Aktionsforskningsmetodens styrker og udfordringer

Transkript

1 NSF _Teglborg.fm Page 106 Tuesday, April 21, :54 AM FAGFELLEVURDERT Aktionsforskningsmetodens styrker og udfordringer Erfaringer fra et sygeplejefagligt forskningsprojekt Pennie Teglborg Cand.pæd., pæd.psyk. Børne- og ungdomspsykiatrisk Center, Region Midtjylland Ida Hovdenak Jakobsen Cand.scient.san. Aarhus Universitetshospital Linda Kragelund Lektor, ph.d. Aarhus Universitet Formålet med aktionsforskningsprojektet 'Udvikling af læringsmiljø i psykiatrien: læremuligheder, kompetenceudvikling og innovation' var, at sygeplejersker, der var kliniske vejledere, udviklede deres kompetencer, og at hospitalsafdelinger blev udviklet som læringsmiljø for sygeplejestuderende. I artiklen bliver metodologiske resultater og erfaringer diskuteret. Et centralt element i projektet var arbejdsseminarer, hvor de 93 kliniske vejledere, 17 uddannelsesansvarlige og projektlederen mødtes og diskuterede aktioner samt generering og analyse af data. Deltagerne mødtes også i lokale arbejdsgrupper, hvor de drøftede generering af data og udvekslede erfaringer. Data blev genereret via to fokusgruppeinterviews med vejlederne, samt ved at de kliniske vejledere skrev logbøger over deres praksis og observerede hinandens vejledningspraksis. Projektets aktioner, generering og analyse af data blev planlagt, koordineret og udført af en styregruppe. Konklusionen er, at aktionsforskningsmetoden viste sig at være velegnet til udvikling af de kliniske vejlederes kompetencer og udvikling af hospitalsafdelingernes læringsmiljø. Metoden fremmede desuden deltagernes motivation for at udvikle praksis. Endelig er konklusionen også at, vejlederne blev mindre involveret i projektet, end der var lagt op til fra starten. Nøgleord Aktionsforskning, kliniske vejledere, kompetenceudvikling, læring, psykiatrisk sygepleje Action research method strengths and barriers: lessons from a research project in nursing The action research project 'Development of regional Psychiatric Institutions as Learning Environments' aimed to develop nurses' competences as mentors and hospital wards as clinical learning environments for student nurses. In this paper methodological results and experiences are discussed. Central to the project was working seminars where the 93 mentors, 17 education coordinators and the leader of the project met to discuss methods for generating data and results of the data analysis. The mentors and education coordinators also met in local working groups, where they exchanged experiences and discussed how to generate data. Data was generated through two focus group interviews with the mentors, the mentors writing log books about mentoring and the mentors observing each other's practice. A steering committee coordinated the project. The committee prepared the actions, planned the data generation and undertook the analysis of data. In conclusion the action research method showed useful in developing mentors competences and learning environments in hospital wards. Furthermore the project strengthened the mentors' motivation for developing practice. Part of the conclusion is also that mentors got less involved in the project than they were meant to. Keywords Action Research, competence development mentors, learning, psychiatric nursing 106 NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL. 5 SIDE ISSN UNIVERSITETSFORLAGET

2 NSF book Page 107 Tuesday, April 21, :51 AM AKTIONSFORSKNINGSMETODENS STYRKER OG UDFORDRINGER I2007 vakte et kvalitativt studie om sygeplejestuderendes læring interesse blandt en række danske uddannelsesansvarlige sygeplejersker i psykiatrien (1). Studiet beskrev en metode til at kortlægge uudnyttede læremuligheder under de studerendes kliniske uddannelse i psykiatrien. De uddannelsesansvarlige ønskede at gennemføre et fælles projekt med fokus på at udvikle kliniske vejlederes kompetencer gennem involvering, udforskning og vidensdannelse i praksis. Derudover var formålet at udvikle nye begreber om arbejdspladslæring og læring i praksis, bl.a. ved at implementere en kategoriseringsmodel for sygeplejestuderendes læreprocesser ( Vindmøllemodellen ) (2). Dette mundede ud i et treårigt aktionsforskningsprojekt Udvikling af læringsmiljø i psykiatrien: læremuligheder, kompetenceudvikling og innovation LIP i samarbejde mellem psykiatriske institutioner i fire regioner og Nationalt Center for Kompetenceudvikling (NCK) (2). Aktionsforskning er en metode, hvor forskere og praktikere i fællesskab udforsker, eksperimenterer og analyserer det felt, som er omdrejningspunktet i deres forskning (3 6). To danske forskere Nielsen og Nielsen beskriver, hvordan aktionsforskning bygger på en hermeneutisk tilgang og interaktive processer i etablering af empirisk materiale (7,8). Deres teori baseres på engagement og demokratisk orientering i selve forskningsprocessen. Forståelsen af begrebet demokratisk er ikke entydigt, men bygger på en grundforståelse af, at tilvejebringelse af viden finder sted som en delt eller fælles erkendelse mellem forskere og praktikere. Aktionsforskning tilbyder en vej til at knytte den praktiske teoretiske forståelse sammen og på den måde kvalificere praktikernes arbejdsfelt. Det er betydningsfuldt indenfor det sygeplejefaglige felt, hvor det traditionelt har været svært at implementere ny, forskningsbaseret viden i praksis. Aktionsforskning er en cyklisk, læringsbaseret proces, der tager afsæt i de spørgsmål, der udspringer fra praksis ved at involvere praktikere i processen. Formålet er forandring og udvikling af praksis samt skabelse af ny viden. Den cykliske proces beskrives i fire stadier; planlægning, handling/aktion, observation og refleksion (3 6). Dette ligger tæt op ad den velbeskrevne og anvendte kvalitetscirkel, der er omdrejningspunkt for kvalitetsudvikling i det danske sundhedssystem, bl.a. Den Danske Kvalitetsmodel og Gennembrudsprojekterne indenfor Psykiatrien (9,10). Vi vil i det følgende beskrive, hvordan den metodemæssige tilgang, der ligger bag aktionsforskning, kom til at forme sig gennem to overordnede temaer projektforløb og deltagelse i LIP-projektet. Formålet med artiklen er at beskrive og diskutere de metodiske resultater og indsigter, det har givet at gennemføre projektet Udvikling af læringsmiljø i Psykiatrien (LIP). Metode og proces Projektet er opbygget ud fra aktionsforskningsmetoden. I projektbeskrivelsen var der opstillet en struktur og en NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL

3 NSF book Page 108 Tuesday, April 21, :51 AM PENNIE TEGLBORG, IDA HOVDENAK JAKOBSEN OG LINDA KRAGELUND række planlagte aktioner. En af aktionsforskningsmetodens særkende er, at aktioner og strukturer kan justeres undervejs i projektet. I de tilfælde hvor der i LIP-projektet blev justeret og udviklet i forhold til den oprindelige projektbeskrivelse, vil dette fremgå af artiklens resultatafsnit. Projektets struktur Projektet var organiseret med tre væsentlige omdrejningspunkter; projektstyregruppen, arbejdsseminarer og lokale projektarbejdsgrupper. Disse dannede struktur for de fire empiriske aktioner: 2 fokusgruppe interviews, et i projektets start og et i dets afslutningsfase, kliniske vejlederes logbogsskrivning og kliniske vejlederes observationsstudie af hinandens praksis. I projektet indgik uddannelsesansvarlige sygeplejersker og kliniske vejledere ved regionale psykiatriske institutioner samt en forsker fra NCK ved Aarhus Universitet. Motivation og interesse var inklusionskriterier for at deltage. Projektstyregruppen bestod af forskeren og af de uddannelsesansvarlige sygeplejersker, som repræsenterede deres respektive arbejdspladser. Styregruppens opgaver og ansvar var koordinering, planlægning og udførelse af de empiriske aktioner, desuden analyse og formidling af resultater. Mange af disse opgaver blev placeret i ad hoc-arbejdsgrupper. Der var lagt op til en høj grad af indflydelse for de kliniske vejledere. De kliniske vejledere havde derimod ikke indflydelse på projektets rammer og den metodiske tilgang til analysearbejdet. Der var planlagt 6 arbejdsseminarer, hvis formål var at samle alle projektets deltagere for i fællesskab at dele og udvikle viden og erfaringer. Det første og det sidste seminar var fælles for alle deltagere, hvorimod de fire øvrige var opdelt i landsdelene Øst- og Vest-Danmark. Til seminarerne arbejdede deltagerne med den videre proces, og de udgjorde et forum, hvor foreløbige analyseresultater blev drøftet. Lokale arbejdsgrupper bestod af de kliniske vejledere og uddannelsesansvarlige sygeplejersker fra de enkelte institutioner. Gruppernes opgave var, at implementere Vindmøllemodellen som arbejdsmetode i den daglige vejlederpraksis og introducere modellen for de studerende. I grupperne skulle der også planlægges, hvem der skulle observere hinandens praksis, og i hvilke perioder logbogen skulle føres. Empiriske aktioner Målet med aktionerne var datagenerering og udvikling af de kliniske vejlederes kompetencer. De to interviewguides blev udviklet af forskeren og de uddannelsesansvarlige sygeplejersker, mens guides til logbogsskrivning og observationer blev udviklet i samarbejde med de kliniske vejledere. Fokusgruppeinterviews Det første interview blev afholdt ved projektets start og de uddannelsesansvarlige deltog som moderatorer og observatører. Formålet var at generere data om, hvordan de kliniske vejledere 108 NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL. 5

4 NSF book Page 109 Tuesday, April 21, :51 AM AKTIONSFORSKNINGSMETODENS STYRKER OG UDFORDRINGER vejledte, hvilke forhold de fandt vigtige, når de skulle vejlede og hvilke kompetencer de tænkte, man skulle have for at kunne fungere som klinisk vejleder. Andet fokusgruppeinterview lå sidst i projektperioden. Der blev de kliniske vejledere interviewet om, hvilket udbytte de havde haft af at være deltagere i aktionsforskningsprojektet, og om deres oplevelse af medindflydelse og ejerskab. Logbogsskrivning De kliniske vejledere skrev i to perioder individuel logbog over deres egen vejledningspraksis. Formålet var at undersøge betydningen af at vejlederne anvendte Vindmøllemodellen i deres vejledningspraksis og at belyse vejledernes kompetenceudvikling med hensyn til at identificere uudnyttede læringsmuligheder. Gensidig observation af hinandens praksis Vejlederne skulle observere hinandens vejlederpraksis 2x2 dage. På baggrund af observationerne skulle den observerende vejleder beskrive sine observationer af kollegaens anvendelse af Vindmøllemodellen og mere generelle observationer i forhold til vejledningen. Forskningsetik Ledere af de regionale psykiatriske institutioner indgik en skriftlig kontrakt med Aarhus Universitet, Nationalt Center for Kompetenceudvikling, om at deltage i projektet. Sygeplejersker, der var kliniske vejledere for sygeplejestuderede og uddannelsesansvarlige blev inviteret til at deltage i projektet. De blev garanteret anonymitet. Derfor fik alle deltagere numre i stedet for navne. Projektet blev anmeldt til og godkendt af det danske Datatilsyn. Da projektet ikke ligger indenfor de danske etiske komiteers ressortområde, blev det ikke anmeldt til dem. Resultater Projektforløbet I alt indgik 17 uddannelsesansvarlige sygeplejersker og 93 kliniske vejledere som medforskere i projektet. Der var undervejs et nettofrafald på fire uddannelsesansvarlige og 26 kliniske vejledere. Styregruppen har holdt 13 møder på skift i de deltagende landsdele. Derudover var der nedsat 17 ad hoc arbejdsgrupper indenfor styregruppen. Ved møderne i projektstyregruppen blev beslutningerne truffet i fællesskab ud fra de demokratiske præmisser i aktionsforskning. Der var et stort engagement, og en diskussionslyst og idérigdom i styregruppen for at bringe projektet videre. I den første periode var der mange arbejdsopgaver forbundet med selve opstarten af projektet, og tilrettelæggelsen af aktionerne. De enkelte ad hoc-gruppers arbejde blev præsenteret og justeret gennem diskussioner i styregruppen og kom således til at afspejle styregruppens samlede holdning til processen. Et eksempel på dette var, at styregruppen besluttede, at der skulle udarbejdes skriftlige rapporter som dokumentation af alle analyser i projektet. Dette var ikke planlagt i den oprindelige projektbeskrivelse, hvor de eneste krav til skriftlighed var publice- NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL

5 NSF book Page 110 Tuesday, April 21, :51 AM PENNIE TEGLBORG, IDA HOVDENAK JAKOBSEN OG LINDA KRAGELUND ring af to artikler, én videnskabelig, og én populærvidenskabelig, samt udarbejdelse af en poster til præsentation på en international konference. Det blev tydeligt allerede i projektets tidlige analysefase, at der lå et større tidsforbrug i analysearbejdet, end nogen havde forventet og afsat tid til. Alligevel fastholdt styregruppen beslutningen om udarbejdelse af skriftlige rapporter. De skriftlige rapporter fra projektet fremstår med variation i omfang og kvalitet. Det sidste år krævede det udholdenhed at få afsluttet analyser, skrevet artikler og planlagt arbejdsseminarer. Forskeren har deltaget i alle analysegrupperne undtagen i den gruppe, der analyserede data fra 2. fokusgruppe interview, hvor der i stedet deltog en ph.d.-studerende (fra projektstyregruppen). Det var på de seks arbejdsseminarer, en stor del af de kollektive forskningsog læreprocesser foregik, og her en stor del af vidensdeling og -skabelse fandt sted. På arbejdsseminarerne diskuterede deltagerne de udfordringer og dilemmaer som projektdeltagelsen medførte. De kliniske vejledere havde indflydelse på indholdet i arbejdsseminarerne, f.eks. blev det tredje arbejdsseminar planlagt ud fra et direkte ønske fra vejlederne med læringsteoretiske oplæg om principperne bag aktionsforskning. Det første arbejdsseminar blev holdt samlet for alle projektets deltagere, hvorimod de efterfølgende fire seminarer blev opdelt og afholdt i henholdsvis Øst- og Vest-Danmark. Baggrunden for dette var et ønske om at begrænse forbruget af ressourcer i form af tid og penge til transport, og at den samlede gruppe på ca. 120 deltagere var for stor til, at seminarerne kunne rumme den ønskede dynamik. Det var vigtigt, at de kliniske vejledere oplevede arbejdsseminarerne som et trygt frirum, hvor de kunne dele tanker og idéer med hinanden. Den type frirum, beskriver Nielsen og Nielsen (7) som rum, der giver mulighed for dialog og kan medføre, at ideer og forslag bliver konkretiseret og udviklet. På det første arbejdsseminar blev de kliniske vejledere introduceret til Vindmøllemodellen (faktaboks). Fakta Vindmøllemodellen er en kategoriseringsmodel for sygeplejestuderendes læreprocesser, med særligt fokus på: At lære at udøve sygepleje (= at udvikle professionalisme) At lære at være sygeplejerske (= professionel socialisering) Hverdagslignende aktiviteter. Lære processerne kan være individuelt eller kollektivt bevidste eller ikke-bevidste. Studerende og vejledere kan være opmærksomme på, at de studerende er i en mulig læresituation, eller de kan være uopmærksomme på det. (Kragelund, 2006) Figur NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL. 5

6 NSF book Page 111 Tuesday, April 21, :51 AM AKTIONSFORSKNINGSMETODENS STYRKER OG UDFORDRINGER Figur 2 På det andet seminar blev logbogs- og observationsguiderne fremlagt, drøftet og revideret. Det var ikke den samme der holdt oplæggene i øst og i vest. Det resulterede i vidt forskellige oplæg og diskussioner, som gjorde det vanskeligt at skabe sammenhæng og nå til enighed om, hvordan logbogsguiden skulle se ud. Det blev besluttet, at de samme personer skulle holde oplæg både i øst og i vest Danmark. Forskeren deltog i alle seminarerne, for at skabe sammenhæng og for at kunne videregive, hvad der skete det ene sted til det andet sted. Det var ikke et forhold vi have taget højde for i projektbeskrivelsen, men en beslutning der udsprang af den praktiske forskningsproces, og fik projektet til at fremstå som et samlet hele. Formålet med det tredje arbejdsseminar var, at de kliniske vejledere delte deres oplevelser med at observere hinandens praksis, at skrive logbog over egen praksis. Flere vejledere holdt oplæg om deres oplevelser for de øvrige deltagere, hvorefter erfaringerne blev drøftet i fællesskab. På det fjerde arbejdsseminar præsenterede projektstyregruppen foreløbige resultater af dataanalysen. Verificering af data blev gennemført i form af fælles debat om de præsenterede fund. På det femte arbejdsseminar blev yderligere analyseresultater præsenteret og diskuteret. Derudover ønskede vejlederne at udforme anbefalinger til sig selv, deres kollegaer, de uddannelsesansvarlige sygeplejersker og deres ledere. Formålet var at præsentere et sæt anbefalinger til, hvordan vilkår og praksis indenfor vejledning af sygeplejestuderende kan forbedres, baseret på resultater og ny viden fra projektet. Dette stod ikke i den oprindelige projektbeskrivelse, men udsprang fra et klart ønske blandt deltagerne. Anbefa- NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL

7 NSF book Page 112 Tuesday, April 21, :51 AM PENNIE TEGLBORG, IDA HOVDENAK JAKOBSEN OG LINDA KRAGELUND lingerne kom i høj grad til at afspejle de erfaringer og resultater som de kliniske vejledere oplevede, havde særlig nytteværdi og relevans for deres funktionsområde som kliniske vejledere. Forskningsprojektet sluttede med det sjette og sidste seminar, der i lighed med det første blev holdt ét sted i landet for alle deltagere. Seminaret havde form som en åben konference, hvor de væsentligste resultater fra projektet blev præsenteret. Her deltog også lederne fra de involverede institutioner sammen med andre interessenter med henblik på vidensdeling og et ønske om at fremme den lokale implementering. I de lokale arbejdsgrupper varierede antallet af projekt deltagere og mødehyppighed fra institution til institution. Forskellene skyldes dels inklusionskriteriet om motivation, men også lokale beslutninger og prioriteringer om hvor mange ressourcer, man havde mulighed for at sætte ind i projektet. På nogle institutioner har projektet været et fast punkt på dagsordenen, når kliniske vejledere og uddannelsesansvarlige mødtes. Og i nogle tilfælde, udarbejdede de uddannelsesansvarlige og de kliniske vejledere sammen en procesplan for gruppens arbejde under hele projektforløbet. Endelig fungerede de lokale projektarbejdsgrupper nogle steder som ekstra netværk for de kliniske vejledere. Deltagelse Da projektet startede, deltog 17 uddannelsesansvarlige. Der var undervejs personudskiftning blandt flere af deltagerne og et frafald på 4. De uddannelsesansvarliges vilkår for deltagelse i projektet var forskellige både, hvad angik tidsmæssige ressourcer og ledelsesopbakning. Ved projektets start deltog 93 kliniske vejledere, mens antallet ved afslutning var 67. En frafaldsanalyse viser, at fordelingen ændrede sig mht. regionsrepræsentation og køn, men ellers er der ikke større ændringer mht. de kliniske vejlederes alder, erfarings- og uddannelsesniveau. Af de 43 vejledere der deltog i 2. fokusgruppeinterview, deltog cirka halvdelen i 8 eller flere af de tilsammen 11 projektaktiviteter (inklusive arbejdsseminarer). Nedenstående tabel 1 viser, hvor stor andel af de kliniske vejledere der deltog i datagenereringen. Tabel 1: Antal kliniske vejledere der har deltaget i 1. og 2. fokusgruppe interview, observation af hinandens vejledningspraksis og skrevet logbog. Aktion Antal kliniske vejledere, der deltog Første fokusgruppeinterview 71 Første observation af en kollegas praksis 52 Anden observation af en kollegas praksis 24 Første gang logbogsskrivning 43 Anden gangs logbogsskrivning 24 Andet fokusgruppeinterview NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL. 5

8 NSF book Page 113 Tuesday, April 21, :51 AM AKTIONSFORSKNINGSMETODENS STYRKER OG UDFORDRINGER Den faldende deltagelse i aktionerne påvirkede ikke i væsentlig grad resultaterne, da der i alle fire analyser var datamætning. I det første fokusgruppeinterview blev de kliniske vejledere interviewet om deres funktion og kompetencer. Viden fra interviewet indgik som baseline data til projektets hovedformål og som grundlag for at udvikle de tre øvrige aktioner. Analyserne fra andet fokusgruppeinterview gav et mere direkte indblik i deltagernes oplevelse og erfaringer med metoden. Vejlederne blev bedt om at beskrive og rate deres oplevelse af medindflydelse og ejerskab på projektet. Besvarelserne fordeler sig mellem 2 og 10 på en stigende skala (fra 1-lav til 10-høj). Selvom spredningen var stor fremhævede flere den samme pointe, at det daglige tidspres har haft betydning for deres deltagelse i projektet. ( ) Åbenhed omkring at invitere til at eje, er stort altså højt, men hvor meget vi selv har taget det til os, jeg tror den ligger lavere, sådan 3 4 stykker, fordi vi ikke tager tingene. Altså, vi tager dem ikke, fordi vi er så pressede hver dag (11). De kliniske vejledere beskriver, at de oplevede størst engagement og ejerskab til projektet i de perioder, hvor de deltog aktivt i en eller flere af projektets aktioner eller møder. Den lange projektperiode og ventetid på del-resultater havde en negativ betydning på deres indflydelse og engagement i projektet. Det kunne samtidig se ud som om, der i særlig grad er en faldende deltagelse indenfor de to områder, hvor den arbejdsmæssige indsats fra vejlederne skulle være størst, det vil sige gensidig observation og logbogsskrivning. For begge aktioner faldt deltagerantallet til 24 i anden omgang. I det 2. fokusgruppeinterview fortalte en klinisk vejleder om, hvordan engagementet I LIP varierede over tid afhængigt af, hvilke aktiviteter der var i gang i projektet: Men vi var mest aktive i starten af projektet. Og det er som om, vi sådan er dalet ned i niveau, synes jeg efter det. Og jeg ved ikke, om det er en nødvendighed i sådan et projekt, at vi drosler ned for vores aktivitet. Selvfølgelig skal man holde op med at indsamle data på et eller andet tidspunkt, fordi de skal bearbejdes, men måske kunne man gøre det på en anden måde. Sådan at vi var med eller vi var at vi ikke droslede ned. For det er som om, man mister gejsten eller sådan interessen eller sådan noget. Når man ligesom er færdig med det, man skal gøre (11) De oplevede, at det var positivt og givtigt at deltage i projektets forskellige fællesskaber, hvor de bl.a. oplevede at få styrket deres identitet som kliniske vejledere og øget det kollegiale sammenhold. Det gav inspiration, ideer og energi samt et netværk, der mindskede vejlederens ensomhed i funktionen og gav mulighed for faglig og pædagogisk sparring. Dermed oplevede de, at kunne italesætte uddannelsesopgaven, synliggøre vejlederrollen, samt få større vi- NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL

9 NSF book Page 114 Tuesday, April 21, :51 AM PENNIE TEGLBORG, IDA HOVDENAK JAKOBSEN OG LINDA KRAGELUND den om pædagogiske metoder og forskellige tilgange til klinisk vejledning af sygeplejestuderende. Nogle vejledere udtalte, at udbyttet allerede var blevet spredt både til andre kliniske vejledere udenfor projektgruppen og til resten af praksisfællesskabet. På den anden side beskrev flere vejledere vanskeligheder med at kombinere rollen som praktiker med, at skulle påtage sig konkrete roller i projektet. Det fremgik også af det andet fokusgruppeinterview, at de færreste kliniske vejledere anvendte Vindmøllemodellen, der lå til grund for projektet. Flere af de kliniske vejledere anvendte de essenser fra Vindmøllemodellen, som de fandt meningsfulde i deres vejledningspraksis. Forskerens rolle blev fremhævet som betydningsfuld for deltagernes engagement, især evnen til nærvær og anerkendelse af de kliniske vejledere. Ikke alle deltagere skrev logbøgerne. 43 deltagere afleverede i første omgang logbøger, mens deltagelsen i anden omgang var faldet til 24 (tabel 1). Der blev opgivet forskellige årsager som sygdom, fravær, manglende tid og computertekniske problemer til den manglende aflevering af logbøgerne. Nogle vejledere oplevede, at det gav dem anledning til en mere systematisk refleksion. Men jeg synes, at ved at man får skrevet noget ned, at man begynder at reflektere over sin egen vejledningspraksis. Kunne jeg have gjort noget andet der? Kunne jeg måske have forklaret noget mere bagefter? Så jeg tror, at det gjorde mig mere bevidst om min egen vejlederrolle, hvor det ikke blev sådan lidt rutinemæssigt i de daglige vejledningssituationer- det er jo noget andet end den daglige vejledning (11) Andre vejledere oplevede det, som om de blev tvunget til at skrive logbog, men alle gav udtryk for, at det at skrive gav anledning til særlig refleksion. I det første observationsstudie deltog 52, mens antallet i andet studie var faldet til 24. Vejlederne udtalte efterfølgende, at både det at observere og blive observeret, var inspirerende. De kliniske vejledere fik tanker om deres egen rolle i vejledning, egne læreprocesser og hvordan det kan føles at være sygeplejestuderende. Observationerne satte også fokus på, at intentioner og handlinger ikke altid hænger sammen, f.eks. sagde en klinisk vejleder:... jeg synes, det var en stor gave til mig at få den mundtlige tilbagemelding fra dig. Jeg så sådan og sådan, jeg hørte det og det. Stemte det egentlig overens med virkeligheden, altså kunne jeg blev det budskab jeg skulle ud med i den pågældende situation var der kongruens mellem det, jeg sagde og sådan som jeg opførte mig selv. Det var da en kæmpe gave altså at få den tilbagemelding, synes jeg. (11) I planlægningen af observationsstudiet lagde styregruppen op til at den observerende part ikke skulle give tilbagemelding. Dette problematiserede flere af de kliniske vejledere, der oplevede det kunstigt ikke at dele, hvad de havde set. Men beslutningen blev fastholdt. 114 NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL. 5

10 NSF book Page 115 Tuesday, April 21, :51 AM AKTIONSFORSKNINGSMETODENS STYRKER OG UDFORDRINGER Efterfølgende viste det sig at en del af vejlederne alligevel havde givet tilbagemeldinger, og erfaringerne pegede i retning af, at tilbagemeldingerne var ønskelige og lærerige. Diskussion Gennem aktionsforskning frembringes ny viden i tæt sammenspil med praksis, og den er dermed også udpræget kontekstafhængig. Reason og Bradbury opstiller en række elementer til vurdering af validiteten eller kvaliteten af et aktionsforskningsprojekt (12). Dette drejer sig bl.a. om de relationelle og deltagende aspekter i projektet, og at projektets resultater skal opleves relevante og have en praktisk nytteværdi for deltagerne. Derudover fremhæver de, at et kvalitetsmål for god aktionsforskning er, at en ændret og forbedret praksis kan fastholdes og udvikles videre også efter at forskningsprojektet er afsluttet (12). I det følgende diskuteres erfaringerne med at anvende aktionsforskning i LIP ud fra ovennævnte vurderingsprincipper. Deltagelse og relationer Der har været en vis variation i niveauet for engagement og opgaveløsning i styregruppen. Det er især kommet til udtryk i forbindelse med analyseopgaverne, der viste sig at være særdeles omfangsrige og tidsrøvende. Der var stor variation i rapporternes kvalitet. Det kan formentlig forklares af manglende afstemning af forventninger internt i styregruppen, forskelligartede metodologiske og teoretiske kompetencer og interessefelter blandt styregruppens medlemmer. Desuden har variation i de uddannelsesansvarliges lokale rammer og vilkår haft betydning for deltagelse i projektet. Det var vanskeligt at overholde de aftalte deadlines, og det gav med mellemrum splid i styregruppen. Alligevel er gruppen altid kommet videre, og mange konstruktive diskussioner har fundet sted. Lignende erfaringer har Nielsen og Nielsen fra et aktionsforsknings projekt om naturforvaltning (7). Det var en stor udfordring kontinuerligt at sikre en gensidig dialog og gennemgående inddragelse af gruppen af kliniske vejledere. Gruppens størrelse og spredning har formentlig haft betydning for dette forhold sammen med en variation i den måde de lokale arbejdsgrupper fungerede. De kliniske vejlederes deltagelse i aktiviteterne var faldende, hvilket affødte frustration og undring i styregruppen. På trods af dette var der et omfattende og robust datamateriale, og analysernes validitet blev underbygget af, at der var datamætning ved alle fire empiriske delelementer. En lignende frafaldsproblematik er beskrevet i et projekt om klinisk læring i sygepleje, bl.a. begrundet med mangel på erfaring og indsigt samt jobskifte under projektforløbet (13). Hyrkäs fandt også, at der var god validitet af data, på trods af frafaldet (13). Det var et tydeligt formål med arbejdsseminarerne, at de kliniske vejledere skulle have mulighed for at drøfte og påvirke analysearbejdet og de endelige rapporter. Det skete ikke i fuldt omfang, selv om der på seminarerne NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL

11 NSF book Page 116 Tuesday, April 21, :51 AM PENNIE TEGLBORG, IDA HOVDENAK JAKOBSEN OG LINDA KRAGELUND var omfattende dialog og diskussion. Det kan skyldes, at det omfattende datamateriale har været svært at overskue og forholde sig til for de kliniske vejledere, af ressourcemæssige årsager. Dette underbygges af, at flere kliniske vejledere i det 2. fokusgruppeinterview beskrev, at det var svært at kombinere rollen som praktiker i det daglige sammen med patienter og studerende, med samtidigt at skulle påtage sig opgaver i forbindelse med LIP. En tilsvarende problematik er beskrevet i et klinisk kvalitetsudviklingsprojekt (14). Den amerikanske forsker Ann Martin omtaler betydningen af, at man i aktionsforskningsprojekter involverer de brede praksiskredse i større beslutninger (15). Hun argumenterer for, at den bredere kreds af deltagere først for alvor vil fungere som et kritisk, refleksivt forum, når de har opnået reel indflydelse og beslutningskompetencer undervejs i planlægning og udførelse af projektet (15). Dette har til tider været udfordrende i LIP, f.eks. omkring de kliniske vejlederes ønske om at give hinanden tilbagemelding efter observationerne. Ved ikke at justere guiden efter deltagernes input og praksiserfaringer, blev aktionsforskningens potentiale for at løfte projektet ikke udnyttet. Udfoldelsen af de demokratiske og inddragende elementer i forskningsdesignet var svære at håndtere, simpelthen fordi datamængden og analyseopgaven viste sig at være betragtelige, og svær at forholde sig til på arbejdsseminarerne og i de lokale arbejdsgrupper. Det helt store ressourceforbrug i forbindelse med analysearbejdet har ligget blandt styregruppens medlemmer, og dermed er den primære forskningsmæssige kompetenceudvikling og den teoretiske udvikling foregået her i højere grad end blandt de kliniske vejledere. Mange af opgaverne var svære at forudse på forhånd, da flere grupper og aktiviteter opstod undervejs i projektet, ofte på opfordring fra de kliniske vejledere f.eks. i forbindelse med planlægning af arbejdsseminarerne. Alligevel kunne det have været en fordel, hvis et minimum af opgaver var lagt ud på de enkelte medlemmer af styregruppen og kliniske vejledere. Det var en udfordring, at opgaverne i styregruppen skulle fordeles løbende, samtidig med at tid, ressourcer og engagement varierede blandt gruppens medlemmer. Frafaldet af styregruppemedlemmer har også medført ekstra arbejdsmængde for de tilbageværende medlemmer og især for forskeren. En særlig udfordring var, at der var deltagere fra mange psykiatriske institutioner i Danmark og ikke kun fra en enkelt arbejdsplads, som det ofte er tilfældet ved aktionsforskning (16). Projektet skulle favne mange forskellige kulturer, og de uens vilkår for deltagelse i projektet betød, at koordineringsopgaven blev ret omfattende. Det ville have været en fordel, hvis der som minimum havde været to forskere tilknyttet projektet. Dels for at sikre metodologisk sparring undervejs og øge den videnskabelige tyngde, og dels for at øge fokus på de forskningsmæssige aspekter i projektet. Lignende erfaringer er kommet frem under andre aktionsforskningsprojekter, der bl.a. 116 NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL. 5

12 NSF book Page 117 Tuesday, April 21, :51 AM AKTIONSFORSKNINGSMETODENS STYRKER OG UDFORDRINGER fremhæver behovet for at styrke det akademiske fokus blandt de mange konkurrerende opgaver og udfordringer, der er undervejs i projekterne (5,17). På den ene side er LIP blevet båret af det ikke-hierarkiske, demokratiske design, men i et projekt af en sådan størrelsesorden har der været mange forskellige og til tider divergerende meninger repræsenteret. Periodevise uenigheder og uklar rollefordeling gav undervejs anledning til udfordringer og besværligheder, mest udtalt i forbindelse med analyse- og planlægningsopgaver, der lå i styregruppen. Der foreligger ikke en systematisk evaluering af styregruppemedlemmernes oplevelse af deltagelse i projektet. En sådan evaluering kunne muligvis have bidraget med væsentlig viden på dette område. Ifølge Nielsen og Nielsen kan man ikke i et aktionsforskningsprojekt nødvendigvis forvente konsensus (8). Aktionsforskningsdesignet er netop ideelt til at kunne forholde sig til konflikter og modsætningsfyldte forhold, først og fremmest ved at vægte en åben tilgang til såvel problemområde, metode som resultat, og desuden ved at stræbe efter at opnå et fælles erfarings- og vidensgrundlag gennem åben og udviklende dialog. Dette underbygges af erfaringer fra andre aktionsforskningsprojekter (18,19). Deltagernes oplevelse af relevans og nytteværdi af resultaterne En væsentlig forudsætning for vellykket aktionsforskning er ifølge Reason og Bradbury, at deltagerne oplever relevans af aktionerne og høj nytteværdi af de resultater, der fremkommer (12). Det vil også afspejle sig i den videre implementering efter at forskningsprojektet afsluttes. I LIP er den samlede nytteværdi af Vindmøllemodellen ikke entydig, men da flere aspekter af modellen opleves væsentlige og anvendelige af de kliniske vejledere, antager vi, at en revideret og forsimplet udgave kan være et brugbart redskab i den kliniske vejledning. De anvendte aspekter fra modellen har især været væsentlige for udvikling af vejledernes kompetencer, udvikling af læringsmiljøer og synliggørelse af den psykiatriske sygepleje. Disse gevinster har været tydelige undervejs i projektet og har derfor påvirket motivation og engagement hos de kliniske vejledere, men også indholdet i vejledernes anbefalinger for videre praksis efter afslutning af projektet. De kliniske vejlederes aktive deltagelse i aktionerne især logbogsskrivning, gensidige observationer og deltagelse i lokale arbejdsgrupper havde stor nytteværdi for deltagerne. Både mht. resultaterne af projektet og vejledernes oplevelse af ejerskab og engagement i projektet. At fastholde og udvikle ny praksis efter at forskeren har forladt scenen De ændringer og forbedringer, som projektet har bidraget til, er foregået på flere niveauer hos den enkelte deltager, i de forskellige projektfællesskaber der er blevet etableret og til dels i de kliniske vejlederes praksisfællesskaber. William Torbert beskriver aktionsforskningen i første-, anden og tredje- NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL

13 NSF book Page 118 Tuesday, April 21, :51 AM PENNIE TEGLBORG, IDA HOVDENAK JAKOBSEN OG LINDA KRAGELUND persons sammenhænge, hvor udvikling og læring foregår hhv. hos den enkelte deltager (førsteperson), i de konkrete arbejds- og fællesskabsfora (andenperson), og slutteligt i en større, mere overordnet, retningsgivende (tredjeperson) setting (20). Set i den sammenhæng, er ændringerne fra LIP først og fremmest foregået på første- og andenpersons-niveau. Men de udarbejdede anbefalinger strækker sig netop ind i tredjepersonsniveauet ved bl.a. at henvende sig til den brede kreds af kliniske vejledere og deres ledere. Deltagerne i projektet havde generelt et stort engagement, og stor interesse for forskningsfeltet. Dette er naturligt, da det også var kriterier for inklusion i projektet. Det kan formentlig også antages, at de deltagere, der har haft de mest interesserede og engagerede arbejdsgivere, også har haft de bedste vilkår for at deltage i projektets forskellige faser, f.eks. ved frikøb til at tage del i datagenerering og analysearbejde. Deltageres og arbejdsgiveres holdning og indstilling til projektet har formentlig stor betydning for den lokale kontekst, som deltagerne skal arbejde videre i efter projektets afslutning. Det forhold indgår i overvejelserne om implementering af viden og erfaringer fra projektet, da den lokale kontekst har stor betydning for vilkårene for at gennemføre og fastholde ændringer og forbedringer af vejledningspraksis i klinikken. Projektet har frembragt grundig og indgående viden om de deltagende kliniske vejlederes kompetencer og praksis. Da projektets afsæt har været aktionsforskning, er det ikke muligt at generalisere den nye viden umiddelbart over i andre kontekster. Reason og Bradbury beskriver, at den viden, der dannes gennem et velbeskrevet aktionsforskningsprojekt, kan danne en ramme, som andre forskere kan anvende til at belyse situationer fra egen praksis (12). Det kan bruges som en praktisk forståelsesramme til at undersøge dele af komplekse virkeligheder og dermed danne grundlag for ny forståelse af årsager og sammenhænge (21). Forudsætningen for, at det lader sig gøre er, at der er en høj grad af transparens i forskningen og i den følgende formidling. Konklusion og perspektivering LIP har givet vigtige erfaringer og viden om at anvende aktionsforskning i et stort projekt på tværs af landsdele og institutioner. Arbejdet i styregruppen var præget af stort engagement, diskussionslyst og idérigdom, og har været afgørende for at bringe projektet i mål. Variation i kompetencer, interesse felter, vilkår og rammer fik dog stor betydning for den konkrete opgaveløsning. Dette blev kompliceret af periodevise uenigheder og en mangelfuld forventningsafstemning mellem styregruppens deltagere. Tyngden i projektarbejdet har i høj grad ligget i styregruppen, og dermed er det også først og fremmest her, den forsknings- og udviklingsmæssige kompetenceudvikling har fundet sted. Det kunne have bidraget med ny, relevant viden, hvis vi havde udført en systematisk evaluering af deltagelse i styregruppen. Projektets størrelse taget 118 NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL. 5

14 NSF book Page 119 Tuesday, April 21, :51 AM AKTIONSFORSKNINGSMETODENS STYRKER OG UDFORDRINGER i betragtning, viste det sig, at der var afsat for få forskerressourcer, og den deltagende forsker manglede muligheden for løbende, forskningsfaglig sparring. Arbejdsseminarerne skabte et betydningsfuldt forum, hvor de kliniske vejledere udøvede reel indflydelse på projektets udvikling. De bidrog til udvikling af guides til datagenerering og udarbejdede efter eget ønske anbefalinger til fremtidig praksis. Vejlederne oplevede størst ejerskab til projektet i de perioder, hvor de selv bidrog aktivt til datagenerering. Mængden af datamateriale førte til, at vejlederne ikke fik direkte indflydelse på analysearbejdet. Samlet set oplevede de i høj grad at blive inviteret til at øve indflydelse, men blev begrænsede af manglende tid i hverdagen. Såfremt man i nye projekter ønsker at øge ejerskab og inddragelse af deltagerne, kan det ske ved at udbygge den lokale organisering. Her bør man have særligt fokus på at definere og forventningsafstemme opgaver og ressourceforbrug. Deltagerne oplevede stor nytteværdi af projektet, hvilket har påvirket deres engagement undervejs og motivation for at implementere den nye praksis i deres og deres kollegaers daglige arbejde. De har haft stort udbytte og fundet nye, brugbare arbejdsredskaber gennem deltagelse i aktionerne, og gennem de faglige fællesskaber, der er udsprunget af projektet. I projektet har det været tydeligt, at der er stor variation i de kliniske vejlederes lokale vilkår og rammer. Det vil formentlig have indflydelse på implementering af anbefalinger fra projektet og fastholdelse af den nye praksis. Den anvendte forskningsmetode har været med til at sikre mere viden, udvikling af læringsmiljøer og kompetenceudvikling blandt deltagerne. Udbyttet af projektet fremstår broget fordi der er stor forskel på, hvad den enkelte deltager har fået med sig fra projektet, men vores samlede billede er, at projektet har haft den ønskede effekt, grundet netop anvendelse af aktionsforskningsmetoden. Referenceliste 1. Kragelund L. Uddannelse til professionsbachelor i sygepleje en kvalitativ undersøgelse af sygeplejestuderendes læreprocesser under klinisk uddannelse i psykiatri. København: Danmarks Pædagogiske Universitet; Kragelund L. Projektbeskrivelse for aktionsforskningsprojektet Udvikling af læringsmiljø i psykiatrien: læremuligheder, kompetenceudvikling og innovation. Aarhus: Aarhus Universitet; Crow J, Smith L, Keenan I. Sustainability in an action research project: 5 years of a Dignity and Respect action group in a hospital setting. Journal of Research in Nursing 2010 Jan; 15(1): Hampshire AJ. What is action research and can it promote change in primary care? J Eval Clin Pract 2000 Nov;6(4): Hart E, Bond M. Making sense of action research through the use of a typology. J Adv Nurs 1996 Jan;23(1): Holter IM, Schwartz-Barcott D. Action research: what is it? How has it been used and how can it be used in nursing? J Adv Nurs 1993 Feb;18(2): NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL

15 NSF book Page 120 Tuesday, April 21, :51 AM PENNIE TEGLBORG, IDA HOVDENAK JAKOBSEN OG LINDA KRAGELUND 7. Nielsen BS, Nielsen KA. Aktionsforskning. In: Brinkman S, Tanggaard L, editors. Kvalitative metoder: Hans Reitzels Forlag.; p Nielsen BS, Nielsen KA, Olsen P. Demokrati som læreproces: Industri og lykke: Et år med dyndspringeren. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag; IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM. [Accessed 03/04, 2015].2014; Available from: Det nationale gennembrudsprojekt om tvang i psykiatrien evaluering af projektet. Aarhus: Århus amt; Hybholt, L, Rasmussen, AE, Altenburg A., Pank T, Hendriksen, U. At være klinisk vejleder i LIP-projektet: i et indefra, udefra og deltage perspektiv!! 4. delrapport: analyseresultater af 2. fokusgruppeinterview. Kliniske vejlederes evaluering af LIP-projektet. København: Professionshøjskolen Metropol; Reason P, Bradbury H. The handbook of action research. London: SAGE Publications Ltd.; Hyrkas K. Can action research be applied in developing clinical teaching? J Adv Nurs 1997 Apr;25(4): Kelleher J, McAuliffe E. Developing clinical governance in a service for people with intellectual disabilities. Clin Governance Int J /12;2015/03;17(4): Martin AW. Large-group processes as action research. In: Reason P, Bradbury H, editors. The handbook of action research. London: SAGE Publications Ltd.; p Rönnerman K. Aktionsforskning i praktiken. Malmö: Studentlitteratur AB, Lund; Dewing J, Traynor V. Admiral nursing competency project: practice development and action research. J Clin Nurs 2005 Jul;14(6): Sjostedt E, Dahlstrand A, Severinsson E, Lutzen K. The first nurse-patient encounter in a psychiatric setting: discovering a moral commitment in nursing. Nurs Ethics 2001 Jul;8(4): Sturt J. Placing empowerment research within an action research typology. J Adv Nurs 1999 Nov;30(5): Torbert WR. The practice of action inquiry. In: Reason P, Bradbury H, editors. The handbook of action research. London: SAGE Publications Ltd.; p Aho AL, Astedt-Kurki P, Tarkka MT, Kaunonen M. Development and implementation of a bereavement follow-up intervention for grieving fathers: an action research. J Clin Nurs 2011 Feb;20(3 4): NORDISK SYGEPLEJEFORSKNING NR VOL. 5