SOCIAL OG SUNDHED. Dato: 13. marts Tandklinikstruktur

Transkript

1 SOCIAL OG SUNDHED Dato: 13. marts 2017 Tandklinikstruktur Indledning Dette notat har til formål at belyse fordele og ulemper ved en række ændringer, der har været overvejet i forbindelse med beslutningen om en ny tandklinikstruktur i Ballerup Kommune. Først opridses kort historikken i denne sag, der har været undervejs siden Dernæst beskrives en række af de parametre og baggrundsoplysninger, der kan tages i betragtning, når beslutningen om en kommende struktur skal træffes. Afslutningsvist præsenteres to hovedscenarier for en ny tandklinikstruktur. Baggrund I budgetaftalen for 2012 blev det besluttet, at der skulle gennemføres en analyse af Tandplejens klinikstruktur og personalesammensætning. Målet var, at en ny og mere central klinikstruktur over tid skulle optimere ressourceudnyttelsen og begrænse omkostningerne både i relation til de fysiske faciliteter og de personalerelaterede omkostninger. Der blev vedtaget en årlig driftsbesparelse på 1,6 mio. kr. ud fra en forudsætning om en ændring fra (dengang) ni til fire klinikker. Der er siden 2012 gennemført to kliniksammenlægninger, og derved indhentet 0,3 mio. kr. af besparelsen. Men den endelige stillingtagen til ny struktur er blevet udskudt af flere omgange bl.a. på grund af ny skolestruktur. Senest er der med den politiske aftale for 2017 besluttet følgende: Forligsparterne er enige om, at Børne- og Skoleudvalget senest i foråret 2017 skal træffe beslutning om ny tandplejestruktur. Der er i investeringsoversigten i 2018 afsat 7,75 mio. kr. til om- og tilbygninger i forbindelse med strukturen.

2 Udgangspunktet for de to hovedscenarier, der senere præsenteres, er, at klinikstrukturen skal understøtte den nu gældende skolestruktur og dermed baseres på én klinik i hvert distrikt. Kort om Tandplejen i dag Tandplejen har i dag klinikker på syv matrikler (skoler). Skovlunde Skole - afdeling Nord Skovlunde Skole afdeling Syd Skovvejens Skole afdeling øst Måløvhøj Skole Måløv Hedegårdsskolen Baltorpskolen Rugvænget Baltorpskolen Grantoften I hver klinik udføres børne- og ungdomstandpleje, ældretandpleje og (på Hedegårdsskolen) omsorgstandpleje. Derudover gennemføres omsorgstandpleje for plejecenterbeboere på mindre klinikker beliggende på plejecentrene (bortset fra Egely og Lindehaven). Tandplejen har også ansvar for specialtandpleje, der er et specialiseret tandplejetilbud til børn og voksne med så store funktionsnedsættelser, at de ikke kan benytte de almindelige tandplejetilbud. Ballerup Kommune betaler for, at specialtandplejen udføres i og af Gentofte Kommune, der også varetager behandlingen på området for en række andre kommuner. Endelig er sidste del af Ballerup Kommunes tandplejetilbud Center for Tandregulering (CFT), der er beliggende på Baltorpvej, og drives i samarbejde med Egedal og Furesø Kommuner. Tandplejen havde med udgangen af 2016 ansat 43 personer (38,1 årsværk): 1 overtandlæge (og samtidig cheftandlæge for CFT) 1 afdelingstandlæge og souschef 14 tandlæger 2 tandplejere 25 klinikassistenter Særligt om børne- og ungdomstandplejen Kommunen varetager tandbehandling for alle børn og unge under 18 år. Pr. 5. januar 2017 var knap børn og unge tilknyttet den almene del af tandplejen. Alle førskolebørn, folkeskoleelever, privatskolebørn og unge under 18, der har forladt folkeskolen, fordeles på de forskellige klinikker ud fra deres adresser. Tandstatus for de enkelte klinikker følger generelt den socio-demografiske sammensætning blandt områdets beboere. Derfor er der også en forskellig personalenormering på de forskellige klinikker, således at fx Baltorpskolen afd. Grantoften har en højere personalenormering end eksempelvis klinikken på Skovvejens skole øst, hvor behandlingsbehovet blandt børnene generelt er mindre. Hver tandlæge arbejder typisk sammen med en klinikassistent. Dertil kommer, at der i hver klinik er mindst en ekstra klinikassistent, der tager sig af sterilisation, kontorarbejde m.v. Det er helt overordnet en driftsbesparelse på denne ekstra -funktion, som en sammenlægning af to klinikker kan medføre, da en dobbelt Side 2

3 så stor klinik ikke giver dobbelt så meget arbejde i ekstra -funktionen. Dertil kommer, at et mindre antal klinikker kan sikre, at ingen af de tilbageværende klinikker nu og her bliver for små til at sikre en effektiv drift. Endelig betyder færre klinikker også mindre mængde udstyr, der skal vedligeholdes og udskiftes over tid. Sidstnævnte har også betydning med de skærpede krav, der nu gælder ifht. sikring af vandkvalitet og det risikobaserede tilsyn, der er indført pr. 1. januar Særligt om ældretandplejen Ældretandplejen har eksisteret som et særligt tilbud i Ballerup Kommune helt tilbage fra frikommuneforsøgene i 1980 erne. Alle evalueringer har entydigt vist, at ældretandplejen har medvirket til, at de ældre har fået bedre livskvalitet, bedre muligheder for at tygge deres mad samt bedre tandsundhed forhold der har beviselig betydning for det generelle helbred. Tilgangen af nye ældre til ordningen i kommunalt regi er imidlertid aftagende, fordi de nye generationer af ældre beholder deres privatpraktiserende tandlæge. Ældretandplejens patientgrundlag mindskes derfor år for år og vil formentlig forsvinde helt over en længere årrække. Prognose: Antal borgere i ældretandplejen i de kommunale klinikker År Antal Ældretandplejen vil, som det fremgår af tabellen, blive ca. halveret på 10 år - og på endnu længere sigt formentlig en de facto nedlæggelse af ordningen. Ældretandplejen finansieres delvist via sygesikringstilskuddet fra regionen, og delvist via tilskud fra Ballerup Kommune. Kommunens nettoomkostning for ældretandplejen udgjorde i 2016 ca. 3,0 mio. kr. På baggrund af effekten på den almene sundhedstilstand for de ældre, der benytter ældretandplejen, anbefales det, at ældretandplejen opretholdes. Dertil kommer som en positiv sideeffekt, at ældretandplejen giver forøget mulighed for at opretholde flere lokale klinikker med effektiv drift end ellers. Den forventede mindskelse af tilslutningen til ældretandplejen bør dog betyde, at Tandplejens budget årligt (ned)justeres forholdsmæssigt derefter. Særligt om omsorgstandplejen Omsorgstandpleje ydes til beboere på plejecentre og andre, der kan sidestilles hermed. Hjemmeboende skal visiteres af visitationsteamet. Pr. 5. januar 2017 er der ca. 360 patienter tilknyttet omsorgstandplejen fordelt med ca. 260 på plejecentrene og knapt 100 hjemmeboende. Borgere, der deltager i omsorgstandplejen (hjemme og på plejecentre), har en maksimal egenbetaling på 510 kr. i De hjemmeboende behandles på klinikken på Hedegårdsskolen, men kan også blive tilset i hjemmet i det omfang, det er muligt. Tandplejen betaler for borgerens transport til Hedegårdsskolen om nødvendigt. Side 3

4 På plejecentrene (Egely og Lindehaven undtaget) er der tandklinikker med et simpelt indrettet kliniklokale til rådighed. Plejecenterbeboerne undersøges som udgangspunkt her. Borgeren følges til kliniklokalet af plejecentrets personale, der også varetager liftning, hvis det er påkrævet. Ved behov for undersøgelser og behandling, der forudsætter yderligere udstyr (fx røntgen), transporteres borgeren til en nærliggende skoleklinik. Fordi det ofte er skrøbelige borgere, foretages der hver gang en individuel vurdering med afvejning af formål og forventet effekt af behandling målt op imod belastningen for borgeren ved behandling og transport. Hver klinik på plejecentrene er i anvendelse enten én dag om ugen (Toftehaven, Rosenhaven og Lundehaven), hver 14. dag (Sønderhaven) eller hver 3. uge (Kirstinehaven). Lokalerne med klinikker anvendes i mindre omfang derudover til bl.a. fodterapeut, frisør m.v. Hver klinik skal startrenses og nedlukkes med bl.a. vandkvalitetsbehandling af udstyr, rengøring af udstyr og sterilisation af instrumenter. Fravær af røntgenudstyr indebærer, at diagnostik og behandling er vanskeligere hos borgere, der i stigende omfang bevarer flere af deres egne tænder, og mulighederne for de bedst mulige behandlinger er mindre end på en rigtig klinik. Ud fra et rent tandplejefagligt og driftsøkonomisk synspunkt kan det derfor overvejes at lukke klinikkerne på plejecentrene og samle ressourcerne på én eller flere skoleklinikker. I givet fald vil vurderingen af belastningen for den enkelte plejecenterbeboer ved yderligere transport og behandling formentlig betyde, at færre beboere end i dag vil få gennemført undersøgelser/behandling. Samtidig vil en lukning af miniklinikkerne på plejecentrene medføre en øget udgift til transport af plejecenterbeboerne og øget tidsforbrug for plejecentrets personale samt nødvendiggøre etablering af loftslift på den eller de klinikker, der skal udføre omsorgstandpleje. Samlet set anbefales det, at omsorgstandplejen videreføres og der i takt med, at det nuværende udstyr skal udskiftes, nedtrappes behandlingen på plejecentrene. I tråd med Sundhedsstyrelsens seneste anbefalinger fra efteråret 2016 vil der ske en styrkelse af plejepersonalets opmærksomhed på beboernes tandsundhed og mundhygiejne, og for at rette fokus på forebyggelse frem for mere behandling. Særligt om specialtandplejen Specialtandplejen er et specialiseret tandplejetilbud til børn og voksne med så store funktionsnedsættelser, at de ikke kan benytte de almindelige tandplejetilbud. Pr. 5. januar 2017 er ca. 160 personer tilknyttet specialtandplejen, heraf knap 30 under 18 år. Nettoudgifterne til specialtandplejen udgør ca. 1,2 mio. kr. årligt. Borgere over 18 år, der deltager i ordningen, har en maksimal årlig egenbetaling til Ballerup Kommune på kr. i Grundet de særlige krav specialtandplejen stiller til udstyr og personalets kompetencer varetages opgaven af en særlig enhed under Gentofte Kommune, hvor Ballerup og en række andre kommuner køber sig ind. Side 4

5 På sigt kan det være en mulighed at hjemtage opgaven. Det vil forudsætte indkøb og indretning af klinikkerne med udstyr til generel anæstesi, liftning m.v. Hvor meget en hjemtagelse kan medføre af besparelse er dog usikkert, da det bl.a. er meget afhængigt af, om de rette specialtandlægekompetencer kan rekrutteres. Det anbefales at lade den kommende, nye overtandlæge foretage den vurdering. Mulige scenarier for ny klinikstruktur På baggrund af analyser af den eksisterende drift og erfaringerne fra andre kommuner forelægges nu to overordnede scenarier for den fremtidige klinikstruktur. 1) Ballerup-model behandling på fem klinikker 2) Rødovre-modellen én behandlingsklinik og fire undersøgelsesklinikker Efter gennemgangen af de to hovedscenarier følger overvejelser om mulige ændringer vedrørende ældretandplejen. For hvert af hovedscenarierne er der angivet økonomiske konsekvenser. For anlægsdelen er det baseret på Center for Ejendommes (og ekstern bygningsingeniørs) bud på de nødvendige bygningstilpasninger samt Tandplejens vurdering af investering i nødvendigt udstyr (både som en konsekvens af strukturændringen og pga. udtjent udstyr m.v.). For driftssiden er den økonomiske vurdering baseret på effekten af de personalemæssige konsekvenser, som strukturen vil medføre. Der er taget udgangspunkt i den personalenormering pr. patient, der anvendes i dag, og ligeledes i den ratio mellem personalegrupperne, der anvendes i dag. Når scenarierne for strukturændring gennemgås, må det også bemærkes, at en status quo uden kliniklukninger også vil kræve en betydelig anlægsinvestering, da der er udstyr, der skal udskiftes snarest, og lokaler, der trænger til gennemgribende renovering. Dette skyldes, at siden de første overvejelser om færre klinikker blev påbegyndt i 2011, har man så vidt muligt undgået at investere i klinikker, som potentielt skulle lukkes, og derfor afventet en afklaring af strukturspørgsmålet. Investeringsbehovet ved status quo vurderes til 7,0 mio. kr. fordelt på 4,6 mio. kr. til udstyr og 2,4 mio. kr. til renovering af lokaler og opgradering af eksisterende forhold. Denne udgift er medtaget i nedenstående. 1) Ballerup-model behandling på fem klinikker Klinikkernes placering på hver distriktsskole vil være: Skovlunde skole (afdeling nord) Baltorpskolen (afdeling Grantoften) Hedegårdsskolen Måløvhøj skole (Måløv) Skovvejens skole (afdeling øst) Denne model betyder en lukning af de nuværende klinikker på Baltorpskolen (afdeling Rugvænget) og Skovlunde skole (afdeling syd). Placeringen af klinikkerne er dels bestemt af muligheden for at indrette og udvide de eksisterende klinikker, dels et hensyn til, at klinikken skal være tættest på børnene med dårligst tandstatus (fx på Skovlunde skole, hvor tandstatus generelt er ringere på afdeling nord end afdeling syd). Side 5

6 Anlægsinvesteringen vil udgøre i alt 15,9 mio. kr. efter nedenstående fordeling. Ombygning* (mio. kr.) Udstyr inkl. montering (mio. kr.) I alt (mio. kr.) Skovlunde skole 3,2** 1,7 4,9 (afdeling nord) Baltorpskolen (afdeling 5,3 1,5 6,8 Grantoften) Hedegårdsskolen 2,4 1,0 3,4 Måløvhøj skole 0 0,4 0,4 (Måløv) Skovvejens skole 0 0,4 0,4 (afdeling øst) I alt 10,9 5,0 15,9 * inkl. udgifter til flytning af Tandplejens udstyr samt istandsættelse af efterladte lokaler Dette skal holdes op imod, at der i anlægsbudgettet er afsat i alt 7,75 mio. kr. På Skovlunde skole (afdeling nord) vil en rokade med flere aktører skabe plads ved siden af den nuværende klinik. I dag er Ordblindeinstituttet naboen, der her huser sin administration. Ordblindeinstituttet kan overtage dagplejens lokaler andetsteds på skolen, når dagplejen ved udgangen af 2017 flytter ind i lokaler ved det nye børnehus i Skovlunde. Der pågår pt. overvejelser om en yderligere lokalerokade, der potentielt kan øge anlægsudgiften. Tandplejens efterladte lokaler på afdeling syd kan overtages af skolen. På Baltorpskolen (afdeling Grantoften) vil skolens sundhedsplejerske skulle flyttes til andre lokaler (der arbejdes pt. på at finde en løsning) og dermed skabe plads til udvidelsen af klinikken. Der er i ovenstående budget afsat 0,8 mio. kr. til etablering af elevator, hvilket muligvis kan undlades, hvis klinikken ikke skal rumme yderligere ældretandpleje eller omsorgstandpleje. Tandplejens efterladte lokaler på afdeling Rugvænget kan overtages af skolen. På Hedegårdsskolen er der også afsat midler til ombygning, da klinikken - selvom den ikke skal udbygges - trænger til en gennemgribende renovering og opgradering af faciliteterne. Driftsøkonomisk vurderes modellen at kunne give en årlig besparelse på 1,0 mio. kr. i første år. Frem til 2027 vil Tandplejens budget gradvist kunne reduceres med yderligere knap 1,5 mio. kr. som konsekvens af faldende deltagelse i ældretandplejen (baseret på de nuværende prognoser). Rødovre-modellen Rødovre-modellen indebærer, at der som i Rødovre Kommune etableres decentrale undersøgelsesklinikker på: Skovlunde skole (afdeling nord) Hedegårdsskolen Måløvhøj skole (Måløv) Side 6

7 Skovvejens skole (afdeling øst) og en central behandlingsklinik på: Baltorpskolen (afdeling Grantoften) Administrationen har talt med en ledelsesrepræsentant fra Rødovre Kommunes tandpleje og andre med kendskab til driften for at afdække scenariet. Beskrivelse af Rødovre Kommunes Tandpleje Rødovre Kommune har én central behandlingsklinik og fem decentrale undersøgelsesklinikker på skolerne. De er, så vidt vides, eneste kommune i landet, der praktiserer denne model. De decentrale klinikker udfører alene profylakse og undersøgelser (inkl. pudsning af tænder o.l.) af skolebørn på den pågældende skole. Hver klinik er som udgangspunkt betjent to dage pr. uge med to klinikassistenter. Derudover kommer en tandlæge hver eller hver anden uge. Tandlægen undersøger, stiller diagnoser og henviser til centralklinikken, men udfører ingen egentlige behandlinger på den decentrale klinik. Klinikassistenterne laver profylakse og undersøger også skolebørn. Hvis de finder tegn på behandlingsbehov, sættes barnet enten til næste gang, tandlægen kommer på den decentrale klinik, så diagnosen kan stilles, eller foretager en direkte henvisning til centralklinikken ved åbenlyst behov. Skolebørn i klasse ses hvert år af tandlægen. Børn fra klasse undersøges hvert andet år af klinikassistent og hvert andet år af tandlæge. Forældrene deltager ikke i undersøgelserne, medmindre de specifikt ønsker det. Centralklinikken undersøger og behandler alle førskolebørn, alle unge under 18 år der har forladt folkeskolen, alle privatskolebørn og alle skolebørn på skolen, hvor centralklinikken er beliggende. Derudover behandler de som sagt alle skolebørn, der er blevet henvist fra de decentrale klinikker. Det tilstræbes, at det er samme personale, der stiller diagnosen fra den decentrale klinik, der også foretager behandlingen. Dette er dog ikke altid muligt i praksis. Der udarbejdes af samme grund nye personaleskemaer hver 14. dag. Rødovre vurderer selv, at fordelen ved modellen er, at tandlægerne er samlet det meste af tiden og derfor kan sparre med hinanden. De fremhæver også, at det er en fordel, at materialer, der anvendes til behandlinger, kun skal indkøbes til centralklinikken. Ledelsesrepræsentanten fra Rødovre ser ingen væsentlige ulemper ved modellen, men peger på, at det er svært at få logistikken med personaleplanlægning til at gå op. Den pågældende er ikke bekendt med, om der er foretaget beregninger af de økonomiske konsekvenser ved strukturen. Unit (stolen), lys, sterilisation, it, røntgen, vandbehandlingsudstyr, alm. bor (der anvendes ved pudsning af tænderne) m.v. er det samme en undersøgelsesklinik som i en behandlingsklinik. Den primære forskel er en såkaldt airrotor (hurtigkø- Side 7

8 rende boremaskine), der kun anvendes, når der bores huller, og dermed kun findes i behandlingsklinikken. Det svarer til en besparelse på i alt ca kr. pr. klinikstol (når en ny airrotor ellers skulle have været indkøbt). At undersøgelse og behandling deles op i to besøg, oplever Rødovres ledelsesrepræsentant ikke som et ekstra besøg, idet de heller ikke i deres tidligere struktur - der minder om Ballerups - behandlede med det samme, hvis de konstaterede et behandlingsbehov ved første undersøgelse. Ledelsesrepræsentanten havde ikke udarbejdede tal på, hvor stor en andel af patienterne, der kommer videre til behandling på den centrale klinik, men vurderer, at det er under halvdelen. Modellen omsat til Ballerup Kommune Indføres en tilsvarende struktur i Ballerup vil der i forhold til scenarie 1 skulle opføres anslået 3-5 ekstra klinikstole på behandlingsklinikken svarende til en ekstraudgift på ca. 4,5-7,5 mio. kr. Til gengæld kan investeringerne i de øvrige klinikker mindskes med anslået 1-2 mio. kr. Nettoeffekten på anlægssiden er i forhold til Ballerup-modellen dermed en forventet merudgift i størrelsesordenen 2,5-6,5 mio. kr. Som det brede interval antyder, er tallene behæftet med stor usikkerhed, først og fremmest fordi det præcise stolebehov forudsætter nærmere analyse. Mindreudgiften, der fremadrettet kommer via færre udstyrsudgifter til undersøgelsesklinikkerne, vil blive modsvaret af en ekstra udgift til vedligehold og løbende udskiftning af mere udstyr i behandlingsklinikken. At der samlet set skal anvendes flere klinikstole skyldes, at en væsentlig del af aktiviteten overføres fra undersøgelsesklinikkerne, der vil stå tomme nogle dage om ugen, til behandlingsklinikken. I Ballerup-modellen med fem klinikker vil alle klinikker anvendes i størstedelen af tiden. Den driftsøkonomiske effekt af Rødovre-modellen vil være en merudgift i forhold til scenarie 1 anslået til 0,3 0,5 mio. kr. pr. år, idet der samlet set vil skulle gennemføres flere undersøgelser/behandlinger. Vurdering Kvalitetsmæssigt er det vanskeligt at sammenligne de to kommuner objektivt. Det nærmeste, man kommer det, er de behandlingsdata, som alle kommuner er forpligtet til at indberette til Sundhedsstyrelsen de såkaldte SCOR-data. Sammenlignes herfra andelen af børn med kariesforekomst er Rødovre bedre end Ballerup Kommune for de 5-årige, men herefter og med tiltagende forskel med alderen ligger Ballerup bedre end Rødovre for de 7-, 12- og 15-årige børn. Ballerup og Rødovre Kommunes befolkningssammensætning er nogenlunde sammenlignelig, idet begge kommuner tilhører kommunesocialgruppe 3 i sundhedsprofilen udarbejdet af Region Hovedstaden. Rødovre-modellen vurderes af administrationen at være omkostningstung, idet de decentrale klinikker ikke er tidsmæssigt fuldt udnyttet og derfor relativt dyrere at vedligeholde. Der anvendes endvidere flere ressourcer til løbende personaleplanlægning, da personalet flyttes rundt på flere klinikker. Samlet set vil der desuden gennemføres flere patientbesøg i denne model sammenlignet med Ballerups nuværende model, da børn med behandlingsbehov altid både skal til forundersøgelse lokalt og efterfølgende behandling centralt her kan visse behandlinger foretages Side 8

9 straks i Ballerup-modellen, hvis børnene selv er trygge ved det, og forældrene kan fanges på telefonen og giver informeret samtykke hertil. Samlet set anbefales det af faglige og økonomiske årsager, at Rødovre-modellen ikke anvendes, og at der arbejdes videre med Ballerup-modellen. Derudover foreslås det, at den kommende overtandlæge udarbejder oplæg til, hvordan der i højere grad kan arbejdes med, at tandplejere/klinikassistenter (evt. med opkvalificering) fremadrettet løser flere opgaver, der i dag håndteres af tandlæger. Dette ud fra et ønske om at optimere driftsøkonomien i den fremtidige struktur. En central ældretandpleje Det har været overvejet og undersøgt, hvorvidt ældretandplejen skulle samles på én klinik. I forhold til begge beregninger af anlægsudgifterne under scenarie 1 og 2 vil anlægsudgiften ikke blive mindre med en centralisering af ældretandplejen tværtimod. Mere præcise tal vil dog forudsætte en ny og grundigere afdækning af, hvordan den største klinik (Grantoften) ville kunne udvides yderligere. Et overslag vil være et behov nu og her for yderligere mindst én klinikstol på klinikken, hvor ældretandplejen i givet fald samles svarende til 1-1,5 mio. kr. Dette gælder begge scenarier. Samtidig vil den umiddelbare driftsmæssige økonomiske konsekvens være en årlig merudgift på 0,3 mio. kr. sammenlignet med førnævnte scenarie ligeledes med fem klinikker, men hvor der ikke ændres ved ældretandplejen. Med udgangspunkt i ovenstående kan det ikke anbefales at gennemføre en centralisering af ældretandplejen. Opsamling I notatet er fremsat følgende anbefalinger til det videre arbejde: - Der arbejdes videre med Ballerup-modellen med behandling på fremadrettet fem klinikker. - Ældretandplejen videreføres med en decentral varetagelse. - Omsorgstandplejen videreføres, og i takt med at udstyr skal udskiftes, overgår omsorgstandplejen til en af de decentrale klinikker. - Vurdering af Specialtandplejens placering sker efter ny ledelse er på plads, og der er indhentet erfaringer fra kommuner, der har gjort tilsvarende. Side 9