Forskningsopgave. Mycoplasma genitalium ved akut urethritis hos mænd i almen praksis. Trine Overgaard og Lisa Videbæk Gow

Transkript

1 Forskningsopgave Mycoplasma genitalium ved akut urethritis hos mænd i almen praksis Trine Overgaard og Lisa Videbæk Gow Marts 2011

2 Introduktion. Mænd, der henvender sig hos praktiserende læge med urethritissymptomer; dysuri, urethralt udflåd og genital kløe/ubehag, er gennem mange år blevet behandlet for gonore og chlamydia. Imidlertid finder man kun positive prøvesvar hos omkring 50 % af disse patienter. Den store resterende gruppe betegnes non-gonococ-non-chlamydiaurethritis (NGNCU). I forbindelse med udredning for urethritis blev mycoplasma genitalium(mg) påvist første gang i 1980, og flere undersøgelser har siden vist, at MG kan være årsag til NGNCU[1]. Litteratur, som beskriver håndteringen af NGNCU hos mænd i praksis, er meget sparsom, hvilket kunne tyde på, at den praktiserende læge slet ikke eller kun sjældent undersøger patienter for MG. Bestemmelse af MG kan kun foretages på Statens Serum Institut (SSI). Foreløbige opgørelser fra de seneste fem år viser næsten en fordobling både i antal analyser samt antal positive prøvesvar for begge køn.(appendix1)[10]. Der er op gennem 1990 erne lavet flere undersøgelser, som viser en signifikant sammenhæng mellem MG og urethritis [12,13,14,15]. MG hos mænd kan give et inflammatorisk respons urogenitalt, mens betydningen af MG i forbindelse med epididymitis, prostatitis endnu ikke er afklaret. MG anses for at være en seksuelt overført sygdom, idet man kan påvise samme type MG- dna hos patient og partnere [12]. En stor del af kvindelige partnere til MG- positive mænd er også smittede med MG, studier viser tal på 63 % [15] og 45 % [14]. Det lader til, at der hos kvinder er sammenhæng mellem MG og cervicitis, endometritis og salpingitis med mulig øget risiko for infertilitet [16, 17,18,19,12]. Neisseria gonorrhoea tilfælde årligt. Stign. incidens siden Akutte symptomer med urethralt udflåd og dysuri hos 95 % af mandlige patienter[3,6,8] Chlamydia trachomatis Asymptomatisk hos op mod 25% Symptomer med urethralt udflåd, dysuri (ofte mindre purulent end ved gonococcer )[3,7,9,] Mycoplasma gentalium 7008 prøver taget i positive prøver. Heraf 193 positive prøver fra mænd.[10] Formål. Formålet med litteraturgennemgangen er at afklare om mænd med urethritis, bør undersøges for mycoplasma genitalium(mg) i almen praksis. 1

3 Materiale og metode. Artikelsøgning på pub med, udført november 2010, Udvælgelseskriterier for artikler var - engelsk/skandinavisk-sproget -publiceret efter år studier primært fra Europa Fravalgt artikler omhandlende chlamydia og gonore samt kronisk urethritis. Der er fravalgt artikler, som primært omhandler antibiotisk behandling og resistensproblematik. Første søgning på flg. mesh-ord: male, urethritis, dysuria gav 2 hits, heraf en relevant artikel (1, jf. litteraturliste). Anden søgning på flg. mesh-ord: urethritis, male, mycoplasma gav 254 hits heraf udvalgt 11 artikler (2-12, jf. litteraturliste). Søgning i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning på mycoplasma genitalium gav 1 artikel (13, jf. litteraturliste). Oplysninger vedrørende diagnostik og forekomst af chlamydia og gonore i Danmark er fremkommet vha. søgning på Endvidere har vi rettet henvendelse til SSI, overlæge Jørgen Skov Jensen for at få statistiske oplysninger om mycoplasma genitalium. Mikrobiologisk baggrundsviden fra bogen Medical microbiology. Mikrobiologisk Afdeling, Regionshospitalet Herning, telefonisk kontakt ang. pris på chlamydiatest. Analyse og resultater. Formålet med de inkluderede studier har været at undersøge prævalens af MG samt sammenhæng mellem MG og mikroskopisk urethritis. I studie 1, 4, 6 og 7 undersøges ydermere sammenhængen mellem kliniske symptomer og MG. 2

4 Vores litteraturgennemgang viser, at prævalensen af MG blandt de undersøgte er 4 7 %. CT findes at være 2-3 gange hyppigere. Ved symptomer på urethritis stiger prævalensen til 7 17 %. Hvis en patient er MG- positiv, har % kliniske symptomer på urethritis. Andelen af symptomatiske patienter blandt de CT-positive er lavere % [13,14,15,17]. Alle undersøgelser er udført på patienter på veneriske klinikker. Studierne er foretaget i Norge, Sverige og Storbritannien. I studie 6 og 12 (jf. litteraturliste) undersøges både mænd og kvinder, i de resterende kun mænd. Tabel 1 omhandler kun mænd i alderen år. Eksklusionskriterier har været: antibiotisk behandling indenfor 1-3 mdr., påvist neisseria gonorrhoea, trichomonas vaginalis, genital herpes simplex virus (HSV) eller urinvejsinfektion (UVI). Der er indsamlet oplysninger om patientens alder, antal seksuelle partnere, seksuel orientering, etnicitet, tidligere seksuelt overførte sygdomme, tidligere urethritis, aktuelle symptomer og brug af kondom. Der er udført objektiv undersøgelse, inklusiv urethralt smear til mikroskopi og first void urin(fvu) sendt til pcr-undersøgelse for CT og MG. Der er ikke fundet sammenhæng mellem: patientens alder [12,13], antal seksuelle partnere[12,13], seksuel orientering [13] etnicitet [13], tidligere urethritis[15] og MG. Der er sammenhæng mellem vaginalt coitus og MG [12]. I alle undersøgelser findes lav forekomst af samtidig CT og MG, op til 1 % [13,14,15,17,18,20]. 3

5 Tabel 1 Artikel nr Jf. lit.liste Land år Patienter Positiv Mycoplasma genitalium prævalens MG Urethritis + Positiv MG Positiv MG + Urethritis 1 Norge (-44) 314 3,7% 207/3024 6,8% 207/314 66% UK Publ Sverige Sverige Norge Sverige (-8) 501 (-2) 512 (-6) 542 (-4) 233 (-1) 36 5,4% 14% 28 5,6% 17/125 13,6% 30 5,9% 22/133 16,5% 27 5,0% 17 7,3% 27/36 75% 17/28 65% 22/30 73% (n)=antal patienter ekskluderet pga. positiv MG og CT eller positiv NG Diskussion. Uden for universitetsbyerne findes ikke veneriske klinikker med mulighed for anonym undersøgelse. Patienter med urethritissymptomer må derfor henvende sig hos egen læge, hvis de ønsker sig undersøgt. Samtlige studier i vores litteraturgennemgang er foretaget på veneriske klinikker i storbyer. I storbyerne vil der ofte være en stor andel af yngre personer, som ikke er i fast parforhold og formentlig med et aktivt seksualliv med skiftende partnere. Det homoseksuelle miljø er mere 4

6 udbredt. Sammensætningen af patienter, som henvender sig, kunne derfor tænkes at være anderledes end i almen praksis. Muligheden for anonymitet på en venerisk klinik kan have betydning for patientadfærden, på den anden side kan den kendte relation mellem patient og egen læge være tryghedsskabende. Man kunne overveje, om patienter i almen praksis med tæt relation til den praktiserende læge ville have sværere ved at opsøge læge, end hvis det kunne gøres anonymt. Der kunne også være en barriere hos den praktiserende læge. Det kan måske være vanskeligt at få spurgt ind til seksuel adfærd og foreslå venerisk udredning hos en patient, hvor man kender hele familien godt. Opsøger patienten en venerisk klinik er dagsordnen allerede lagt fra starten, og patienten er forberedt på udredning for veneriske sygdomme. I studierne kan der ikke påvises sammenhæng med forekomst af MG og antal seksuelle partnere, seksuel orientering, etnicitet og alder [12,13,15]. Vi mener derfor, at resultaterne godt kan generaliseres til almen praksis. Alle studier er baseret på urethralt smear og mikroskopisk urethritis (mikroskopi med >5 leukocytter pr. synsfelt). Denne diagnosticeringsmetode finder vi ikke anvendelig i almen praksis. Flere af studierne påpeger også, at diagnostikken er forbundet med en vis inter - og intrapersonel usikkerhed[15]. Denne usikkerhed skønnes større i almen praksis pga. færre prøvehåndteringer. Trods positiv mikroskopi vil der fortsat være indikation for indsendelse af FVU til pcr, inden evt. antibiotisk behandling, og mikroskopi bliver derfor et ekstra udredningstrin uden konsekvens. Det vurderes dermed at kunne undværes i diagnostikken i almen praksis. Urethralt smear kunne desuden give anledning til nedsat compliance pga. ubehag ved prøvetagning. I fire af studierne er der undersøgt for både mikroskopisk og klinisk urethritis, og der ses en signifikant sammenhæng mellem klinisk urethritis og forekomsten af MG [13,14,15,17] Undersøgelse for CT foregår hovedsagligt på den lokale mikrobiologiske afdeling. Prisen er i perioden opgjort til ca. 66 kr. pr udført test [11] 5

7 Følgende priser er fundet på SSI s hjemmeside, januar Prøvemateriale Bakterie R-nr. Pris / kr. FVU CT FVU MG FVU CT+MG FVU= first void urine, alternativt kan anvendes urethralt smear. R- nr. SSI s rekvireringsnummer. Ovennævnte priser samt prævalensen af MG kan give samfundsøkonomiske overvejelser om, hvorvidt mænd med urethritis primært skal testes for MG, eller om diagnosen først skal overvejes ved negativ undersøgelse for CT. Der foreligger ikke litteratur, som anbefaler generel undersøgelse for MG hos asymptomatiske mænd, hverken i praksis eller på veneriske klinikker. Hvis en mand uden symptomer henvender sig i praksis med ønske om undersøgelse for seksuelt overførte sygdomme, bør man derfor ikke medtage undersøgelse for MG [17,18]. I Danmark var der i positive prøve for CT hos mænd[9]. Samme år fandtes hos mænd 193 positive prøver for MG[10]. Prævalensen af MG er i vores litteraturgennemgang fundet at være omkring 1/3 af prævalensen for CT. Antages det, at resultatet kan generaliseres til den danske befolkning, ville man forvente, der hos mænd skulle være omkring 3700 positive prøvesvar for MG pr. år. Dette kunne give mistanke om underdiagnosticering af MG, da det faktuelle antal prøver er omkring 5% af det forventede antal. Af appendix 1 ses, at der laves langt flere undersøgelser for MG hos kvinder end hos mænd. Andelen af positive prøvesvar er noget større hos mænd. Man må formode årsagen til dette skyldes, at mænd kun udredes, når de har symptomer, hvorimod kvinder kunne tænkes at være undersøgt af anden årsag f. eks. ved udredning for infertilitet. let af undersøgte personer fremgår ikke af materialet fra SSI, hvorfor der formentligt kan være flere prøver fra samme patient, f. eks. kontrolundersøgelse efter antibiotisk behandling. Ved udredning for urethritis kan man vælge at undersøge for CT alene eller at undersøge for både CT og MG. 6

8 Pro initial undersøgelse for CT og MG: - compliance. -hurtig diagnostik af CT og MG Contra initial undersøgelse for CT og MG : -højere prævalens af CT end MG - økonomi - mindre personaletid Ved primær undersøgelse for MG vil der være en betydelig andel med negativt prøvesvar. Dog må man ved beslutning om udredningsprogrammet have patientens compliance in mente, da det kræver to urinprøver, hvis man vælger primært kun at undersøge for CT og senere vil undersøge for MG. Ved symptomer på urethritis hos mænd kan anbefales følgende: - Anamnese - Objektiv undersøgelse - Urinstix - FVU til CT - Ved urethralt udflåd smear til undersøgelse for gonococcer - Ved neg. CT da FVU til MG Differentialdiagnostiske overvejelser: HSV, human papillomavirus (HPV), trichomonas vaginalis, adenovirus, prostatitis, candida albicans [1,15] 7

9 Behandling af MG er undersøgt i flere kontrollerede studier. Bedste behandlingsresultat er azithromycin 500 mg x 1 første dag, herefter 250 mg x 1 i yderligere 4 dage, hvilket eradikerer MG hos 95 % af de undersøgte [16]. Dette er også anbefalingen fra SSI. Hvis man vælger at behandle urethritis med 1 g azithromycin som engangsdosis, hvilket er standardbehandling for CT, ville 84 % af MG blive eradikeret. Det er vigtigt, ved negativ CT at få afklaret, om der er tale om MG, da der i givet fald skal laves smitteopsporing af tidligere og nuværende partnere. I vores litteraturundersøgelse har vi seks studier inkluderet. Vi ønskede at medtage nyere studier og ikke basere resultaterne på ældre studier. Det kunne have været godt med flere studier til at understøtte vores konklusioner. I stedet har en stor del af vores baggrundslitteratur været oversigtsartikler, som bygger på studier af ældre dato. Havde vi medtaget studier fra 1990 erne, havde vi haft et større materiale at arbejde med. Der foreligger ingen studier udført på veneriske klinikker i Danmark med netop vores problemstilling. Vi mener dog, at den danske population er at sammenlignelig med både Norge, Sverige og Storbritannien. En stor del af mænd med symptomer på urethritis ses i almen praksis, og ved undersøgelse for MG hos mænd med NGNCU ville man formentlig kunne diagnosticere langt flere med MG infektion. Dette spørgsmål bør afklares ved yderligere studier i almen praksis. Konklusion. MG betragtes om en seksuelt overført sygdom, som primært giver urethritis hos mænd, og som hos kvinder formentlig kan give cervicitis, endometritis og salpingitis med mulig øget risiko for infertilitet. Flere studier vist en prævalens af MG på 7-17 % hos mænd med urethritis. Prævalensen er ca. 1/3 af prævalensen af CT. Der er fundet hyppig partnersmitte (45 % - 63 %) Der er sjældent coinfektion med CT og MG (under 1 %) Der er ikke påvist sammenhænge mellem MG og alder, etnicitet, seksuel orientering og antal seksuelle partnere. 8

10 Hos mænd med klinisk urethritis i almen praksis findes indikation for udredning og objektiv undersøgelse, herunder undersøgelse for CT. Ved negativt prøvesvar bør der suppleres med undersøgelse for MG. Undersøgelsesmateriale er FVU eller urethralt smear, som sendes til SSI, svar inden for få dage. Ved positivt prøvesvar anbefales behandling med azithromycin 500 mg dag 1 og 250 mg dag 2-5. Herved eradikeres 95 %. Der skal laves smitteopsporing. Der er ikke indikation for undersøgelse for MG hos mænd uden symptomer. Mænd med klinisk urethritis og negativ chlamydiapodning bør i almen praksis udredes for mycoplasma genitalium. 9

11 prøver % positiv prøver Appendix 1 [10] År Prøver undersøgt i alt positive prøver % positive prøver undersøgte prøver fra kvinder positive prøver fra kvinder % positive prøver fra kvinder undersøgte prøver fra mænd positive prøver fra mænd % positive prøver fra mænd prøver, køn uoplyst , , , , , , , , , , , , , , ,3 4 5 år i alt , , ,9 13 prøver undersøgt årligt i perioden til samt antal af positive prøver fordelt på mænd og kvinder. Aldersfordeling og aldersspecifik positiv procent Prøver fra mænd ,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 prøver positive prøver % positive prøver Mere Aldersgruppe 0,0 10

12 prøver % positiv prøver Aldersfordeling og aldersspecifik positiv procent Prøver fra kvinder ,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 prøver positive prøver % positive prøver Mere Aldersgruppe 0,0 11