del af fraværet, som kunne forklares med forskelle i arbejdsmiljø blandt computerbrugerne blev beregnet til 36%. Beregningerne i denne rapport tyder på, at godt 1/3 af sygefraværet potentielt kan reduceres eller helt fjernes ved en arbejdsmiljøindsats. Dette svarer til et produktionstab på 12 milliarder kr. Hertil kommer omfattende menneskelige omkostninger og afledte økonomiske tab. Da omfattende sygefravær har en betydelig sammenhæng med tidlig afgang fra arbejdsmarkedet med varig forsørgelse til følge, er der tale om et væsentligt større beløb i sidste ende. Særlig blandt ufaglærte arbejdere er potentialet for at reducere sygefraværet gennem arbejdsmiljøforbedringer større. Da marginalisering/udstødning fra arbejdsmarkedet også er dobbelt så stor for de ufaglærte, som for resten af arbejdsmarkedet, vil det potentielt sparede produktionstab ved en forbedring af arbejdsmiljøet også være relativt større i denne gruppe end i andre grupper. 10

11 2. Interventioner Der findes en række beskrivelser af indsatser på forskellige virksomheder, som kan anvendes som inspiration før og undervejs i udførelsen af en konkret intervention (fx Kompier and Cooper 1999). Indsatserne har ikke altid haft som delmål at reducere fraværet, men ofte andre formål som stress reduktion, eller at fjerne risikofaktorer for fx cardiovaskulære sygdomme (Kristensen 2000). Selvom de fleste beskrevne indsatser har fundet sted på større virksomheder, har der også været initiativer til at iværksætte indsatser i små og mellemstore virksomheder (European Network Workplace Health Promotion 1998). Indsatser på virksomheder rettet mod arbejdsmiljøforbedringer, forbedringer af ansattes helbred og trivsel samt nedbringelse af sygefravær kan foregå på mange måder. En nylig udkommet rapport fra det Europæiske Arbejdsmiljøagentur (2002) beskriver både generelle metoder til at opnå succes med arbejdsmiljøforbedringer på virksomheder og giver konkrete eksempler herpå. Generelt skal man forvente størst succes med indsatser der potentielt inddrager så mange arbejdsmiljøaspekter som muligt, men også gerne sundhedsfremmetiltag, da mistrivsel, dårligt helbred og sygefravær kan have mange forskellige årsager. Derefter vil det være mest frugtbart at foretage en trinvis indsats, som i det mindste indeholder følgende elementer: Analyse af problemers omfang Planlægning af indsats med fokus på de væsentligste problemer Gennemførelse af indsats Evaluering De bedste forudsætninger for at lykkes opnås såfremt der formuleres klare mål med indsatsen, klart definerede opgaver og ansvarsforhold, tilstrækkelig planlægning og midler til at nå målet. Men vigtigst af alt er viden, kompetence og ressourcer på virksomheden (tid og personale). Selvom den forskningsbaserede evidens herfor stadig er utilstrækkelig, kan man foreløbigt konkludere, at det ofte vil være en fordel at kombinere indsatser rettet mod arbejdsmiljøet generelt med individuelle løsninger, fx individuel tilpasning af arbejdsopgaver eller arbejdstid, sundhedsfremmetilbud eller undervisning i løfteteknik (Goldenhar og Schulte 1996). Det er også klart en fordel at alle lag i virksomheden (topledelse, mellemledere og ansatte) støtter og deltager i planlægningen af indsatsen og særligt at medarbejdere inddrages i udviklingen af løsninger, da de ofte besidder den største viden om lokale muligheder for forbedringer. Brug af eksterne konsulenter kan sikre at generel viden om bedste praksis inddrages (Kompier m.fl. 1998). Til sidst bør nævnes at de resultater som opnås bør evalueres og de positive bør naturligvis fastholdes. I en evaluering kan indgå hvorledes sygefraværet faktisk er ændret, men også andre forhold som trivsel, arbejdsskader og særlige helbredsproblemer kan ofte indgå. Det vil dog ofte være enklere at fokusere på ændringer i arbejdsmiljøforhold, da det kan tage længere tid inden det er muligt at registrere helbredseffekter. Fastholdelse af de gode løsninger sikres ved at indarbejde disse mere permanent som en del af virksomhedens politik, kultur, arbejdsorganisering eller lignende (Goldenhar m.fl. 2001, LaMontagne og Needleman 1996). Et godt eksempel på en etableret metode der udnytter de fleste af ovennævnte forhold er de i 11

12 Tyskland anvendte Sundhedscirkler ((Gesundheitszirkel) Schröer og Sochert 2000, Westermayer og Bähr 1994). Hovedprincippet i metoden er at udvalgte medarbejdere og virksomhedsrepræsentanter (typisk 5-15 personer) over en længere periode deltager i en gruppe, der har til hensigt at udvikle arbejdsmiljøforbedringer på deres egen virksomhed ved at udnytte deres egen ekspertise om arbejdet. De gennemfører typisk de enkelte trin, som beskrevet ovenfor, gennem et forløb med 6-10 møder. En konsulent, typisk en arbejdspsykolog, hjælper ofte med at få processen i gang. Der indgås en kontrakt mellem ansatte og ledelse. En styregruppe med deltagelse af alle, der har ansvar for sikkerhed og sundhed på virksomheden overvåger gruppens arbejde. Ofte tager problemfokuseringen udgangspunkt i virksomhedens egne sygefraværsregistreringer. Da gruppen består af virksomhedens egne ansatte, vil de være i stand til at vurdere sygefraværets omfang i relation til sammensætningen af ansatte på hele virksomheden, hvor også forhold som køn, alder, tidligere sygefravær med mere indgår. Der findes ikke megen videnskabelig litteratur, hvor indsatser er undersøgt og evaluerede med randomiserede og/eller kontrollerede forsøgsdesign. Der findes dog en del case-studier, som er af en sådan kvalitet at man kan anvende resultater og erfaringer herfra. Der er nylig foretaget en gennemgang af 11 studier, som beskriver resultaterne af 81 sundhedscirkler i 30 tyske virksomheder (Aust og Ducki 2002). I 10 af studierne fandt man forbedringer af arbejdsmiljøet, typisk i forhold til arbejdsorganisering, ergonomi, eller intern kommunikation og social støtte. Fem af studierne havde undersøgt helbredssymptomer, hvoraf 4 fandt forbedringer. Fem ud af 8 studier fandt nedsat sygefravær på op til 5 procentpoint. Udover sundhedscirkel eksemplerne findes der andre studier af lignende omfattende arbejdspladsinterventioner. Kompier m.fl. (1998) fandt i 6 ud af 10 hollandske projekter en nedgang i fravær (ingen havde øget fravær), og i den udstrækning der blev foretaget costbenefit analyser, konkluderede man at besparelserne oversteg omkostningerne ved indsatserne på virksomhederne. Der findes særlig mange studier af indsatser i persontransport branchen, hvor man i flere tilfælde har gennemført omfattende indsatser og nogle gange har registreret nedgang i fraværet blandt buschauffører på 3-4 procentpoint (Aust 1999, 2001, Kompier m.fl. 2000). Et dansk eksempel findes i Arbejdsmiljøinstituttets SundBus projekt, som er i sin afsluttende fase men endnu ikke videnskabeligt dokumenteret ( Her har man siden 1999 arbejdet på at forbedre helbred og trivsel, reducere udsættelse for helbredsrisici og øge job tilfredshed og faglig stolthed blandt buschauffører i 6 danske transportvirksomheder. Information om fravær på grund af sygdom var tilgængelig for 1473 chauffører, som var ansat i både 1999 og De første analyser indikerer at det totale fravær faktisk steg fra 1999 til 2001, men blandt de chauffører, som oplevede mindre stress i perioden faldt fraværet. Stigningen fandt altså primært sted blandt chauffører med uændret eller højere stress niveau. Selvom resultaterne i overvejende grad er positive, er der altså også eksempler på indsatser der ikke lykkes. Det er således ikke altid lige enkelt at reducere det samlede fravær i en virksomhed eller i en branche. Man må derfor vurdere om det i de konkrete tilfælde vil være formålstjenligt at fokusere en indsats overfor bestemte grupper, fx underafdelinger, udvalgte jobfunktioner eller måske medarbejdere med langtidsfravær. I Danmark er det totale fravær netop ikke specielt højt sammenlignet med andre lande, mens langtidsfravær og udstødning synes at være et større problem. Et mere detaljeret eksempel på indsatser i danske virksomheder, der har haft forskellig virkning på forskellige arbejdspladser og på grupper af medarbejdere indenfor den samme virksomhed, beskrives herunder. 12

13 2.2 Projekt Intervention i Fravær og Trivsel Projekt Intervention i Fravær og Trivsel (PIFT) er en kontrolleret undersøgelse af indsatser mod sygefravær, som i øjeblikket udføres af Arbejdsmiljøinstituttet. PIFT-undersøgelsen er beskrevet i én videnskabelig artikel (Nielsen m.fl. 2002), mens en første analyse af effekten af indsatserne er beskrevet i pjecen: Bedre trivsel mindre fravær. Projekt Intervention i Fravær og Trivsel (PIFT). Resultaterne er således endnu ikke vurderet af internationale videnskabelige fagblade, men de foreløbige analyser viser et eksempel på de ofte komplicerede sammenhænge man støder på, når man skal vurdere virkningen af en indsats. Initiativet til undersøgelsen stammer fra arbejdspladser og bedriftssundhedstjenester (BSTer). Undersøgelsen udføres af Arbejdsmiljøinstituttet (AMI) i samarbejde med arbejdspladser, BSTer, konsulenter, Novo Nordisk og Novozymes og Københavns Kommune. PIFT skal belyse om forbedring af det psykosociale arbejdsmiljø har positive effekter på arbejdsfravær, trivsel og helbred, samt hvilke faktorer, der hæmmer og fremmer ændringsprocesserne. Seks faktorer i det psykiske arbejdsmiljø er i fokus for interventionerne: indflydelse, udviklingsmuligheder, arbejdspres, social støtte, mening og information/forudsigelighed. Udviklingen i arbejdsmiljø, trivsel, helbred og fravær følges ved hjælp af spørgeskemaer og sammenlignes med tilsvarende arbejdspladser uden interventioner. De foreløbige resultater præsenteret her stammer fra spørgeskemaer indsamlet før interventionerne i og virksomhedsregistreret fravær forårsaget af egen sygdom fra årene Spørgeskemadata Spørgeskemaet indeholder spørgsmål om arbejdsmiljø, livsstil, personlighed, belastninger i privatlivet, konflikt mellem arbejde og familie, holdninger til fravær mm. I PIFT er anvendt en række forskellige mål for psykisk arbejdsmiljø. Ved at slå spørgsmålene om indflydelse, frihedsgrader, udviklingsmuligheder og mening i arbejdet sammen, er der dannet en fælles skala for Psykisk arbejdsmiljø (Smith-Hansen 2002). Interventioner Ud fra en kortlægning af problemer på arbejdspladsen udvalgte, planlagde og gennemførte medarbejdere og ledelse tiltag for at forbedre det psykiske arbejdsmiljø. De første 1-2 år fik de støtte af proceskonsulenter. Indsatsen faldt i 3 faser: 1. Undersøgelse af problemer i det psykiske arbejdsmiljø Alle medarbejdere fik tilsendt et spørgeskema fra Arbejdsmiljøinstituttet. Svarprocent ved projektets start var 77. Eksterne konsulenter gennemførte interviews på arbejdspladsen, og eksisterende viden (f.eks. igangværende sager i samarbejds- og sikkerhedsudvalg mm.) blev inddraget. 2. Prioritering af problemer og løsninger En arbejdsgruppe på hver interventionsarbejdsplads sammenfattede resultatet af 13

14 undersøgelsen og fremlagde det på et personaleseminar, hvor hele arbejdspladsen diskuterede hvilke problemer, der var væsentlige for arbejdspladsen, og forslag til løsninger. Arbejdsgruppen gennemarbejdede forslagene og fremlagde dem på et nyt seminar, hvor man diskuterede og besluttede, hvilke indsatser, der skulle sættes i værk. I praksis varierede det en del, hvor stor indflydelse medarbejderne reelt havde på beslutningerne. 3. Gennemførelse af de valgte indsatser En eller flere arbejdsgrupper på hver arbejdsplads arbejdede i 1-1½ år med at gennemføre forskellige indsatser, der bl.a. handlede om organisationsændringer, uddelegering af ansvar, bedre information og kommunikation, gensidig støtte, bedre prioritering og planlægning af arbejdet. De tilknyttede proceskonsulenter støttede arbejdsgrupperne i forløbet. Desuden bidrog konsulenterne i et vist omfang med undervisning og supervision af lederne. Som forventeligt var der forskel på, hvor langt arbejdspladserne nåede med at gennemføre de planlagte tiltag. Nogle nåede meget langt, andre næsten intet. Som sammenligningsgrundlag anvendes her tilsvarende typer af arbejdspladser, der ligesom interventionsarbejdspladserne har et relativt højt fravær Resultater Fravær ved baseline I gennemsnit havde deltagerne 2,70 fraværsperioder og 12,67 fraværsdage i Det gennemsnitlige fravær fordelte sig på: 2,05 korte perioder (1-4 dage) med 4,12 dage 0,44 mellemperioder (5-9 dage) med 2,64 dage 0,12 lange perioder (10-19 dage) med 1,61 dage 0,06 meget lange perioder (20 dage og derover) med 4,31 dage Fravær i perioder fra 10 dage og derover udgør 7% af fraværsperioderne, men 47% af fraværsdagene. Sammenhæng med psykisk arbejdsmiljø Hvis vi starter med at se på individdata og deler alle svarpersoner - på tværs af arbejdspladser - op i tre niveauer efter deres score på psykisk arbejdsmiljø, får vi det resultat, der fremgår af figur 2.1. Der ses en tydelig tendens til flere fraværsdage hos svarpersoner, der scorer lavt på skalaen for psykisk arbejdsmiljø. 14

15 Fraværsdage 1996 Psykisk arbejdsmiljø og fravær Individuelt gennemsnit 15, ,4 Gns. 12,7 11,0 10 Psykisk arbejdsmiljø og fravær Arbejdspladsgennemsnit Fraværsdage , ,5 Gns. 12,7 10, Bedst Middel Dårligst Psykisk arbejdsmiljø Figur Bedst Middel Dårligst Psykisk arbejdsmiljø Figur 2.2 Figur 2.2 viser resultatet, når vi inddeler arbejdspladserne i 3 grupper efter den gennemsnitlige score på skalaen for Psykisk arbejdsmiljø blandt alle svarpersoner på en arbejdsplads og sammenholder det med det gennemsnitlige antal fraværsdage hos alle ansatte på arbejdspladserne. Fravær og arbejdsevne Fraværsdage Fravær og arbejdsevne 19, ,9 Gns. 12,7 5 0 N=1258 N=204 Nej Vil du sige, at din arbejdsevne er nedsat på grund af sygdom, ulykke eller slid? Ja Figur 2.3 I spørgeskemaet har vi spurgt om svarpersonerne har eller har haft forskellige sygdomme og symptomer. Desuden har vi spurgt: "Vil du sige, at din arbejdsevne er nedsat på grund af sygdom, ulykke eller slid?". Dette spørgsmål ser ud til at være velegnet til at adskille personer 15

16 med helbredsproblemer, der medfører mange fraværsdage, fra "raske" kolleger med "normalt" fravær. De, der har svaret "Ja, i høj grad" eller "Ja, i nogen grad" (ca. 14%), havde i gennemsnit ca. dobbelt så mange fraværsdage i 1996, som de resterende, der svarede "Nej, ikke særligt" eller "Nej, slet ikke". Udvikling i fravær Det gennemsnitlige fravær for de personer i PIFT, der var ansat både i 1996 og 1998, er steget fra 11,2 til 13,4 dage. Det kan antages at den faldende arbejdsløshed i perioden er en væsentlig del af baggrunden for den generelle udvikling. Psykisk arbejdsmiljø i 1996 og udvikling i fraværsdage Fraværsdage pr. år ,8 10,9 9,6 21,6 10,8 9,2 Arbejdspladsens gennemsnitlige psykiske arbejdsmiljø i 1996 Bedst n=389 Middel n=512 Dårligst n= Figur 2.4 Hvis vi igen deler arbejdspladserne op i 3 grupper efter deres vurdering af det psykiske arbejdsmiljø ved starten, får vi det resultat, der fremgår af figur 2.4. Der har altså været en betydelig stigning på de arbejdspladser, der fra starten havde det dårligste arbejdsmiljø, mens arbejdspladser med middel og bedst arbejdsmiljø har oplevet meget små ændringer, trods den generelle stigning. Et oplagt bud på en forklaring er, at det gode psykiske arbejdsmiljø modvirker de faktorer, der øger fraværet, f.eks. lav motivation, for høje krav til personer med helbredsproblemer etc. Betydningen af intervention Der viser sig en tydelig forskel mellem udviklingen på de arbejdspladser, der har gjort en indsats for at forbedre arbejdsmiljøet, og de øvrige. I figur 2.5 ses, at forsøgsarbejdspladserne har haft en svag stigning, mens sammenligningsarbejdspladserne har haft en kraftigere stigning. Det ser altså ud til, at indsatsen for at forbedre det psykiske arbejdsmiljø har modvirket den generelle tendens til stigning i fraværet. 16

17 Udviklingen i fraværsdage på forsøgsog sammenligningsarbejdspladser Fraværsdage pr. år ,4 11,1 15,3 12,8 5 0 Sammenligningsarbejdspladser n=863 Forsøgsarbejdspladser n= Figur 2.5 Betydningen af arbejdsevne Hvis man yderligere deler op efter arbejdsevne, viser der sig, at indsatserne især er kommet til gavn for ansatte med nedsat arbejdsevne. Blandt de raske var der næsten ikke nogen forskel på fraværsudviklingen på forsøgs- og sammenlignings-arbejdspladser, mens indsatserne havde tydelig effekt hos medarbejdere med nedsat arbejdsevne. Igen betyder også det psykiske arbejdsmiljø ved projektets start meget (figur 2.6). Som det er vist, havde de ansatte med nedsat arbejdsevne en langt gunstigere udvikling i fraværet på forsøgsarbejdspladserne end på sammenligningsarbejdspladserne. Blandt de arbejdspladser, der havde det bedste psykiske arbejdsmiljø i starten, faldt fraværet for ansatte med nedsat arbejdsevne kraftigt på forsøgsarbejdspladser, mens det steg kraftigt på sammenligningsarbejdspladserne. På de arbejdspladser, der havde det dårligste psykiske arbejdsmiljø fra starten, steg fraværet både på forsøgs- og sammenligningsarbejdspladser. Man kan altså sige, at forsøgene især har hjulpet på fraværet blandt medarbejdere med nedsat arbejdsevne og især på de forsøgsarbejdspladser, hvor det psykiske arbejdsmiljø var bedst i forvejen. 17

18 Udvikling i fravær hos ansatte med nedsat arbejdsevne Fraværsdage pr. år 60 Bedst psykisk arbejdsmiljø i starten ,3 N= , ,8 9,4 N= Fraværsdage pr. år 60 Middel psykisk arbejdsmiljø i starten ,3 11,0 N= Fraværsdage pr. år 60 Dårligst psykisk arbejdsmiljø i starten 56,6 N= ,6 N= , ,3 15,5 36, Forsøgsarbejdspladser Sammenligningsarbejdspladser N=57 Figur 2.6 Den generelle stigning i fraværet skyldes i høj grad en øgning af fraværet hos personer med nedsat arbejdsevne på sammenligningsarbejdspladser og på de forsøgsarbejdspladser, der havde det dårligste psykiske arbejdsmiljø i første spørgeskema. Desuden en mindre stigning hos raske på arbejdspladser med dårligt psykisk arbejdsmiljø. Dette modvirkes delvist af et fald i fraværet blandt personer med nedsat arbejdsevne på interventionsarbejdspladser med bedst og middel psykisk arbejdsmiljø Sammenfatning og vurdering PIFT-undersøgelsen viser at der er markant forskel i fraværet mellem arbejdspladserne, således at de arbejdspladser der har bedst psykisk arbejdsmiljø har lavest fravær. Denne sammenhæng støttes af, at fraværet stiger kraftigt i den efterfølgende periode på de arbejdspladser, der har dårligst psykisk arbejdsmiljø i starten, mens det næsten ikke ændres på de arbejdspladser, der har middel eller bedst psykisk arbejdsmiljø. Endelig er det forhold, at de arbejdspladser, der foretager en intervention for at forbedre det psykiske arbejdsmiljø, opnår et mindre fravær end sammenligningsarbejdspladserne, en stærk støtte for den centrale 18

19 hypotese, at der er en årsagssammenhæng mellem dårligt psykisk arbejdsmiljø og fravær, og at en intervention der forbedrer det psykiske arbejdsmiljø derfor har en effekt i form at nedsat fravær. En betydelig del af forbedringen opnås ved et fald i fraværet hos medarbejdere med nedsat arbejdsevne. Det er meget positivt, at det er muligt at bringe det høje fravær hos disse medarbejdere ned på niveau med de raske medarbejdere ved at forbedre det psykiske arbejdsmiljø. Men det er nedslående, at det kun slår igennem på de arbejdspladser, der i udgangspunktet havde bedst eller middel psykisk arbejdsmiljø. Alt andet lige er behovet for forbedringer større på de arbejdspladser, der har dårligst psykisk arbejdsmiljø og et højt og stigende fravær. Det er derfor stadig en stor udfordring at reducere fraværet på disse arbejdspladser. 3. Tilbagevenden til Arbejde (TTA) Som beskrevet i det foregående, kan man med målrettede interventioner på arbejdspladsen, nedbringe sygefraværet gennem primær forebyggelse. Ingen tror imidlertid på, at man helt kan fjerne sygefravær, og der ligger en udfordring i, at optimere længden af fraværsperioder for de medarbejdere, som er ramt af langtidssygdom. Tal fra NAK viser, at ca. 20% af lønmodtagerne tegner sig for ca. 80% af det samlede fravær. I det omfang der er sket en stigning i sygefraværet i Danmark i de senere år, er den sket i antallet af langtidssygemeldinger, som også er de omkostningstunge sager for samfundet. Samtidig har Danmark en forholdsmæssig høj grad af varig udstødning af langtidssyge: En undersøgelse, hvor Danmark sammenlignes med fem andre lande (Holland, Sverige, Tyskland, Israel og USA) viser, at Danmark ligger lavt hvad angår andelen af langvarigt sygemeldte, som vender tilbage til arbejde (Bloch & Prins 2001). Fx var 73% af langtidssygemeldte medarbejdere i Holland vendt tilbage efter 1 år, mens tallet i Danmark var 32% (Tyskland 41%, Israel 49%, Sverige 53% og USA 63%). Efter to år var tallene for Danmark og Holland henholdsvis 40% og 72% (Tyskland 35%, Israel 60%, Sverige 63% og USA 62%). Én forklaring er afskedigelse under sygdom i Danmark, en anden er øget anvendelse af jobtræning med økonomisk kompensation i fx Sverige og Holland. Tallene viser, at frekvensen af udstødning efter 1 års fravær er 21% højere i Danmark end i Sverige. Hvis Danmark kan nå ned på niveau med Sverige mht. udstødning efter langvarigt sygefravær, vil dette svare til, at personer hvert år undgår udstødning. I Danmark er der således et endda væsentligt potentiale for at fremme tidlig tilbagevenden til arbejde efter sygdom vha. interventioner rettet mod tilpasning af arbejdsopgaver og organisation, uafhængigt af individuelle faktorer som fx medarbejderens helbred, uddannelse, indkomst, alder, samt økonomiske motiver. Desværre har der i Danmark indtil ikke været meget fokus på sygefravær i hvad man kan kalde et sekundært forebyggelsesperspektiv, og der eksisterer ingen velbeskrevne og validt evaluerede arbejdspladsbaserede interventioner på området. Den følgende gennemgang og anbefalinger er derfor bygget på udenlandske erfaringer, som er valgt ud efter dels kvalitet, dels en vurdering af overførbarhed til danske arbejdsmarkedsforhold. Fokus er på arbejdspladsbaserede interventioner, vel vidende at der også ligger et potentiale for at fremme 19

20 tilbagevenden til arbejde i dels behandlingssystemet, dels i sagsbehandlingssystemet. 3.1 Arbejdspladsbaserede TTA-programmer erfaringer fra udlandet Arbejdspladsbaserede programmer for langtidssygemeldte medarbejderes tilbagevenden til arbejde kan bl.a. inkludere aktiv sagsbehandling, tilvejebringelse af medicinsk behandling og rehabiliteringsservice, mulighed for overgangsarbejde, tilpasset arbejde, ergonomisk job redesign, ændringer i virksomhedskultur/-holdning, økonomiske incitamenter for de ansatte eller virksomheden. I øjeblikket eksisterer ingen fyldestgørende data til beskrivelse af fordelingen og strukturen af sådanne programmer i arbejdsmiljøet. Kun få programmer for tilbagevenden til arbejde er beskrevet i den videnskabelige litteratur og endnu færre er blevet forsvarligt evaluerede ved brug af videnskabelige metoder. Den følgende oversigt over programmer for tilbagevenden til arbejde er derfor begrænset til de studier, der findes i den videnskabelige litteratur og som opfylder mindst halvdelen af fem opstillede kriterier for metodisk kvalitet. Ud fra vores viden om determinanter for tilbagevenden til arbejde, har vi valgt kun at behandle de programmer, der i mindst ét af deres programelementer tilpasser visse karakteristiske træk ved den ansattes nuværende job, arbejdsopgaver, udstyr, arbejdsplads, arbejdsskema eller graden af interaktion med samarbejdspartnere og vejledere. Programmer for tilbagevenden til arbejde begrænset til økonomiske incitamenter eller medicinsk behandling alene vil som nævnt ikke blive behandlet hér. Kvaliteten af de forskellige undersøgelser blev bedømt på en skala fra 0 til 5 baseret på fem metodiske kriterier, der dækker undersøgelsens design, udvælgelseskriterier, mål for eksponeringer og udfald, anvendelse af forløbsundersøgelser, kontrol for relevante baggrundsvariable og statistisk analyse. Næsten alle de undersøgte programmer finder en positiv sammenhæng mellem tilpasset arbejde og tilbagevenden til arbejde. Dog baserer vi udelukkende vores afsluttende vurdering af effektivitet og virkningsgrad på de bedste undersøgelser (med kvalitetsvurdering på fire eller fem). Evalueringen af disse undersøgelser peger imidlertid ikke bare entydigt, men også stærkt, på en positiv effekt af arbejdspladsbaserede programmer med tilpasset arbejde. De højest rankede undersøgelser (med karakteren 4 eller mere) kunne rapportere om mindst en fordobling af raten af personer, som vendte tilbage til arbejde (TTA-raten) og/eller en halvering af antallet af arbejdsdage efter den sygemeldte blev tilbudt et modificeret arbejdsprogram (Baldwin m.fl., 1996; Bernacki m.fl., 2000; Bloch og Prins, 2001; Butler m.fl., 1995; Høgelund, 2000; Loisel m.fl., 1994; Loisel m.fl., 1996). Bloch og Prins beskriver seks forløbsundersøgelser af højeste metodiske kvalitet (vurdering: 5) med 2 års opfølgning i Danmark, Tyskland, Israel, Holland, Sverige og USA. De sammenfatter hovedårsagerne til tilbagevenden til arbejde som følger: I en sammenligning af alle nationale kohorter, fremstod fire faktorer som specielt betydningsfulde. Højere selvoplevet arbejdsevne og lavere smerteintensitet fra begyndelsen fremstod som vigtige prædiktorer for tilbagevenden til arbejde efter både et og to år, mens stigende alder og større fysiske jobkrav modvirkede genoptagelsen af arbejde. I alle lande lod tilpasning af arbejdspladsen til at være den mest succesfulde interventionsform. (s ) Bloch og Prins estimerer forbedringsfaktoren for TTA-raten ud fra tilpasningen af arbejdspladsen til mellem 2,47 (Holland) og 21,77 (Danmark) ved opfølgning efter et år, og mellem 6,71 (Danmark) og 12,56 (Holland) ved andet års opfølgning (Bloch og Prins, 2001, s. 266 og 271). Effekten blev ikke rapporteret fra alle lande p.g.a. enten manglende statistisk signifikans eller fordi mere end 15% af data manglede. Medicinsk intervention og en bred palet af andre faktorer, evalueret samtidigt, gjorde i disse studier ingen synderlig forskel. Af Bloch og Prins undersøgelser kan således 20