BUA-2015 Medicinsk Afdeling, HEV

Transkript

1 BUA-2015 Medicinsk Afdeling, HEV De 3 hovedindsatsområder for Hospitalsenheden Vest : Kvalitet Vi vil i front også på kvalitetsområdet Det betyder ikke mindst i mål på alle Regionsrådets kvalitetsmål Kvalitet er også patientoplevet kvalitet Forenkling af arbejdsgange og procedurer samt fokus på afbureaukratisering Vi vil arbejde med barrierer for implementering og have fokus på at undgå overimplementering 2: Partnerskaber giver de bedste forløb Partnerskab med patienten betyder fælles beslutningstagning. Vi er specialister, og derfor er partnerskaber på tværs af fag, funktion og sektor nødvendigt for, at vi kan løse vores opgaver: Solister som en del af orkesteret Vi vil i 2015 udfordre os selv på at blive bedre partnere: Vi leverer på patientens præmisser og inviterer pårørende ind: Pli, involvering og dialog er fundamentet Vi udvikler stærkere tværsektorielle partnerskaber Vi sætter sammen nye mål for ledelse i partnerskab Vi konkretiserer Drifts- og Udviklings-Aftaler (DUA) Link til kvalitetsmål fra budgetforlig , 3: Trivsel også når vi har travlt Region Midtjylland Med afsæt i tværfaglige/-organisatoriske relationer gør vi det klart, hvad vi vil opnå Derved får vi mulighed for selv at fokusere og prioritere, det der bidrager Det sker med fokus på høj kvalitet og effekt Lederne vedkender sig ansvaret for at prioritere og sætte klare mål Side 1 af 13 version

2 Skabelon - BUA2015 FOKUSOMRÅDE: 1. Faglige standarder og faglig kvalitet Sundhedsfaglig strategi 1.1 Akkreditering og DDKM Med udgangspunkt i afdelingens selvevaluering fra november 2014 arbejdes systematisk med kvalitetsudvikling. Delelementer i den systematiske kvalitetsudvikling er bl.a.: 1. Afdelingen har udarbejdet de retningslinjer/instrukser, der er krævet i forhold til DDKM2 og i HEV-Fælles retningslinjer (trin 1) 2. Afdelingen har overblik over egen kvalitet og eventuelle kvalitetsbrist (trin 2 og trin 3) 3. For prioriterede områder har afdelingen iværksat tiltag til at udbedre kvalitetsbrist - og hvor det er muligt, er der gennemført måling af effekten af tiltaget (trin 4) Ad 1: Lokale instrukser er udarbejdet/revideret. Der arbejdes løbende med udarbejdelse af patientforløbsbeskrivelser Ad 2 og 3: Intern survey mar/apr 2015: Det generelle indtryk fra survey er tilfredsstillende Patientidentifikationsaudit jun 2015: 86 % Afdelingen har haft fokus på at arbejde med patientidentifikation ved prøvetagning. Her er resultatet steget fra 49 % til 69 % 4. Afdelingen følger HEV s monitoreringsplan 5. Afdelingen måler effekten af egne og fælles iværksatte tiltag. Audit på TOKS viser at der reageres relevant i 50 % af de auditerede journaler Ad 4: Monitorering er foretaget ud fra HEV s monitoreringsplan og afdelingens eget årshjul Ad 5: Der er foretaget opfølgende monitorering, hvor der er konstateret kvali- Der er udarbejdet handleplan Planlagt monitorering fastholdes indtil vi ved mere om nyt kvalitetsprogram Nyt tiltag med emnemåneder for plejegruppen mhp. at fastholde fokus. Side 2 af 13 version

3 Skabelon - BUA2015 tetsbrist f.eks. ved patientidentifikation Årsrapport af patientsikkerhed og mønstre og tendenser af utilsigtede hændelser 14 er kvalitetsvurderet i kvalitetsudvalget marts 15, og der blev udvalgt følgende fokusområder for 15. 1) Styrkelse af opfølgning for handleplaner ved dyberegående analyser 2) Fælles læring af UTH rapporter (morgenkonferencer, tavlemøder) 3) TOKS med fokus på ordination af tilladelig score Der er udarbejdet handleplaner for monitorering og opfølgning, 1.2 Målopfyldelse af kvalitetsmålene i budgetforlig Der skal være målopfyldelse på alle indikatorer i kvalitetsmålene fra budgetforliget Kræftpakker: Samtlige forløbstider i alle kræftpakker skal overholdes inden udgangen af Resultaterne skal løbende dagsordenssættes i afdelings kvalitetsudvalg. Kræftpakker 1. kvartal 2015: Lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk: Henvisningsperiode: Udredningsperiode: Forberedelse til behandling: Samlet forløb: Myelomatose: Henvisningsperiode: 89 % Udredningsperiode: 100 % Henvisningsperiode til behandling: 100 % Kvalitetsmålene i Budgetforlig følges tæt af: Afdelingen, Staben, HL og regionen. Afdelingen skal altid udarbejde handleplaner ved manglende målopfyldelse. Akut leukæmi: Henvisningsperiode: Udredningsperiode: Kronisk myeloide sygdomme: Henvisningsperiode: 100 % Kræft i spiserøret /mavemunden Henvisningsperiode 100 % Udredningsperiode: 90 % Samlet tid til behandling: 100 % Henvisningsperiode til behandling: Side 3 af 13 version

4 Skabelon - BUA % Kræft i tyk- og endetarm: Henvisningsperiode: 100 % Udredningsperiode: 75 % Samlet tid til behandling: 100 % Henvisningsperiode til behandling: 67 % Hjertepakker: Lungekræft: Henvisningsperiode: 85 % Udredningsperiode: 85 % Forberedelse til behandling: 83 % Samlet tid til behandling: 68 % Henvisningsperiode til behandling: 84 % Diagnostisk pakke: Samlet forløb: 73 % Manglede målopfyldelse for 4. kvartal 2014 Overgang fra InfoRM til Tableau medført ændring i arbejdsgange. Der arbejdes på at komme i grønt igen. Auditering viser at 61 % af henviste patienter ikke opfylder kravene om indledende udredning inden de henvises til DE. Der sendes brev til de praktiserende læger. Der er udarbejdet en handleplan med tæt opfølgning. For 1. kvartal 2015 er der fortsat manglende målopfyldelse, men der ses fremgang i resultaterne. 1.3 Kliniske kvalitetsdatabaser Sikre forudsætningerne for faglig kvalitet, effektive og attraktive patientforløb og forskning ved at anvende kliniske kvalitetsdatabaser - Målopfyldelse på alle indikatorer i de for afdelingen relevante kliniske kvalitetsdatabaser. Resultater skal dagsordenssættes løbende i afdelingens kvalitetsudvalg. På grund af manglende mulighed for monitorering da InfoRM blev lukket ned før Tableau blev åbnet, har den løbende monitorering (kvartalsvis) af RKKP databaser været pauseret. Årsrapporter 2014: DrKOL Årsrapport 2014: Indikator 1: Lungefunktion Indikator 2: Ernæringstilstand Indikator 3: Åndenød Indikator 4: Rygestatus Indikator 5: Rygestop Side 4 af 13 version

5 Skabelon - BUA2015 Indikator 6: KOL-rehabilitering Indikator 7a: Medicinsk behandling* Indikator 8: Inhalationsteknik Indikator 9: NIV-behandling, andel af indlagte DNSL Årsrapport 2014: Indikator 1. Planlagt vs. akut dialyseopstart Indikator 2. Tidlig henvisning til nefrologisk behandling Indikator 3. Ujusteret årlig mortalitetsrate - hæmodialyse og peritonealdialyse under et* Hjertesvigt Årsrapport 2014: (1. juli juni 2014) Indikator 1. Ekkokardiografi Indikator 2. NYHA-klassifikation Indikator 3a. Medicinsk Behandling - ACE-hammer/ATII-receptor antagonist Indikator 3b. Medicinsk behandling Betablokker Indikator 3c. Medicinsk Behandling - Aldosteron antagonist Indikator 4. Fysisk træning Indikator 5: Struktureret undervisningsprogram Indikator 6. Genindlæggelser Indikator 7. Mortalitet Resultat for kvartal 2014 viser 100 % målopfyldelse på indikator Klager Der arbejdes systematisk med læring af klager i afdelingen, således at man lokalt får et overblik over, hvad klagerne drejer sig om. Typisk vil de Efter aftale med udviklingskonsulent Anna Marie Fink, K&U vil indkomne klager central blive kategoriseret og Hospitalsledelsen drøfter data på patientklage- og erstatningsområdet ved dialogmø- Side 5 af 13 version

6 Skabelon - BUA2015 FOKUSOMRÅDE: 2. Tilfredse brugere kunne opdeles i 3 hovedområder - faglighed, organisatoriske forhold eller kommunikation. Tovholder: stabsmedarbejder Randi Bligaard ift. at få kategoriseret klagerne inden for de 3 hovedområder. der udarbejdes en årsrapport for HEV og for de afdelinger. Derfor iværksættes dette ikke i Med. Afd. Indkommende klagesager, hvori der er et læringspotentiale drøftes i kvalitetsudvalget og /eller på funktionsledelsesmøder. AL ansvarlig for at udvælge disse. Årsrapporten for 15 drøftes på kvalitetsudvalgsmøde primo 16. derne i relevante afdelinger Kundestrategi 2.1 Patientens hospital Vi leverer på patientens præmisser og inviterer pårørende ind: Pli, involvering og dialog er fundamentet LUP - Fremgang i LUP på medinddragelse af patienter og pårørende herunder arbejde målrettet med at nedbringe antallet af patient-serviceklager. Lokale initiativer - Afdelingerne skal afvikle min. 1 feedbackmøde årligt. -Afdelingerne anbefales at sende min. 2 medarbejdere på IPLS kurser (herunder en læge). Projekt vedr. IPLS er igangsat i MSA (geriatrigruppen) med fys/ergo som projektansvarlige. Der er udpeget nøglepersoner i MSA til projektet. LUP Medicinsk Afdeling har ud fra LUP 2014 valgt følgende indsatsområde: - patientinddragelse Der er etableret brugerråd i Reumatologisk Ambulatorium. Dialyseafsnittet arbejder på at etablere brugerråd. LUP-data for 2015 er først tilgængelige i april Grundet nyt design af LUP, er det ikke muligt direkte at sammenligne data fra forrige år. Afdelingen må derfor foretage en vurdering af data mhp. at konkludere noget om forbedringer. Der er nedsat en tværfaglig gruppe i Medicinsk Afdeling, som skal arbejde med at gøre Regionens strategispor om patientinddragelse til en del af hverdagen i Medicinsk Afdeling - Nye initiativer beskrives i Inspirationskataloget og effekten af tidligere indmeldte initiativer afrapporteres 1 gange om året i 4. kvartal. HEV - Brugerrådet i HEV har medvirket til at min. to Side 6 af 13 version

7 Skabelon - BUA2015 indsatser igangsættes mhp. forbedringer for patienter og pårørende. FOKUSOMRÅDE: 3. Servicemål Sundhedsfaglig strategi 3.1 Regionale servicemål Sikre at patienter og samarbejdspartnere altid får relevante oplysninger rettidigt - Epikriser sendes maksimalt 2 hverdage efter udskrivelse. Standard 95 %. - Elektivt henviste patienter skal have tid til forundersøgelse senest 14 dage efter henvisning er modtaget. Standard 90 %. Målopfyldelse de seneste 5 måneder - Kontaktperson patienter med særligt behov skal tildeles en kontaktperson indenfor 24 timer. Øvrige indenfor 48 timer. Standard 90 %. Med. RHL 2. halvår halvår 2015 Afdeling/afsnit Procent Procent med særlig behov Procent Procent med særlig behov M Reu. amb MM M M2D M2M M Hæm. dag Diabetes dag Nyremed dag Dialysen Hjertemed Hæm dag: Patienter har SFK, tallene er udtryk for registreringsfejl. Side 7 af 13 version

8 Med. RHE dag Total for med afd Holstebro MDA/DE MSA HSA Med. amb Total for med afd Herning MSA. Identificeret at der er udfordringer, når pt. ankommer i AV/NV. Afsnit sætter fokus på dette. 3.2 Udredningsretten - Afdelingen overholder udredningsretten - At afdelingen arbejder med egne og tværgående tiltag i forhold til 100-punktsplanen Afsnit %-andel udredn. MAJ 2015 %-andel udredn.eller plan MAJ 2015 Diabetes Geriatri Hjerte Hæmatologi 71,4 77,8 Lungemed. 17,9 83,8 Mave-tarm 7,7 97,2 Int. Med. 46,9 82 Nyremed. 100 April:100 Reum. 72,7 97,2 Medicinsk Afdelings tiltag ift. 100-punktsplanen: Frigøre speciallægeressourcer ved at flytte speciallæger fra stationær til ambulant aktivitet og ved at udnytte vakante stillinger til vikardækket stuegang. Ressourcer fra vakante stillinger anvendes til vikardækning og til arbejde for speciallæger på fridage og i aftenambulatorier. Ansættelse af yderligere en endokrinologisk speciallæge. Oplæring af sygeplejerske til at varetage skopifunktion. Møder med de praktiserende læger mhp. at reducere behovet for henvisninger. Ændring i konferencestruktur med tidlig opstart i ambulatorier/stuegang. Samling af de lungemedicinske patienter i Holstebro. Udredningsretten vil være et fast punkt på BUA-møderne i 2015 Resultat og effekter af arbejdet med 100-punktsplanen dokumenteres på afdelingens BUAmøder Initiativerne ift punktsplanen er alle effektuerede på nuværende tidspunkt. Side 8 af 13 version

9 FOKUSOMRÅDE: 4. Økonomistyring Produktivitetsstrategi 4.1 Budgetoverholdelse - Afdelingsledelsen fastsætter sammen med Staben, Økonomi, de centrale budgetforudsætninger og/eller andre indikatorer for budgetoverholdelse. F.eks.: FEA, vikarudgifter og normoverholdelse. Forudsætningerne indarbejdes som indikatorer i BUA en. Der udarbejdes løbende budget- og aktivitetsopfølgninger i Staben, Økonomi, der tilgår afdelingsledelsen. 4.2 Forberedelse af DNV - Afdelingen sikrer en begyndende opsparing frem mod flytningen til DNV-Gødstrup til afholdelse af uforudsete udgifter fx til løst inventar i det tilfælde at genanvendelsesgraden ikke er tilstrækkelig. Staben udarbejder rammepapir, der synliggør de konkrete muligheder for opsparing. - Der arbejdes på HEV-niveau og på afdelingsniveau med at identificere og realisere (begyndende) effektiviseringsgevinsterne (de 8 %). 4.3 Effektivisering / Produktivitet - Der opstilles konkrete mål for aktiviteten, produktiviteten og udnyttelse af ressourcerne generelt. Forudsætningerne indarbejdes som indikatorer i BUA en. Der udarbejdes enkle produktivitetsopgørelser i Staben, Økonomi, baseret på forholdet mellem forbrug og aktivitet. FOKUSOMRÅDE: 5. Tilfredse medarbejdere - Afdelingen præsenterer i 2015 mindst 1 fokusområde til bedre udnyttelse af ressourcerne. Sundhedsfaglig strategi 5.1 Trivsel for alle medarbejdere gennem kompetente ledere Med afsæt i at vi som medarbejdere og organisation skal trives selvom vi har travlt, vil vi sætte fokus og tage initiativer rettet mod TULE undersøgelsens resultater. TULE Der har i alle medicinske afsnit været afholdt TULEdialogmøder med inddragelse af HR-konsulenter. I Pulsmålinger Dialyseafsnittet har indført Pulsmålinger. Et dialog og udviklingsværktøj, som skaber mulighed for en åben og ærlig dialog m.h.p. fokus på, trivsel og ar- Side 9 af 13 version

10 De initiativer som igangsættes skal rette sig mod fortsat høj grad af social kapital og herunder maksimal fokusering på rammer og vilkår som grundlag for den relevante relationelle koordinering. Initiativerne skal monitoreres løbende via drøftelser i afdelingens LMU. afsnittene arbejdes der løbende med de problemstillinger, som er besluttet på dialogmøderne at arbejde videre med. Status efter dialogmøderne har været drøftet på LMU-møde. Ift. TULE-undersøgelserne er der generel enighed i afdelingen om, at der går for lang tid fra selve spørgeskemaundersøgelsen til afholdelse af dialogmøderne. Arbejdstilsynet I løbet af 2014/2015 har Arbejdstilsynet været på besøg i Medicinsk Modtageafsnit, Medicinsk Sengeafsnit og hos kardiologerne i Herning. Der er for Medicinsk Sengeafsnits og kardiologernes vedkommende udstedt påbud i forhold til for stor arbejdsmængde og uklare krav. Der er i begge tilfælde udarbejdet handlingsplaner til Arbejdstilsynet, og der pågår i øjeblikket opfølgning fra Arbejdstilsynets side. De iværksatte tiltag har haft effekt. bejdsglæde. Det er et kombineret kvalitativt og kvantitativt spørgeskema (elektronisk) som følges op af en fælles dialog og drøftelse på personalemøder, hvor der er mulighed for at udpege, i talesætte og udvikle på de områder, hvor en stærkere indsats betyder noget for den daglige trivsel. Mulighed for at få målbare resultater, således at tendenser i forhold til trivsel arbejdsglæde, følges over tid. FOKUSOMRÅDE: 6. Uddannelse og forskning Sundhedsfaglig strategi 6.1 Sikre fokusering på læringsmiljøet i afdelingen - Der foreligger et opdateret introduktionsmateriale for de studerende og elever, og der fore- Ledere og kliniske vejledere, praktikvejleder for De opnåede resultater dokumenteres på dialogmøderne, eksempelvis med bag- Side 10 af 13 version

11 tages en systematisk introduktion, som er målrettet den pågældende gruppe - Kliniske og pædagogiske metoder danner grundlag for praktikundervisning og vejledning - Daglige vejledere har kendskab til relevante områder i den lærendes uddannelsesordning - De kliniske vejledere, undervisere, praktikvejledere m.fl. sikres rammer og vilkår for vejledningen svarende til de forventninger, som er det konkrete indhold i vejledningsfunktionen. Med baggrund i tilbagemelding på inspektorbesøg i RHE i nov er der som opfølgning udarbejdet handleplan mhp. optimering af YL s uddannelsesvilkår. (Handleplan udarbejdet i februar 2015). sosu.ass. udd. og lægesekretærudd., har et formaliseret samarbejde i forhold til de uddannelsessøgendes evalueringer mhp. videreudvikling af uddannelses tilrettelæggelse og læringsmiljø. Der inddrages evalueringer modtaget fra VIA University college - Sygeplejerskeuddannelsen og evalueringer fra uddannelseskoordinatorer i Staben. Er der uddannelses- eller læringsmiljømæssige problemer i et afsnit løses dette indenfor afsnittets egne rammer. Status for uddannelsesopgaven drøftes 1 gang årligt på møder mellem FL og AL. ( Det central udarbejdet selvevalueringsmateriale er ikke anvendt. Præsenteres på afd. spl. møde juli 15) grund i det udarbejdede materiale i forhold til selvevaluering eller lignende. Idet læringsmiljøet i alle afdelinger vurderes som værende under pres, som følge af omstruktureringer, flere elever og studerende samt ændringer i patientforløb, skal der sikres en fokusering på læringsmiljø i afdelingen. Afdelingen gør status på handleplanen ultimo Forskningsprofilen Den enkelte afdeling skal synliggøre, hvordan afdelingen kan bidrage til strategien og iværksætte konkrete tiltag - Afdelingen har udarbejdet en 2-årig handleplan for afdelingens bidrag til realisering af Hospitalsenheden Vests forskningsstrategi. - Afdelingen har iværksat konkrete initiativer for at effektuere handleplanen. Forskningsprofilen for Hospitalsenheden Vest indeholder (side 1-6) en strategi for styrkelse af forskningsindsatsen i Hospitalsenheden Vest. 6.3 Innovation - Afdelingen sikrer, og skaber rammer i forhold til, innovation decentralt som støtter op om de fælles regionale mål på området. Link til notat vedr. den fremtidige organisering af innovation i Region Midtjylland FOKUSOMRÅDE: 7. Partnerskab giver de bedste forløb Sundhedsfaglig strategi 7.1 Vi vil være bedre partnere - Afdelingen er med til at udvikle stærkere Enheden arbejder på, i løbet af 2015, at Side 11 af 13 version

12 tværgående partnerskaber såvel internt som eksternt og hermed styrke den relationelle koordinering. udvikle og udvide forpligtende fællesskaber på tværs (herunder arbejdes der bl.a. med at konkretisere Drifts og Udviklings-Aftaler, DUA). Patient og pårørende indgår i punkt 2.1. FOKUSOMRÅDE: 8: Afdelingens selvvalgte fokusområde Strategispor? 8.1 Implementering af styringstavlemøder Styringstavler bliver et værktøj for afsnitsledelsen og Afdelingsledelsen til tværfagligt at drøfte relevante data ift. udvalgte fokusområder. Afholdes hver 2. uge af 15 minutters varighed med deltagelse af som minimum afsnitsledelsen og ledende lægesekretær. Ac hoc kan indkaldes andre relevante medarbejdere. Hver 4. uge deltager Afdelingsledelsen i styringstavlemøderne. På baggrund af Målstyringsmøderne er der indtil nu initieret bl.a. undervisning i visitering planer om Ambuflex i mave-tarm amb. planlagt tiltag for overholdelse af udrednings/behandlingsret pukkelafvikling af kontrol-ptt. m.m. Startet i RHE med Hjerte- og Mave-tarm amb. samt MSA. AL tilstræber at være repræsenteret på hvert Målstyringsmøde. Der er plan om videre implementering i afdelingens øvrige afsnit efter sommerferien 15. Side 12 af 13 version

13 Oversigt over kvalitetsmål fra budgetforlig for Region Midtjylland Kvalitetsmål Baseline for kvalitetsmål Mål i budget 2015 Mål i budget Opfølgning Epikrise 69 % 95 % 95 % Sundhedsoverblik Tryksårs-pakken Udarbejdes Ultimo 2014 Andelen af patienter, der får tryksår under indlæggelse skal reduceres med 50 % Sepsispakken 39,2 % Dødelighed ved septisk chok reduceres 15 % Kræftpakker samlet forløbstid Forebyggelige genindlæggelser Ingen patienter udvikler tryksår under indlæggelse Fastholdelse Sundhedsoverblik Sundhedsoverblik Ikke fastsat Fastsat forløbstid overholdes for min. 90 Fastholdelse Sundhedsoverblik % 12,9 % En reduktion på min. 20 % Fastholdelse Sundhedsoverblik HSMR 2012 Reduktion på minimum 10 % ved udgangen Fastholdelse Sundhedsoverblik af 2015 Udredning og behandling Udredning Ikke fastsat Minimum 90 % udredes indenfor 30 dage Fastholdelse Sundhedsoverblik Udredning eller udredningsplan Ikke fastsat 100 % udredes eller modtager udredningsplan indenfor 30 dage Fastholdelse Sundhedsoverblik Behandling Ikke fastsat Minimum 90 % behandles senest 1 måned (ved alvorlig sygdom) eller 2 måneder efter afsluttet udredning Fastholdelse Sundhedsoverblik Noter: Baseline for epikrise er opgjort for marts-maj Baseline for akut mave-tarmkirurgi og fødsler er opgjort med tal fra årsrapport for 2010/11 eller Baseline for tryksårspakken, kirurgipakken, sepsispakken og forebyggelige genindlæggelser er opgjort for Disse tidsperioder for baselines gælder også i efterfølgende tabeller på hospitalsniveau. 1) Baseline vedrørende skizofreni kan ikke etableres for nuværende. Dataproblemer på nationalt niveau har betydet, at data fra den nationale kvalitetsdatabase for skizofreni i en længere periode ikke har været retvisende. I samarbejde med databasen arbejdes der på at løse dataproblemerne og etablere en ny retvisende baseline for kvalitetsmålet vedrørende skizofreni.. Side 13 af 13 version