Hvad kendetegner en god relation, og hvordan kan dette styrke patientinddraglse

Transkript

1 Hvad kendetegner en god relation, og hvordan kan dette styrke patientinddraglse Fra et curologisk perspektiv Udarbejdet af: Camilla Vilsgaard Bak, Poliana Hauptmann og Signe Brunsgaard Pedersen Modul: 14 Hold: SHE2013 Afleveres: 22/ Tegnanslag: Vejleder: Randi Kristine Kontni VIA University College Opgaven er udarbejdet som en del af sygeplejerskeuddannelsen. De fremstillede synspunkter deles ikke nødvendigvis af sygeplejerskeuddannelsen

2 Abstract The purpose of the project, is to establish what characterizes a good relationship from a curologic perspective, and how it can strengthen patient involvement. The project uses a qualitative method, and is based on a hermeneuticphenomenological perspective, consisting of interviews with three nurses from a dialysis unit. To answer our research question, we analyzed the themes found in the interviews with the help of Kari Martinsen s philosophy of nursing, and afterwards discussed the results with the help of those from an article of a similar topic. The conclusion was, that for patient involvement to be strengthen, it should be based on a nurse-patient relationship, characterized by: the triple linked relationship, listening, daring to come forward, a mutuality of roles and trust. Resume Formålet med dette projekt er, fra et curologisk perspektiv, at etablere hvad en god relation indeholder, og hvordan dette kan styrke patientinddragelse. Projektet er bygget på en kvalitativ metode, baseret på fænomenologiskhermeneutisk perspektiv, med udgangspunkt i interview fra tre dialysesygeplejersker. For at besvare problemformuleringen, har vi analyseret de fundene temaer i interviewene, ved hjælp af Kari Martinsens sygeplejefilosofi, og efterfølgende diskuteret analysens fund, ved hjælp af fundene fra en artikel med lignende emne. Vi er kommet frem til konklusionen, at for at styrke patientinddragelse, er det nødvendigt at relationen mellem sygeplejersker og patienter indeholder: en treleddet relation, at lytte, at træde frem som menneske, ligeværdige roller og tillid.

3 Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Begrundelse for valg... 2 Problemformulering... 3 Metode og materiale... 3 Afsnittets opbygning... 3 Videnskabsteori... 3 Interview... 5 Valg af afdeling og deltagere... 6 Bearbejdning af interviewene... 7 Juridiske og etiske overvejelser... 7 Artikel... 8 Søgeproces... 8 Bearbejdning af artiklen... 9 Juridiske og etiske overvejelser Sygeplejefaglig referenceramme Analyse Afsnittets opbygning Begrebsafklaring Analyse Relation Patientinddragelse Relation og patientinddragelse i samspil Diskussion Afsnittets opbygning Artikel Kommunikation Interesse Gensidighed Tillid Inddragelse af patienten Ressourcer Relation og patientinddragelse i samspil Metodediskussion... 34

4 Konklusion Perspektivering Referenceliste Bibliografi Bilag Bilag 1 søgehistorie på Cinahl Bilag 2 søgehistorie på Svemed Bilag 3 søgehistorie på Psykinfo Bilag 4 søgehistorie på Pupmed Bilag 5 søgehistorie på Artikelbasen Bilag 6 Følgebrev Bilag 7 Interviewguide Bilag 8 Tegnanslag... 53

5 Indledning Samfundsmæssigt i dag, er der stor fokus på besparelser på sundhedsområdet. Alene i 2017 skal der spares for omkring 2 milliarder fordelt på de fem regioner. Næstformand for Dansk Sygeplejeråd Anni Pilgaard mener, at dette er et alvorligt problem, og er bekymret for, at det kommer til at ramme sygeplejerskernes arbejdsmiljø og kvaliteten af plejen hos patienterne (Andersen, 2015). Anni Pilgaards bekymring understøttes af, at hvad der svarede til 100 sygeplejerskers opgaver i 2001, i dag, 2016, bliver udført af kun 72 sygeplejersker. Dette er en stigning på 40% i aktivitet per sygeplejerske (Laursen, 2016). Desuden skønnes der en yderligere personalereduktion i Region Midtjylland på 565 arbejdspladser i 2016, som reduceres hvert år frem til 2019, hvor reduktionen vil nå 807 arbejdspladser (Midtjylland, 2015, s. 17). Med dette tydeliggøres det, at der er sket og stadig sker en ændring i vores sundhedssystem, som medfører en uoverensstemmelse mellem antallet af sygeplejersker til at udføre arbejdsopgaver, antallet af opgaver der skal udføres og tiden til at udføre dem i. Selvom der foregår så store besparelser i antallet af sygeplejersker, er der på samme tid stor efterspørgsel fra regeringen, der har et ønske om større og bedre patientinddragelseskapacitet på afdelingerne, fordi patienterne skal inddrages i eget forløb og behandling (Forebyggelse, 2014). Så regeringen ønsker større patientinddragelseskapacitet, selvom sygeplejerskernes tilgængelige tid er blevet begrænset. Men patientinddragelse kan i sidste ende faktisk frigøre ressourcer på afdelingerne, og føre til færre fejl og utilsigtede hændelser. Sygeplejersker efterspørger dog viden, metoder og redskaber til at inddrage patienten optimalt, med den tid de har tilgængelig (Råd, 2015). Undersøgelser viser, at for at inddrage patienten i sin behandling kræver det tid og lokaler med ro. Dog udtaler Gitte Wind, docent på professionshøjskolen Metropol, at patientinddragelse ikke kun handler om, at patienten bliver inddraget i sin behandling, men også at sygeplejersken lærer den enkelte patient at kende og danner en relation til denne, med henblik på at patienten også får et bedre forløb (Rasmussen, 2015). Men der er indenfor de sidste 5 år sket en stigning i korttidssygeplejen, grundet det faldende antal sengepladser og flere ambulante forløb. Det bliver derfor Page 1 of 57

6 sværere og sværere for den enkelte sygeplejerske at lære patienten at kende, tilpasse patientens behov og have fokus på relationen, da det ofte tilsidesætte for de tekniske og instrumentelle opgaver (Karin Bundsgaard, 2011). Det er ikke kun regeringen og sygeplejerskerne der har et ønske om større patientinddragelse - også patienterne efterspørger at blive inddraget. Ifølge en undersøgelse lavet af LUP, føler 40% af indlagte patienter, at de ikke bliver inddraget tilstrækkeligt i deres behandling. Hvis man inddrager patientens viden om egne præferencer og behov, vil man opnå et mere effektivt behandlingsforløb, bedre kvalitet og større tilfredshed (Patienter, 2015). Ikke nok med at der både samfundsmæssig, curologisk og patientologisk er efterspørgsel på patientinddragelse, hvor det tyder på at relationen spiller en rolle, er der også teoretisk baggrund for, at dette emne er værd at undersøge. Blandt andet har sygeplejerske og filosof Kari Martinsen stor fokus på relationen mellem sygeplejersker og patienter - og betydningen af det unikke i hvert enkelte menneske. Kari Martinsen skriver om forskellige elementer i relationen, og hvordan sygeplejersken på bedste vis kan hjælpe og støtte patienten (Martinsen, Øjet og kaldet, 2006). Begrundelse for valg Det ovenstående indikerer at relationen mellem sygeplejersken og patienten er essentiel for patientinddragelse. Men med kortere patientforløb og med sygeplejerskernes mindre tilgængelige tid til at opbygge en god relation, er det derfor vigtigt at etablere hvilke elementer en god relation består af, og hvilke der er vigtige for patientinddragelse. Vi har udarbejdet en hypotese, der lyder på, at en god relation mellem sygeplejersken og patienten spiller en rolle i forbindelse med patientinddragelse. Vi har en formodning om, at ved at definere, hvilke elementer en god relation er opbygget af, kan det hjælpe sygeplejerskerne i praksis, da vi forhåbentlig finder frem til nogle håndterbare redskaber, der kan styrke patientinddragelse. Vi har valgt at begrænse os til et dialyseafsnit i Region Midt, da vi fra tidligere erfaring med afdelingen, ved at der er stor fokus på patientinddragelse. Ud af de tre forskellige perspektiver vi nævner i vores indledning, har vi valgt at fordybe os i et curologisk perspektiv, for at undersøge hvilke elementer Page 2 of 57

7 sygeplejerskerne mener en god relation består af og hvordan disse kan styrke patientinddragelse. Problemformulering Hvad kendetegner en god relation, ifølge sygeplejerskerne på et dialyseafsnit - og hvordan kan det styrke patientinddragelse? Metode og materiale Afsnittets opbygning I dette afsnit vil vi først præsentere den videnskabsteoretiske tilgang i projektet og efterfølgende vores metode til indsamling af empiri. Her vil både forberedelse og bearbejdning af interview, artikel og søgeproces gennemgås, samt etiske og juridiske overvejelser. Som afsluttende led i dette afsnit vil vi præsentere Kari Martinsen som i analysen bruges som teoretisk baggrund og analyseredskab. Videnskabsteori Vi har i vores bachelor projekt, et fænomenologisk-hermeneutisk perspektiv. Vores problemformulering lyder: Hvad kendetegner en god relation, ifølge sygeplejerskerne på et dialyseafsnit - og hvordan kan det styrke patientinddragelse. Det er derfor tydeligt at den første del af vores problemformulering er fænomenologisk, da vi vil spørge sygeplejerskerne ind til deres opfattelse af, hvad en god relation er. I den sidste del af vores problemformulering har vi et hermeneutisk perspektiv, da vi vil bruge det sygeplejerskerne udtrykker, samt vores egen forståelse af teorien, til at analysere. Fænomenologi stammer fra græsk og betyder læren om fænomener. Ifølge filosof Kari Martinsen er den fænomenologiske grundtanke, at vi som mennesker ikke er noget alene, men altid er i forhold til andre. Måden vi forstår et menneske på er ved at sanse dem og tale med dem. Da vi er tre forskellige mennesker om projektet, har vi også tre forskellige måder at forstå, det sygeplejerskerne taler om på, og kan fortolke det på forskellige måder. Fænomenologi handler om at sanse og forstå den anden gennem sproget. Alt den anden siger kan altid uddybes og forstås på forskellige måder, da der altid er noget udsagt i det sagte. Det at sanse og forstå giver os en åbenhed til at tyde Page 3 of 57

8 vores livsbetingelser og gennem vores tydning af den anden person, kommer livsmod til syne. Denne proces er forudsætning for at noget nyt kommer frem (Martinsen1, 2005, s ). Vores interviewarbejde med sygeplejerskerne i dette projekt vil have et fænomenologisk perspektiv. De fænomener vi i interviewene, vil forsøge at forstå, er sygeplejerskernes oplevelse af de situationer og emner vi vil spørge ind til. Når vi interviewer sygeplejerskerne, kan vi gøre det ved hjælp af det ustrukturerede interview, det strukturerede interview eller det semistrukturerede interview. Ved at vælge det ustrukturerede interview, er der risiko for at, vi kommer for langt fra de emner vi har, og derved ikke får de informationer der skal til, for at besvare vores problemformulering. Ved at bruge det strukturerede interview, er der risiko for, at vi som interviewer bliver for styrende, og sygeplejerskerne derfor ikke får mulighed for at træde frem og dele deres oplevelser. Vi vil derfor bruge et semistruktureret interview med åbne spørgsmål, da det ligger op til, at sygeplejerskerne kan komme med deres holdninger, meninger og forståelser. Ved hjælp af vores sansning vil vi forsøge at tyde det sygeplejerskerne fortæller os, både det sagte men også det usagte. Ud fra det vi sanser, vil vi justere vores spørgsmål i et forsøg på at opdage, om der er noget usagt i det sagte. Da interviewene vil blive transskriberet, er der risiko for, at det usagte vil gå tabt, da vi ikke længere vil kunne høre tonen i det udtalte, pauser eller se deres ansigtsudtryk og kropssprog. Interviewene vil derfor blive hørt flere gange, både inden og efter transskriberingen. Det vil vi gøre fordi, hver gang vi lytter til interviewene igen, vil vi have en chance for at høre noget nyt. Vi vil også kunne sikre os, at vi ikke kommer til at tage sygeplejerskernes udtalelser ud af kontekst. Ordet hermeneutik stammer fra det græske og betyder læren om forståelse og fortolkning. Derudover er det en filosofisk tankegang grundlagt af Hans-Georg Gadamer. Ifølge Gadamer betyder hermeneutik at være åben. Ikke at man skal glemme sine egne meninger og forståelser, men at man sætter den anden persons meninger, i forhold til ens egne (Gadamer, 2004, s. 256). Denne proces sker kontinuerligt. Gadamer skriver netop, at forståelse er en cirkulær proces, Page 4 of 57

9 hvori vores forforståelse af både brudstykker, men også hele sammenhænge, afhænger af hinanden (Gadamer, 2004, s. 183). Vi vil i vores bearbejdning af vores transskriberede interviews og analyse være bevidste om vores forforståelse, men sætte den i parentes, hvilket vil sige at den bliver sat til side, men ikke glemt. Dette vil vi gøre, for at få den bedste forståelse af, hvad sygeplejerskerne har at fortælle os. Hvis vores egen forforståelse ikke sættes i parentes, kan der være risiko for, at vi kommer til at farve vores analyse. Det vil sige, at vi risikerer at blive optaget af vores egen forståelse af emnet og glemmer sygeplejerskernes. Analysen vil på denne måde, ikke blive ud fra sygeplejerskernes forståelse af emnet, men vores egen. Så når vi først sætter vores forforståelse i parentes, og sygeplejerskernes forståelse får lov at træde frem, kan vores egen forforståelse blive benyttet aktivt. Efter det, vil vi igen sætte vores nye forforståelse i parentes, så nye aspekter fra sygeplejerskerne, kan træde frem. På den måde, fortsætter den hermeneutiske cirkel. Det er denne metode, der vil blive brugt til at fremhæve sygeplejerskernes oplevelse af relation og patientinddragelse i samspil på afdelingen. Ved at gennemlæse interviewene gentagne gange, både hver for sig og sammen, forventer vi, at der løbende opstår nye delforståelser af interviewene, og at vi derved får en bedre forforståelse og derfor også en større helhedsforståelse af interviewene. Interview Til vores indsamling af empiri, har vi valgt at interviewe tre sygeplejersker på et dialyseafsnit, da vi ønsker at lave et kvalitativt studie, hvor der lægges større vægt på indholdet end antallet af deltagere. Desuden er det dialyseafsnit vi har valgt at bruge, en meget travl afdeling, og vi ønsker derfor ikke at forstyrre mere end nødvendigt. Vi mener at 3 sygeplejersker er nok, for at vi kan besvare vores problemformulering. Et kvalitativt studie vægter indlevelse og subjektivitet højt, til forskel for et kvantitativt studie hvor der lægges vægt på målbare fakta (Glasdam, 2013, s ). Vores problemformulering er styrende i forhold til de emner, vi vil adspørge sygeplejerskerne ind til, emne 1: Relation, emne 2: Patientinddragelse. Da interviewene er semistrukturerede, er der lavet en interviewguide, som kan ses i bilag 7. Vores formål med semistruktureret spørgsmål, er at give Page 5 of 57

10 sygeplejerskerne størst mulighed for at dele deres oplevelser med os, i forbindelse med de emner vi ønsker at belyse. Vi vil forsøge at skabe en balance mellem at stille et befordrende antal spørgsmål og være lyttende, da vi ønsker at sygeplejerskerne skal være styrende og ikke spørgsmålene. Vi ønsker at få et indblik i sygeplejerskernes forhold og forståelse på emnerne, og har derfor kun formuleret få spørgsmål, for at sikre os, at dække de områder vi skal igennem, for at kunne bruge svarene konstruktivt. Der er i forbindelse med interview, altid en risiko for bias. Der kan være risiko for at farve interviewet med vores egne holdninger og forventninger i forhold til problemformulering. Der kan ligeledes være risiko for at stille lukkede og/eller styrende spørgsmål. I dette øjemed vil vi derfor forsøge at være opmærksomme på, ikke at være styrende, afbryde og farve sygeplejerskernes svar (Glasdam, 2013, s ). Valg af afdeling og deltagere Vores begrundelse for at arbejde med sygeplejersker på et dialyseafsnit er, at vi fra tidligere kendskab til afdelingen, har den erfaring at patientinddragelse er et aktuelt emne, da afdelingen har etableret en patientinddragelses gruppe, bestående af både sygeplejersker og patienter, for at implementere patientinddragelse på afdelingen. Vi er af den overbevisning at, vi ved at vælge en afdelingen der i forvejen arbejder med patientinddragelse til dagligt, kan få nogle mere fyldestgørende svar til at besvare vores problemformulering. For at undgå unødvendig forstyrrelse på afdelingen, vil vi i samarbejde med afdelingens studievejleder udvælge, hvilke sygeplejersker der skal interviewes. Vi ønsker at interviewe sygeplejersker med en bred erfarings vidde. Afdelingens studievejleder vil undersøge hvilke sygeplejersker der er disponible og interesseret i at deltage, og vil derefter melde tilbage til os med, tidspunkter for hvornår interviewene kan foregå. I det, at afdelingens studievejleder, kender til vores emne er der eventuel risiko for, at hun kommer til, ubevidst, at udvælge sygeplejersker til vores fordel, og der kan opstå bias (Glasdam, 2013, s ). Page 6 of 57

11 Bearbejdning af interviewene Interviewene vil blive transskriberet, med inspiration fra bogen Kvalitative Metoder, af Svend Brinkmann og Lene Tanggaard (Svend Brinkmann, 2015, s. 44). Derefter vil vi forsøge at inddele interviewene i temaer inde for de to emner, relation og patientinddragelse, som vi efterfølgende vil analysere. Metoden vi vil bruge, til at udvælge mulige temaer fra interviewene, er at lade sygeplejerskernes egne ord og fortællinger styre processen. Vi vil forsøge at sætte vores egen viden om emnet og teorien i parentes og give sygeplejerskerne mulighed for at udfolde deres egne meninger, og lade deres oplevelser træde frem. Derfor vil denne måde at arbejde på, i processen med at finde temaer, have en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang. Ved efterfølgende at læse de transskriberede interviews, forventer vi at kunne identificere flere forskellige temaer, som vi forventer kommer til syne i alle 3 interviews. Vi forventer derfor også at kunne dele alle 3 interviews op i de temaer som interviewene har tilfælles inde for de to emner, relation og patientinddragelse. Juridiske og etiske overvejelser Til vores indsamlings af empiri, skal vi ud blandt sygeplejersker på en givende afdeling, og har derfor været forpligtet til at søge tilladelse fra både uddannelsesinstitutionen samt afdelingssygeplejersken (tredjeparten) ifølge Bekendtgørelse om prøver i erhvervsrettet videregående uddannelser kap stk. 3 (Nils & Lippert, 2016). Næste led af vores indsamling af empiri, vil være at skabe kontakt til sygeplejerskerne. Dette kommer til at foregå på en sådan måde, at vores kontaktsygeplejerske henvender sig til et udvalg af sygeplejersker, med oplysninger om vores projekt og et følgebrev, se bilag 6. Følgebrevet vil blive underskrevet af de sygeplejersker som ønsker at deltage, og som derved giver deres samtykke, og accepterer hvilken tavshed vi har pligt til at overholde. Der er taget højde for Bekendtgørelse af straffeloven kap d (Pind & Tordal-Mortensen, 2016). I forbindelse med den kommende bearbejdning af den indsamlede empiri, vil vores primære henblik være at arbejde respektfuldt overfor sygeplejerskerne udsagn. Vi vil citere dem korrekt, og bruge deres ord i den rigtige kontekst. Der Page 7 of 57

12 er taget højde for Bekendtgørelse af lov om ophavsret kap samt kap (Kristensen & Skovgaard, 2014). Når projektet afsluttes vil alt indsamlet empiri blive makuleret, så det blandt andet, ikke falder i uvedkommendes hænder (Margrethe R., 2000). Artikel Søgeproces Målet med vores søgeproces har været, at finde en artikel omhandlende relation mellem sygeplejersker og patienter, i forbindelse med patientinddragelse. Vores krav til artiklen var, at den skulle være relevant for sygepleje, skrevet af en sygeplejerske og/eller udgivet af et peer-reviewed tidsskrift. Tidsrammen for vores søgning var afgrænset til de sidste 6 år, for at finde den nyeste viden på området. Desuden afgrænsede vi søgningen til de vestlige lande, for at finde en artikel fra et land med socioøkonomiske karakter lignende Danmark. Da det primære fokus i projektet, har været relation i forbindelse med patientinddragelse, har det ikke givet mening for os at arbejde med børn, da dette ville indebære forældresamtykke og forældreinddragelse. Derfor afgrænsede vi søgningen, til en patientgruppe over 18 år. Til søgeprocessen søgte vi i 5 forskellige databaser: Cinahl, PubMed, Svehmed, Psykinfo og Artikelbasen. Vi startede med at søge på Psykinfo, og da det er en database for psykiatri, forventede vi ikke at finde noget relevant inde for vores emne. Men for at være sikre på ikke at overse noget relevant, søgte vi der. De søgeord vi brugte var patientinddragelse og relation, men det gav kun ét resultat, som omhandler relationen til pårørende og patienter med en psykisk lidelse. Derefter søgte vi på Artikelbasen, hvor vi igen brugte søgeordene patientinddragelse og relation. Patientinddragelse gave os 12 resultater, men ved at tilføje relation, fik vi ingen resultater. De 12 artikler vi fandt, da vi søgte på patientinddragelse, var ikke relevante for vores opgave, da ikke alle af dem var sygeplejefaglige, og dem der var, ikke omhandlede relation. På Svemed, PubMed og Cinahl, søgte vi på engelsk, for at få et bredere søgefelt. Søgeordene var, involvement, empowerment og partnership, da disse tre begreber alle indeholder inddragelseskonceptet. Det var dog kun søgningen på Page 8 of 57

13 partnership der gav relevante resultater i forbindelse med både patientinddragelse og relation. Vi indsnævrede ikke vores søgning til specifikke afdelinger, da vi ønskede at få så mange resultater som muligt. Hvis vi havde indsnævret søgningen til en specifik afdeling ville der være risiko for at forbigå artikler der potentielt kunne have været relevante for vores opgave. De artikler vi fandt omhandlede blandt andet diagnoser som brystkræft, demens og HIV, eller emner som vold, palliation, børn og dialyse. Efter gennemlæsning ekskluderede vi alle artiklerne undtagen én fra Cinahl, som både omhandler patientinddragelse, relation og dialysepatienter. Dette gjorde vi fordi at vi inden vi startede projektet, havde en tanke om, at have fokus på lige præcis den patientgruppe, da vi fra tidligere erfaringer, med en lignede afdeling, har oplevet et stort fokus på patientinddragelse. Søgeprocessen kan findes i bilag 1-5. Bearbejdning af artiklen Resultatet af vores søgeproces, gav os én artikel ved navn Patient-Nurse Parternships, skrevet af tre amerikanske sygeplejersker: Sheila Doss, Peggy DePascal og Kimberley Hadley. Artiklen er peer-reviewed, og udgivet af det amerikanske tidsskrift Nephrology Nursing Journal, tilbage i Denne artikel er relevant for projektet, da den er skrevet af sygeplejersker, om sygeplejersker i sammenspil med patienter, med henblik på at forbedre patientinddragelsen på et dialyseafsnit. Vi fandt også artiklen relevant, da den stammer fra et andet vestligt land, og dermed belyste at problemstillingen ikke kun er aktuel i Danmark. I artiklen bruges der tre forskellige case studies, som omhandler samarbejdet mellem sygeplejersker og dialysepatienter. De diskuterer og analyserer de forskellige case studies, ved hjælp af videnskabelige artikler som belæg. Vi har valgt at bruge denne artikel til vores diskussion, da den omhandler emner, vi forventer at belyse i vores analyse. Artiklen har som udgangspunkt fokus på emnet patientcentreret sygepleje, som indeholder relation og patientinddragelse. Vi vil forsøge at be- eller afkræfte vores fund fra analysen, ved at bruge dele fra artiklen, til at stille dem op imod. Page 9 of 57

14 Juridiske og etiske overvejelser Vores etiske overvejelser i forhold til artiklen gik ud på at undersøge om den var valid. Blandt andet om den var peer-reviewed, og om de personer der har skrevet den har en faglig baggrund, hvorefter vi vurderede at den kunne bruges til projektet (Markusen, 2004). Vores etiske og juridiske overvejelser, er primært med henblik på de forfattere som vi referere til. Vi respekterer deres arbejde og deres intellekt, ved at citere dem korrekt og bruge deres ord i rigtig kontekst. Der er taget højde for Bekendtgørelse af lov om ophavsret kap samt kap (Kristensen & Skovgaard, 2014). Sygeplejefaglig referenceramme Vi har valgt at bruge filosof Kari Martinsen som vores sygeplejefaglige referencerammer i analysen, til at hjælpe med at besvare vores problemformulering. Kari Martinsen, som er født i Oslo 1943, er en norsk sygeplejeforsker, som dog menes at være mere filosof end sygeplejeteoretiker. Hun kæder i sin filosofi sygeplejen sammen med omsorgsfilosofi, og tager desuden kraftigt afstand fra den teknisk-instrumentelle livsforståelse. Hendes filosofi er blandt andet inspireret af Knud Ejler Christian Løgstrup (Overgaard, 1997). Vi har valgt at bruge Kari Martinsen fordi, hun har en fænomenologisk tilgang til måden hun analyserer relationen mellem mennesker på. Hun er interesseret i hvordan vi som mennesker sanser og forstår hinanden gennem sproget. Relationen er for Kari Martinsen central i sygepleje og ifølge hende er mennesker altid i relation med hinanden, og står derfor aldrig alene. Både sygeplejersken og patienten er unikke på hver deres måde. Alle har behov, men det er netop forskellen på disse behov der gør at mennesker er forskellige og derved unikke hver især. Derfor skal begge parter mødes som de mennesker de er, og respekteres for netop det (Martinsen, 2006). Vi har inddelt Kari Martinsens filosofi i 4 forskellige temaer, som vi bestræber os på at bruge: At se med hjertets øje, Kommunikation, Den treleddet relation i samtalen og Sårbarhed. Page 10 of 57

15 At se med hjertets øje Ifølge Kari Martinsen handler det at se med hjertets øje om at sygeplejersken rammes og bevæges af patientens væren, ved at bruge sine sanser, være lyttende og anerkendende over for patienten, og give patienten lov til at eksistere som det unikke individ patienten er. Derudover skriver Kari Martinsen at sygeplejersken skal have personorienteret professionalism, hvor sygeplejersken skal turde at være et menneske med følelser og give patienten lov til at træde frem, som det menneske, med følelser, patienten er. Desuden skriver Kari Martinsen i sin filosofi om hjertets øje, at tillid er en livsytring, og derved også noget vi er født med. Denne livsytring, blandt flere, giver os fordringen til at tage vare på hinanden, dog påstår Kari Martinsen at det er patienten der skal invitere sygeplejersken ind i relationen, når sygeplejersken først har vovet sig frem og gjort sig modtagelig af patientens invitation, og vist sig værdig af patientens tillid. Måden hvorpå sygeplejersken bliver patientens tillid værdig, er ved at forsøge ikke at frarøve patientens selvforståelse og på den måde ikke reducere patienten til en ting (Martinsen, 2006). Kommunikation Ifølge Kari Martinsen bærer kommunikation al samtale, og hun mener at der altid er kommunikation mellem mennesker. Det handler for Kari Martinsen om at man skal vende sig mod den anden, at man er ligeværdig i samtalen, og at rollerne ikke bestemmer (sygeplejerske-patient roller). Det bedste argument vinder, og man skal derfor ikke forsøge at overtale men overbevise den anden om sin sag. Patienten har sin egen selvforståelse, og i samtalen mellem patienten og sygeplejersken, skal patienten kunne genkende sig selv, og ikke gøres til en genstand (Martinsen, 2005). Den treleddet relation i samtalen Ifølge Kari Martinsen handler en treleddet relation om hvordan vi møder hinanden i sproget. En treleddet relation består af mig selv (i dette tilfælde Page 11 of 57

16 sygeplejersken), den anden (i dette tilfælde patienten) og en fælles sag. Begge parter skal deltage og engagere sig i denne fælles sag. Man samtaler. Hvis den ene part ikke deltager og engagerer sig i denne fælles sag, bliver relationen i samtalen bliver toleddet. Bliver relationen toleddet, er det fordi man har gjort sig til herre i samtalen og at man objektiverer den anden, og samtalen bliver derfor umulig (Martinsen, 2005, s ). Sårbarhed Ifølge Kari Martinsen er alle sårbare, og sygeplejersken skal magte patientens sårbarhed og beskytte patienten. Alle er udleveret til den andens varetagelse, og sårbarheden er en forudsætning for at man kan indleve sig i andres lidelser, og samtidig en opfordring til at blive taget vare på. Ifølge Kari Martinsen skal sygeplejersken tilpasse plejen til patientens behov, og på den måde beskytte patienten (Martinsen, Løgstrup og sygeplejen, 2012). Analyse Afsnittets opbygning Det følgende afsnit er opdelt i to. Første del består af en begrebsafklaring over analysen. Næste del er selve analysen, som er opdelt i to emner, der hver indeholder forskellige temaer. Det første emne i analysen er relation, som er opdelt i 4 temaer, kommunikation, interesse, tillid og gensidighed, som skal bruges til at klarlægge hvad der kendetegner en god relation. Det næste emne i analysen er patientinddragelse, som er opdelt i 2 temaer, inddragelse af patienten og ressourcer, som skal bruges til at klarlægge hvad patientinddragelse er. Sidste vil vi analyser de to emner i samspil: relation og patientinddragelse i sammenspil. Dette vil vi gøre for at klarlægge hvordan den gode relation kan styrke patientinddragelse. Alle temaer der analyseres, er temaer der er kommet til syne i alle interviews, og er derfor fælles for alle tre. Rækkefølgen temaerne analyseres i, er valgt ud fra dels den rækkefølge temaerne kom til syne i, og dels i forhold til problemstillingen. Sygeplejerskerne omtales som sygeplejerske A, B og C, og citeres alle tre gennem temaerne. Det er forskelligt fra tema til tema hvor mange citater fra interviewene der bruges, og de citater der bruges er blot udpluk af mange. Det er også forskelligt hvilke Page 12 of 57

17 sygeplejersker der citeres. Som teoretisk baggrund og analyse redskab, bruges filosof Kari Martinsen som referenceramme i analysen. Begrebsafklaring I projektet vil vi bruge termen patientinddragelse og ikke patientdeltagelse, da patientinddragelse er termen vi har fundet mest brugt i vores søgeproces, dog er der, i dag, stor diskussion om, hvorvidt hvilket begreb der er korrekt at bruge. Den diskussion vil vi, i projektet, ikke gå videre med. Da afdelingen vi har valgt at arbejde med, bruger termen patientinddragelse, har vi valgt at følge det. Patienterne vil blive omtalt som patient, og ikke bruger af dialyseafsnittet fordi vi vil tage udgangspunkt i sygeplejerskernes oplevelse, og vi har erfaret at de omtaler patienterne som mennesker og patienter, igennem interviewene. I projektet vil patienten omtales som patient, patienten, han eller ham, og sygeplejersken vil omtales som sygeplejersken, hun eller hende. Desuden vil Kari Martinsen omtales som Martinsen. Analyse Relation Kommunikation Det første tema der går igen i interviewene, når der tales om emnet relation, er kommunikation: Altså jeg tænker sådan egentlig at en relation det kommer i det du kommunikerer med et menneske. I dette citat nævner sygeplejerske A, at relationen til andre mennesker kommer, gennem kommunikation med hinanden. Hvilken betydning sygeplejersken ligger i ordet kommunikation, kan vi kun gisne om. Har det noget at gøre med hvor lang tid man bruger på hinanden, eller kunne det betyde at samtale både verbalt og non-verbalt, eller måske hvor dybt man engagerer sig? Ifølge Martinsens handler det at kommunikere om at turde vende sig mod den anden og engagere sig i den andens liv. Dette kræver, at man er imødekommende, tager den anden alvorligt, og møder den anden med oprigtighed (Martinsen, 2005, s ). Når sygeplejerske A udtaler, at en relation kommer gennem kommunikation, og med vores viden om Martinsens syn på kommunikation kan det tyde på, at for at Page 13 of 57

18 opbygge en relation igennem kommunikationen kræver det mod. Mod til at træde frem, lade patienten træde frem, at lytte til det han siger og den tone patienten bidrager med, men også at være klar til at modtage det. I forbindelse med emnet relation, udtaler sygeplejerske B også at det handler om at samtale: Når man kan snakke sammen og man kender hinanden, så ved man også mere om, hvordan man skal gå til folk. At snakke sammen kan betyde flere ting, og det fremstår ikke tydeligt hvilken betydning sygeplejersken giver ordet. Hvad end sygeplejersken mener en personlig samtale, målrettet kommunikation eller blot smalltalk vides ikke. Men da Martinsen påstår at kommunikationen bærer al samtale (Martinsen, 2005, s. 37), kunne det tyde på, at ligegyldig hvilken samtale der her er tale om, vil det altid være at kommunikere. Martinsen definerer relationen i kommunikationen som noget positivt og treleddet, og at der altid er en fælles sag mellem sygeplejersken og patienten. Relationen i kommunikationen bliver toleddet hvis sygeplejersken objektiverer patienten eller patienten objektiverer sygeplejersken, og samtalen bliver derfor umulig (Martinsen, 2005, s , 37). Så ud fra Martinsens syn på kommunikation, kan det tyde på at når sygeplejerske B udtaler at man ved at snakke sammen, kommer til at kende hinanden, er hendes samtale med patienten treleddet, da hun ellers ikke ville nå til målet at kende ham, og hans behov. Ifølge Martinsen kræver det at lære hinanden at kende, at sygeplejersken skal turde være menneske i relationen med patienten. Turde at være tro mod sine egne følelser, også de følelser som måske ellers ville tilbageholdes. Det indebærer også, at man skal lade patienten træde frem som han er, med hans følelser (Martinsen, 2006, s. 14). Så det at sygeplejerske B udtaler at kende hinanden, kan tyde på at hun har trådt frem som menneske, og tilladt patienten at gøre det samme. Det peger i retningen af, ved at træde frem som menneske lærer man hinanden at kende, og lærer man derved også hvordan man, som sygeplejerske B siger, skal gå til folk. At vide hvordan man skal gå til folk kan derfor betyde at man kender sin patient og hans behov. Dette kræver at man er imødekommende over for patienten, og Page 14 of 57

19 at har mod til at træde frem, for at blive mødt af ham. Interesse Det næste tema sygeplejerskerne har til fælles i interviewene, når der tales om emnet relation, er interesse: En relation er når ( ) man interesserer sig for hinanden, ja har lyst til at lytte og spørge ind, og er interesseret i det menneske man sidder overfor Ifølge sygeplejerske A, opstår en relation, når man interesserer sig for hinanden. Det kan derfor tyde på at der er tale om noget gensidigt, og at begge parter skal spille en aktiv rolle og bidrage til relationsdannelsen. Martinsen skriver at sygeplejersken har sin sansning åben overfor patienten, så hun rammes og bevæges af hans væren. Sygeplejersken tror på det hun rammes af, hun ser patienten og hun tror på ham (Martinsen, 2006, s. 27). Det tyder på, at Martinsen her taler om empati, at man rammes og bevæges af empati, når man interagerer med patienten og lytter til hans situation. Hvis man ynder at sætte vores fortolkning af Martinsen omkring empati, i sammenspil med det sygeplejerske A udtaler, om at interessere sig for hinanden, peger det i retningen af, at evner man ikke at have empati for hinanden, kan man ej heller have en oprigtig interesse for hinanden. En anden måde at vise, at man er oprigtig interesseret på, kan være at lytte, som sygeplejerske A videre udtaler i citatet. Hun taler netop om lyst til at lytte, hvilket kan forstås som, at sygeplejersken skal være villig til at sætte sig ind i patientens problemer eller situation. Det kan tyde på, at hvis sygeplejersken, bliver for optaget af sine egne mål, tror hun ved bedre end patienten, eller ikke lytter til det han siger og tror på, kan det være svært at danne en relation i samtalen med en fælles sag. Relationen skal som tidligere nævnt være treleddet i samtalen: sygeplejersken, patienten og en fælles sag. Martinsen mener at sygeplejersken skal tro på patientens sag som fakta, og ikke blot høre hvad han siger. Hun skal have lyst til at engagere sig i den fælles sag og vise interesse for patienten, ellers bliver relationen i samtalen toleddet, og man kan dermed ikke mødes i sproget (Martinsen, 2005, s ). Når Martinsen skriver om en treleddet relation i Page 15 of 57

20 samtalen, kan det tyde på at fokus ligger på den fælles sag. Det handler ikke om sygeplejersken eller patienten alene, og det sygeplejersken siger er ikke nødvendigvis det vigtigste, alene fordi hun har sin faglige baggrund. Det bedste argument vinder, hvad end det kommer fra sygeplejersken eller patienten. Det er derfor vigtigt at sygeplejersken husker at lytte til patienten og hans argumenter, men også husker sin faglige baggrund. Det kan derfor tyde på, at den fælles sag er essentiel for sygeplejersken i sit arbejde med patienten, da relationen i samtalen vil blive toleddet, hvis ikke sygeplejersken lytter til patienten, men kun konstaterer det han siger. Bliver relationen i samtalen toleddet, fordi sygeplejersken ikke lytter til patienten, mister man den fælles sag og interessen for hinanden forsvinder. Afslutningsvis i citatet udtaler sygeplejerske A, interesseret i det menneske man sidder overfor, og bruger derved beskrivelsen menneske og ikke patient, selv om det er patienten der tales om i kontekst. Det kan tyde på at sygeplejersken ser patienten som et menneske, unikt som sig selv, og ifølge Martinsen, skal hun kunne se ligheder, og alligevel forskelligheder mellem ham og hende, da disse to ikke er hinandens modsætninger. Det der gør os lige og forener os, er at vi hver især har behov, og det der gør os forskellige er at disse behov er helt unikke og individuelle. Patienten skal derfor have lov til at eksistere som det unikke individ han er, med sine egne unikke behov (Martinsen, Øjet og kaldet, 2006, s. 28). Det peger her i retningen af at sygeplejerske A og Martinsen har samme syn på patienten, nemlig at han er et unikt individ og skal behandles derefter. Gensidighed Gensidighed er endnu et tema, der går igen gennem interviewene, og det vil i afsnittet blive belyst, hvordan vi er kommet frem til temaet. Sygeplejerske B udtaler i forbindelse med emnet relation: De er jo ikke kun patienter, de er også mine arbejdskollegaer. Altså hvis man interesserer sig for hinanden, så slapper man jo også af, og man kan få overskud til at være her Det påpeges her, igen, at patienten ikke blot er en patient, men noget mere end det, for sygeplejerske B er patienten nemlig også en arbejdskollega. Ifølge Martinsen er man ligeværdig i relationsdannelsen, autoritetens rolle er ikke Page 16 of 57

21 bestemmende, og sygeplejersken skal være åben overfor, at hun også kan tage fejl. Patientens mening fortjener lige så stor troværdighed som sygeplejerskens faglighed. Der skal tages højde for det bedste argument og den bedste begrundelse i enhver samtale (Martinsen, 2005, s ). Når sygeplejersken udtaler at patienten også er hendes arbejdskollega, kan det tyde på, at hun har en forventning til ham - en forventning om, at han også skal yde noget i relationsdannelsen. Denne forventning kan på fornuftig vis relateres til, at Martinsens mener, at vi er ligeværdige i relationsdannelsen. Ifølge Martinsen er autoritetens rolle ikke bestemmende, og ved at sygeplejerske B ser patienten som en arbejdskollega, kan man formode, at hun også mener, at de er ligeværdige. Derved er relationsdannelsen for sygeplejersken noget gensidigt. Videre udtaler sygeplejerske B i citatet at interessere sig for hinanden, hvilket går hånd i hånd, med det vi tidligere har nævnt omkring en treleddet relation i samtalen. Patienten og sygeplejersken skal have en fælles sag. Ikke forsøge at overtale, men derimod at overbevise den anden om sin sag. Her skal der igen tages højde for det bedste argument og den bedste begrundelse, hvad end den kommer fra patienten eller sygeplejersken (Martinsen, 2005, s , 55-56). Når sygeplejerske B ser patienten som en arbejdskollega, kan man forestille sig at relationen i samtalen formentligt sjældent er toleddet, netop fordi man ser hinanden som ligeværdige og interesserer sig for hinanden. Begge parters argumenter bliver vægtet lige højt, og på den måde kan der findes en fælles løsning eller enighed, og interessen for hinanden opstår. Når interessen for hinanden er der, fører det sygeplejerske B siger til, at hun kan slappe af og derved har overskud til at være. At få lov til at være, kan tolkes som, at sygeplejersken føler, at hun også har lov til at være sig selv, lige såvel som patienten. Ifølge Martinsen skal sygeplejersken flytte fokus væk fra patient- og sygeplejerskerollerne, så de begge kan få lov til at optræde som de hele personer de er. Hvis sygeplejersken og patienten kun agerer i patient- og sygeplejerskerollerne, vil en del af deres identitet berøves, og de vil ikke få lov til at træde frem som de hele personer, de er. Berøves ens identitet, mister man som sygeplejerske glæden ved at være til i relationen med patienten (Martinsen, 2006, s. 41). Page 17 of 57

22 Når Martinsen påstår, at man skal fjerne fokus fra disse patient- og sygeplejerskeroller, så de ikke længere dominerer, kan det tyde på, at når sygeplejersken gør dette, kan hun træde frem, som det unikke menneske hun er, og derved slappe af, samt finde overskud til også at lade patienten træde frem, som det unikke menneske han er. De fremstår på den måde ligeværdige da rollerne ikke længere dominerer, og de kan agere gensidigt i sammenspil med hinanden. Tillid Endnu et tema der ses i alle tre interviews er tillid. Her er et udpluk af hvad sygeplejerske C udtaler omkring tillid, da hun bliver spurgt ind til emnet en god relation: Jeg tror det handler meget om hvordan man møder hinanden. Det gælder både sygeplejersken men også patienten. Og kan de mærke at man, at man vil dem, har man ofte et godt udgangspunkt vil jeg synes. Kan de mærke at der er noget tillid, og øh og det er jo vigtigt at skabe tillid, og det kan jeg i hvert fald mærke, at øh kan man det, så har man altså åbnet op og det er rigtig godt Det første sygeplejerske C nævner er, at det handler om hvordan man møder hinanden, og at det både gælder sygeplejersken men også patienten. Præcist hvad sygeplejersken mener med det handler om hvordan man møder hinanden nævner hun dog ikke. Men det kan betyde den stemning man bringer med ind mødet, eller at man skal give den anden en følelse af respekt, anerkendelse og en følelse af, at man vil den anden godt. Da hun nævner, at det både gælder for sygeplejersken og patienten, kan det tyde på, at mødet for sygeplejerske C også er noget gensidigt. I Martinsens filosofi om Hjertets øje, skriver hun om mødet med patienten, at det er ham, der skal byde sygeplejersken ind, før hun kan deltage i relationen. Det kræver dog også, at sygeplejersken tør vove sig frem, præsentere sig selv, være åben og oprigtig i sin deltagelse og dermed gøre sig modtagelig til patientens indbydelse til relation, for at blive hans tillid værdig (Martinsen, 2006, s. 34). Hvis man sammenligner Martinsens syn på mødet mellem sygeplejersken og patienten med sygeplejerske C s udtalelser, kan det tyde på, at der er en form for uenighed. Martinsen mener, at det er patienten Page 18 of 57

23 som er første person i relationen, og skal byde sygeplejersken, som træder frem, ind i relationen og på den måde vise hende, at hun er hans tillid værdig. Hvorimod det tyder på, at sygeplejerske C mener, at både sygeplejersken og patienten har et lige ansvar for mødet. Det kan derfor tyde på, at sygeplejerske C mener, at det der gør relationen god, er at begge parter skal tage et ansvar i dannelsen, og dette kan som tidligere nævnt, være den stemning man bringer ind i mødet. Ud fra sygeplejerske C s næste udtalelse i citatet, kan det så tyde på, at hendes måde at tage del i dette ansvar på, er ved at give patienterne en følelse af at man vil dem. Når sygeplejerske C nævner kan de mærke at man vil dem, kan man gisne om, at det betyder, at hun holder sit fokus, på præcis den patient hun er i relation med, hans behov, følelser og unikhed. Kaster man et blik tilbage på Martinsens filosofi om en treleddet relation, vil man kunne tale om, at hvis relationen i samtalen er treleddet, vil sygeplejersken engagere sig i den fælles sag mellem dem. Her kan man formode, at dette giver patienten en følelse af at være i fokus, og at han derved også oplever en følelse af at mærke at hun vil ham. Det næste sygeplejerske C nævner i citatet er tillid. Hun udtaler at det er vigtigt at skabe tillid, men ifølge Martinsen er der altid tillid mellem mennesker, da dette er en livsytring. Det er derfor kun mistilliden som skal begrundes. Ifølge Martinsen har vi flere forskellige livsytringer; barmhjertighed, medfølelse, åben tale og tillid, og det er disse forskellige livsytringer, der giver os fordringen til at tage vare på hinanden (Martinsen, 2005, s. 143). Når sygeplejerske C så udtaler at tillid er noget der skal skabes, kan det at skabe være et synonym for at opbygge noget der ikke i forvejen eksisterer. Det kan derfor tyde på at hendes og Martinsens forståelse af tillid er forskellige. Når sygeplejerske C nævner at tillid bidrager til at man åbner op for hinanden, kan det betyde at tale åbent. Det tyder derfor på at det at skabe tillid, fører til at sygeplejersken og patienten kan tale åbent sammen. Modsat mener Martinsen, at den åbne tale er en livsytring og ikke noget der skabes af tillid, og der kan igen findes forskelligheder i deres tolkninger af tillid. Page 19 of 57

24 Patientinddragelse Inddragelse af patienten Det følgende afsnit er et udpluk af hvad sygeplejerskerne, gav udtryk for at patientinddragelse betyder for dem, og hvordan de bruger det, og sygeplejerske A formulerer sig sådan: Altså, ja patientinddragelse, så tænker jeg jo, at inddrage patienten, (...) øh, at man inddrager patienten i hele processen (...) øh, ja fra når de kommer til de går, øh, og det der med igen, bare være nærværende, og være tilstede og engageret i hans liv og væren og gøren og sådan Det første sygeplejerske A udtaler, i forbindelse med patientinddragelse er, at patienten skal inddrages i hele processen. Hvad der menes med hele processen, kan vi kun forsøge at tyde. Når sygeplejerske A nævner hele processen, fra når de kommer til de går, kan det betyde at sygeplejersken inddrager patienten i alt, men det kan også betyde at hun inddrager ham i de processer der er tilpasset ham. Hvad end det betyder det ene eller det andet, mener Martinsen, at patienten ikke altid kan undgå sin sygdom eller handicap og at sygeplejersken skal hjælpe og støtte ham på den måde sygeplejersken mener er bedst (Martinsen, 2006, s. 30). Hvis udtrykket hele processen betyder at inddrage patienten i alt, uden at tage højde for hvad patienten magter, går det ikke i samspil med hvad Martinsen skriver om at hjælpe og støtte patienten. At hjælpe og støtte patienten på en sådan måde, som passer ham bedst da ikke alle patienter har ressourcer til at tage stilling til, og blive inddraget i alle aspekter af plejen samt behandling af sygdom. Betyder hele processen derimod, at sygeplejersken kun inddrager patienten i de processer som han magter, både kognitivt men også fysisk, kan det tyde på at der er god harmoni mellem det sygeplejerske A udtaler man skal gøre, og det Martinsen mener sygeplejersker bør gøre. Det næste sygeplejerske A udtaler, i forbindelse med patientinddragelse er, at det også indebærer at man er nærværende, til stede og engagerer sig i patientens liv, væren og gøren. Måden sygeplejerske A forstår brugen af disse udtryk på, kan vi kun gisne om, dog nævner hun dem i sammenhæng med patientinddragelse. Da hun nævner dem i denne kontekst, formoder vi at hun Page 20 of 57

25 mener at disse elementer, er forudsætninger for at man kan inddrage patienterne på en positiv og effektiv måde. At være nærværende, til stede og engagere sig i patientens liv, væren og gøren, kan betyde, i forhold til patientinddragelsen, at det er vigtigt ikke at være optaget af sine egne mål, men at man er til stede hos patienten, og er opmærksom det på han kan og ikke kan. Det peger i retningen af at sygeplejerske A mener det samme som Martinsen, der skriver om at bruge sine sanser, samt være lyttende og anerkendende overfor patienten (Martinsen, 2006, s ). Tager vi igen et kig på Martinsens filosofi, om at man som sygeplejerske, skal forsøge at støtte patienten i den lidelse han har fået, peger det i retningen af, at det er i overensstemmelse med det sygeplejerske A udtaler om at engagere sig i patientens liv, væren og gøren. Hvis ikke sygeplejersken engagerer sig i patienten og hans liv, vil hun heller ikke vide hvordan hun bedst kan støtte patienten med hans lidelse, og derved styrke patientinddragelsen. Sygeplejerske C nævner, også i forbindelse med patientinddragelse, at: (...) altså for mig handler det både om det store og det små. Altså det her på dialysen handler det for mig ikke om at alle patienter skal kunne komme på selfcare 1, altså det kan også være som de lærer at spritte hænderne inden de går ind og henter deres kasse Sygeplejerske C nævner i citatet, at det både handler om det store og det små. Hun giver selv eksemplet at patientinddragelse ikke nødvendigvis er at patienten skal opnå selfcare, men det kan også være at lære at spritte fingre. Det tyder derfor på at, det for sygeplejerske C ikke kun handler om at opnå urealistiske mål, men at patienten også oplever succes på vejen til målet, både ved store og små opgaver. Martinsen mener at alle mennesker er væsner som kan forstå, og som forstår sig selv. Sygeplejersken må ikke gøre patienten til et middel eller en genstand, og sker dette, vil patienten ikke kunne genkende sig selv i samtalen (Martinsen, 1 Selfcare. Et tilbud på dialyseafsnittet, hvor der tilbydes at patienterne oplæres i at kunne håndtere hele deres dialysebehandling selv, dog med ophold på en stue tilknyttet afdelingen, hvor det hele tiden er tilgængeligt, at få hjælp af en sygeplejerske hvis man ønsker det. Page 21 of 57

26 2005, s. 38). Sættes det Martinsen mener, i samspil med det sygeplejersker C udtaler, om at det både handler om det store og det små, kan det tyde på, hvis ikke sygeplejersken sammen med patienten tager højde for hvad han forstår og kan, gør hun ham til en genstand i sit arbejde, og vi kan formode at patientinddragelse derfor ikke er muligt, da patienten ikke genkender sig selv og det han kan. Ressourcer Det næste tema, som vi vil bearbejde i analysen er ressourcer, da det som i de forrige afsnit, er et gennemgående tema i alle 3 interviews. Sygeplejerske C udtaler: Altså det handler lidt om at se ressourcerne frem for begrænsningerne ved patienterne, og det sker jo ved at samtale med dem, altså finde ud af hvem de er, og hvad lige netop den her person kan byde med Sygeplejerske C udtaler her at man som sygeplejerske skal se ressourcer frem for begrænsninger i forbindelse med patientinddragelse, og det kan tyde på at hun mener, at det er vigtigt at lægge vægt på det patienten kan, frem for det han ikke kan. Ifølge Martinsen skal sygeplejersken kunne magte patientens sårbarhed og på den måde beskytte den. Denne sårbarhed er en forudsætning for at sygeplejersken kan indleve sig i patientens lidelse og behov om at blive taget vare på. Når hun kan det, har hun lettere ved at tilpasse plejen til patienten (Martinsen, 2012, s. 10). Man kan derfor gisne om, at når sygeplejerske C udtaler at se ressourcer frem for begrænsninger, er det et forsøg på at beskytte patientens sårbarhed, da hun fjerner fokus fra begrænsningerne. Når sygeplejersken kan sætte sig i patientens sted, ved hjælp af hans sårbarhed, er det en styrke for hende, fordi hun derved vil være i stand til at se patientens ressourcer frem for begrænsninger. Det kan på den måde, blive vendt til en styrke for patienten, da sygeplejersken grundet hans sårbarhed, lettere er i stand til at hjælpe ham, ud fra hans ressourcer. Som sygeplejerske C selv udtaler, at ved at samtale med patienten og på den måde finder ud af hvad han har at byde på, kan man se ressourcerne frem for begrænsningerne. Til samme emne udtaler sygeplejerske B: Page 22 of 57

27 (...)man skal vurdere folk, hvor meget kan de så? Og det skal jo nødigt blive et nederlag Hun udtaler i forbindelse med patientinddragelse, at man skal vurdere folk, og begrunder selv at det er for at finde ud af hvor meget de kan. Martinsen skriver at patienten ikke er reduceret til sin sygdom, men har lov til at træde frem med sin sygdom og lidelse (Martinsen, 2006, s. 29), og det kan tyde på, at det sygeplejerske B forsøger at gøre, er at lade ham træde frem, idet hun vurderer patienten og hvad han kan. Hun nævner også at patienten nødigt skal opleve nederlag, og i forbindelse med ordvalget nederlag, kan det tyde på at sygeplejerske B mener at oplevelsen af nederlag skal undgås, da det kan være noget negativt, og derfor kan påvirke patientinddragelsen. Når vi læser hvad Martinsen skriver om at mennesker er sårbare og afhængige af hinanden, og fordret til at tage vare på hinandens liv og beskytte det, giver sygeplejerske B s udtalelse om nederlag god mening. Det kan derfor tyde på, at en patient der i forvejen er sårbar på grund af sin sygdom, har brug for at blive beskyttet af sygeplejersken, så hun kan forsøge at hjælpe og styrke ham, ved hjælp af hans egne ressourcer og derved inddrage ham i plejen. Relation og patientinddragelse i samspil Til slut vil vi gennemgå emnerne, hvor der tales om relation og patientinddragelse i sammenspil med hinanden. Det første udpluk er fra sygeplejerske C: Ja, det tror jeg da, altså det vil jeg da synes (...) fordi hvis jeg ikke har nogen relation til patienten, ved jeg jo heller ikke rigtigt hvordan patienten, altså hvor ressourcerne er og hvad de kan og hvad de ikke kan Sygeplejerske C svarer her på spørgsmålet om, hvorvidt hun mener at relationen har en betydning for patientinddragelse. Hun mener at relationen har en betydning for patientinddragelse, da hvis hun ikke har en relation til patienten, vil hun heller ikke vide hvilke ressourcer patienten har. Det kan tyde på at sygeplejerske C mener, at det er svært at skabe en god patientinddragelse, hvis ikke der er en relation mellem hende og patienten. Som tidligere nævnt mener Martinsen at patienten ikke altid kan undgå sin lidelse, men at sygeplejersken kan hjælpe og støtte ham på den måde hun mener er bedst for ham (Martinsen, Page 23 of 57

28 2006, s. 30). Det kan derfor tyde på, at for at sygeplejersken kan hjælpe og støtte patienten på den måde hun mener er bedst, kræver det at sygeplejersken og patienten har en relation, så hun kender til hans ressourcer. Først herefter kan hun hjælpe ham, på den måde hun mener er bedst. Næste udpluk i forbindelse med relation og patientinddragelse i sammenspil er fra sygeplejerske A: ja det føler jeg har en kæmpe betydning, at øh, ikke at man ikke kan inddrage patienterne hvis man ikke har en god relation, det udelukker det ikke (...) men jeg tænker at inddragelse bliver væsentlig, øh, højnet (...) jeg ved de har tillid til at, hvis han fortæller mig, hvis der er nogle udfordringer på et område, så vil jeg jo inddrage på det punkt Også her svarer sygeplejerske A på spørgsmålet om, hvorvidt hun mener at relationen har en betydning for patientinddragelse. Sygeplejerske A udtaler, at en relation har en kæmpe betydning for patientinddragelse. Da hun bruger udtrykket kæmpe, kan det tyde på, at hun mener at relationen spiller en meget stor rolle i patientinddragelse, og at inddragelsen ikke bliver af samme kvalitet uden denne. Dog giver også hun udtryk for, at har man ikke en god relationen, udelukker det ikke nødvendigvis patientinddragelse, men at en god relation højner det. Ifølge Martinsen skal relationen, som tidligere nævnt, være treleddet i samtalen (Martinsen, 2005, s ). Når sygeplejerske A udtaler at hvis man ikke har en god relation, udelukker det ikke at patientinddragelse er mulig, giver det god mening at referer til den to - og treleddet relation. Det vil altid være muligt at inddrage patienten, selvom relationen kun er toleddet, men vi må formode at sygeplejersken så vil inddrage patienten efter sin egen overbevisning. Hvis sygeplejersken forsøger dette, risikerer hun at inddragelsen ikke bliver god, da hun kan have svært ved at tage højde for patientens ressourcer og begrænsninger. Så når sygeplejersken nævner at hun mener relationen har en kæmpe betydning for patientinddragelse, kan det tyde på, at det skyldes at patientens og sygeplejerskens relationen er treleddet. Sygeplejerske A nævner også at, patienterne har tillid til at hun vil inddrage dem på de punkter hvor de giver udtryk for at opleve udfordringer. Det kan derfor tyde på at sygeplejerske A mener at en god relation også indeholder at Page 24 of 57

29 patienterne har tillid til hende. Ifølge Martinsen skal sygeplejerskens deltagende øje, sætte sig i en position hvor hun kan blive patientens tillid værdig. For at blive patienten tillid værdig, kræver det at sygeplejersken ikke frarøver patienten hans egen selvforståelse, og på den måde kommer til at reducere ham til en ting (Martinsen, 2006, s. 11). Sygeplejerske A udtaler at hun ved at patienten har tillid til at hun inddrager ham der hvor han har brug for, og det kan tyde på, at når hun ved dette, er det fordi hun i forvejen har opbygget en god relation til patienten. For at sygeplejersken kan blive patientens tillid værdig, kan det tyde på at hun i relationen, skal forsøge at undgå at frarøve patienten hans egen selvforståelse, og derfor også undgå at objektivere ham. Det peger derfor i retningen af at hvis sygeplejersken ikke frarøver patientens egen selvforståelse, kan hun lykkes med at inddrage ham, på de områder hvor han er udfordret, på en måde der er tilpasset til hans ressourcer. Diskussion Afsnittets opbygning Som første led i dette afsnit, præsenterer vi kort den artikel vi bruger, til at forholde os kritisk til vores fund fra analysen, men også for at be- og afkræfte om disse er valide. Dernæst vil vi diskuterer vores fund fra analysen i kronologisk rækkefølge, i sammenspil med artiklens fund. Som sidste led i dette afsnit, vil vi forholde os kritisk til metoderne brugt i projektet. Artikel Artiklen Patient-nurse partnership, er publiceret i det amerikanske tidsskrift American Nephrology Nursing Journal, og påpeger nye forandringer i retningen af en mere patientcentreret sygepleje. Artiklen omhandler patienter, sygeplejersker og samarbejdet mellem de to, ved hjælp af tre forskellige case studies omhandlende patienter med kroniske nyresygdomme. Derudover indeholder artiklen nuværende evidens og guidelines omkring patient-samarbejde, skrevet af offentlige organisationer og sygepleje foreninger. Målet i artiklen er ikke at finde en facitliste, men at skabe større opmærksomhed på emnet, og videregive relevante informationer til sundhedsfagligt personale. Page 25 of 57

30 Kommunikation Det første fund i analysen i forbindelse med temaet kommunikation, peger i retningen af, at for at opbygge en relation, kræver det at sygeplejersken kommunikerer og lytter til sin patient, og har mod til at træde frem som menneske, og lade patienten gøre det samme. Dette fund kan understøttes af evidensen i artiklen, som refererer til Boscart, der har lavet en undersøgelse med henblik på kvaliteten af patienternes og sygeplejerskernes interaktion. Boscart optog interaktioner mellem 27 sygeplejersker og 27 patienter, og efterfølgende fik sygeplejerskerne lov til at høre sig selv interagere med patienterne. Sygeplejerskerne i undersøgelsen blev chokeret over hvor lidt de faktisk interagerede med patienterne, på et personligt plan. Dette førte til en tre timers undervisningssession, med formålet at styrke sygeplejerskernes kommunikationsredskaber, evne til at lytte, vise interesse og opfordre patienten til at give udtryk for sine egne ønsker. Boscarts konklusion var at sygeplejerskerne i undersøgelsen, oplevede stor forbedring i deres interaktion med patienterne, efter at have arbejdet med selvrefleksion og kommunikationsredskaber (Sheila Doss, 2011). Vi kan her se overensstemmelse med vores fund omkring at sygeplejersken skal træde frem som menneske, og lade patienten gøre det samme. Boscart skriver, at bedre kommunikation er grundlaget for god samarbejde mellem sygeplejersken og patienten, hvilket også stemmer overens med vores fund om at sygeplejersker skal kommunikere og lytte til patienten for at få en god relation. Men hvis man skal forholde sig kritisk, kan man diskutere om hvorvidt evidensen fra Boscarts undersøgelse er brugbar som belæg, da de brugte metoder er forskellige: vores undersøgelse har bestået af at interviewe tre sygeplejersker, hvor undersøgelsen i artiklen gik ud på at observere og optage 27 sygeplejerskers interaktion med patienter. Dog tyder det på, at vores første fund i analysen, er et skridt i den rigtige retning, da vores resultat peger i samme retningen som evidensen fra Boscarts undersøgelse. Det næste fund i forbindelse med temaet kommunikation, tyder på at relationen i samtalen skal at være treleddet, for at man kan lære patienten at kende. Det tyder også på, at for at kende hinanden, kræver det først og fremmest at man tør træde frem som menneske, og tillade patienten at gøre det samme. Desuden Page 26 of 57

31 tyder det på, at når man har lært sin patient at kende, lærer man også patientens behov at kende, eller med sygeplejerske B s egne ord lærer hvordan man skal gå til folk. Vi kan her se overensstemmelser mellem vores fund og case study 2 fra artiklen, som handler om et mislykket første møde mellem en sygeplejerske og en aggressiv, usamarbejdsvillig dialysepatient. Studiet handler også om hvordan hendes beslutning om at lægge fokus på patienten, hans ønsker, og at tilpasse behandlingen og træningen til ham, ændrede hele relationen til noget positivt. Det var dog en lang og svær proces, men det lykkedes, og patienten ændrede sig med tiden fra at være aggressiv til at have tillid, til at deltage i hele sin behandling, og at udvise compliance (Sheila Doss, 2011). Case study 2 kan være et eksempel på hvordan vores andet fund præsenterer sig i den virkelige verden. Hvordan det at turde at være menneske og lære sin patient at kende, kan gøre en forskel. Selvom case studie, er en anden metode end den vi har brugt til indsamling af empiri, tyder det, som nævnt ovenstående, alligevel på at vores fund peget i samme retning som denne case. Dog skal man forholde sig kritisk til brugen af et case study som belæg, da den brugte metode til indsamling af empiri er anderledes, og i sig selv er et lille studie. Interesse Fundet i forbindelse med temaet interesse tyder på at uden empati har man heller ikke interesse for patienten. Det tyder på, at sygeplejersken skal lytte til patienten, da relationen i samtalen ikke bliver treleddet hvis ikke hun gør dette. Er relationen ikke treleddet mister man den fælles sag, og derved forsvinder interessen for hinanden. Det tyder også på, at det i samtalen, er det bedste argument der vinder, og sygeplejersken skal derfor huske at lytte til patienten. Vi kan her se overensstemmelse mellem vores fund og case study 3 fra artiklen, som handler om en terminal patient og en sygeplejerske som har fået til opgave, at guide ham igennem et skift fra peritonealdialyse til hæmodialyse. På grund af patientens terminale diagnose og forringet livskvalitet, mente sygeplejersken ikke at det var etisk korrekt, at opstarte patienten i en ny form for dialyse, som indebar store krav og høje forventninger. Alligevel, efter et ihærdigt forsøg på, at overtale patienten til ikke at opstarte ny behandling, ønskede patienten alligevel Page 27 of 57

32 dette, så hurtigt så muligt. Sygeplejersken besluttede herefter at lade tvivlen komme patienten til gode, ved at støtte ham hele vejen igennem træningen til den nye behandling, selvom det ikke var af hendes overbevisning, at dette var det bedste for ham. Hæmodialyse behandlingen havde en mirakuløs stor effekt på patientens helbred og livskvalitet, og patienten levede 5 måneder længere end først forventet. Sygeplejersken var ydmyg over oplevelsen og beskrev at hun lærte mere af patienten, end hun lærte ham (Sheila Doss, 2011). De overensstemmelser vi finder mellem vores fund og case study 3, er at sygeplejersken i case study 3 først begynder at opleve succes med patienten, da hun lytter til ham og lader ham tage beslutningen om egen behandling selv. Vores fund som nævnt ovenfor, peger i samme retning, da vi har analyseret os frem til at sygeplejersken skal lytte til patienten, og at det bedste argument vinder, hvem end det kommer fra. Man kan derfor påstå at dele af det sygeplejersken har oplevet i case study 3, stemmer overens med dele af vo res fund omkring interesse. I vores fund tyder det dog på, at har man ikke empati for patienten, kan man ej heller lære patienten at kende. Case studiet her nævner ikke noget om, at empati fører til, at man lærer hinanden at kende, og vi kan derfor hverken direkte af- eller bekræfte vores fund. Men dette tilfælde kan igen, tyde på at dele af vores fund, præsenterer sig i praksis, som forklaret i case studiet. Der skal dog tages højde for tidligere nævnt kritik om studie cases. Gensidighed I vores analyse af temaet gensidighed er vi kommet frem til, at det tyder på, hvis sygeplejersken ser patienten som en ligeværdig person, i stedet for kun at se dem i rollerne som patienter og sygeplejersker, får begge parter lov til at træde frem som unikke mennesker, og relationsdannelsen bliver noget gensidigt. Det tyder også på at når sygeplejersken ser patienten som ligeværdig, lytter hun til patientens argumenter, de får en fælles sag og relationen i samtalen bliver treleddet. Vi kan her se overensstemmelser mellem vores fund og evidensen fra artiklen, hvor der refereres til, en artikel skrevet af Scott Morse. Scott Morse diskuterer vigtigheden af relationen mellem sygeplejersker og patienter. Der skrives i Page 28 of 57

33 artiklen, at sygeplejersken skal empower sin patient og patienten skal tage imod denne aktive rolle. Ifølge Scott Morse kan relationen mellem sygeplejersken og patienten tage 4 former: 1. klinisk, 2. terapeutisk, 3. connected (relationel) og 4. overinvolveret. Den mest passende form i relationen mellem sygeplejersken og patienten på et dialyseafsnit, er den connected (relationelle). Dette er tilfældet fordi, når man er connected i relation, er begge parter engageret på gensidig vis, og på den måde kan sygeplejersken bedre opbygge tillid og dermed fundamentet for en god patientinddragelse (Sheila Doss, 2011). De overensstemmelser vi kan se i vores fund og i det Scott Morse mener, er at der skal gøres noget for at opnå ligeværdighed. Dog er måden hvorpå dette opnås forskellige. Det tyder på at Scott Morse mener, at ved at empower patienten til at tage en mere aktive rolle i en connected relation, bliver tillid opbygget. På den måde bliver sygeplejersken og patienten ligeværdige, og fundamentet for en god patientinddragelse er dermed opbygget. I vores fund tyder det på at fokus skal fjernes fra sygeplejerske-patient rollerne, og at man på den måde bliver ligeværdige i relationen. Uanset hvordan ligeværdigheden opnås, er der er tilsyneladende en overensstemmelse imellem, at ligeværdighed er vigtig i relationsdannelsen. Man kan stille spørgsmålstegn ved, om brugen af Scott Morse er valid som belæg, da vi ikke bruger ham fra den direkte kilde, men fra artikelforfatterens fortolkning. Der skal tages højde for, at det ikke fremgår i artiklen hvordan Scott Morse, er kommet frem til disse resultater, og man skal derfor forholde sig kritisk til disse. Tillid Der er i det næste tema omkring tillid uoverensstemmelser, da vores fortolkning af sygeplejerske C s udtalelser omkring tillid, ikke harmonerer med Martinsens syn på tillid. Det tyder på at begge parter er enig om at tillid er vigtig i forbindelse med relationsdannelsen, men hvordan tillid opstår, synes at være forskellige. Martinsen mener at tillid er en livsytring, som altid er der, hvor sygeplejerske C mener at tillid er noget der skal skabes. I analysen af temaet tillid lægges der også fokus på mødet med patienten, og også her synes de ikke at være i harmoni, da sygeplejersken giver udtryk for at mødet er noget Page 29 of 57

34 gensidigt, hvor Martinsen påstår at det er patienten der skal invitere sygeplejersken ind i relationen. Man kan derfor i dette tema ikke tale om et fund, men to forskellige måde at fortolke tillid og mødet på. Hvis vi kigger tilbage på diskussionsafsnittet om kommunikation i case study 2, om mødet med en aggressiv patient, der til at starte med har mistillid til sygeplejersken, samt det der refereres til af Scott Morses artikel i diskussionsafsnittet om gensidighed, bliver der begge steder refereret til at tillid er noget der bliver skabt med tiden (Sheila Doss, 2011). Det peger derfor i retning af at sygeplejerske C s udtalelse om tillid, stemmer mere overens med evidensen fra artiklen, end det Martinsens skriver om tillid. Dog er case study 2 en lille undersøgelse, samt er det vi bruger fra Scott Morse en referering til hans artikel. Så det kan diskuteres hvor meget vi kan konkludere ud fra dette, ud over at der tilsyneladende er større enighed mellem case study 2, Scott Morse og sygeplejersken, end der enighed med Martinsen. Der skal igen tages højde for kritikken om case studies, samt den før nævnte kritik om Scott Morse. Inddragelse af patienten Det første fund, i forbindelse med temaet inddragelse af patienten, tyder på at sygeplejersken skal inddrage og støtte patienten, som hun mener er bedst, på det niveau han magter, kognitiv og fysisk. Det tyder på at det kræver, at sygeplejersken engagerer sig i patienten og hans liv, da hun ellers ikke ville kunne vide, hvordan hun bedst kan støtte patienten med hans lidelse, og derved styrke patientinddragelsen. Vi ser en overensstemmelse mellem dette fund og case study 1 fra artiklen, som handler om en ung, studerende singlemor som er dialysepatient. Denne patient havde en historie med mange mislykkede behandlinger, lav compliance og vred attitude bag sig, og sygeplejerskerne havde derfor mærket hende med titlen den besværlige patient. Da patienten endelig fik mulighed for at fortælle om sine personlige udfordringer, begyndte sygeplejerskerne at se igennem den vrede attitude, have tillid til hendes evner, og opfordrede andre til at give hende en ny chance. Sygeplejerskerne respekterede hende ønske om et mere fleksibelt dialyseprogram, tilpasset til hendes behov, og dette ledte til at behandlingen Page 30 of 57

35 endelig lykkedes, i et sådant omfang, at patienten endte med at have ressourcer til at styre sin egen behandling i hjemmet (Sheila Doss, 2011). Den overensstemmelse vi ser, er at begge resultater peger i retningen af, at man skal støtte og hjælpe patienten på det niveau patienten magter, før patientinddragelse er muligt. Man kan derfor påstå at case study 1 kan ses som et eksempel på vores fund i praksis, da det først var da sygeplejerskerne, engagerede sig i patienten og hendes liv, at de fandt ud af hvordan de bedst kunne tilpasse behandlingen til hendes behov. Der skal dog igen tages højde for tidligere nævnt kritik om case studies. Det næste fund i forbindelse med temaet inddragelse af patienten tyder på at sygeplejersken skal tage højde for hvad patienten selv forstår og kan, ellers vil patienten ikke kunne genkende sig selv, samt det han kan. Her kan vi igen se overensstemmelser mellem vores fund og case study 1, som nævnt ovenfor. Før sygeplejerskerne i case studiet lyttede til patienten og det hun kunne, planlagde de plejen og behandlingen ud fra hvad de forventede hun evnede, og troede var bedst. Patienten har formentlig ikke kunne kende sig selv i dette, da hun havde andre ønsker og behov omkring sin behandling. Det tyder derfor på, at både vores første og andet fund i temaet inddragelse af patienten peger i den rigtige retning, da begge fund kan understøttes af evidensen fra case study 1. Men da vi baserer dette på ét case study, skal der tages højde for tidligere nævn kritik om case studies. Ressourcer I vores analyse af temaet ressourcer viser vores første fund, at det tyder på at hvis sygeplejersken kan sætte sig i patienten sted, ved hjælp af hans sårbarhed, bliver dette en styrke for hende, da hun på den måde vil kunne se patientens ressourcer frem for begrænsninger. Når sygeplejersken gør dette, kan hun beskytte hans sårbarhed. Hvis vi sammenligner vores første fund i forbindelse med ressourcer og case study 3, omkring den terminale dialysepatient, som oplevede bedre livskvalitet efter ny behandling (Sheila Doss, 2011), kommer vi frem til en Page 31 of 57

36 uoverensstemmelse. Sygeplejersken i case study 3 så patientens begrænsninger, frem for hans ressourcer men lykkedes alligevel med behandlingen. Hvor at vores fund peger i retningen af at sygeplejersken skal se patientens ressourcer frem for begrænsninger for at lykkes bedst med behandlingen. Så ud fra dette kan det derfor diskuteres hvorvidt vores fund er validt, da sygeplejersken i case study 3 kom i mål med plejen og behandling, uden at se patientens ressourcer frem for begrænsning. Om den måde, sygeplejersken i case study 3 valgte at gøre dette på, var en bedre måde, ved vi ikke. Vi kan derfor hverken be- eller afkræfte, med evidensen fra case study 3, om vores fund, er en bedre måde at gøre det på. I vores andet fund tyder det på, at patienten skal have lov til at træde frem, og på den måde kan sygeplejersken vurdere hvor hans ressourcer ligger. Det tyder også på, at en patient der allerede er sårbar på grund af sin sygdom, har brug for at sygeplejersken beskytter ham, og forsøger at hjælpe og inddrage ham ved hjælp af hans egne ressourcer. Hvis vi kaster et blik tilbage på artiklens case study 1, omkring den unge dialysepatient, som også er enlige mor, der først oplevede succes i sin behandling, efter sygeplejerskerne engagerede sig i hendes ønsker og behov, kan vi se overensstemmelser. Dette kan vi, da det tyder på at selve situationen i case study 1 kan være et eksempel på hvordan vores fund viser sig i praksis. Det tyder på at patienten i case study 1 til at starte med er meget sårbar, og først da sygeplejerskerne tog sig tid til at engagerede sig i hendes ønsker og behov om behandlingen, kunne de styrke hendes ressourcer og beskytte hendes sårbarhed. Som det ses har vi, til at validere vores fund fra temaet ressourcer, brugt to forskellige case studies, og vi skal derfor tage højde for tidligere nævnt kritik om disse. Relation og patientinddragelse i samspil Vores første fund i forbindelse med temaet Relation og patientinddragelse i samspil tyder på, at for at sygeplejersken kan hjælpe patienten på den måde hun mener er bedst, kræver det først at sygeplejersken og patienten har en relation, så hun kender ham og hans ressourcer. Page 32 of 57

37 I forbindelse med patientinddragelse og relation, refererer artiklen til den offentlige amerikansk sygeforsikring, CMS, The Center for Medicare and Medicaid Services, som har lavet anbefalinger til plejepersonale som arbejder med patienter med nyresvigt. Blandt andet at der skal være kontinuerlig involvering mellem begge parter i en fælles plejeplan. CMS mener desuden, at det er altafgørende at være opmærksom på sygeplejerskerne og patienterne i relation, da denne relation er basis for god patientsamarbejde (Sheila Doss, 2011). Det peger i retningen af, at det artiklen skriver om den kontinuerlige involvering mellem begge parter, og at sygeplejerskerne skal være opmærksom på deres relation til patienterne, er i overensstemmelse med vores fund, som lyder på at hvis sygeplejersken og patienten har en god relation, bliver inddragelsen også bedre. Selvom referencen til CMS i artiklen tilsyneladende er i overensstemmelse med vores fund, er det blot anbefalinger, som er udarbejdet til sundhedspersonale. Det tyder umiddelbart på at artiklen peger i samme retning som vores fund, men da det som sagt blot er anbefalinger, hvor vi ikke kender til metoden de er udarbejdet efter, kan vi hverken be- eller afkræfte om vores fund er valide, men konstaterer at andre tænker i samme retning som os. Vores næste og sidste fund, tyder på, at en god relation er treleddet. Sygeplejersken kommer, igennem en treleddet relation, til at kende patientens ressourcer og begrænsninger, og kan derfor bedre inddrage ham i plejen. For at sygeplejersken, i den gode relation, kan blive patientens tillid værdig, tyder det på, at hun skal forsøge ikke at frarøve ham sin egen selvforståelse, og undgå at objektivere ham. Det tyder derfor på, at hun ved at gøre dette, kan lykkes med at inddrage ham og tilpasse plejen til hans ressourcer. Kaster vi et blik på artiklens reference til Nephrology Nursing Scope of Practice, som har udarbejdet en guideline for bedst udførte sygepleje, skriver de om vigtigheden af fælles målsætningen mellem sygeplejersker og patienter. De mener at denne fælles målsætning er vigtig for, at sygeplejersker bedst kan støtte patienter til at have en mere aktiv rolle i deres behandling (Sheila Doss, 2011). Page 33 of 57

38 Når man taler om den treleddet relation, taler man også om en fælles sag. Den fælles sag, som sygeplejersken og patienten har sammen. Det tyder på at dette er i overensstemmelse med, hvad der står i de overstående guidelines omkring den fælles målsætning, som gør at sygeplejersken bedre kan støtte patienten. Dog skriver vi i vores fund om at kende patientens ressourcer, og om at blive hans tillid værdig. Disse elementer nævner de overstående guidelines ikke, og vi kan derfor kun påstå at vores fund peger i samme retning som disse guidelines, da der er mange elementer i vores fund, som ikke findes i dem. Vi skriver i forbindelse med tillid også om ikke at frarøve patientens hans selvforståelse. Hvis vi kigger kritisk på disse guidelines og vores fund, kan vi igen sige at de peger i samme retning, men at vores fund har flere elementer som vi hverken kan be- eller afkræftes. Der skal også tages højde uvished om hvordan disse guidelines er udarbejdet. Der skal desuden gennem hele diskussionen, tages højde for, at der kan være lavet større studier, med flere deltager, som kan have fået andre resultater end vores. Metodediskussion Dette projekt bygger på en kvalitativ undersøgelse, med et fænomenologiskhermeneutisk perspektiv, da formålet som tidligere nævnt, har været at belyse sygeplejerskernes egen holdning på emnet. Derfor har vi i opgaven brugt Kari Martinsen som teoretisk referenceramme, da hun har en fænomenologisk tilgang til sygepleje. Artiklen Patient-nurse partnership bruger en kvalitativ metode (antropologisk), og da vi kom frem til lignende resultater som artiklen, bekræfter det at den kvalitative metode er den rigtige tilgang til besvarelsen af vores problemformulering. Konklusion Vores problemformulering lyder Hvad kendetegner en god relation, ifølge sygeplejerskerne på et dialyseafsnit - og hvordan kan det styrke patientinddragelse. Det første vi kom frem til da vi undersøgte hvad der kendetegner en god relation var overordnede temaer som var fælles for alle interview: kommunikation, Page 34 of 57

39 interesse, gensidighed og tillid. Ved at analysere og diskutere disse temaer, kan vi konkludere at det der kendetegner en god relation er: En treleddet relation Det er altafgørende at sygeplejersken taler med patienten og ikke til patienten, for at de kan finde et fælles mål. At man lytter til sin patient Sygeplejersken skal lytte til patienten, og engagere sig i hans liv, for at kende hans behov. Når man kender patientens behov, kan plejen tilpasses ham. At man træder frem som menneske Både sygeplejersken og patienten skal have lov til at træde frem som de unikke individer de er. At sygeplejerollen ikke er styrende Sygeplejersken og patienten er ligeværdige, og skal behandles derefter. Det er det bedste argument der vinder, hvem end det kommer fra. At der er tillid Uanset måden tillid opbygges eller opstår på, er det vigtigt for relationsdannelsen, at patienten har tillid til sygeplejersken. For at kunne konkludere på den sidste del af problemformuleringen, må vi først konkludere på hvad patientinddragelse er. Det vi kom frem til, da vi undersøgte hvad sygeplejerskerne mener patientinddragelse skal indeholde, var overordnede temaer som var fælles for alle interview: inddragelse af patienten og ressourcer. Ved at analysere og diskutere disse temaer, kan vi konkluderer at patientinddragelse handler om: At sygeplejersken støtter patienten Sygeplejersken skal engagere sig i patientens liv, og dermed støtte ham som hun mener er bedst, på det niveau han magter det - både kognitivt og fysisk. Page 35 of 57

40 At tage højde for hvad patienten selv forstår og hans kunnen Patienten skal kunne genkende sig selv og det han kan. Han skal derfor have lov til at træde frem, så sygeplejersken på den måde kan vurdere hvor hans ressourcer ligger. At se patientens ressourcer frem for begrænsninger Sygeplejersken skal sætte sig i patienten sted så hun ser patientens ressourcer frem for begrænsninger, og derved beskytter hans sårbarhed. Denne konklusion kan dog ikke understøttes i diskussionen da det tyder på, at patientinddragelse kan finde sted, til trods for, at sygeplejersken ikke nødvendigvis ser patientens ressourcer frem for begrænsninger. Efter at have konkluderet hvad der kendetegner en god relation og hvad patientinddragelse indeholder, kan vi konkludere på hvordan relationen styrker patientinddragelse: Vi kan konkludere at en god relation forbedrer og styrker patientinddragelse, da den gode relation fører til at sygeplejersken bedre kan forstå og støtte sin patient, tage højde for hans ønsker og kunnen, samt se hans ressourcer frem for begrænsninger. Perspektivering Projektet har vist hvilke elementer, fra et curologisk perspektiv, der i en god relation, kan styrke patientinddragelse. Det kunne derfor være oplagt, at videre undersøge betydningen af hvad en god relation i forbindelse med patientinddragelse er for patienterne, som er en ligeså vigtig part i relationen. Man kunne med fordel bruge den samme metode, med semistrukturerede interviews, for at give patienterne mulighed for at belyse hvad en god relation er for dem. Man ville på den måde kunne få en grundig ide af hvad en god relation skal indeholde, da patienterne er den part der oplever det på egen krop. Man ville med fordel også kunne undersøge patientens syn på behandling før og efter forbedret patientinddragelse, da patienten i dette tilfælde altid vil være den primære kilde. Page 36 of 57

41 Sygeplejerskerne er ikke de eneste sundhedsprofessionelle, der har sin gang på afdelingerne omkring patienterne, og sygeplejersker skal derfor heller ikke være de eneste professionelle hvorpå man retter blikket når man taler om patientinddragelse. Siden vores undersøgelse har vist at, det at have en fælles sag, er essentiel når det kommer til at inddrage patienten, kan man med fordel sige at en tværfaglig indsat på området er relevant. Der er mange forskellige faggrupper, der allerede arbejder sammen, og man kan derfor sige at en afdeling, som ønsker større fokus på patientinddragelse, burde overveje om andre faggrupper skal medtænkes i nye tiltag i forbindelse med patientinddragelse. Det er vigtigt af have en oprigtig interesse, når man implementerer en mere patientcentreret planlægning af plejen, men uden at konkrete undersøgelser foretages for at medtænke alle professioner, vil dette blive svært. Siden vores konklusion indikerer at der er en stor sammenhæng mellem flere elementer af en god relation og en succesfuld patientinddragelse, kunne det overvejes, om en større undersøgelse på emnet vil være relevant, med udgangspunkt i at udarbejde nogle redskaber til, og undervisningen for de forskellige sundhedsprofessionelle der omgås patienten. Referenceliste Andersen, K. J. (16. Juli 2015). Besparelser for to milliarder i Hentet fra dsr.dk. Birkler, J. (2014). Videnskabsteori, en Grundbog. København: Munksgaard. Forebyggelse, M. f. (2014). Jo før - jo bedre. Tidlig diagnose, bedre behandling og flere gode leveår for alle. København: Rosendahls Schultz Grafisk a/s. Hentet fra Gadamer, H.-G. (2004). Sandhed og Metode - Grundtræk af en Filosofisk Hermeneutik (1. udgave, 1. oplag udg.). (A. Jørgensen, Ovs.) Viborg: Systime academic. Glasdam, S. (2013). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indbilk i videnskabelige metoder (1 udgave, 3. oplag udg.). København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Page 37 of 57

42 Karin Bundsgaard, K. B. (2011). Kort og godt? - korttidsafsnit og korttidssygepleje. Kliniks Sygepleje, Kristensen, M. J., & Skovgaard, B. (23. Oktober 2014). Bekendgørelse af lov om ophavesret. Hentet fra retsinformation.dk: Laursen, A. (20. Juni 2016). Stram økonomi vil øge uligehed i sundhed. Hentet fra Dansk Sygepleje Råd: Magnus, E. K. (14. September 1998). Bekendtgørelse om information og samtykke om vidergivelse af helbredsoplysning mv. Hentet fra retsinformaiton.dk: Margrethe R., F. J. (31. Maj 2000). Retsinformation. Hentet fra Lov om behandling af personoplysninger - 41 stk 3: Markusen, K. (2004). Læsning og vurdering af forskningsartikler. Sygeplejersken (33), Hentet fra DSR.dk: Martinsen, K. (2005). Samtalen, Skjønnet og Evidensen (1 utgave, 1 opplag udg.). Oslo: Akribe. Martinsen, K. (2006). Øjet og kaldet (1 udgave, 3 oplæg udg.). København: Munksgaard. Martinsen, K. (2012). Løgstrup og sygeplejen (1. udgave udg.). Aarhus: Klim. Martinsen1, K. (2005). Fra Marx til Løgstrup - om etik og sanselighed i sygeplejen (1 udgave, 6 oplag udg.). København: Munksgaard Danmark. Midtjylland, R. (27. April 2015). Spareplan sundhedsområdet. Hentet fra Nils, A., & Lippert, K. (30. Juni 2016). Bekendtgørelse om prøver i erhvervsrettede vidergående udannelser. Hentet fra retsinformation.dk: Overgaard, A. E. (Juli 1997). Kari Martinsen: Sanselig sygepleje. Hentet fra Patienter, D. (22. April 2015). Det halter med at inddrage patienterne. Hentet fra Page 38 of 57

43 Pind, S., & Tordal-Mortensen, T. (4. Juli 2016). Bekendtgørelse af straffeloven. Hentet fra retsinformation.dk: Rasmussen, S. (20. November 2015). Sundhedspersonale har svært ved at finde rum til relationer. Hentet fra /11/Sygehuse+har+ikke+tid+og+rum+til+relationer Råd, D. S. (2015). Sygeplejersker og læger har for lidt tid til at inddrage patienter. Sygeplejersken, Dansk Sygepleje Råd. Hentet fra Sheila Doss, P. D. (2011). Patient-nurse partnership. CNE Kontinuing nursing education, Hentet fra Svend Brinkmann, L. T. (2015). Kvalitative metoder - en grundbog (2 Udgave udg.). Latvia: Hans Reizels Forlag. Wind, G. (2013). Antropologisk feltarbejde. I S. Glasdam, Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnkabelige metoder (s ). København : Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Bibliografi Andersen, K. J. (16. juli 2015). Besparelser for to milliarder i Hentet fra dsr.dk 1,5 sider Birkler, J. (2014). Videnskabsteori, en Grundbog. København: Munksgaard 139 sider Gadamer, H.-G. (2004). Sandhed og Metode - Grundtræk af en Filosofisk Hermeneutik (1. udgave, 1. oplag udg.). (A. Jørgensen, Ovs.) Viborg: Systime academic 515 sider Glasdam, S. (2013). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indbilk i videnskabelige metoder (1 udgave, 3. oplag udg.). København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 258 sider Martinsen(1), K. (2005). Samtalen, Skjønnet og Evidensen (1 utgave, 1 opplag udg.). Oslo: Akribe 166 sider Martinsen, K. (2005). Fra Marx til Løgstrup - om etik og sanselighed i sygeplejen (1 udgave, 6 oplag udg.). København: Munksgaard Danmark 196 sider Page 39 of 57

44 Martinsen, K. (2006). Øjet og kaldet (1 udgave, 3 oplæg udg.). København: Munksgaard 163 sider Martinsen, K. (2012). Løgstrup og sygeplejen (1. udgave udg.). Aarhus: Klim 186 sider Midtjylland, R. (27. April 2015). Spareplan sundhedsområdet. Hentet fra sider Rienecker, L., Stray Jørgensen, P. (2014). Den gode opgave (4 udg. 2 opl.) Frederiksberg C: samfundsliteratur, Sider Sheila Doss, P. D. (2011). Patient-nurse partnership. CNE Kontinuing nursing education, Hentet fra sider Svend Brinkmann, L. T. (2015). Kvalitative metoder - en grundbog (2 Udgave udg.). Latvia: Hans Reizels Forlag 300 sider Wind, G. (2013). Antropologisk feltarbejde. I S. Glasdam, Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnkabelige metoder (s ). København : Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 10 sider Page 40 of 57

45 Bilag Bilag 1 søgehistorie på Cinahl Arbejdsdokument til vidensøgning Problembeskrivelse: Hvilken effekt har det på patientinddragelse med udgangspunkt i et dialyseafsnit i region midt. Søgeord eller søgefraser (danske/engelske) Centrale relevante søgeord du kan efterfølgende strukturere og systematisere disse termer i blokke og hierarkier: Nurs* Nurse, nursing, nurses Partner* Partner, partners, partnership Patient* Patient, patients Involv* Involvment, involve, involved Relation* Relation, relationsship Opsplitning af emneområder i blokke - fx som her i 3 hovedelementer med evt. underaspekter og synonymer Page 41 of 57

46 Blok 1 Blok 2: Blok 3: Nursing Afgrænsning (materialer) - overvej om disse eller andre elementer er væsentlige til afgrænsning af dit problemområde. Inklusionskriterier Tid/sprog Geografisk Dansk/norsk/engelsk Kun fra de vestlige lande Fagligt niveau Undersøgelsesmetode Faglige artikler Full tekst Resultater: Søgte på: involvment og empowerment men vi fandt hurtigt ud af at det ikke var det ord vi skulle bruge, da alle de artikler vi fandt ikke beskrev patientinddragelse på den måde som vi forstår begrebet på. Så prøvede vi at skrive: Patient* partner* nurs* 188 resultater begrænser til journal og dato 29 resultater begrænser sprog 27 resultater på engelsk begrænser til full tekst 14 resultater = vi vælger artikel nr. 2, som handler om samarbejdede mellem sygeplejersker og dialysepatienter, patientnurse partnerships. Page 42 of 57

47 Bilag 2 søgehistorie på Svemed Arbejdsdokument til vidensøgning Problembeskrivelse: Hvilken effekt har det på patientinddragelse med udgangspunkt i et dialyseafsnit i region midt. Søgeord eller søgefraser (danske/engelske) Centrale relevante søgeord du kan efterfølgende strukturere og systematisere disse termer i blokke og hierarkier: Nurs* Nurse, nursing, nurses Partner* Partner, partners, partnership Patient* Patient, patients Involvement Empowerment Opsplitning af emneområder i blokke - fx som her i 3 hovedelementer med evt. underaspekter og synonymer Blok 1 Blok 2: Blok 3: (ikke muligt) Page 43 of 57

48 Afgrænsning (materialer) - overvej om disse eller andre elementer er væsentlige til afgrænsning af dit problemområde. Inklusionskriterier Tid/sprog Geografisk Dansk/norsk/svensk/engelsk Kun fra de vestlige lande Fagligt niveau Undersøgelsesmetode Artikler Resultater: Søgte på: Patient* partner* Nurs* afgrænsede til = 3 resultater. Dog handlede 2 af artiklerne om demens, og den sidste om kvinder som har været udsat for vold. Søgte på: Involvement afgrænsede til = 80 resultater involvement, empowerment = 2 resultater. Begge artikler handler om børn, og er derfor ikke relevant for vores opgave. Page 44 of 57

49 Bilag 3 søgehistorie på Psykinfo Arbejdsdokument til vidensøgning Problembeskrivelse: Hvilken effekt har det på patientinddragelse med udgangspunkt i et dialyseafsnit i region midt. Søgeord eller søgefraser (danske/engelske) Centrale relevante søgeord du kan efterfølgende strukturere og systematisere disse termer i blokke og hierarkier: Patientinddragelse Relation Opsplitning af emneområder i blokke - fx som her i 3 hovedelementer med evt. underaspekter og synonymer Blok 1 Blok 2: Blok 3: (ikke muligt) Afgrænsning (materialer) - overvej om disse eller andre elementer er væsentlige til afgrænsning af dit problemområde. Page 45 of 57

50 Inklusionskriterier Tid/sprog Geografisk Ikke muligt at afgrænse Danmark Fagligt niveau Undersøgelsesmetode Artikler Resultater: Søgte i søgefeltet på patientinddragelse 0 resultater Søgte derefter på relation 1 resultat. Artiklen relaterede sig til patienter/pårørende med/til en psykisk lidelse, og er derfor ikke relevant i vores sammenhæng. Page 46 of 57

51 Bilag 4 søgehistorie på Pupmed Arbejdsdokument til vidensøgning Problembeskrivelse: Hvilken effekt har det på patientinddragelse med udgangspunkt i et dialyseafsnit i region midt. Søgeord eller søgefraser (danske/engelske) Centrale relevante søgeord du kan efterfølgende strukturere og systematisere disse termer i blokke og hierarkier: Nurs* Nurse, nursing, nurses Partnership Patient* Patient, patients Involvement Opsplitning af emneområder i blokke - fx som her i 3 hovedelementer med evt. underaspekter og synonymer Blok 1 Blok 2: Blok 3: (ikke muligt) Page 47 of 57

52 Afgrænsning (materialer) - overvej om disse eller andre elementer er væsentlige til afgrænsning af dit problemområde. Inklusionskriterier Tid/sprog Andet: Dansk/engelsk Voksne over 18 år Fagligt niveau Journal Undersøgelsesmetode Title/abstract Resultater: Involvement OR empowerment OR partnership AND nurse* AND patient* afgrænset til engelsk og dansk Nursing journal voksne over 18 år title/abstract= 8 resultater De artikler vi fandt var der fokus på enten HIV-patienter, palliationspatienter og brystkræftspatienter. Eller også var de sygeplejerske styret. Page 48 of 57

53 Bilag 5 søgehistorie på Artikelbasen Arbejdsdokument til vidensøgning Problembeskrivelse: Hvilken effekt har det på patientinddragelse med udgangspunkt i et dialyse afsnit i region midt. Søgeord eller søgefraser (danske/engelske) Centrale relevante søgeord du kan efterfølgende strukturere og systematisere disse termer i blokke og hierarkier: Patientinddragelse Relation Opsplitning af emneområder i blokke - fx som her i 3 hovedelementer med evt. underaspekter og synonymer Blok 1 Blok 2: Blok 3: (Ikke muligt) Afgrænsning (materialer) - overvej om disse eller andre elementer er væsentlige til afgrænsning af dit problemområde. Page 49 of 57

54 Inklusionskriterier Tid/sprog Andet: Dansk/svensk/norsk/engelsk Fagligt niveau Tidsskrift Undersøgelsesmetode Den danske biblioteksdatabase Resultater: Patientinddragelse afgrænser til tidsskrift/artikel afgrænser til dansk afgrænser til = 12 resultater tilføjer ordet relation = 0 resultater De 12 artikler vi fandt, da vi søgte på patientinddragelse, var ikke relevante for vores opgave, da ikke alle af dem var sygeplejefaglige. Vi ønsker en artikel der, ikke bare omhandler patientinddragelse, men også relation, hvilket ingen af dem gjorde. Page 50 of 57

55 Bilag 6 Følgebrev Hej, har du lyst til at hjælpe os? Kære ansat eller bruger på Dialyseafsnittet i Holstebro Vi er 3 sygeplejerske studerende som er i gang med forarbejdet til vores bachelorprojekt, som er det afsluttende led i vores uddannelse. Vores bachelorprojekt skal omhandle relationens indflydelse på god patient inddragelse, med udgangspunkt i Dialyseafsnittet i Holstebro. Vi vil med dette dokument derfor spørge til, om vi enkeltvis må interviewe dig i den forbindelse. Det vil være op til dig, som bruger af dialyseafsnittet, om interviewet skal være før, under eller efter dialysebehandlingen, samt om det skal foregå i afdelingens samtalerum, eller på stuen. Det vil være op til dig, som ansat på dialyseafsnitter, hvornår interviewet skal foregå på din vagt. Interviewet vil består af 5-7 spørgsmål og vi beder om din tilladelse til at optage vores interview til lyd-fil, så det senere kan bruges som data materiale til vores bachelorprojekt. Interviewet vil under hele forløbet være anonymt og kun blive brugt i forbindelse med bachelorprojektet. Vi har tavshedspligt. Alt materiale indsamlet vil blive makuleret inden udgang af August Skulle der opstå spørgsmål vedrørende projektet er du velkommen til at kontakte os på: Page 51 of 57

56 Ønsker du at læse det færdige projekt kan du ligeledes sende en mail til overstående adresse Vi takker på forhånd for din hjælp Med venlig Hilsen Signe Brunsgaard Pedersen Poliana Hauptmann Camilla Vilsgaard Bak Interviewer: Dato: Ansat eller bruger på Dialyseafsnittet: Dato: Page 52 of 57

57 Bilag 7 Interviewguide Spørgsmål til sygeplejerskerne Tema: Sygeplejerskens personlighed o Hvad er din historie? Hvor gammel er du? Hvor længe har du været sygeplejerske på dialysen? Tema: Relation o Hvad vil det sige at have en relation til patienten? Forholdet til patienten? Hvad tænker du der gør den god? Har det effekt på din arbejdsglæde? o Hvad skal der til for dig, for opbygge/opretholde en god relation med patienten? Tema: Patientinddragelse o Hvad er patientinddragelse for dig? På hvilken måde oplever du, at du lykkes i at inddrage patienten? På hvilken måde har du oplevet udfordringer ifm. at inddrage patienterne? o Hvordan inddrager du dine patienter? Hvad inddrager du dem i? o Føler du at relationen har betydning for din mulighed for at inddrage dem i egen behandlingen? Gengiv det sygeplejersken sagde om relation Bilag 8 Tegnanslag Page 53 of 57