1. Indledning...3 Vores hypotese...4 Problemformulering...5 Afgrænsning Projektets struktur...6 Valg af teori...6 Sundhed som fænomen...

Transkript

1

2 1. Indledning...3 Vores hypotese...4 Problemformulering...5 Afgrænsning Projektets struktur...6 Valg af teori...6 Sundhed som fænomen...7 Praksisforskning...8 Læring...8 Analysen...8 Metodeafsnit...9 Konklusion...9 Bilagsmateriale Kritisk psykologi...9 Historisk tilbageblik...10 Centrale begreber i kritisk psykologi...12 Daglig livsførelse...12 Handlesammenhænge...13 Subjektiv handleevne...14 Kritisk psykologi som selvforståelsesprojekt...16 To analyseniveauer...17 Subjektrelationer og instrumentalrelationer...19 Handling og tænkning ud fra emotionernes funktion...20 Betingelses-, betydnings-, og begrundelsesanalysen Sundhedsbegrebet...22 Sundhedsbegrebet; essentialisme eller nominalisme?...24 Det dialektiske sundhedsbegreb...25 Den historiske dimension ved forståelsen af sundhedsbegreber...26 Sundhed et spørgsmål om livskvalitet?...28 Sundhed som nyt begreb men hvad med praksis?...30 Sundhed er en praksis ikke en tilstand...32 Mål og midler til at fremme sundhed Læring...38 Situeret læring...39 Lærings-transfer...40 Praksisfællesskaber...41 Deltagerbaner...42 Forskellige typer af læring Praksisforskning...46 Praksisforskningens mål og indhold...46 Hvad er Viden?...46 Samarbejde og fællesskaber i forskningen...49 De mange deltagende parter i MKpR...52 Praksisforskningens metodologi og interviewformer

3 7. Analysen...53 Udgangspunkt for analysen...53 Interviewet som handlesammenhæng...54 Introduktion...55 Hvorfor MKpR? Sys og Leifs begrundelser og personlige mål...56 Opsummering...59 Livsbetingelser og handlesammenhænge...60 Overvægt - en uretfærdighed man kan handle i forhold til...60 MKpRs betingelser og muligheder for behandling og sundhedsforståelser...63 Dilemmaer, begrænsninger og muligheder...63 MKpRs varighed...64 Behandlingsbetingelser og behandlingsmetoden i MKpR...65 Sundhedsforståelser i MKpR...68 Sundhed i praksis - forskellige mål med ens midler...69 Sundhed - at have selvtillid og kropsbevidsthed...71 Sundhed for Jacob er et spørgsmål om balance...73 Opsummering...75 Kritiske refleksioner og hvilken sundhedsforståelse der ligger til grund for praksis i MKpR...75 Sundhedsforståelse i forhold til essentialisme og nominalisme Den empiriske metode...79 Rekruttering af informanter...79 Metodisk tilgang...80 Temaerne i interviewguiden...81 Selve interviewsituationen...82 Interviewsituationen Konklusion...84 Sundhedsbegrebet...84 MKpR Litteraturliste

4 1. Indledning Det officielle sygdomsbegreb som overbegreb for behandlingsvæsenets praksis er først for nylig udskiftet til et sundhedsbegreb. For eksempel blev Sundhedsministeriet oprettet i 1987, sundhedsministeriet er i dag blevet udskilt fra Indenrigsministeriet som et selvstændigt ministerium (Internet 1) og først i 1992 ændredes Det Lægevidenskabelige Fakultet ved Københavns Universitet til Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet (Internet 2). Mens ordet sygdom er i miskredit, synes sundhed at få en mere positiv ladning. Dette skift kan blandt andet skyldes, at fokus for hvor der skal sættes ind for at forebygge sygdomme har ændret sig fra at være rettet mod udefra kommende sygdomme, til i langt højere grad at rette sig mod vaner, livsstil og i det hele taget mod, hvordan vi som mennesker lever vores daglige liv. Desuden kan skiftet skyldes, praktiske problemstillinger og krav i den daglige praksis på grund af det ændrede sygdomsmønster hos befolkningen, hvor livsstilssygdomme er blevet meget udbredte, hvilket stiller krav om en anden praksis og andre procedurer. Samtidigt hermed stiller befolkningen større krav til eget velbefindende og livskvalitet, mens mulighederne for at indfri kravene i en vis udstrækning bliver sværere i og med, det nu er blevet op til den enkelte selv at kunne fremme sundheden ved for eksempel at ændre på sine vaner og livsstil. Det, at skifte et officielt overbegreb som sygdomsbegrebet ud med sundhedsbegrebet, er ikke det samme som at praksis inden for sundhedssektoren ændrer sig, da tankegangene bag begreberne ikke nødvendigvis forandres. På denne baggrund ønsker vi at se nærmere på, om der er brug for at ændre på tankerne bag sundhedsbegrebet, på en måde som er bedre egnede til at hjælpe med at håndtere problemer i praksis, som den ser ud i dag og som kan være med til at pege på nye muligheder for udvikling af praksis. I denne sammenhæng finder vi det interessant og oplagt at se nærmere på en sundheds- fremmende praksis for at finde ud af, hvordan man konkret praktiserer et sådan tiltag. Vi har derfor valgt at se nærmere på konceptet Motion og Kost på Recept (herefter MKpR), som er 3

5 et behandlingstilbud, Københavns kommune har udbudt siden Dette sundhedsfremmende tiltag blev oprettet på baggrund af kommunens ønske om, at udvikle og etablere et supplerende eller alternativt tilbud til den medicinske behandling af forhøjet blodtryk, Type 2 diabetes eller forhøjet kolesteroltal. Desuden er formålet, at forbedre sundhedstilstanden for de deltagende gennem en ændring af livsstil inden for kost og motion. Det primære fokus med behandlingen er at forbedre deltagernes sundhedstilstand ved at motivere dem til at være og forblive fysisk aktive til hverdag samt at forbedre deres kostvaner. Noget af det vi ønsker, at se nærmere på er blandt andet, hvordan der arbejdes med deltagerne i MKpR ud fra ønsket om at fremme deltagernes sundhed. Hvordan lærer de deltagende? Hvilke redskaber får de med sig, så de også formår, at overføre det lærte til deres daglige hverdagspraksis? Hvor meget tænkes forløbet i sammenhæng med den enkeltes handlemuligheder og daglige livsførelse? Hvilke sundhedsforståelser kan vi se i MKpR blandt de deltagere, vi taler med, og hvordan hænger de sammen med den sundhedsforståelse vi arbejder med ud fra den kritiske psykologi? Det er interessant at bemærke, at mange deltagere på MKpR ikke har sagt ja til tilbudet grundet deres forhøjede blodtryk, Type 2 diabetes eller forhøjet kolesteroltal, men fordi de ser en mulighed for at tabe sig 1. Behandlingen kommer derved for mange deltageres vedkommende mere til at handle om tab af kilo end fokus på de tre sygdomme. Derfor kunne det også være interessant dels, at tale med deltagere om deres syn på sundhed men samtidig have fokus på, hvorledes overvægten spiller en betydning i deres liv. Vores hypotese Under vores research til dette projekt, opdagede vi et tilbagevendende problem omkring sundhedsfremmende tiltag i forbindelse med behandlingen af overvægtige. Der bliver i 1 Forhøjet blodtryk, Type 2 diabetes og forhøjet kolesteroltal vil ofte ses i forbindelse med overvægt, uhensigtsmæssige kostvaner og inaktivitet. 4

6 mange sammenhænge sat stor fokus på de tekniske sider af en given behandling det vil sige der bliver lagt meget vægt på vidensformidling og oplæring af færdigheder, som metode til at opnå livsstilsændringer, uden der tages højde for den enkelte deltagers forudsætninger. Vi mener der generelt mangler at blive sat fokus på, at sundhedsfremmende tiltag i bred forstand er en psykologisk såvel som pædagogisk udfordring som forudsætter en viden i forhold til menneskers psykiske, historiske og sociale forudsætninger samt betingelser, betydninger og begrundelser for livsstilsændringer. Det er ikke nok, at man for eksempel kun ser overvægt som et rent medicinsk-fysiologisk problem, men at man også medtænker det i et kulturelt, livshistorisk, samfundshistorisk og socialt læringsperspektiv. Når vi ser, at folk gang på gang falder tilbage i de gamle handlemønstre, efter diverse forsøg på at opnå en sundere livsstil, er det et tegn på, at disse midler netop ikke fører til de nødvendige ændringer. Vi mener derfor der i stedet mangler fokus på en integreret indsats, der grundlæggende har daglig livsførelse som praksisgrundlag og hvor der således bliver tage højde for personens handleevne ud fra den handlesammenhæng, han eller hun står i. Det er sådanne problematikker omkring sundhedsforståelser og overvægt vi ønsker at undersøge nærmere. Frem for kun at holde os til teori og abstrakte begreber ønsker vi ligeledes at undersøge sundhed og overvægt i en konkret praksis. Dette vil vi gøre ud fra et kritisk psykologisk perspektiv, samt perspektiver omkring læring hentet fra den situerede læringsteori. Problemformulering På baggrund af ovenstående kommer vores overordnet spørgsmål til at lyde som følger: Vi vil problematisere sundhedsbegrebet fra et kritisk psykologisk standpunkt og derigennem begribe sundhedsforståelser og overvægtsproblematikker hos deltagere og behandler i MKpR. 5

7 Afgrænsning Vi arbejder med sundhedsbegrebet ud fra et kritisk psykologisk perspektiv, det vil sige vi er interesseret i et 1. personsperspektiv, altså kvalitativ subjektorienteret forskning. Det betyder, at vi ikke vil lave kvantitative undersøgelser, men lægger stor vægt på dybdegående samtale med en medforsker, frem for en informant 2. Vi har begrænset os til tre interviews, to med deltagere i et sundhedsfremmende tiltag og et med en tilknyttet fysioterapeut. Det har vi valgt netop for at kunne gennemføre uddybende samtaler og analysere de subjektive perspektiver i interviewene, frem for at lave mange korte og overfladiske interviews, eller spørgeskemaer. Gennem projektet bruger vi begreber som blandt andet livsstilsændring, livsførelse og sundhedsfremme som alle er begreber der kan blive uddybet. Dette er dog ikke vores hensigt at uddybe disse begreber, da vores primære fokus er på sundhedsbegrebet. 2. Projektets struktur Valg af teori Centralt for kritisk psykologi er kort fortalt, at menneskers deltagelse i samfundslivet ikke lader sig forstå løsrevet fra de sammenhænge og den praksis, mennesker indgår i. Forskningsmetoden er som følge heraf praksisforskning, der gør op med en abstrakt forståelse af menneskers handlen til fordel for den forståelse, at menneskelige fænomener må studeres i konkrete situationer og sociale sammenhænge. Problemer skal ses i forhold til de konkrete handlemuligheder, der er til rådighed for den enkelte. Dette skal så ses ud fra, hvordan vedkommende selv ser egne handlemuligheder og ud fra et eventuelt samarbejde med andre om at finde fælles handlemuligheder ved indsigt i konkrete livsbetingelser. Dette, med mere, vil vi gøre rede for i afsnittet Kritisk psykologi samt afslutningsvis redegøre for nogle centrale begreber i teorien. 2 For yderligere uddybning se afsnittet betingelses-, betydnings-, og begrundelsesanalyse. 6

8 Vi arbejder også med begrebet situeret læring, for at se hvilke læringsprocesser der finder sted i MKpR. Med situeret læringsforståelse af hvordan, hvor og hvorfor vi lærer som vi gør, kan den bidrage med nytænkning og konstruktive forslag til ændringer af den etablerede praksis. Vi ser på om der er et transferens problem i forhold til den viden, som er opstået i den traditionelle behandlingsmetode, når den skal overføres fra behandlingen til den daglige livsførelse. Sundhed som fænomen Der er mange forskellige definitioner på begrebet sundhed. Vi mener derfor der er brug for en begrebsdiskussion i forhold til, hvordan vi tænker sundhed. Med inspiration hentet fra blandt andet Uffe Juul Jensen, Ole Dreier, Hysse Forchhammer og Vibeke Jartoft vil vi i dette afsnit se nærmere på, hvordan en udbredt brug af sundhedsbegrebet kan være uhensigtsmæssig i forhold til subjektets perspektiver på egen sundhed og sygdom. Kritikken går blandt andet på, måden hvorpå subjektet gøres selvansvarlige i forhold til sin sygdom, hvis man har vilje til det, kan man tabe sig. I det ligger der implicit, at det er den manglende vilje som er skyld i overvægtproblemet i første omgang. Når der snakkes om at motivationen eller karakterstyrken er vejen til vægttab, ligger der så igen en stigmatisering af den overvægtige som dårligt motiveret eller slet og en svag person. Dreier vil gerne have større fokus på de egentlige ressourcer, som den enkelte har til rådighed i sin livssituation og se på de handlemuligheder der reelt er til stede i hverdagen og inddrage disse, da det i høj grad er dem som kan forhindre folk i at leve et sundt og godt liv. Han vil ud over ideen om at: sygdom og sundhed er bestemte individuelle legemlige tilstande og personlige egenskaber og at Sundhed skal nås gennem individuelle anstrengelser og tiltag. (Dreier, 1993: 3) 7

9 I afsnittet om sundhedsbegrebet er hensigten derfor, at fokusere mere på, hvorledes subjektet ikke påtvinges sundhedsidealer og autoriteters forestillinger om problemløsninger, men derimod inddrages aktivt og på ligeværdigt plan med afsæt i personens aktuelle hverdagspraksis og med blik for de livshistoriske og relationelle forhold. Praksisforskning Inden vi går til analysen, vil vi forsøge at tegne et billede af praksisforskningen mål og indhold. Overordnet kan man sige at denne forskningstilgang handler om at producere viden i og for praksis. Rent videnskabsteoretisk er det et opgør med den traditionelle sundhedsvidenskabelige metode, som med afsæt i den positivistiske, naturvidenskabelige tradition, ikke har for vane at medtænke subjektets eget perspektiv i forskning og behandling. Det er den klare tendens at objektivere subjektet i et såkaldt 3. personsperspektiv frem for, som Dreier ønsker det, at inddrage personen som agerende subjekt i et 1. personsperspektiv. Læring I vores læringsafsnit vil vi reflektere over hvordan læring finder sted i MKpR. Vi vil diskutere de rammer eller objektive betingelser, der ligger i behandlingsprogrammet i forhold til, hvordan deltagerne fortæller om de handlemuligheder eller begrænsninger de oplever efter at være startet i MKpR. Formår stedet at opfylde deltagernes ønsker og behov, ud fra de statslige og kommunale fastsatte kriterier om målbarhed og succes? Analysen I vores analyseafsnit vil vi, ud fra en kritisk psykologisk forståelsesramme belyse vores problemstilling. Den overordnede struktur gennem analysen vil bygge på en betingelses, betydnings og begrundelsesanalyse. Vi har således til hensigt, at vise hvorledes forskellige handlemuligheder udgør konkrete betingelser for vores interviewpersoner. Vi ønsker at se nærmere på udvidelsen af den enkelte deltagers handlemuligheder i forhold til at integrere 8

10 for eksempel nye kost- og motionsvaner. Desuden vil vi se på hvilke betydninger betingelserne i MKpR har, herunder forstå, hvad netop den enkelte ser som betydningsfuldt. Et andet centralt emne vi vil diskutere i analysen er hvorledes vi kan begribe og tyde sundhedsforståelser og overvægtsproblematikker ud fra vores samtale med deltagerne og fysioterapeuten i MKpR. Metodeafsnit Efter analysen har vi valgt at beskrive vores metodetilgang til vores empiri herunder hvorledes vi fandt frem til vores interviewpersoner, hvordan vi udarbejdede vores interviewguide samt nogle formelle oplysninger i forbindelse med selve interviewene. Konklusion I den sidste del af projektet vil vi samle op på de analytiske pointer og på denne baggrund forsøge at reflektere på vores problemformulering. Bilagsmateriale Det skal her nævnes, at faktaoplysninger om MKpR, herunder behandlingsforløbet, samt referat af evalueringsrapporten, kan læses i bilag 1. Desuden er der mulighed for at kigge nærmere på hvorledes vi har udformet interview-guiden, det vil sige de konkrete spørgsmål vi har stillet til fysioterapeuten samt deltagerne i MKpR dette kan man finde i bilag 2 og 3. Slutteligt kan man i bilag 4, 5 og 6 læse alle interviewene i deres fulde længde. 3. Kritisk psykologi For at kunne diskutere sammenhænge mellem genstandsfelt, teori og metodevalg vil vi i det følgende komme lidt ind på de mest centrale analytiske begreber indenfor kritisk psykologi. Disse begreber vil desuden blive anvendt i vores empiriske analyse. Til at starte med, ønsker vi at redegøre for den kritiske psykologis historiske baggrund, hvilket menneskesyn teorien har, samt hvordan den er opstået og udviklet. Dernæst vil vi se 9

11 på teorien i et forskningsperspektiv, hvorledes teorien bygger på en subjektvidenskabelig metode og afslutningsvis ønsker vi at gennemgå nogle af de mest centrale begreber i teorien. Kritisk psykologi stammer fra en marxistisk videnskabs- og samfundskritisk tilgang. Teorien blev udviklet som en modreaktion på daværende herskende psykologiske retninger som psykoanalysen, humanistisk psykologi, kognitiv psykologi og behaviorismen (Jartoft, 1996:181). Kritisk psykologi opstod omkring 1968 blandt en gruppe forskere på Psykologisk Institut ved Det Freie Universität i Berlin (Dreier, 2005: 308) og bygger på en historisk dialektisk-materialistisk forståelse. Det vil sige, at menneske og verden virker gensidigt ind på hinanden og bevirker forandringer. Teorien er en videreudvikling af den kulturhistoriske skole repræsenteret ved blandt andre Alexjev Leontjev ( ) og kritisk psykologi udvikles i slutningen af 1960 erne, med blandt andet Klaus Holzkamps ( ) udvikling af teorien i Vestberlin. Ligeledes ses Ute Osterkamp (1936-) som en central figur i forskningen, især omkring emotion, motivation og racisme. I Danmark har Ole Dreier (1946-) været en af hovedpersonerne indenfor kritisk psykologi og har blandt andet beskæftiget sig med praksisforskning og terapi (Dreier, 2005:308). Kritisk psykologi kan som tidligere nævnt ses som en modreaktion på daværende herskende psykologiske retninger, som fokuserer på at mennesket enten er styret af ydre betingelser eller påvirkes af indre drifter (Jartoft, 1996:181). Derimod mener kritisk psykologi, at menneskets natur primært består af nogle almene muligheder for at deltage i den samfundsmæssige praksis under særlige betingelser (Forchhammer & Nissen, 2005:142). Historisk tilbageblik Historisk set har den videnskabelige psykologi sit udspring i naturvidenskaben. Dette har medført, at den forståelse hvorpå den beror, har været knyttet til det videnskabelige eksperiment, hvor individet ud fra kriterier, metoder og redskaber, hentet fra 10

12 naturvidenskabelige discipliner, er blevet udforsket i en særlig forskningsmæssig setting, løsrevet fra den daglige livssituation, med henblik på at udlede lovmæssigheder og forudsige adfærd. Denne form for forskning kan kritiseres, blandt andet fordi det man finder ud af, langtfra altid kan bekræftes i sammenhænge, hvor en lang række andre forhold også gør sig gældende (Dreier, 1996: 114). Desuden risikerer forskningen at overse, at mennesker selv tolker eksperimentets funktion og selv finder ud af, hvilken betydning de vil tillægge det. Eksperimenter kan ikke indfange den daglige virkelighed/realitet, hvordan mennesker forvalter deres livssituation uden for eksperimentet og får derfor problemer med at anvende de eksperimentelle fund (Holzkamp,1998:16). Psykologien risikerer at ende i ren individualisme, hvis betydningen af menneskers intentionelle daglige livsførelse i samhandlen med andre udelukkes. Den centrale tilgang til dannelse af videnskabelige grundbegreber er, set ud fra den dialektiske tradition, den historiske metode. Den kritiske psykologi søger i overensstemmelse hermed at udlede og begrunde alle psykologiske begreber ved at følge de tilsvarende livsprocessers tilblivelse og omdannelser gennem historien, helt tilbage fra dengang, man første gang i naturhistorien kan tale om psykisk regulerede livsaktiviteter (Forchhammer & Nissen, 1994: 142). For at kunne forstå den menneskelige psyke, ud fra en historisk kontekst og en historisk opståen, er det ifølge kritisk psykologi nødvendigt at studere den naturhistoriske udvikling af psykiske aktiviteter fra dyreverden frem til de menneskeligt specifikke psykiske udformninger (Dreier, 2005: 308). En historisk rekonstruktion af en psyko-fylogenitisk udvikling, viser at der udvikles mere komplekse og kraftfulde kvaliteter ved levende organismers kognitive og emotionelle kundskaber i følgeskab med nye og ændrede livsbetingelser (Dreier, 2005:308). I forbindelse med den psyko-fylogenitiske udvikling opstår læring og gennem de psykiske processer om virksomheden bliver mulig at ændre på, i forhold til modifikationer i omverden (Dreier, 2005:308). En evne til at lære bygger på artens arvelige kvaliteter, dog er disse kvaliteter foranderlige og modificerbare betingelser (Dreier, 2005:308). Potentialer og kvaliteter i psyko-fylogenesen udfoldes gennem udviklingen af denne evne og præger 11

13 arternes kognitive og emotionelle virksomhed. Det resulterer i et skift fra dyrs biologiske betingelser og menneskers primære samfundsmæssige betingede livsformer, samt menneskers psykiske virke. Mennesket er en art, for hvem det samfundsmæssige livsgrundlag er af afgørende betydning. Samfundet danner rammen om menneskets liv og kendetegnes ved egne kulturhistoriske processer og udviklinger (Dreier, 2005:308). Mennesket står i et dialektisk forhold med samfundet og er ikke udelukkende determineret af ydre betingelser, men snarere af en vekselvirkning mellem ydre og indre betingelser (Jartoft, 1996:184). Centrale begreber i kritisk psykologi Kritisk psykologi, eller det subjektvidenskabelige paradigme som det også kaldes, har udviklet begreber til at analysere en konkret praksis. Den stiller skarpt på den enkeltes handlinger i forhold til de samfundsmæssige livsbetingelser, samt disse handlingers evne til dels at tilvejebringe eget livsgrundlag og dels at give et bidrag til det fælles livsgrundlag, nemlig samfundet. Dette uddybes i det følgende. Daglig livsførelse Daglig livsførelse, eller hverdagslivet som Forchhammer kalder det, har en række kendte og meget åbne betydninger. Begrebet skal i denne sammenhæng ses som en helhed af mange forskellige handlesammenhænge, som den enkelte indgår i (Forchhammer 2001:25 & Holzkamp, 1998). Det kan for eksempel knytte sig til livsoplevelser, der er flygtige, kedelige og almindelige. Daglig livsførelse er det, som gentager sig, det er vaner, rutiner, det ordinære og forventelige og den måske uundgåelige grå og daglige rutine. Ifølge Holzkamp er subjektet afhængigt af at foretage handlinger af rutinemæssig karakter i den daglige livsførelse, da det vil være umuligt for subjektet af reflekterer over hver eneste handling: 12

14 [det] rutinisering af livsaktiviteter, som den daglige livsførelse forudsætter og tilstræber, kan aldrig være en endegyldig nået stationær tilstand. Den udgør snarere en flydende ligevægt, som livsførelse igen og igen må genskabe og sikre mod forskellige forstyrrelser. (Holzkamp, 1998:9) Daglig livsførelse sammenstilles ofte med kultur, med det vante, det naturlige, med det sted, hvor vores livsvaner produceres, men som også er forandrende. Faktisk har begrebet hverdagsliv en lang historie og det bruges ligeledes i forbindelse med læring, næsten altid i betydningen: Det som mennesker ved under ordinære og normale omstændigheder. Begrebsligt er daglig livsførelse underordnet begrebet menneskelig livspraksis, eftersom menneskelig livspraksis er en overordnet betegnelse for de omfattende former for menneskelige produktions- og reproduktions- struktur kan antage: Vi (re)producerer os selv og vore livsbetingelser i en særlig menneskelig form: Den er historisk, social, situeret, lokaliseret og subjektaktiv. (Forchhammer, 2001:25) Vi kopierer dermed ikke bare forudsætninger for vores overlevelse, men både reproducerer og nyudvikler praksis, som både en forudsætning og en mulighed for vores liv. Handlesammenhænge Desuden er vores liv organiseret i handlesammenhænge. Handlesammenhænge omhandler det, som en person deltager i. Begrebet har forskellige betydninger og rummer forskellige handlemuligheder for subjektet og derfor handler subjektet ikke ens i dem. Handlemulighederne består, ifølge Dreier: 13

15 både i, hvad der er muligt at gøre a) i denne situation, b) ved denne situation og c) ud over den og ind i andre situationer og samfundsforhold. (Dreier, 2002: 32) Subjektet indgår altså i en række handlesammenhænge, som er et udtryk for forskellige steder, med forskellige betydninger og handlemuligheder hvor subjektet agerer med andre subjekter, som eksempelvis arbejdspladsen, familien, venner og andre former for grupper. Dreier siger herom: Vi har at gøre med et individ, der befinder sig på et særligt sted i et herigennem formidlet forhold til nogle særlige lokale samfundsforhold og til de overgribende samfundsstrukturer. Subjekterne kan derfor kun studeres på en adækvat måde i forhold til en særlig handlesammenhæng, hvor de befinder sig og deres handlinger finder sted. (Dreier, 2002:25) Hvis to mennesker passerer hinanden på gaden, kan dette ikke beskrives som en handlesammenhæng. Der skal nemlig være tale om en social sammenhæng, organiseret omkring en vis fælleshed af betingelser, mål og midler (Forchhammer, 2001:26). Subjektiv handleevne Et andet helt centralt begreb indenfor kritisk psykologi er handleevne. I dette begreb ligger der en forståelse af subjektet som en deltager i samfundet og via denne deltagelse er vi med til at skabe vores livsbetingelser. Handleevnen bliver således subjektets potentiale til via sin handlen, at kunne overleve og udvikle sig under konkrete livsforhold. Derfor skal handleevne ikke forstås som noget indre i mennesket, men skal forstås som: rådighed gennem deltagelse i rådigheden over livsbetingelser. (Jartoft, 1996:196) 14

16 Menneskers livsbetingelser udgør deres handlerum. Handlerummet består af de objektive betingelser, altså de muligheder og begrænsninger, vi handler i forhold til. Det handlerum kan være mere eller mindre begrænset, men det rummer altid handlealternativer (Dreier, 2005:309). Mulighederne for det enkelte subjekt afhænger af den nuværende situation, men også af hidtidige udviklede individuelle forudsætninger. Subjektets forståelse af sin egen situation kan ikke regnes for at være en selvfølge, men er tværtimod kompliceret og problematisk. Man kan desuden i forskellige situationer forholde sig middelbart eller umiddelbart. Hvis man handler middelbart, betyder det at man forsøger at sikre sine livsbetingelser på længere sigt. Da vores livsbetingelser som mennesker er fælles, vil en middelbar og udvidende handlemåde sige, at man forsøger at udvide sig fælles. Det modsatte nemlig at handle umiddelbart vil sige at man handler kortsigtet og i forhold til de umiddelbare betingelser. Hvis for eksempel en medarbejder føler psykisk overlast grundet vedkommendes overvægt og derfor melder sig syg, kan vedkommende nu og her få en lindrende pause fra et arbejde, som belaster medarbejderen psykisk. Men når vedkommende så vender tilbage, er betingelserne de samme, og problemerne vil igen vende tilbage. At handle umiddelbart vil derfor ofte betyde, at man blot sikrer sig umiddelbart og at man kommer til at modarbejde sine mere langsigtede/middelbare interesser. I sådanne tilfælde taler man om restriktiv handleevne. Som Jartoft beskriver dette forsøger man blot: at indrette sig på de eksisterende, begrænsende betingelser. (Jartoft, 1996:197) På længere sigt kan det betyde, at man skader sig selv. Men der kan jo under bestemte betingelser være grunde til at den enkelte forholder sig restriktivt. Hvis personen i førnævnte eksempel derimod tager problemet op på et møde og fremlægger problemerne for kolleger og ledelse, åbner vedkommende mulighed for, at der kan gøres noget ved problemerne. Vedkommendes handlinger kan måske derved få en udvidende 15

17 betydning i forhold til at få indflydelse på betingelserne. Denne udvidelse gælder den fælles rådighed over betingelserne. Personen kunne også have valgt at gå til sin leder og fået en aftale om en individuel løsning på problemet. Hvordan en person vælger at forholde sig, drejer sig om subjektive handlegrunde, både ud fra de aktuelle betingelser, men også ud fra tidligere forholdemåder og erfaringer i denne og i andre af sine livssammenhænge (Dreier, 2002). Den enkeltes handleevne afhænger dels af hele den situation vedkommende befinder sig i, dels af de livshistoriske udviklede forudsætninger for at kunne realisere sine mål og hensigter, dels af vedkommendes bevidste indsigt i og forståelse for det handlingsspillerum, og det samfund som personen befinder sig i. Som samfundsmæssige væsner handler vi desuden ikke som enkeltstående individer, men i erkendelse af at vi har fælles interesser i at opretholde vores eksistens som mennesker. Ole Dreier udtrykker det således: hver enkeltes reproduktion afhænger af, at de andre reproduceres og kan tage del i at reproducere de almene vilkår for hver enkeltes reproduktion. (Dreier, 1994:200) Dette er helt grundlæggende, at menneskers standpunkter og handlinger er samfundsmæssigt formidlede og dermed ikke noget der kun er frembragt af indre eller ydre forhold. Kritisk psykologi som selvforståelsesprojekt I følge Holzkamp er den kritiske psykologis projekt et selvforståelsesprojekt (Holzkamp, 1998:21). Men selvforståelsen er ikke en opgave i sig selv for det enkelte individ, men handler snarere om en forståelse af egne og andres muligheder for at udvikle en fælles forståelse for, hvad en god udvikling er. Dette indbefatter en stillingtagen til andres 16

18 forståelse af selvforståelse i den samme realitet. Men denne indlevelse i andres (selv)forståelse kan aldrig være en tolkning ud fra sit subjektive standpunkt, men må foretages ud fra deres eget standpunkt (Dreier, 2002). Holzkamp udtrykker det således: når andre vil forstå mig og bedømme mig hen over hovedet på mig, udelukker de mig faktisk fra den intersubjektive forståelsesramme. De nægter mig min status som medmenneske ved at gøre mig til objekt for deres interesser, uanset hvordan de legitimerer dem. (Holzkamp, 1998: 22-23) Vi kan altså ikke tolke andres handlinger, men vi kan spørge til deres handlegrunde og på det grundlag kan vi diskutere selvforståelsen/den fælles forståelse. To analyseniveauer På baggrund af ovenstående, mener den kritiske psykologi, at den psykologiske teoriudvikling må deles i to niveauer; 1. Det funktional-historiske niveau og 2. Det aktualempiriske niveau. Disse to niveauer sigter mod at gøre det muligt at se, hvorledes det er nødvendigt at forstå menneskets liv som historisk og samfundsmæssigt formidlet. Ad 1. Angående det funktionalhistoriske går man historisk helt tilbage til det førmenneskelige udviklingsniveau, til det vi var inde på før, nemlig fylogenesen, hvorefter man rekonstruerer de funktionelle kategorier. Altså konstruerer man et teoretisk system som skal kunne gengive den historiske udvikling af det psykiske. En emotion som sensibilitet kan eksempelvis spores helt tilbage hos encellede organismer. Derved kan man sige, at sensibiliteten hos encellede organismer er en for-form til det, der videreudvikles til menneskelige følelser, som så har ændret sig op gennem fylogenesen (Jartoft, 1996:186). Dyr tilpasser sig de ydre betingelser i deres udvikling ligeledes for at overleve som art. Mennesket derimod er karakteriseret ved, at det kan forholde sig til sin livssituation og bevidst ændre livsbetingelser, dette kaldes umiddelbarhedsoverskridelsen. Det er en 17

19 kvalitativ ændring i selve den grundlæggende livsopretholdelse fra dyr til menneske (Jartoft, 1996:186). En anden væsentlig ting er, at mennesket har en evne til at samarbejde med andre, mod et fælles mål, i forståelsen af forudsætningerne for udviklingen af det samfundsmæssige liv. Det er blandt andet overskridelsen af individualiteten, der er kendetegnende for menneskers samfundsmæssige liv. Med dette menes der, at vi altså organiserer vores liv i samfundet. Den biologiske udvikling er således langsomt blevet erstattet af den samfundsmæssige udvikling (Jartoft, 1996: ). Ad 2. På det andet niveau, det aktual-empiriske niveau, udvikles der enkeltteorier om særlige psykiske fænomener. Enkeltteorierne bliver altså udarbejdet ud fra de konkrete, aktuelle og historiske livsbetingelser, deraf navnet aktualempirisk (Jartoft, 1996:187). Dermed er den kritiske psykologi først og fremmest et psykologisk paradigme, altså et system af videnskabelige grundbegreber som der tages udgangspunkt i, når der laves teorier om psykiske fænomener (Forchhammer & Nissen, 2005:3). De psykiske fænomener erfarer vi under bestemte historiske og samfundsmæssige forhold. Her kan man for eksempel analysere overvægt, set i relation til de konkrete historiske muligheder og betingelser disse mennesker lever i, i forhold til i dag. I denne sammenhæng kan man så udlede grundene til at mennesker, der handler på særlige måder, udpeges med særlige diagnoser, ligesom man kan udlede betydninger af diagnosticeringen for de berørte mennesker og eksempelvis for deres familier og venner. Man kan altså se på, hvilke konkrete historiske handlemuligheder og betingelser der er til stede i den daglige livsførelse, for dem der betegnes som værende overvægtige i dag. Her kan vi, som vi også vil komme nærmere ind på senere, se på de sammenhænge der er mellem de samfundsmæssige betingelser og den enkeltes konkrete handlegrunde og hvilke betydninger det har for et menneske der bliver diagnosticeret som overvægtig i dennes livssammenhæng. I kritisk psykologi ses det som et grundlæggende præmis, at ingen, selv ikke forskeren, kan være neutral. Alle har en eller anden form for forudindtagethed og historie med sig. Teorien 18

20 arbejder med analysebegreber som kan anvendes til at åbne op for en opmærksomhed, som er yderst vigtig i praksisforskning (jævnfør afsnittet om praksisforskning). Derudover dannes enkeltteorierne på det aktualempiriske niveau, ud fra en dialektisk interaktion mellem historiske former og konkrete empiriske handlesammenhænge (Jartoft, 1996:190). Derved bliver teorien grundlagt og forankret i et konkret og aktuelt livsgrundlag. Det er dermed teoriens mål ikke blot at være en beskrivelse af: overfladefænomener og fremtrædelsesformer eller løsrevne, abstrakte, teoretiske spekulationer. (Jartoft, 1996:190) Subjektrelationer og instrumentalrelationer Holzkamp bruger to analytiske kategorier som vi her vil gøre rede for, med henblik på at anvende dem, i vores egen analyse. Han arbejder med subjektrelationer og instrumentalrelationer. Begreberne er rent analytiske og det er altså ikke muligt at finde en konkret subjektrelation i det virkelig liv. Ikke at der ikke findes subjektrelationer, men snarere at de skabes og dannes, så dermed er subjektrelationer ikke defineret ved en essens, for eksempel en rolle, som vedvarende består. Subjektrelationer forstås ved, at deltagernes mål falder sammen med deres fælles interesser, altså almene samfundsmæssige mål (Jartoft, 1996:190). Fælles interesser vil altid være til stede i en eller anden form blandt mennesker. Det er ikke muligt, at vi modarbejder hinanden i alt, den individuelle deltagelse har betydning for fællesskabet. Det betyder, at menneskets almene samfundsmæssige mål er rettet mod at udvide den fælles bevidste rådighed over de samfundsmæssige livsbetingelser (Jartoft, 1996:190). Hvis mennesket kan udvide denne bevidste rådighed på det fælles samfundsmæssige plan, så er det dermed muligt at udvide rådigheden over egne individuelle livsmuligheder. Derved bliver det muligt at fremme sin selvbestemmelse, men i en samfundsmæssig forstand hvor de individuelle interesser er fælles samfundsmæssige interesser (Jartoft, 1996:191). 19

21 Instrumentalrelation er derimod kendetegnet ved, at man bruger andre som instrumenter for at realisere individuelle interesser og mål. Her er de almene samfundsmæssige eller fælles interesser sat i baggrunden mens særinteresser er i fokus. Instrumentalrelationer er relationer, hvor individerne forsøger at sikre sig mod hinanden og ikke med hinanden. Denne type relationer er derfor præget af usikkerhed, angst, mistænksomhed, flertydighed og andre følelser i den retning (Jartoft, 1996:191). I denne form for relation forventes det, at man viser taknemmelighed over for hinanden, da man ikke kan forvente at nogen handler mod et fælles mål og derfor bliver handlingerne tjenesteydelser. Der vil implicit være en forventning om, at man så får noget igen, da man jo har tilsidesat sine egne individuelle mål for at kunne hjælpe. Emotionerne i denne form for relationer vil være præget af skyldfølelse, skuffelse, skindsyge, nærtagenhed, tillukkethed, sårbarhed med mere. (Jartoft, 1996:191). Handling og tænkning ud fra emotionernes funktion Vores emotioner udvikles i samspil med vores livsbetingelser, så hvis de er komplekse og modsigelsesfyldte, bliver vores emotioner det sandsynligvis også. Vi kan befinde os i en situation, hvor der på den ene side gives rum og mulighed for udvikling, men hvor der på den anden side forekommer en forhindring af denne udviklingsmulighed og her kan det være vanskeligt at benytte emotionerne som handlevejledning (Jartoft, 1996:199). Til forskel fra psykologiske teorier, hvor fornuft og følelser betragtes som to modsatrettede størrelser, ses emotionerne i kritisk psykologi som havende en erkendelsesledende funktion. Det betyder: at emotionerne er snævert forbundet med handlinger og tænkning. (Jartoft, 1996:197) Vores erkendelsesprocesser er i høj grad påvirket af vores emotioner og de er forbundet med vores handlinger og tankegang. Vores emotioner er grundlaget for, at vi kan sætte spørgsmålstegn ved vores livssituation og vores livsbetingelser (Jartoft, 1996:198). 20

22 Emotioner er ikke en isoleret størrelse som kan bestå i sig selv eller uden forbindelse til andre psykiske processer såsom tænkning, indlæring og hukommelse, som for eksempel i kognitiv psykologi. Emotioner skal derimod ses og forstås som en del af det samlede menneske, i en samlet livssituation. Dreier mener, at som menneskelige subjekter i en handlesammenhæng, genspejler emotionerne vores vurdering af mulighederne i forhold til at forfølge vores interesser (Dreier, 2002:72). At forstå et menneske ud fra kognitionspsykologi vil betyde, at man med en person med overvægtsproblemer sandsynligvis vil lære vedkommende at spise sundere mad og lære at motionere mere. Her vil der hverken blive fokuseret på subjektets handlegrunde eller følelser, men forsøge at indprente personen nye kognitive skemaer. Således bliver personens følelser opfattet som barrierer og på denne måde medtænkes de ikke i kritisk psykologisk forstand. (Jartoft, 1996:199). I denne forbindelse kan kort nævnes, at der ud fra en psykoanalytisk forståelse, ville blive lagt vægt på personens barndom og især relationen til moderen og savn af kærlighed fra hende gøres til forståelsens grundlag. Der er nogle objektive betingelser som reflekteres i vores emotionelle tilstand, de betingelser kaldes i kritisk psykologi for betydningsstrukturen (Jartoft, 1996: 199). Det er dog ikke altid muligt for os at se hvilke betingelser, der har betydning for vores liv. Vi er i forskellige situationer og sammenhænge i hverdagen og det kan være svært, for ikke at sige nær umuligt, at gennemskue de forbindelser, hverdagsproblemer har til andre steder, end den konkrete situation de opstår eller kommer til udtryk i. I vores tilfælde er der nogle objektive forhold omkring mode og sundhed som kan få en betydning for os da de objektive forhold så som tøjproducenterne kan komme til at have betydning for mit humør, for eksempel hvis mit tøj ikke er der i den passende størrelse. Motivation er desuden stærkt forbundet med emotionerne, de er afgørende for om vi er motiverede til handling eller ej (Jartoft, 1996:199). Motivation er afhængig af, om der er konkrete handle- muligheder til stede. I og med emotionerne er vurderinger af vores 21

23 muligheder for handling, så vil motivationen være et udtryk for, at vores emotionelle vurderinger bliver fremadrettede (Jartoft, 1996: 199). Betingelses-, betydnings-, og begrundelsesanalysen Et kritisk psykologisk eller subjektvidenskabeligt bud på, at forstå en persons problemer med sin overvægt, er at analysere hvordan betingelser, betydninger og begrundelser hænger sammen i menneskets liv (Jartoft, 1996:204). Her ses de objektive betingelser ikke som løsrevne variable, men ses ud fra hvad de konkret betyder for den enkelte. Individets perspektiv er det interessante og ikke hvordan vi ser det udefra. Dermed bliver det interessante, et subjekt perspektiv, i sammenhæng med dets livsbetingelser. Ligeledes bliver det interessant at se på hvordan individet handler med sine betingelser. I en betingelses-, betydnings- og begrundelsesanalyse skal man se på hvilken opfattelse af, eller erfaring med, overvægt som subjektet har. Hvilke handlemuligheder giver de betingelser som personen har? Hvilke muligheder og begrænsninger er der ved betingelserne? Er der noget fælles ved overvægtiges handlemuligheder på tværs af subjektive forhold? Med en betingelses- og betydnings- og begrundelsesanalyse er målet at udvikle en muligheds-almengørelse (Jartoft, 1996:205), altså undersøge om der kan være noget fælles i overvægtiges betingelser og handlemuligheder. I en begrundelsesanalyse skal man se på hvad, der ligger til grund for, at mennesker handler, som de gør? På baggrund af en vurdering af muligheder og erfaringer begrunder man da sine handlinger. 4. Sundhedsbegrebet Når vi i denne rapport beskæftiger os med sundhedspsykologien som et af de centrale emner, må vi også gøre det klart, hvordan man afgrænser og benytter begrebet sundhed. Til 22

24 hverdag vil de fleste velsagtens betegne sundhed som blot at have det godt eller være fri for sygdom. For eksempel beskriver to af vores medforskere sundhed som: Jacob: Nogen synes jo at sundhed bare er at man er glad og det kan man jo godt være, selvom man bare sidder og ser tv og spiser chokolade. Men for mig tror jeg det handler om at der er en balance, det tror jeg er helt grundlæggende ved livet. (22) Sys: Det er at spise sundt og så bevæge sig, som jeg ikke gør. (3) Som mange sikkert allerede er klar over, findes der rigtig mange definitioner på begrebet sundhed. Med andre ord, er der derfor brug for en begrebsafklaring i forhold til, hvordan vi vil benytte dette begreb. I det følgende ønsker vi derfor at se nærmere på sundhedsbegrebet. Hertil vil vi især støtte os til Uffe Juul Jensen (1994), Ole Dreier (1994) samt Hysse Forchhammer (1996) og deres diskussion af sundhedsbegrebet. Som det også vil fremgå af det følgende, læner alle tre teoretikere sig op ad samme teoriretning nemlig kritisk psykologi. Begrebet sundhed er diskuteret og omstridt både i dagligliv og professionel praksis. Der er altså ikke konsensus om, hvad begrebet skal indfange, fordi der eksisterer modstridende interesser i, hvordan en given praksis om sundhed skal forme sig både i dagliglivet og i de professionelle praksisser. Dette udmunder ofte i en strid om ejendomsretten til begrebet, der med henblik på en definition af sundhedsbegrebet, søger at ændre eller udvikle en given praksis. Denne optagethed og strid om begrebet kan altså siges at være en strid om praksis, en strid om at regulere og give sundhedsbegrebet en særlig retning. Med baggrund i ovenstående mener vi det bliver nødvendigt at overveje, hvad vi filosofisk kan sige om sundhedens ontologi. For hvis man vil indrette eller analysere en given praksis i forhold til et særligt sundhedsbegreb, må man også gøre sig klart, hvad dette begreb 23

25 indeholder. Svaret på det ontologiske spørgsmål vil nemlig have konsekvenser for, hvordan og hvad vi kan erkende ved en given praksis. Sundhedsbegrebet; essentialisme eller nominalisme? Juul Jensen argumenterer for, at det ontologiske sundhedsbegreb traditionelt kan opdeles i to former: 1. et essentialistisk og 2. et nominalistisk: Ad 1. Det essentialistiske sundhedsbegreb, som især er udbredt i den medicinske praksis, kan karakteriseres som et referentielt begreb, der altså henviser til og fanger sundhedens essens eller dens virkelighed. Med et sådant sundhedsbegreb antager man at kunne beskrive både sundhedens, men også dens modsætning sygdommens, egenskaber gennem teoretiske og videnskabelige udsagn. Desuden betragtes sundhedsbegrebet i denne tradition som en fast og uforanderlig størrelse, der er uberørt af tid og sted. Naturligvis erkender man, at der til andre tider og andre steder er benyttet forskellige sundhedsbegreber, men disse sættes på et lavere trin i den akkumulerede videnskabelige viden. Denne tilgang fører til en særlig etnocentrisme, for det antages at være med den positivistiske videnskabelighed, at vi nærmer os en sand viden om sundhedens og sygdommens essens. Forbindelsen mellem teori og praksis er essentialistisk betragtet kendetegnet ved en erkendelsesmæssig fundamentalisme. Dette refererer til, at man funderer sin praksis ved at tilvejebringe begreber, der fanger sygdommens essens. Der eksisterer således også en særlig forbindelse mellem teori og praksis, hvor udvikling af teori gennem afklaring og videreudvikling af sundhedsbegrebet medfører en udvikling og forbedring af praksis. Ad 2. I den nominalistiske tilgang til sundhedsbegrebet antager man ikke, at begrebet repræsenterer eller afbilder sygdommens eller sundhedens essens. Tværtimod er begrebet historisk og kulturelt relativt og må betragtes som gældende accepterede sociale konventioner. Forholdet mellem teori og praksis betragtes relativistisk. Dette indebærer modsat en essentialistisk tankegang, at man ikke kan antage, at praksis skal funderes i et uforanderligt begreb, der indfanger sundhedens og sygdommens essens. Derimod antager 24

26 man, at det er nødvendigt at have fokus på sproget, som afgrænser og afgør, hvad vi mener med sundhed. Gennem at analysere sproget kan man sørge for fælles rammer for kommunikationen om sundhed og sygdom og herfra give retning til sundhedspraksissen (Juul Jensen, 2005:10-12). Begge disse tilgange til sundhedsbegrebets ontologi er altså kendetegnet ved en klar adskillelse mellem begrebet og praksissen. Enten er sundhedsbegrebet en fast videnskabelig afgrænset størrelse, eller også er det en relativ sproglig enighed, der giver sundhedspraksissen en særlig retning. Det er dog muligt at komme til et alment begreb om sundhed ad en tredje vej, der forbinder begrebet med dens praksis, samtidig med at man ikke forfalder til en relativisme eller fundamentalisme. Denne tilgang indfanges i det dialektiske sundhedsbegreb. Det dialektiske sundhedsbegreb Et dialektisk sundhedsbegreb skal studeres i sammenhæng med dens praksis i den specifikke historiske periode. Begrebet kan altså ikke adskilles fra hverken praksis eller historie, men må tænkes i sammenhæng med dette. Den givne historiske praksis er med andre ord med til at forme vores begreb om sundhed. Dette skal vi vende tilbage til senere i afsnittet. Først skal vi klargøre, hvordan sundhed som fænomen må tænkes som en bevægelse mellem tilstande og ikke som en tilstand i sig selv (Juul Jensen, 2005:20). Dialektikken kendetegnes netop ved, at fænomener begribes gennem en ophævelse af modsætninger. I daglig tale om sundhed og sygdom synes vi nok at tale om begreberne som to forskellige tilstande, men hver for sig giver de jo ikke megen mening. Men pointen er, i følge Juul Jensen ikke blot den, at sundhed er defineret ved sin modsætning, sundhed skal forstås ved bevægelser mellem tilstande, mellem smerte og smertefrihed, mellem ungdom og alderdom og så videre. Juul Jensen argumenterer således for, at sundhedsbegrebet er flygtigt og må forstås bredt som en side ved selve det at leve. 25

27 Det vil sige, at man må forstå sundhedsbegrebet gennem dets forhold til vores begreb om det gode liv (Juul Jensen, 2005:20-22). Derfor er sundhedsbegrebet også historisk og samfundsmæssigt specifikt, da man til forskellige tider har forskellige standarder for værdifulde måder at leve livet på. En given kulturs sundhedsbegreb vil derfor vise sig i de idealer eller standarder for, hvordan et værdifuldt liv leves, samt hvilke strategier, der er forbilledlige for vores færden og bevægelse i livet. Dermed eksisterer der altså en stærk sammenhæng mellem en tids sundhedsbegreb og dens livssyn. Også Dreier er, i sin artikel Sundhedsbegreber i psykosocial praksis, inde på noget af det samme. Han siger, at hvis sundhedsbegrebet udelukkende baseres på naturvidenskabelige, positivistiske og variabelmetodiske principper er der fare for, at det vil komme til at virke modsætningsfuldt. Hvis ikke man inddrager de mennesker der underlægges begrebet kommer det til at minde mere om et vidensovergreb, end en reel mulighed for inddragelse af det enkelte subjekt. Uden denne inddragelse kan der ikke forventes, at der åbnes nye handlemuligheder og derved forfejles målet om at fremme sundheden hos den enkelte. En variabelmetodisk tilgang til begrebet skaber nemlig ikke nødvendigvis en helhedsforståelse af, hvad sundhed er, men beskæftiger sig derimod med isolerede fænomener og målbare kriterier for sundhed mener han. Dette kan ende med at kvæle subjektet og subjektets egen opfattelse af sundhed, som netop ikke skal ses løsrevet fra den samfundsmæssige kontekst og institutionelle rammer, som er kulturelt og historisk funderet (Dreier, 1994:7-8). Den historiske dimension ved forståelsen af sundhedsbegreber I forbindelse med førnævnte synes vi der er relevant at inddrage Forchhammer. I artiklen Livskvalitet et nyt sundhedsbegreb? tegner hun nemlig netop et billede af de sidste 50 års udvikling og forandring af begrebet sundhed set i lyset af de historiske og samfundsmæssige omstændigheder. Derfor vil vi, i det næste se nærmere på hvorledes ændringer i samfundet kan medføre ændringer i begreber. 26

28 I artiklen beskriver hun bland andet hvorledes WHO s definition, på en bestemmelse af sundhed, lagde op til en re-definition af begrebet på baggrund af de forandringer verdens lande oplevet med 2. verdenskrigs rædsler. Efter krigen blev der i WHO formuleret nogle idealbegreber, som søgte at udvide sundhedsbegrebet til også at omfatte anden tilstand og situation end blot den definition, der lå i forlængelse af den medicinske behandling, der kunne fremme sundhed ved at fjerne sygdomme og dermed i fraværet af det syge (Forchhammer 1996: 149). Sundhed blev nu til et spørgsmål om: well-being. (Forchhammer, 1996:150) Samtidig hermed udviklede verdenssamfundene sig efter krigen og spørgsmål og svar omkring sundhed blev i stigende grad institutionaliseret i form af et udvidet sygehusvæsen samtidig med, at der skete en professionalisering af definitionen på begrebet sundhed og sundhedspraksissen og procedurerne. Det menneskesyn der lå til grund for denne medicinske og professionaliserede forståelse af sundhed kan søges uddybet i forbindelse med tidens fokus på individet og det individuelle, forstået som kategoriseringen af bestemte personligheder (individbunde træk) og inddelingen af mennesker i bestemte typer 3. Men andre af tidens samfundstendenser- udviklinger og strømninger var lige så væsentlige. For det første havde den udvidede industri behov for arbejdskraft, for det andet voksede uddannelsessystemet markant og ideen var således at kunne udpege og udvælge mennesker på baggrund af personlighedstræk- og typer. På trods af dette fokus på den enkelte, generelt i den samfundsmæssige praksis, blev den enkelte desto mindre indenfor sundhedssektoren ikke medinddraget i en egen behandling (Forchhammer, 1996: 151). Dette skete imidlertid i løbet af 1970 erne og 80 erne, hvor de samfundsmæssige institutioner forandrede sig og nye betingelser og betydningsformer omkring sygdoms- og sundhedspraksissen opstod. Nye psykosociale praksis- og forskningsformer fremkom. 3 Dette vil vi komme nærmere ind på senere i afsnittet, når vi inddrager Dreier og hans kritiske syn på subjektets tillæggelse af selvansvarlighed for egen sundheds/sygdomstilstand. 27