Supplerende registreringsvejledning

Transkript

1 Supplerende registreringsvejledning 2001 Nye krav om obligatorisk indberetning af ydelser fra 2001 Dette notat omfatter de registreringskrav, der dels er en følge af specialeselskabernes bidrag til den danske DRG-grupperingsnøgle for stationære patienter, dels tilgodeser ønsket om, at også visse ambulante særydelser inddrages i den daglige registrering og indberetning. Registreringskravene er på nogen områder valgt bredt ud for ikke at have meget besværlige regler om, hvilke ydelser*, der skal registreres - kontra andre, der ikke behøver at registreres indenfor samme klassifikationsafsnit, samt for at undgå særlige krav til datasammenhænge (valideringer). Registreringskravene gælder for staionære, deldøgn- og ambulante patienter. For skadestuepatienter er der kun krav om indberetning af udførte CT- og MR-skanninger. Man skal specielt være opmærksom på, at registreringspligtige ydelser, der er udført som assistancer, skal knyttes til og indberettes på stamkontakten. Ambulant ydelse uden ambulant besøg på stamafdelingen. Der gøres opmærksom på, at der kan registreres og indberettes ambulante ydelser uden samtidigt besøg i stamafdelingen. Dette gælder således assistancer, såvel som ambulante ydelser ydet af stamafdelingen, hvor patientens fysiske fremmøde sker et andet sted end i eget ambulatorium. Ambulante besøg uden lægelig medvirken, men hvor der jf. "Fællesindholdet" har været en anden sundhedsfaglig uddannet person tilstede, skal også registreres og indberettes som ambulante besøg. Dette gælder også hjemmebesøg. Forklaring "Primær-ydelse"/"primær(e) ydelseskode(r)": Registrering af udførte procedurer. Inkluderer ydelser udført af stamafdelingen og ydelser udført som assistance af anden afdeling, hvor stamafdelingen er ansvarlig for registrering og indberetning. "Tillægskode": Anvendelse af en SKS-kode til specificering af en anden (primær) kode (diagnose eller (udført) procedure). * angiver: Inkluderer alle underliggende koder (med højere specifikationsniveau) Denne artikel omfatter ikke de tidligere udmeldte krav (fra ) vedr. "Data til brug for måling af kvalitet". Der henvises til tidligere meddelelser herom samt til Fællesindholdet 2001 vedr. disse krav. Behandlings- og Plejeklassifikation Man skal være opmærksom på, at der indenfor det kardiologiske område er indført behandlings-koder for en række ydelser - f.eks. pacemakerbehandling, der tidligere var delvis dækket i operationsklassifikationen. Den nye DRG-grupperingsnøgle anven- Nye krav om obligatorisk indberetning af ydelser fra Ikke-kirurgiske procedurer 4 Kontrolundersøgelser 6 Ambulante besøg og ydelsesregistrering 7 Obs.-prodiagnoser 8 Anmeldelsespligtige kræftsygdomme 8 Fødselsregistreringen 16 Lukning af DZ-koder 16 Klassifikation af operationer 18 Indberetning ved forgiftning med eller misbrug af ecstasy 19 *Betegnelsen 'ydelser' omfatter i denne sammenhæng procedurer klassificeret i følgende SKS-klassifikationer: "Behandlings- og Plejeklassifikation (B-koder)", "Klassifikation af radiologiske procedurer (UXkoder)", 'Anæstesi-klassifikation' (ikke udkommet i bogform; koder oprettet under SKS kapitel N), 'Undersøgelsesklassifikation' (enkelte U-koder, foreløbige koder), midlertidige ZZ-procedurekoder. DECEMBER 2000

2 der de nye behandlingskoder. De tilsvarende operationskoder lukkes pr (se senere). Følgende behandlingskoder skal obligatorisk registreres og indberettes: BFC* Behandling med kardial pacemaker og cardioverter-defibrillator BFF* Andre behandlinger ved kardielle rytmeforstyrrelser BFXY0 Behandling med aorta-ballonpumpe BGDA0* Respiratorbehandling BGFC32 Nasal CPAP-behandling der skal herudover evt. registreres tillægskode for behandlingsvarighed - se nedenfor# BGHF* Behandling med lungemodnende middel BGXA2 Ekstrakorporal membran oxygenering BJFD* Dialysebehandling BOHA2 Behandling med glykoprotein-receptor antagonist BOQA5 Udskiftningstransfusion BOQE* Behandling med stamcellekoncentrat (knoglemarvstransplantation) BOQP0 Plasmaferese BUAL1 Total parenteral ernæring # I DRG/neonatologi bliver behandlingsvarighed over 1 døgn anvendt til gruppering ved nasal CPAP-behandling. Dette kan registreres med tillægskoden (+)ZPVB2 'mere end 1 døgn'. Kemoterapi og strålebehandling Følgende koder/kodeafsnit skal registreres og indberettes. Kravet til specificeringsniveau er det i tabellen anførte. Det anbefales, hvor der er mulighed for det, at kode så specifikt som muligt. Afsnittene er i flere tilfælde ikke specificerede. Dette vil ske senere i samarbejde med de relevante specialeselskaber. BAGA* Strålebehandling af nervesystemet BAHL Cytostatisk behandling af nervesystemet BBGA* Ekstern strålebehandling af det endokrine system BBGJ* Intern strålebehandling (radioaktive isotoper) af det endokrine system BBHL* Cytostatisk behandling af det endokrine system BCGA Strålebehandling af øjenhule BCHL Cytostatisk behandling af øjenhule BDGA* Oto-rhino-laryngologisk strålebehandling BDHL Cytostatisk oto-rhino-laryngologisk behandling BEGA* Strålebehandling af kæber, mundhule og svælg BEHL* Cytostatisk behandling af kæber, mundhule og svælg BGGA* Strålebehandling af nedre luftveje, lunger og mediastinum BGHL* Cytostatisk behandling af nedre luftveje lunger og mediastinum BHGA Strålebehandling af mamma BHHK Antihormonel behandling af mamma # BHHL Cytostatisk behandling af mamma BIGA* Strålebehandling af mave-tarmkanal BIGC Strålebehandling af lever BIGE Strålebehandling af galdeblære og galdeveje BIGG Strålebehandling af pancreas BIHL* Cytostatisk behandling af mave-tarmkanal BJGA* Strålebehandling af nyrer, urinveje og kønsorganer BJGF Strålebehandling af bækken BJHK Antihormonel behandling af prostata # BJHL* Cytostatisk behandling af nyrer, urinveje og kønsorganer BLGA* Strålebehandling af bevægeapparatet BLHL Cytostatisk behandling af bevægeapparatet BNGD* Strålebehandling af hud og underhud # BNHL Cytostatisk behandling af hudtumor BOGA* Strålebehandling af bloddannende organer BOGC* Strålebehandling af lymfatisk væv BOHL* Cytostatisk behandling af blod, bloddannende organer og lymfatisk væv # Kravet om registrering af disse procedurer gælder kun ved neoplastisk sygdom. Undersøgelser UC/UF/ZZ-koderne er foreløbige (undersøgelsesklassifikation under udarbejdelse) Følgende koder for kardiologiske undersøgelser skal registreres og indberettes: UFYA00 Elektrofysiologisk undersøgelse UFYA01 Elektrofysiologiske computermapping (CARTO, EnSite) UFYA02 Computermapping af venstre ventrikel (NOGA) UFYA20 Intrakoronar trykmåling med trykwire Indgår i DRG/kardiologi. Følgende koder for oftalmologiske undersøgelser skal registreres og indberettes: UCGA Elektrooculografi (EOG) UCGD Elektroretinografi (ERG) UCGG Elektromyografi, øjenmuskler (EMG - øjenmuskler) UCGK Visual evoked potentials, nervous opticus (VEP) UCHA3 Synsfeltundersøgelse, computer assisted perimetri UCXA Fotografiske undersøgelser af øje og øjenomgivelser 2

3 UCXF Angiografiske undersøgelser af øje og øjenomgivelser Indgår i DRG/oftalmologi. Følgende koder for klinisk-fysiologiske undersøgelser skal registreres og indberettes: ZZ0011 Myokardieskintigrafi, dobbeltundersøgel se ZZ0050 PET-skanning ZZ0060 Hjerne SPECT-undersøgelse ZZ0080 Leukocytskintigrafi ZZ0100 Isotopkardiografi BMBZ50A Perkutan nyrevenekateterisation BMBZ50B Perkutan binyrevenekateterisation BMBZ50C Perkutan levervenekateterisation Klassifikation af radiologiske procedurer Indberetningskravene gælder for ydelser givet til kontakter på kliniske afdelinger, der modtager assistancer fra røntgenafdelingen. Ydelsen skal være knyttet til kontakten, hvad enten registreringen sker på røntgenafdelingen eller på den kliniske afdeling. Følgende radiologiske procedurekoder skal obligatorisk registreres og indberettes: UXA* Angiografier UXC* CT-skanninger UXM* MR-skanninger Angiografier indgår som ambulante særydelser. CT- og MR-skanninger indgår som ambulante særydelser og indgår desuden i de særlige kvalitetsdata. Følgende koder for kardiologisk-radiologiske undersøgelser skal registreres og indberettes: UXUC85 Intrakoronar ultralydsundersøgelse UXUC86 Intrakoronar flowmåling med Doppler Indgår i DRG/kardiologi. Anæstesi (ny klassifikation) Der er ikke krav om registrering af primærydelser. Ved alle øjenoperationer udført i generel anæstesi, skal der registreres tillægskode (+)NAAC* 'Generel anæstesi'. Ved visse tand- og kæbekirurgiske procedurer udført i generel anæstesi, skal der registreres tillægskode (+)NAAC* 'Generel anæstesi'. Listen er ikke færdig. Vil blive udsendt til de relevante afdelinger. Der er følgende muligheder i NAAC*- afsnittet: NAAC Generel anæstesi NAAC0 Generel anæstesi alene ved inhalation NAAC1 Generel i.v. anæstesi NAAC10 Generel i.v. anæstesi uden N2O NAAC11 Generel i.v. anæstesi suppleret med N2O NAAC3 Generel anæstesi, kombineret i.v.- og inhalations-anæstesi NAAC4 Generel anæstesi m. midler givet rektalt el. intramuskulært NAAC5 Generel anæstesi kombineret med regional anæstesi Klassifikation af operationer Man skal være opmærksom på, at der løbende sker en vedligeholdelse af den elektroniske udgave af operationsklassifikationen. Dette skyldes dels den årlige opdatering af den fællesnordiske stamklassifikation (NCSP), dels at de kliniske specialer bidrager med nye koder på relevante områder. De nye koder vil ofte have en direkte betydning for DRG-grupperingen af de stationære patienter. Specificering af 'obs. pro-diagnoser' Specificering af 'obs. pro-diagnoser' kan have betydning for DRG-grupperingen. Der henvises til artiklen 'Obs. pro-diagnoser'. Der er derimod krav om registrering og indberetning af tillægskode for generel anæstesi i forbindelse med visse primære ydelseskoder: 3

4 Registrering af ikke-kirurgiske procedurer 2001-vejledning I forbindelse med bl.a. den gradvise indførelse af den danske DRG-grupperingsnøgle er der krav om, at en række ydelser obligatorisk skal registreres og indberettes til Landspatientregisteret. Dette er gennemgået i artiklen "Nye krav om obligatorisk indberetning af ydelser fra 2001", hvortil der henvises. I det følgende er der givet eksempler på registreringer på specifikke områder, hvor der kan være tvivl om korrekt praksis - områder, hvor praksis er blevet ændret. Registreringerne anvender "Behandlings- og Plejeklassifikation". Fra 2001 ændres registreringspraksis, således at procedurer ikke længere skal repræsenteres af diagnoser. Dette betyder, at der obligatorisk skal registreres procedurer for bl.a. udført kemo- og stråleterapi, knoglemarvstransplantation, dialyse og respiratorbehandling (se tidligere). Samtidig lukkes en række DZ-koder - se artiklen "Lukning af DZ-koder" - i diagnoseklassifikationen, der tidligere har været anvendt for at angive ydelser givet ved kontakten. Det drejer sig bl.a. om koderne fra afsnittene DZ49* dialyse og DZ51* anden lægelig behandling (kemo- og stråleterapi). * angiver: Inkluderer alle underliggende koder (med højere specifikationsniveau) Registreringerne bygger på kontaktmodellen. Aktionsdiagnosen skal afspejle det vitigste, der handles på på den aktuelle kontakt. Patientens kroniske grundsygdom registreres som bidiagnose - hvis den har en klinisk betydning på den aktuelle kontakt. Der er i princippet ingen forskel på registreringskrav og anvendelse af klassifikationer for indlagte, deldøgns- og ambulante patienter. Man skal være opmærksom på, at de åbne ofte meget langvarige ambulante kontakter indberettes månedlig. Diagnose og procedureregistreringen skal opdateres løbende. Fra år 2001 skal der ikke længere registreres DZ-koder til angivelse af "kontaktårsagerne" dialyse, kemoterapi, strålebehandling og palliativ behandling mv. Registreringseksempler Dialyse Akut indlæggelse på urologisk afd. Der ydes assistance (akut HD) til urologisk afdeling. kodeart symbol SKS-kode Kodetekst Aktionsdiagnose A DN131 Hydronefrose med ureterstriktur ikke klassificeret andetsteds Bidiagnose B DC670 Neoplasma malignum trigoni vesicae urinariae Primær operation P KKBV02 Endoskopisk indlæggelse af ureterstent Procedure ( ) BJFD00 Akut hæmodialyse ( ): Behandlingskoder indberettes med kodearten blank 4

5 Ambulant kronisk HD-behandling. Tilgrundlæggende sygdom diabetes. Aktionsdiagnose A DN180 Terminal nyreinsufficiens Bidiagnose B DE102 Sukkersyge, IDDM m. nyrekomplikation Procedure BJFD20 Kronisk hæmodialyse Kodemuligheden DN083 Diabetisk nefropati anvendes ikke. Kronisk nefrologisk patient indlagt akut på nefrologisk afdeling til behandling af pneumoni. Tilgrundliggende sygdom Wegener. Aktionsdiagnose A DJ151 Pneumoni forårsaget af Staphylococcus aureus bidiagnose B DN180 Terminal nyreinsufficiens bidiagnose B DM313 Wegener s granulomatosis procedure BJFD21 Kronisk peritonealdialyse, CAPD Kemo- og stråleterapi I eksemplerne er evt. operationer ikke medtaget aktionsdiagnose A DC509 Neoplasma malignum mammae u den specifikation procedure BHHL Cytostatisk behandling af mamma procedure BHHK Antihormonel behandling af mamma aktionsdiagnose A DC562 Neoplasma malignum ovarii, st. III procedure BJGA23 Strålebehandling af ovarie# #Man skal være opmærksom på, at der er sket/er ved at ske en revision af visse dele af behandlingsklassifikationen. De relevante afdelinger vil få besked herom. Knoglemarvstransplantation aktionsdiagnose A DC910 Leukaemia lymphoblastica acuta bidiagnose B DC900 Myelomatosis procedure BOQE01 Behandling med oprenset stamcelle koncentrat fra autolog knoglemarv Udtagning af knoglemarv til transplantation: KYNB00 Respiratorbehandling Aktionsdiagnose A DJ469 Status asthmaticus bidiagnose B DJ440 Kronisk obstruktiv lungesygdom m. akut nedre luftvejsinfektion operation P KGBB00 Trakeostomi procedure BGDA0 Respiratorbehandling Trakeostomi skal altid registreres på den kontakt, hvor operationen udføres. Tilstand med trakeostomi kan kodes med (bidiagnose) DZ930. Respiratorbehandling skal registreres på alle kontakter, hvor dette sker. 5

6 Sekundær sygdom Cancerpatient tidligere ikke-radikalt kirurgisk behandlet indlægges på medicinsk afdeling pga. sekundær anæmi. Der foretages optransfundering og i øvrigt ingen behandling af grundlidelsen. aktionsdiagnose A DD630 Anæmi ved neoplasmer bidiagnose B DC787 Neoplasma malignum hepatis metastaticum bidiagnose B DC180 Neoplasma malignum coeci procedure BOQA01 Blodtransfusion (op til 3 liter) Denne kontakt retter sig udelukkende (overvejende) om anæmien. Derfor er denne sekundære tilstand aktionsdiagnose. Tilsvarende for andre sekundære tilstande f.eks. kontakt pga. maligne smerter med smertebehandling. Smertebehandling Aktionsdiagnose A DR521 Intraktable kroniske smerter bidiagnose B DC619 Neoplasma malignum prostatae procedure BAHY0 Behandling med stærke analgetika "Causa socialis" Aktionsdiagnose A DZ749 Problemer i forbindelse med afhængighed af plejepersonale bidiagnose B DC793A Neoplasma malignum cerebri metastaticum bidiagnose B DC619 Neoplasma malignum prostatae Evt. procedureregistrering ikke medtaget Kontrolundersøgelser "Kontrolkoderne" fra afsnittene DZ08* og DZ09* er eksempler på DZ-koder, der ikke er lukket. Koderne anvendes som aktionsdiagnose - dvs. kontaktårsag - på de kontakter, hvor der sker en kontrol, uden at "diagnosen" fortsat er tilstede. Kontrolundersøgelse omfatter i denne sammenhæng klinisk undersøgelse og kontrol, rådgivning, samtale og svar vedr. sygdommens undersøgelse og behandling, der direkte relaterer sig til tidligere kontakt. 6 Inkluderer kontakter, hvor der udføres simple procedurer som sårkontrol, skiftning og suturfjernelse, uden at der er tale om egentlig efterbehandling. Ekskluderer kontakter, hvor der udføres primær eller sekundær behandling af sygdommen, herunder egentlig efterbehandling af en bestående tilstand eller tilstand som følge af den oprindelige lidelse. Findes eller genfindes derimod en sygdomstilstand ved "kontrolkontakten", er det denne specificerede tilstand, der bliver aktionsdiagnose. Kontrolundersøgelseskoden kan evt. anvendes som bidiagnose.

7 Ambulante besøg og ydelsesregistrering I forbindelse med de nye krav til indberetning af procedurer fra år 2001, er der nogle registreringsprincipper, som er vigtige at holde sig for øje. En ambulant patient er en patient, der er indskrevet i et ambulatorium og med ambulatoriet som stamafdeling modtager undersøgelse/behandling (ambulante ydelser) i sygehuset. Det ambulatorium, som er stamafdeling for patienten, vil ikke nødvendigvis se patienten i forbindelse med, at der ydes en undersøgelse på f.eks. røntgenafdelingen eller klinisk fysiologisk afdeling. Ydelsen er således en assistance til stampatientkontakten, uden at der samtidig er et ambulant besøg i stamafdelingen. Der vil derfor ikke blive registreret et besøg (besøgsdato) på den pågældende ambulante kontakt. Når der er tale om ydelser, der obligatorisk skal indberettes, skal disse ydelser knyttes til den ambulante kontakt. Eller udtrykt på anden måde - ydelsen skal hænge på den kontakt, der har rekvireret den og være angivet med (anden) producerende afdeling, som udtryk for at der er tale om en assistance. Der registreres også proceduretidspunkt. Anderledes ser det ud, hvis rekvirenten er en person fra primærsektoren, og patienten ikke har kontakt med en klinisk afdeling (som rekvirent) på sygehuset. Røntgen- eller klinisk fysiologisk afdeling skal stadig kunne afregne ydelsen, og ydelsen skal indberettes til Landspatienteregisteret. Dette forhold gør, at disse afdelinger skal have mulighed for at oprette (registrere) et ambulant forløb, som starter og slutter i afdelingen. Der har igennem år været tradition for, at røntgen-, klinisk fysiologiske- og biokemiske afdelinger m.fl, har haft status som serviceafdelinger og derfor ikke har kunnet have egen patientkontakter. Fremover vil Landspatientregisteret kunne indeholde kontakter, besøg og ydelser fra disse afdelinger. Registreringsprincipperne for disse afdelinger er de samme, som gælder for de kliniske afdelinger, hvilket bl.a. betyder, at der skal være registreret mindst ét besøg på den ambulante kontakt, for at ydelsen bliver indberettet. Dette betyder også, at der skal diagnoseregistreres og til sidst færdigregistreres. Afregningen vil således ved visse ydelser skulle baseres på ydelsen og ikke på et ambulant besøg. 7

8 Obs. pro-diagnoser Diagnoseklassifikationens kap. 21 indeholder i kode-afsnittet DZ03* specificerede og uspecificerede kodemuligheder for angivelse af Observation pga. mistanke om.. Disse koder anvendes til angivelse af kontaktårsagen obs. pro dvs. til angivelse af den tilstand, som kontakten har vedrørt, uden at der klinisk er blevet stillet en egentlig diagnose. Dette inkluderer "ikke afkræftet" (fortsat mistanke ved kontaktens afslutning) og afkræftet mistanke (ej befundet). Obs. pro -diagnoser kan på den måde angive, hvad kontaktens ressourcetræk er anvendt til. Specificering af obs. pro-koderne i afsnittet DZ03* sker på 2 måder. Der er dels oprettet en række konkrete specifikationer f.eks. DZ031R Observation pga. mistanke om ondartet svulst i bryst, dels kan uspecifikke DZ03*-koder specificeres med en tillægskode for den specifikke diagnose, der er undersøgt/ observeret for. Eksempler (A)DZ038 Obs. pro mistanke om anden sygdom (+)DM069 Reumatoid artrit uden specifikation (A)DZ033A Observation for epilepsi (A)DZ033DObservation for hjernerystelse (A)DZ034 Observation på grund af mistanke om myokardieinfarkt Med indførelsen af den danske DRGgrupperingsnøgle skal det specielt fremhæves, at specificering af obs. prodiagnoser vil kunne have en betydning for DRG-grupperingen. Det generelle princip er, at specificerede obs. pro-koder grupperes til en "Mistanke om sygdom-drg-gruppe" i den MDC-gruppe, hvor diagnosen anvendt som aktionsdiagnose ellers ville blive grupperet. Der skal selvfølgelig være et reelt belæg for, at der er sket en klinisk udredning af den mistænkte tilstand. Generelt skal (aktions)diagnosen altid kvalificeres til et mere specificeret niveau, hvis der er klinisk belæg for det, f.eks: (DR100) Abdominalia acuta -> (DZ038(+)DK359) Obs. pro appendicitis -> (DK359) Appendicitis acuta -> (DK351A) Appendicitis periappendicularis. Aktionsdiagnosen er slutregistreringens konklusion på kontakten. Anmeldelsespligtige kræftsygdomme Sideløbende med indsendelse af anmeldelsesblanketter til Cancerregisteret skal anmeldelsespligtige diagnoser indberettes til Landspatientregisteret (LPR). Den 1. januar 1998 startede den første elektroniske indberetning til LPR af cancerrelaterede data. Denne indberetning/ registrering er udbygget i 1999, 2000 og udbygges igen til Registreringen vedrører de "anmeldelsespligtige sygdomme" og tager konkret udgangspunkt i de "anmeldelsespligtige diagnoser", idet diagnoser fra denneliste, se Fællesindhold 2001, anvendt som aktions- eller bidiagnose på patientkontakten giver anledning til visse registreringskrav, som omtalt i denne vejledning. Endnu er den elektroniske indberetning/registrering ikke tilstrækkelig udbygget til, at blanketindberetningerne 8

9 til Cancerregisteret (CR) kan afskaffes. Den udbyggede indberetning (2001) via LPR er endnu et skridt på vejen mod afskaffelse af blanketten og en komplet elektronisk indberetning via LPR. Registreringen af "anmeldelsespligtige sygdomme" har givet anledning til problemer i de enkelte afdelinger. Ikke mindst forståelsen af, at en diagnosticeret "anmeldelsespligtig sygdom" skal anmeldes af alle de afdelinger, der er involveret i diagnosticering, behandling og kontrol af den pågældende tilstand. "Bekendtgørelse om lægers anmeldelse til Cancerregisteret af kræftsygdomme m.v." afstikker disse retningslinjer. Fra år 2001 er det obligatorisk at indberette visse undersøgelses- og behandlingsprocedurer bl.a. kemo- og stråleterapi og visse radiologiske ydelser til LPR. Dette betyder, at de tidligere "behandlingsmodaliteter" bortfalder og erstattes af procedureregistrering. Sygdomsenhed Canceranmeldelse til LPR omhandler den enkelte sygdom. Det betyder, at udviklingen i sygdommen kan repræsenteres af forskellige diagnoser (diagnosekoder) på forskellige tidspunkter dvs. kontakter i forløbet - men at der stadig er tale om den samme anmeldelsespligtige sygdom. Dette inkluderer lokal reci div, metastasering og anden progression af sygdommen. Kontakt Ved en kontakt forstås en indlæggelse, et ambulant forløb, et deldøgnsforløb eller et skadestuebesøg. Registreringer Indberetningen til LPR relaterer sig til patientens enkelte kontakt med sundhedsvæsenet. De følgende afsnit er eksempler på forskellige kontakter i forløbet af den samlede cancersygdom. Registreringens principper er grafisk vist på følgende side. Udredning/diagnosticering og behandling Det er vigtigt ikke at benytte primærkoder dvs. aktions- eller bidiagnose for en malign lidelse eller anden "anmeldelsespligtig sygdom", før denne er diagnosticeret. Så længe der kun er mistanke om cancer eller anden "anmeldelsespligtig sygdom", skal der anvendes diagnosekoder fra afsnit DZ03* "Lægelig observation for og vurdering af personer mistænkt for sygdom". Dette inkluderer også "ikke afkræftet" (fortsat mistanke) og afkræftet mistanke (ej befundet). Der er oprettet en del specifikationer til nærmere angivelse af den tilstand, der er udredt/udredes for på kontakten. Hvis der ikke findes en passende specifikation, kan der kodes med primærkode fra afsnit DZ03* + tillægskode for den mistænkte sygdom. Cancerregistrering

10 Eksempler (A)DZ031J Mistanke om ondartet svulst i prostata (A)DZ031 Mistanke om ondartet svulst (+)DC739 Neoplasma malignum glandulae thyroideae (A)DZ038E Observation pga. mistanke om svulst (+)DD374 Neoplasma coli uden specifikation Denne registrering udløser ikke anmeldelsespligt og de deraf afledte registreringskrav. (A) angiver "aktionsdiagnose" og (+) angiver tillægskode. Når en "anmeldelsespligtig sygdom" er diagnosticeret, træder alle reglerne om registrering af anmeldelsesstatus og deraf afledt registrering i kraft. Se vejledning under de forskellige anmeldelsesstatus. Ved ny anmeldelsespligtig sygdom på afdelingen, anvendes anmeldelsesstatus 1. Er der tvivl om, hvorvidt sygdommen er malign eller benign anvendes kodeintervallet DD37*-DD48* Svulster af ukendt eller usikker karakter. Ved brug af disse koder skal de generelle regler for anmeldelsesstatus anvendes. Der forekommer ofte flere ambulante forløb og evt. indlæggelser i forbindelse med en udredning og behandling af en patient med en neoplastisk sygdom. Patienten kan tillige have kontakt til flere forskellige afdelinger, selvom der er tale om samme sygdom. Hver afdeling, der har en kontakt med patienten, er registrerings- og indberetningspligtig. Kontrol vil ofte foregå i ambulant regi på en anden kontakt end den, hvor diagnosen blev stillet, og sygdommen primært behandlet. I disse tilfælde registreres efter reglerne, som beskrevet nedenfor i afsnittet "Kontrol". Se i øvrigt vejledningen under anmeldelsesstatus 4. Recidiv "Recidiv" dækker i denne sammenhæng over alle former for genkomst af den samme sygdom, dvs. inkluderer lokal recidiv, metastasering og anden progression. Patienten har tidligere været i afdelingen, har været behandlet og afsluttet som "rask" (radikalt behandlet). Går evt. i ambulant kontrol. Ved ny kontakt med recidiv på samme afdeling (6. ciffer niveau) anvendes anmeldelsesstatus 2. Recidivet kan godt have en anden mere eller mindre specificeret diagnosekode eller kode for metastase end primærcanceren, men der er stadig tale om samme sygdom. Ved påvisning af metastase, hvor der ikke er en sikker klinisk og/eller patologisk relation til en kendt primærtumor, skal fundet opfattes som en ny "anmeldelsespligtig sygdom". Kontakt der ikke omfatter diagnostik, behandling eller kontrol En del afdelinger får kontakt med patienter, der har en "anmeldelsespligtig sygdom", men afdelingens opgave er ikke at diagnosticere, primært behandle eller kontrollere denne. Disse afdelinger skal registrere, hvad den pågældende afdeling rent faktisk undersøger og eventuelt behandler for. Aktionsdiagnosen for kontakten kan specificeres med cancerdiagnosen som tillægskode, som vist i eksemplerne. Denne registreringspraksis stiller ikke krav om indberetning af anmeldelsesstatus. Eksempler arbejdsmedicinske klinikker, der undersøger, hvorvidt sygdommen er udløst af arbejdsmiljøet (A)DZ048B Arbejdsmedicinsk udredning (+)DC340 Neoplasma malignum bronchi (hovedbronchus) smerteklinikker, der skal udrede, afhjælpe og vejlede patienterne i smertebehandling (A)DR521 Intraktable kroniske smerter (+)DC413 Neoplasma malignum costae, sterni et claviculae afdelinger for vækst og reproduktion, som skal udrede patienterne endokri nologisk efter f.eks. behandling af en cancer i det endokrine system 10

11 (A)DE291 Nedsat funktion af testikler (+)DC621 Neoplasma malignum testis scroti Alternativt kan en tilstedeværende tilstand registreres som en bidiagnose. Dette er korrekt i de situationer, hvor tilstanden i sig selv har en behandlingsog/eller ressourcemæssig betydning for den aktuelle kontakt - hvis tilstanden f.eks. har medført en ekstra plejetyngde eller længere indlæggelsestid. Hvis canceren registreres som bidiagnose, skal der også registreres anmeldelsesstatus - se anmeldelsesstatus 3. En cancerdiagnose må under ingen omstændigheder registreres som bidiagnose, hvis sygdommen er radikalt behandlet på en tidligere kontakt. Kontrol Når den anmeldelsespligtige sygdom fortsat er tilstede ved kontrollen, skal diagnosen registreres som aktionsdiagnose eller evt. bidiagnose. Der skal ved anvendelse af anmeldelsespligtig diagnose registreres tillægskode for anmeldelsesstatus. Anmeldelsesstatus 1, 2 og 4 omfatter også kontrol. Hvis patienten derimod er radikalt opereret eller på anden måde behandlet, så den anmeldelsespligtige sygdom ikke længere er tilstede ved den pågældende kontakt, skal der diagnoseregisteres med en kode fra afsnit DZ08* Kontrolundersøgelse efter behandling af ondartet svulst. Her kan den anmeldelsespligtige diagnosekode anvendes som tillægskode for derved at præcisere, hvilken oprindelig lidelse patienten havde. Denne registreringspraksis udløser ingen krav om tillægskode for anmeldelsesstatus. Eksempel (A)DZ081D Kontrolundersøgelse efter strålebe handling af ondartet svulst i tyktarm (+)DC187 Neoplasma malignum coli sigmoidei Anmeldelsesstatus, operationer og andre behandlinger ved anmeldelsespligtige kræftsygdomme Anmeldelsesstatus skal indberettes, hver gang en afdeling registrerer én af de anmeldelsespligtige diagnoser (diagnosekoder), uanset om en anden afdeling har indberettet sygdommen. Når den anmeldelsespligtige sygdom er aktions- (A) eller bidiagnose (B) er angivelse af anmeldelsesstatus obligatorisk. Der er således ingen registreringspligt til LPR for henvisningsdiagnoser og grundmorbus. Indberetningskravet gælder alle patienttyper. Der anvendes herudover fortsat blanketanmeldelse til Cancerregisteret. Anmeldelsesstatus Til aktions- og bidiagnoser i kodeintervallet for anmeldelsespligtige diagnoser skal der registreres en tillægskode for anmeldelsesstatus. Betydningen af de forskellige status er specificeret i oversigten på følgende side. Anmeldsesstatus AZCA*...til brug ved elektronisk indberetning til Cancerregisteret: AZCA0 anmeldelsesstatus endnu ikke angivet AZCA1 ny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere anmeldt af afdeling AZCA2 recidiv af anmeldelsespligtig sygdom AZCA3 afdelingen er ikke involveret i diagnosticering, behandling eller kontrol af sygdommen AZCA4 sygdommen tidligere anmeldt af afdelingen AZCA5 ændring af tidligere anmeldt sygdom til ikke anmeldelsespligtig sygdom Vedr. anvendelse af anmeldelsesstatus AZCA5 - se afsnittet "Ændring af diagnose". Anmeldelsesstatus skal senest være tilstede ved færdigregistreringen. Ved indberetning til LPR skal anmeldelsesstatus have værdien 1 4 (AZCA1-4) for de anmeldel- 11

12 sespligtige diagnoser. Anmeldelsesstatus 0 (AZCA0) kan dog anvendes ved indberetning af uafsluttede kontakter, men der er ikke krav om tillægskode for anmeldelsesstatus på uafsluttede kontakter. Anmeldelsesstatus 0 kan anvendes inden færdigregistrering og kan ikke indberettes på afsluttede kontakter. Der skal og kan kun være én anmeldelsesstatus pr. diagnose pr. afsluttet kontakt. Anmeldelsesstatus 5 (AZCA5) kan kun anvendes på ikke anmeldelsespligtige diagnoser. Se afsnittet "Ændring af diagnose". Anmeldelsesstatus ved færdigregistrering skal være dækkende for hele kontakten, ved dennes afslutning. Dette stiller betydelige krav til validiteten af de registrerede oplysninger. hver enkelt diagnose. Anmeldelsesstatus som tillægskode knytter sig éntydigt til primærkoden. Der kan således godt være forskellige anmeldelsesstatus på forskellige diagnosekoder i samme indberetning. Beskrivelse af de enkelte anmeldelsesstatus Her skal præciseres, at reglerne gælder for den 6-cifrede sygehus-afdelingskode, hvilket som regel svarer til et administrativt lægeligt område. Enten har afdelingen ikke tidligere haft kontakt med patienten med den pågældende sygdom, eller afdelingen har måske tidligere haft kontakt, men har "glemt" at anmelde. Reglerne findes i "Bekendtgørelse om lægers anmeldelse til Cancerregisteret af kræftsygdomme m.v.". For patienter med flere anmeldelsespligtige diagnoser gælder kravene for 0 Anmeldelsesstatus endnu ikke angivet AZCA0 Denne anmeldelsesstatus må ikke forekomme på en færdigregistreret kontakt. Status 0 (AZCA0) kan anvendes i systemet indtil færdigregistreringen men må ikke findes i indberetningen af en afsluttet kontakt. 1 Ny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere anmeldt af afdelingen AZCA1 Når der første gang diagnostiseres, behandles eller kontrolleres en "anmeldelsespligtig sygdom" på afdelingen, anvendes anmeldelsesstatus 1. Der er krav om indberetning af relevante procedurer. Der skal blanketanmeldes til Cancerregisteret. Med de nuværende registrerings- og indberetningsmuligheder, kan en assistance optræde på forskellig måde, afhængigt af det lokale registreringssystem og daglige arbejdsgange. På nogle sygehuse/afdelinger registreres en assistance udelukkende som en ydelse, der knytter sig til og indberettes sammen med stamafdelingens øvrige data. I disse tilfælde skal den assisterende afdeling ikke diagnoseregistrere. På andre sygehuse/afdelinger registreres ydelsen på en selvstændig kontakt f.eks. et ambulant forløb. I disse tilfælde skal den assisterende afdeling diagnoseregistrere. 12

13 2 Recidiv af anmeldelsespligtig sygdom AZCA2 Recidiv dækker i denne sammenhæng over alle former for genkomst af den samme sygdom, dvs. inkluderer lokal recidiv, metastasering og anden progression. Der er krav om indberetning af relevante procedurer. Patienten har tidligere været i afdelingen, har været behandlet og afsluttet som "rask" (radikalt behandlet). Går evt. i ambulant kontrol. Ved ny kontakt med recidiv på samme afdeling (6. ciffer niveau) anvendes anmeldelsesstatus 2 (AZCA2). Se i øvrigt afsnit vedr. recidiv. 3 Afdelingen er ikke involveret i diagnosticering, behandling eller kontrol af sygdommen AZCA3 Det betyder, at den anmeldelsespligtige diagnose ikke kan være aktionsdiagnose på kontakten. Der er ikke krav om yderligere registrering. Denne anmeldelsestatus anvendes af afdelinger, der har kontakt med patienter med en "anmeldelsespligtig sygdom", men som ikke direkte diagnosticerer, (primært) behandler eller kontrollerer denne. Derved skabes mulighed for at registrere en "anmeldelsespligtig sygdom" som bidiagnose. Eksempler patienter, der henvender sig på en skadestue med et smerteproblem patienter, der henvender sig pga. en ulykke, som ikke er forårsaget af den anmeldelses-pligtige diagnose, men hvor sygdommen spiller en rolle for denbehandling, der gives patienter, der kommer i behandling for følgevirkninger efter stråle- eller kemoterapi patienter i symptomlindrende behandling eller terminal pleje Det har nogle steder været brugt at registrere den anmeldelsespligtige diagnose som grundmorbus, og det har tidligere også været anbefalet. Det vil imidlertid ofte være forbundet med ekstra arbejde at pleje og behandle en patient med en anmeldelsespligtig sygdom. Er dette i forhold til den aktuelle kontakt tilfældet, bør den tilgrundliggende lidelse registreres som bidiagnose på kontakten. Aktionsdiagnosen kan i disse tilfælde f.eks. være fra afsnit DZ74* Problemer i forbindelse med afhængighed af plejepersonale eller en diagnose fra afsnittet DR50*-DR69* Almene symptomer og abnorme fund, hvor bl.a. smerteafsnittet findes. Ved specifikke komplikationer til cancersygdommen registreres dette som aktionsdiagnose f.eks. anæmi eller sepsis, hvis kontakten retter sig specifikt mod denne tilstand. "Baggrunden" dvs. cancersygdommen registreres som bidiagnose. 4 Sygdommen tidligere anmeldt af afdelingen AZCA4 Dækker kontrol, fortsat (uændret) behandling såvel som ny/ændret behandling. Der er krav om indberetning af relevante procedurer. 13

14 Hvis behandlingen/kontrollen vedrører en patient, der stadig har sygdommen, og det er et spørgsmål, om hvordan sygdommen udvikler sig, skal den anmeldelsespligtige diagnose stadig være aktionsdiagnose eller evt. bidiagnose, og anmeldelsesstatus 4 (AZCA4) skal anvendes. Denne anmeldelsesstatus anvendes også, hvor der på en ny kontakt er tale om ændret behandling af samme og tidligere anmeldte sygdom. Hvis der er tale om recidiv anvendes anmeldelsesstatus 2, se denne. Eksempler en patient med en "anmeldelsespligtig sygdom", som ikke har en åben kontakt til afdelingen, kommer til ny eller ændret behandling på en ny kontakt patienten går til ambulant kontrol, sættes i ny eller ændret behandling, i forhold til tidligere kontakt. Hvis der er tale om kontrol af tidligere radikalt behandlet sygdom for at sikre, at der ikke er recidiv, skal aktionsdiagnosen være fra afsnittet DZ08* Kontrolundersøgelse efter behandling af ondartet svulst. Der kan hertil registreres en tillægskode for den oprindelige lidelse, således at det er muligt at se, hvad det er, der kontrolleres for. Se tidligere eksempel. Behandlinger Den udbyggede procedureregistrering, som igangsættes 1. januar 2001, omfatter bl.a. strålebehandling og medicinsk behandling til patienter med cancerrelaterede sygdomme. Alle afdelinger, der undersøger eller behandler skal registrere de ydelser, der gives i forbindelse med en patients kontakt til en afdeling. Kemoterapi og strålebehandling Følgende koder/kodeafsnit skal registreres og indberettes. Kravet til specificeringsniveau er det i tabellen anførte. Det anbefales, hvor der er mulighed for det, at kode så specifikt som muligt. Afsnittene er i flere tilfælde ikke specificerede. Dette vil ske senere i samarbejde med de relevante specialeselskaber. BAGA* Strålebehandling af nervesystemet BAHL Cytostatisk behandling af nervesystemet BBGA* Ekstern strålebehandling af det endokrine system BBGJ* Intern strålebehandling (radioaktive isotoper) af det endokrine system BBHL* Cytostatisk behandling af det endokrine system BCGA Strålebehandling af øjenhule BCHL Cytostatisk behandling af øjenhule BDGA* Oto-rhino-laryngologisk strålebehandling BDHL Cytostatisk oto-rhino-laryngologisk behandling BEGA* Strålebehandling af kæber, mundhule og svælg BEHL* Cytostatisk behandling af kæber, mundhule og svælg BGGA* Strålebehandling af nedre luftveje, lunger og mediastinum BGHL* Cytostatisk behandling af nedre luftveje, lunger og mediastinum BHGA Strålebehandling af mamma BHHK Antihormonel behandling af mamma # BHHL Cytostatisk behandling af mamma BIGA* Strålebehandling af mave-tarmkanal BIGC Strålebehandling af lever BIGE Strålebehandling af galdeblære og galdeveje BIGG Strålebehandling af pancreas BIHL* Cytostatisk behandling af mavetarmkanal BJGA* Strålebehandling af nyrer, urinveje og kønsorganer BJGF* Strålebehandling af bækken BJHK Antihormonel behandling af prostata # BJHL* Cytostatisk behandling af nyrer, urinveje og kønsorganer BLGA* Strålebehandling af bevægeapparatet BLHL Cytostatisk behandling af bevægeapparatet BNGD* Strålebehandling af hud og underhud # BNHL Cytostatisk behandling af hudtumor BOGA Strålebehandling af bloddannende organer BOGC* Strålebehandling af lymfatisk væv BOHL* Cytostatisk behandling af blod, bloddannende organer og lymfatisk væv # Kravet om registrering af disse procedurer gælder kun ved neoplastisk sygdom. * angiver: Inkluderer alle underliggende koder (med højere specifikationsniveau). Den fuldt detaljerede klassifikation kan ses på 14

15 Herudover er der krav til registrering og indberetning af visse undersøgelser, der også anvendes i udredningen af neoplastisk sygdom. Det gælder bl.a. CT- og MR-skanninger. Procedurekravene kan ses i artiklen om obligatorisk indberetning af ydelser, i "Fællesindholdet" og på Hvis disse procedurer udføres som assistancer, skal de tillige registreres og indberettes. Som følge deraf afskaffes registreringen af behandlingsmodaliteter til fordel for en bedre og klinisk mere relevant registrering af, hvilken behandling der gives. Ved kirurgisk indgreb skal der registreres en tillægskode med én af følgende værdier: ZKC0 cancerrelateret kirurgisk indgreb, skønnet radikal ZKC1 cancerrelateret kirurgisk indgreb, skønnet ikke radikal ZKC2 ikke cancerrelateret kirurgisk indgreb Tillægskoden registreres til én af de registrerede operationskoder (K-koder), oftest den primære. Der skal kun angives én tillægskode for det samlede kirurgiske indgreb. Som supplement til procedureregistreringen er der oprettet følgende kodemuligheder, der kan anvendes i relevante tilfælde: ZWCM0 Alternativ cancerbehandling ZWCM8 Besluttet ingen behandling ZWCM9 Patienten ønsker ikke udredning/behandling. Det anbefales herudover at registrere de relevante undersøgelser, der fører frem til diagnosen, også selv om der ikke er indberetningskrav. Generelt for alle procedurekoder gælder, at de skal registreres med angivelse af: Procedureart ( V, P eller D for K- koder, blank for øvrige), procedurekodenummer, proceduredato, proceduretime, procedureminut og kodenummer for producerende afdeling. Dette gælder ikke for ZWCM* -koder, som kun skal indberettes med afdeling og dato. Ændring af diagnose Det forekommer, at en diagnose ændres fra en anmeldelsespligtig diagnose til en anden, ikke-anmeldelsespligtig diagnose. I dette tilfælde skal der rettes op på de indberettede data med de korrekte oplysninger. 5 Ændring af tidligere anmeldt sygdom til ikke anmeldelsespligtig sygdom (diagnose) AZCA5 Anmeldelsesstatus ACZA5 må kun anvendes på ikke anmeldelsespligtige diagnoser. Der registreres/anmeldes den/de nye diagnoser. Må kun anvendes, hvor den anmeldelsespligtige sygdom (diagnose) afkræftes. Der skal samtidig blanketanmeldes til Cancerregisteret. Det er vigtigt stadig at holde sig for øje, at en patient ikke må have en diagnose, der aldrig har været gældende for patienten. Med den nuværende indberetning af kontakter til LPR, kan det være vanskeligt at tilgodese dette krav. Den helt korrekte registrering er at omregistrere (dvs. overskrive) den kontakt, på hvilken der var registreret en fejlagtig aktions- eller bidiagnose. Ved omregistreringen angives den korrekte diagnose og hertil registreres anmeldelsesstatus 5 (AZCA5) som et udtryk for, at en tidligere anmeldelsespligtig diagnose ikke længere er aktuel. Hvis der omregistreres i fødesystemerne, genindberettes hele kontakten til LPR og derved sikres, at heller ikke LPR indeholder forkerte oplysninger om en given patient. 15

16 Ændring i fødselsregistreringen Valideringsregler for indberetning af fødsler (moderens record), som blev indført 1. januar 2000, og som indebærer, at diagnosekoder, der beskriver Fødselskomplikationer (DO60*-75*) ikke har kunnet anvendes som aktionsdiagnose, har efterfølgende vist sig at være lidt for stramme. Det sker af og til, at en kvinde i fødsel pga. komplikationer akut må overflyttes til en specialafdeling. Kontakten, hvor fødslen er startet, men altså ikke fuldbragt, skal naturligvis kunne registreres med de korrekte diagnoser, som bl.a.vil være fødselskomplikation - men ikke fødsel. Registreringsreglerne for Modernes record vil som følge af ovenstående fra 1. januar 2001 og med tilbagevirkende kraft være som følgende. Ved den inkomplette fødsel med overflytning til anden afdeling sfa. komplikation under fødsel Aktionsdiagnosen findes i intervallet DO60*-DO75*. Fødselskoderne DO80*- DO84*, må i denne forbindelse ikke forekomme på kontakten. Ved den komplette fødsel på samme afdeling (uændret) Hvor fødslen er gennemført, skal aktionsdiagnosen fortsat være i intervallet DO80*-DO84*, og komplikationsdiagnoserne i intervallet DO60*-DO75* må kun forekomme som bidiagnoser. Hvis aktionsdiagnosen er i intervallet DO80*-DO84*, og der forekommer bidiagnoser ud over DA34*, DB20*, DB24*, DF53*, DO*, DS*, DT* eller DZ*, skal der samtidigt være en bidiagnose i intervallet DO98*-DO99*. Lukning af DZ-koder I forbindelse med ibrugtagen af "Behandlings- og Plejeklassifikation" lukkes pr en række DZ-koder, der bl.a. tidligere har været anvendt som en slags procedureregistrering. Samtidig er der ryddet lidt op i kapitlet. Generelt princip Det generelle princip vedr. anvendelse af diagnoseklassifikationens kap. 21, dvs. DZ-koderne er, at disse kun anvendes som aktionsdiagnose, hvis der ikke er en mere præcis mulighed for diagnoseregistrering (dvs. angivelse af patientens tilstand - "det man handler på"). DZ-koder anvendt som aktionsdiagnose angiver således oftest en "kontaktårsag", hvor der ikke er tale om (verificeret) sygdom. DZ-koder kan desuden i relevante tilfælde anvendes som bidiagnose. Ydelser skal derimod registreres i procedureregistreringen. Følgende DZ-koder lukkes: DZ013 DZ014 Undersøgelse af blodtryk Gynækologisk undersøgelse (rutineundersøgelse) Diagnostisk hud- og overfølsomhedstest DZ015 DZ015A Ridsprøver DZ015B Lappeprøver DZ015C Priktest DZ015D Provokationstests DZ016A Mammografi, rutine DZ016B Thoraxrøntgen, rutine DZ28 DZ280 Vaccination ikke udført Vaccination ikke udført på grund af kontraindikation 16

17 DZ281 Vacc ikke udført p g a patientens tro eller gruppepres DZ282 Vacc ikke udført p g a patientens beslut af andre årsager DZ288 Vaccination ikke udført på grund af andre årsager DZ289 Vaccination ikke udført på grund af årsager u specifikation DZ290 Isolationsindlæggelse DZ291 Profylaktisk immunoterapi DZ292 Profylaktisk kemoterapi, anden DZ301 Anbringelse af spiral (IUD) DZ303 Udsættelse af menstruation DZ304 Kontrol m svangerskabsforebyggende medikament DZ305 Kontrol, genindsættelse el. fjernelse af IUD DZ305A Kontrol m intrauterint svangerskabsforebyggende middel DZ305B Genindsæt. af intrauterint svangerskabsforeb. middel DZ305C Fjernelse af intrauterint svangerskabsforbyggende middel DZ310 Tubplastik eller vasoplastik efter tidligere sterilisation DZ311 Kunstig insemination DZ312 Befrugtning in vitro (IVF) DZ313 Metoder til hjælp for befrugtning, andre DZ314 Fertilitetsundersøgelser DZ315 Genetisk rådgivning DZ316 Almen rådgivning og vejledning vedr fertilitet/infertilitet DZ318 Fertilitetsfremmende behandling, anden form DZ319 Behandling af barnløshed uden specifikation DZ33 Graviditet som tilfældigt fund DZ339 Graviditet som tilfældigt fund (oprettet som DZ323) DZ40 Forebyggende operation DZ400 Forebyggende op ved risikofaktorer relateret til svulst DZ408 Forebyggende operation, anden DZ409 Forebyggende operation uden specifikation DZ410 Hårtransplantation DZ411 Plastikkirurgi til afhjælpning af kosmetisk udseende, anden DZ413 "Hul i ørerne" DZ43 Pasning af kunstige legemsåbninger DZ430 Pasning af trakeostomi DZ431 Pasning af gastrostomi DZ432 Pasning af ileostomi DZ433 Pasning af kolostomi DZ434 Pasning af anden kunstig åbning af mave-tarmkanal DZ435 Pasning af cystostomi DZ436 Pasning af anden kunstig åbning i urinveje DZ437 Pasning af kunstig vagina DZ438 Pasning af anden kunstig legemsåbning DZ439 Pasning af kunstig legemsåbning uden specifikation DZ44 Tilpasning og regulering af ekstern protese DZ440 Tilpasning og regulering af kunstig arm DZ441 Tilpasning og regulering af kunstigt ben DZ442 Tilpasning og regulering af kunstigt øje DZ443 Tilpasning og regulering af ekstern brystprotese DZ448 Tilpasning og regulering af anden ekstern protese DZ449 Tilpasning og regulering af ekstern protese u specifikation DZ45 Tilpasning og kontrol af implanteret protese DZ450 Tilpasning og kontrol af pacemaker DZ451 Tilpasning og kontrol af infusionspumpe DZ452 Tilpasning og kontrol af apparat m adgang til blodkar DZ453 Tilpasning og kontrol af implanteret høreapparat DZ458 Tilpasning og kontrol af andre implanterede apparater DZ459 Tilpasning og kontrol af implanteret apparat u specifikatio DZ46 Tilpasning og regulering af andre apparater DZ460 Tilpasning og regulering af briller eller kontaktlinser DZ461 Tilpasning og regulering af høreapparat DZ462 Tilpasning og regulering af andre apparater DZ463 Tilpasning og regulering af tandprotese DZ464 Tilpasning og regulering af ortodontisk apparat DZ465 Tilpasning og regulering af ileostomi og andre tarmanordn DZ466 Tilpasning og regulering af apparater til urinfunktion DZ467 Tilpasning og regulering af ortopædisk hjælpemiddel DZ468 Tilpasning og regulering af andet specificeret apparat DZ469 Tilpasning og regulering af apparatur uden specifikation DZ48 Efterbehandling efter kirurgiske indgreb, anden DZ480 Tilsyn m forbindinger og suturer efter operation DZ480A Skiftning efter operation DZ480B Suturfjernelse DZ488 Efterbehandling efter operation,anden specificeret DZ489 Efterbehandling efter operation, uden specifikation DZ49 Dialysebehandling DZ490 Forbehandling m henblik på dialyse DZ491 Ekstracorporal dialyse DZ492 Dialyse, anden DZ501 Fysioterapi, anden DZ504 Psykoterapi, ikke klassificeret andetsteds DZ505 Tale-terapi DZ506 Træning af syn DZ51 Lægelig behandling, anden DZ510 Røntgenbehandling DZ511 Kemoterapi for ondartet svulst DZ512 Kemoterapi, anden DZ513 Blodtransfusion u angivelse af diagnose DZ514 Forberedelse til senere behandling ikke klass ansted 17

18 DZ515 DZ516 DZ518 DZ519 DZ53 DZ530 DZ531 DZ532 DZ538 DZ539 Palliativ behandling Desensibilisering over for allergener Behandling, anden specificeret Behandling uden specifikation Personer mødt m h på procedurer, som ikke bliver udført Procedure, ikke udført på grund af kontraindikation Procedure, ikke udført p g a pt beslutning (tro etc.) Procedure, ikke udført p g a pt beslutning (uspec årsager) Procedure, som ikke bliver udført af anden årsag Procedure, som ikke bliver udført af ikke spec årsag DZ711 Person m befrygtet lidelse, diagnose ikke stillet DZ712 Konsultation mhp forklaring af undersøgelsesresultat DZ713 Diætetisk rådgivning og kontrol DZ713A Kontrol, diætetisk DZ713B Rådgivning, diætetisk DZ714 Rådgivning og kontrol ved alkoholmisbrug DZ715 Rådgivning og kontrol ved medicinmisbrug DZ716 Rådgivning ved tobaksmisbrug DZ760 Gentagen udlevering af recept Klassifikation af operationer Man skal være opmærksom på, at der ligesom med de øvrige SKS-klassifikationer løbende sker en vedligeholdelse af den elektroniske udgave af operationsklassifikationen. Dette skyldes dels den årlige opdatering af den fællesnordiske stam-klassifikation (NCSP), dels at de kliniske specialer bidrager med nye koder på relevante områder. De nye koder vil ofte have en direkte betydning for DRG-grupperingen af de stationære patienter. Lukning af operationskoder I forbindelse med ibrugtagen af "Behandlings- og Plejeklassifikation" lukkes pr en række operationskoder. Følgende operationskoder lukkes: KFPB20 Radiofrekvensablation KFPD10 His-ablation KFPE Implant. el. udskiftn. af perm. Transvenøs cardial pacemaker KFPE00 Implantation af cardial pacemaker med ventrikulær elektrode KFPE10 Implantation af cardial pacemaker med atrial elektrode KFPE20 Implant. af cardial pacemaker m atrial/ventrikulær elektrod KFPE30 Udskiftning, transvenøs cardial pacemaker med pulsgenerator KFPE40 Udskiftning af transvenøs cardial pacemakerelektrode KFPE96 Implantation af cardial pacemaker, anden KFPG Implantation af permanent cardioverterdefibrillator KFPG00 Implantation af cardioverter-defibrillator med generator KFPG10 Implantation af cardioverter-defibrillator KFPG20 Implant. af epicardial cardioverter-defibril. ved hjertekir KFPG96 Implantation af permanent cardioverterdefibrillator, anden KFPH Udtagning af perm. pacemaker el. cardioverter-defibrillator KFPH00 Ekstraktion af transvenøs pacemaker, transvenøs KFPH10 Udtagning af transvenøs pacemaker eller cardioverter-defibrillator KFPH20 Udtagning af epicardieal pacemaker eller cardioverter-defibrillator KFPH96 Udtagning af pacemaker el cardioverterdefibrillator, anden KEBB10 Indsættelse af tandimplantat KEBB15 Indsættelse af implantspærre KTEB00 Kroneterapi KTEB10 Tandfyldning KTEB20 Tandfyldning med indlæg KTEB30 Rodbehandling De lukkede koder er efter aftale med Dansk Kardiologisk Selskab og hospitalsodontologerne (DSMK) erstattet af behandlingskoder i grupperne BFC*, BFF* og BEO*. DRG-grupperingsnøglen for kardiologi og odontologi anvender disse behandlingskoder. 18

19 Indberetning ved forgiftning med eller misbrug af ecstasy Denne artikel har fornyligt været udsendt som notat til alle kliniske afdelinger. Baggrund Regeringens udviklingsprojekt om ecstacyforebyggelse indebærer, at indberetningen til Landspatientregisteret af forgiftninger/indtagelse af illegale euforiserende stoffer, herunder ecstasy skal forbedres med særlig vægt på en mere præcis indberetning fra landets skadestuer. Formålet med en forbedret indberetning/registrering er at kunne overvåge omfanget og arten af kontakter til sygehusvæsenet, hvor ecstasy er direkte eller indirekte baggrund for kontakten, eller hvor ecstasypåvirkning optræder i forbindelse med den aktuelle kontakt. Landspatientregisteret modtager i dag data om forgiftninger, men disse data er ikke præcise nok, da der fra skadestuer kun kræves diagnoseregistrering på et overordnet (4 karakterer) niveau. Overvågningen af kontaktmønsteret forårsaget af anvendelse af euforiserende stoffer kan imidlertid forbedres meget gennem en udvidelse af kravene såvel til skadestuebesøg som indlæggelser, der følger af det omtalte misbrug. Det er derfor besluttet at registreringskravene for disse patienter ændres, så de indberettede data kan anvendes i Sundhedsstyrelsens løbende overvågning. De ved hjælp af eksemplerne skitserede principper er generelle kode- og registreringsprincipper. Registreringsregler Registreringskravene omfatter alle patienter, der kontakter sygehuset med egentlige forgiftninger eller andre toksiske virkninger af illegale stoffer eller anvendelse af legale stoffer som rusmidler samt patienter, om hvem der foreligger mistanke eller oplysninger om, at de har indtaget rusmidler. De nye registreringsregler træder i kraft senest 1. januar Følgende registreringskrav gælder alle patienter og alle diagnosearter uanset kontaktårsag (sygdom, ulykke, selvmordsforsøg, vold, andet): Diagnosekoder i gruppe DT40* registreres altid på højeste detaljeringsniveau (=6 karakterer. Dette gælder også diagnosekoden DT430A (Forgiftning med amfetamin) Diagnosekoder i grupperne DF10*- DF19* registreres altid med mindst 5 karakterer, dog skal der ved kontakter til psykiatriske afdelinger (inkl. psykiatrisk skadestue) altid anvendes koder på højeste deltajeringsniveau. Diagnosekoder i grupperne DF11*, DF15*, DF16* og DF19* skal altid specificeres med en relevant ATC-kode, når der er tale om legale stoffer (lægemiddel), eller en forgiftningskode fra DT40* og DT430A (amfetamin), når der er tale om illegale stoffer. Der valideres for dette. Diagnosekoder fra DT40* og DT430A (amfetamin), der anvendes som tillægskoder til angivelse af illegale stoffer (se pkt. 3), skal altid registreres på højeste detaljeringsniveau. Velbegrundet mistanke eller troværdige oplysninger om indtagelse af sådanne stoffer kodes som DZ036 Observation pga. mistanke om toksisk effekt af indtaget stof specificeret med relevant tillægskode efter samme regler, som angivet under pkt. 3 og 4. Der valideres for dette. Se i øvrigt kodelisterne på følgende side. 19

20 Man skal bemærke, at kravene også gælder, når de anførte koder anvendes som bidiagnose. Vejledning Generelt princip Der skelnes mellem tre typer toksisk påvirkning: Forgiftning, der umiddelbart kræver behandling f.eks. i form af udpumpning eller medicinsk behandling. Skade, dvs. at henvendelsen til skadestuen primært handler om en skade (ulykke) eller et symptom, der er eller kan være relateret til indtagelsen af ecstasy eller andet euforiserende stof. Der skelnes ikke mellem, om ecstasyindtagelsen er direkte eller indirekte årsag til skaden. Begrundet mistanke eller troværdig oplysning om indtagelse af euforiserende stof(fer). I alle tilfælde skal der registreres og indberettes, således at det fremgår, at indtagelse af ecstasy (eller andet stof) optræder i forbindelse med en patientkontakt - se de følgende eksempler. Eksempler Eks. 1 Patienten indbringes til skadestuen efter indtagelsen af et ukendt antal "piller", der beskrives som esctasy. Patienten er udtrættet, har hjertebanken, er påvirket og utilpas. Der iværksættes primær behandling af forgiftningen/symptomatisk behandling. (A) DT406B Forgiftning med ecstasy Kontaktårsagskoden er 8 Andet. Eks. 2 Patienten indbringes til sygehuset efter i suicidaløjemed at have indtaget en større mængder tabletter indeholdende ecstasy. Der er ikke objektiv manifestation i form af symptom, somatisk eller psykiatrisk sygdom. (A) DT406B Forgiftning med ecstasy Kontaktårsagkode er 4 Selvmord/selvmordsforsøg. Eks. 3 Patient henvender sig/indbringes til skadestue efter kraftig slag mod hovedet efter fald. Der er begrundet mistanke om, at patienten har indtaget ecstacy. (A) DS060 Forgiftning med ecstasy (B) DZ036 Obs pro på mistanke om toksisk effekt af indtaget stof + DT406B Forgiftning med ecstacy Kontaktårsagskoden skal være 2 Ulykke. Eks. 4 Patient modtages på psykiatrisk skadestue i svært påvirket og hallucineret tilstand efter indtagelse af ecstasy-piller. (A) DF1504 Stimulantiabetinget intoksikation, perceptionsforvrængninger (+) DT406B Forgiftning med ecstasy Kontaktårsagskoden er 1 Sygdom. Ved selvmord/selvmordsforsøg er kontaktårsagen 4. Kodelister (uddrag) fra SKS Vedr. DF10*-19*-koder henvises til den elektroniske udgave af SKS-klassifikationen. Kan ses på DT40* Forgiftning m stærke smertestillende midler DT400 Forgiftn m stærke smertestill midler af kendt art DT401 Forgiftning m heroin DT402 Forgiftning m andre opioider uden ATCkode DT403 Forgiftning m metadon DT404 Forgiftning m andre syntetiske narkotika uden ATC-kode DT405 Forgiftning m kokain DT406 Forgiftning m andre og uspecificerede narkotika DT406A Forgiftning, designer drug (excl. ecstasy) DT406B Forgiftning, ecstasy DT406C Forgiftning, euforiserende svampe DT406D Forgiftning med khat DT406X Forgiftning, blandingsmisbrug u. specifikation DT407 Forgiftning m cannabis DT408 Forgiftning m LSD (lysergsyrediethylamid) DT409 Forgiftn. m andre og uspecificerede psykodysleptika DT43* Forgiftning med psykofarmaka af kendt art DT430A Forgiftning med amfetamin) *overskriftsniveau - ikke registreringsniveau 20