PMTO Inklusion gennem PMTO, Evidensbasering af socialfagligt behandlingsarbejde

Transkript

1 PMTO Inklusion gennem PMTO, Evidensbasering af socialfagligt behandlingsarbejde Gøye Thorn Svendsen, aut. Psykolog Gert Lykke Pedersen, socialrådgiver

2 INDHOLDKOMPONENTER OG METODIK I PMTO 10 MIN - kvalificering 20 MIN EVIDENSBASERING I SOCIAL FAGLIGT BEHANDLINGSARBEJDE» 10 MIN Kvalificering 20 MIN SOCIALSTYRELSEN ANBEFALINGER I DET SOCIALE FELT 10 MIN - Kvalificering 20 MIN - AFRUNDING DRØFTELSE

3 PMTO Parent Management Training Oregon Indholdskomponenterne Læs mere her:

4 Målet med PMTO Målet med PMTO er at bryde negativt tvingende samspil og stoppe eskalering ved at: Udvikle forældrenes kompetencer, sådan at forældrene Lærer barnet at samarbejde Lærer barnet nye færdigheder Opmuntrer positiv adfærd og positivt samspil Stopper socialt uacceptabel adfærd Barnet hjælpes til at kunne inkluderes i normale sociale sammenhænge i skole, fritid og familie

5 Målgruppen for PMTO Målgruppen er forældre med børn, der udviser udadrettet problemadfærd. Disse børn har ofte andre diagnoser som f.eks. hyperaktivitet, depression, angst og indlæringsproblemer. Ofte er deres sociale færdigheder også svagt udviklede, og de har svage relationer til voksne og jævnaldrende Målgruppen omfatter forældre, hvor barnet: Er mellem ca. 4 og ca. 12 år Bor hos mindst én af forældrene, eller hos en anden omsorgsperson Har en antisocial og udadreagerende adfærd Lider af alvorlige adfærdsforstyrrelser Har tilknytnings- og tilpasningsforstyrrelser Barnet kan evt. være diagnosticeret med ADHD, ODD (Oppositionel adfærdsforstyrrelse), CD (anden adfærdsforstyrrelse)

6 Effektive tiltag er eksplicit rettet ind mod moderering/ændring af flest mulig af de faktorer som hænger nært sammen & opretholder adfærdsproblemerne. CENTRALT PRINCIP Sørlie, M-A. (2000). Alvorlige atferdsproblemer og lovende tiltak i skolen. Oslo: Praxis forlag. Centralt princip i effektiv forebyggelse af adfærdsproblemer Adfærdsproblemer R I S I K O F A K T O R E R Der er aldrig én årsag til adfærdsproblemer. Forskningsbaseret kundskab om at både individuelle, relationelle, kontekstuelle, situationelle og kulturelle faktorer spiller ind. Hvilke faktorer som har størst betydning i det enkelte tilfælde, kan variere.

7 Metodens opbygning Kommunikationsmønsteret ændres: Gode og dårlige beskeder, problemløsning, positiv involvering. Ros og opmuntring: Positiv feedback, opmuntringstegn, belønningsskema. Grænsesætning: Pausetid, ekstraopgaver, tab af goder.

8 Tema og Indhold

9 Gode og effektive beskeder 70% reglen målet er at barnet samarbejder 7 ud af 10 gange Vælg rette tid og sted (timing) Vær fysisk nær Skab kontakt (øjenkontakt) Giv beskeden direkte Vær venlig, men bestemt Vær så konkret som muligt Vær tydelig, brug enkle ord Brug start beskeder (hvad barnet skal gøre) Undlad ironi og sarkasme Undgå at argumentere, diskutere, forhandle o.l. Undgå at give beskeden som et spørgsmål (barnet kan svare nej J ) Undlad/ begræns brugen af stop beskeder

10 Ros og opmuntring Det vi giver opmærksomhed får vi mere af Ros er virkningsfuld, når den er specifik, præcis, enkel og entydig positiv Belønningsskema bruges systematisk og dagligt, for at lære en ny og bedret rutine Opmuntringstegn bruges som forstærkning af ønsket adfærd Grundlæggende læringsprincipper 70 % og 5:1-balancen Terapeuten har sit fokus på det, der lykkes for både forældre og barn forældrene støttes til at opdage, opmuntre og motivere barnet til at lykkes Positiv adfærd har en positiv konsekvens

11 Grænsesætning Grænser virker bedst, når de er hyppige, konsistente, tidlige, milde og forudsigelige Tidlig indgriben Milde og forudsigelige konsekvenser Pausetid / ekstraopgaver > tab af gode Undgå konflikteskalering ingen fysisk (af)magt Når konsekvensen er udmøntet er situationen færdig Opfølgning det krav, der udløste konsekvensen kan opretholdes Negativ adfærd har en negativ konsekvens

12 Kendetegn ved samarbejdsrelationen mellem PMTO-terapeuten og familien Målrettede og strukturerede behandlingstimer. Formidlingsprocessen er præget af gensidighed og aktiv læring. Brug af rollespil og øvelser. Ressourcefokuseret. Indlæring af alternative mestringsstrategier. Overføring fra behandlingsrum til hjemmet En problemløsende tilgang.

13 Eksempel på evidensbasering i socialt arbejde

14 Kendetegn ved evidensbaseret arbejde og PMTO Empirisk definerede kriterier for indtag Struktureret intervention Foruddefinerede kernekomponenter beskrevet i en manual Systematisk oplæring af praktikerne Behandlingsintegritet (recertificering) Fortløbende evaluering / forskning

15 Gennemgående elementer i effektive Forældreprogrammer, - kurser, -rådgivning INDHOLD: Positiv involvering Opmuntring Grænsesætning Kommunikation Håndtering af følelser Rutiner og struktur Problemløsning Tilsyn og deltagelse Parforholdsrelationer VÆRKTØJSKASSE: Forundersøgelser Samarbejdsalliance Positivt udviklingsfokus Træning og Øvelser i praksis Fortløbende dataindsamling Viden Struktur Procesfærdigheder Formidlingsfærdigheder Tilpasning Normalisering / gruppeproces Databaserede beslutninger

16 Parenting in formerly homeless families Gewirtz, A.H., Uni. Minnesota, Degarmo D.S. OSLC m.fl. Studiet undersøger hvordan forældreevnen i specielt højt stressede familier påvirker børnenes tilpasning og hvordan forældrenes mentale sundhedstilstand indvirker. Forældre evne Barnets tilpasning Mental sundhed

17 Parenting in formerly homeless families Forældre evne Forældre mestrings oplevelse Mental sundhed Barnets tilpasning

18 Forandringsteorien de virksomme elementer

19 Ophæv dikotomien mellem metode og terapeut-klient-forhold Relation og alliance DEN virksomme faktor. Saul Rosenzweig 1936 Fællesfaktorer terapeut / klient forhold 70 %. Bruce Wampold Dikotomisering mellem fællesfaktor og metode meget skadelig for fagfelt og klient. American Psychological Association 2011 Fællesfaktorer udgør 7%. Bruce Wampold 2012

20 Det vi ved virker KERNE ELEMENTER PROCES FÆRDIGHEDER VEJLEDNING + FIDELITY IMPLEMENTERINGS STØTTE

21 De 5 FIMP- kategorier Fidelity of Implementating Rating PMTO-Knowledge Structure Teaching Process Skills Overall Development

22 Structure Følger en dagsorden for timen (f.eks. gennemgang af hjemmeopgave, tilpasninger, introduktion af nyt tema, øvelser og problemløsning ift. nyt tema, tilpasning til familien, ny hjemmeopgave) Holder et godt flow i timen Relevant vægtning af forskellige elementer Lydhør overfor familiens indspil Fastholder lederskab uden at dominere God work Gode overgange imellem timens sektioner og emner Opsummerer ved overgange i temaer Acceptable NEEDS WORK

23 Socialstyrelsens vidensdeklaration Eller Hvordan kan socialstyrelsen anbefale nogle metoder frem for andre FORSA 7. maj 2013 Gert Lykke Pedersen Socialstyrelsen

24 Social- og integrationsministeriers strategi og evidenspolitik Tre strategiske mål: Strategisk mål 1 - Al1d vidensbaseret Tiltag bygger på bedste viden om det, der virker Strategisk mål 2 - Op1mal ressourceudny=else Økonomiske ressourcer udny9es med størst mulig effekt Strategisk mål 3 - Inten1oner bliver 1l virkelighed I samarbejde med centrale aktører sikrer vi, at regler og indsatser implementeres

25 Vi skal sikre en systematisk vidensopbygning

26 Vidensdeklarationen Deklarerer viden om målgruppen metoden implementering effekt økonomi PMTO som eksempel PMTO er det første program, som er blevet deklareret i vidensdeklarationen

27 Vidensdeklaration PMTO

28 Vidensdeklaration: PMTO målgruppe Målgruppen er børn i alderen ca 4 ca 12 år med begyndende eller udtalt problemadfærd, såvel diagnosticeret som ikke-diagnosticeret. Ekskluderet fra målgruppen er: - børn, der lider af autisme-spektrumforstyrrelser - børn med alvorligt psyko-patologiske symptomer eller som er alvorligt udviklingshæmmede - børn af forældre i aktivt misbrug - børn i familier med mistanke om seksuelt misbrug Vurdering: A

29 Vidensdeklaration: PMTO metoden Der er tale om et forældretræningsprogram (behandling og oplæring). Metoden bygger på teoridannelse, hvor forældrenes adfærd og manglende forældrekompetencer anses som medvirkende årsag til barnets problemadfærd. Indsatsen har en klar forandringsteori, som er beskrevet og begrundet i det teoretiske grundlag for metoden. Forældreprogrammet søger at bryde den negative adfærdsspiral, som anses for medvirkende til barnets problemadfærd. Der er opstillet klare mål for både udviklingen i forældreevne og for reduktion af barnets problemadfærd. Der er udarbejdet en håndbog til terapeuten, som klart og stringent beskriver terapeutens rolle og ansvar samt det forløb, som forældrene skal igennem. Der er udviklet implementeringsredskaber, herunder certificering, recertificering samt metode til måling af fidelitet. Vurdering: A

30 Vidensdeklaration: PMTO Implementering PMTO blev iværksat i Danmark i 2004 og har været i praktisk drift siden Metoden er forenelig med danske implementeringsforhold, herunder lovgivningen En implementeringsbarriere kan være behandlerkulturen, der både i dansk og international sammenhæng i nogle tilfælde har vist sig at være i modstrid med metodens faste systematik og stringens, herunder krav til uddannelse, forberedelse mv. En anden implementeringsbarriere kan i dansk sammenhæng være den visiterende myndighed, som i visitationen afkræves tydelighed i beskrivelsen af borgerens problemer. PMTO er et robust program i forhold til koordination med øvrige tilbud/tiltag for målgruppen. Det er i metoden beskrevet, i hvilke situationer terapeuten skal forsøge at inddrage bl.a. barnets skole i en koordineret indsats. Vurdering: A

31 Vidensdeklaration: PMTO effekt Der er gennemført flere amerikanske effektstudier samt to norske effektstudier af forskningsmæssig kvalitet, som påviser en positiv effekt af PMTO målt på forældreevne og reduktion i barnets problemadfærd. Der er tale om en reel reduktion i problemomfanget, dvs. ej blot ubetydelige, positive effekter. Det skal dog noteres, at det varierer mellem effektstudierne, hvilke parametre for forældrevene og problemadfærd, som udviser signifikant, positive tendenser på tværs af målgruppen. Der er målt en positiv effekt på tværs af forskellige målgrupper, bl.a. er metoden i Norge afprøvet inden for to etniske minoritetsgrupper. Der er ikke påvist bieffekter af PMTO. Vurdering: A

32 Vidensdeklaration: PMTO økonomi Ressourcekravene til PMTO er velbeskrevne i en dansk kontekst. Der foreligger tillige data på det faktiske ressourceforbrug i PMTO-forløbene, samt opgørelser af Socialstyrelsens ressourceforbrug på implementeringsstøtte. Disse data er dog ikke samlet afrapporteret eller offentligt tilgængelige. Der er ikke foretaget en økonomisk evaluering af PMTO i en dansk sammenhæng, og efter Socialstyrelsens kendskab ej heller internationalt. Vurdering: C Rambøll har lavet cost-benifit analyse på PMTO i maj 2013, forventes offentliggjort juni 2013 vurdering afventer denne

33 Vidensdeklaration: PMTO samlet vurdering Der foreligger samlet set et stærkt, velbeskrevet og tilgængeligt vidensgrundlag bag PMTO. Det gælder særligt viden om målgruppen, tydelighed om metoden, viden om implementeringsforhold og dokumentation af metodens effekt. Der er dog ikke gennemført en økonomisk evaluering. Afventer Rambøll, juni 2013, jf. ovenfor

34 Børn i adfærdsproblemer Alvorlige Adfærdsproblematikker 3-5% Særlige behov 5-10 % Normalområdet 90 %

35 Målgrupper og indsatser ved opstart: DUÅ, PMTO, MST, MTFC og MultifunC Målgruppe Indsatser Familier med før-skolebørn Familier med børn i skolealderen Familier med utilpassede unge over 12 år, som har en meget udadreagerende og aggressiv adfærd Familier med børn og unge med kriminel adfærd Familier med børn og unge, som har ADHD De Utrolige År Parent Management Training Oregon (PMTO) De Utrolige År PMTO Multisystemisk Terapi (MST) Multi-dimensional Treatment Foster Care (MTFC) MultiFunC MST MTFC MultifunC Fx De Utrolige År og PMTO

36 Adfærd - også problemadfærd - er: Lært indlært oplært Funktionel fungerer med mening Påvirket af miljø og kontekst Foranderlig kan omlæres, men svært aflæres

37 Test af sammenhæng PMTO and Stepfamily project, 2005 Fidelity via FIMP Adherence Competence Styrkede Forældrefærdigheder Positiv Udvikling Børneniveau Encouragement Sessions.83 Baseline Naternal Parenting mo. Change Naternal Parenting Discipline Sessions.52 Intervention Fidelity Baseline Naternal Parenting mo. Change Stepfather Parenting Marion Forgatch, Patterson & DeGarmo: Evluating Fidelity, 2005

38 Positiv involvering relationer og tilknytning Stephen Scott, Thomas G. O Connor m.fl undersøgelse af forældreprogrammer: Forøgede positive handlinger og sensitiv respons fra forældrene. Overlap mellem disse ændringer og ændringer i tilknytningsadfærd