URINENS VEJ I PRAKSIS

Transkript

1 URINENS VEJ I PRAKSIS Afsnitsledende bioanalytiker Kirsten Inger Paulsen Overlæge, ph.d. Jette Brommann Kornum Klinisk Mikrobiologi Aalborg Universitetshospital

2 CASE 1 Ung kvinde med symptomer på urinvejsinfektion (svie og hyppig vandladning) Hvilke undersøgelser vil du lave? Skal vi afvente svar på urindyrkning eller straks sende prøver til undersøgelse for klamydia og Mycoplasma genitalium?

3 HVAD KAN PATIENTEN FEJLE? Cystitis Pyelonephritis Uretritis (f.eks. klamydia, gonokokker, Mycoplasma genitalium) Vulvovaginitis (f.eks. herpes, svamp, Trichomonas vaginalis, bakteriel vaginose)

4 UDDYBNING AF ANAMNESE (SYGEHISTORIE) Varighed? 3 dage Suprapubiske smerter? Ja Feber, kulderystelser, flankesmerter? Nej Tidligere blærebetændelse? Nej Øget udflåd? Kløe i underlivet? Nej Ny seksualpartner? Nej, men har en kæreste Hyppig skift af seksualpartner og usikker sex? Nej Kendt eksposition for klamydia, gonokokker, Mycoplasma genitalium? Nej Risikofaktorer i forbindelse med UVI (f.eks. graviditet, DM, immunsupprimeret, kendt med sygdom i nyrer eller urinveje)? Nej

5 INDDELING Ukompliceret UVI Akut ukompliceret cystitis hos i øvrigt raske, ikke-gravide kvinder i fertil alder Kompliceret UVI Akut kompliceret cystitis (børn, mænd, gravide, kronisk syge og post-menopausale kvinder) Akut pyelonephritis UVI i forbindelse med sten og afløbshindring Recidiverende UVI (Asymptomatisk bakteriuri)

6 MULIGHEDER FOR DIAGNOSTIK I ALMEN PRAKSIS Akut ukompliceret UVI Stiks Mikroskopi Ætiologi E. coli 75-90% Staphylococcus saprophyticus 10-15% Enterococcus 2-5% Kompliceret UVI /recidiverende UVI / behandlingssvigt/ ved tvivl om diagnosen efter mikroskopi og urinstiks Altid dyrkning evt. kombineret med resistensbestemmelse

7 STIKS UNDERSØGELSE Nitrit /Leucocytesterase: Forudsætning: urinen skal have stået i blæren i mindst 2 timer Tolkning af stiks: Nitrit leukocytter Tolkning + + Pt. har med stor sandsynlighed UVI - - Pt. har næppe UVI, men op til 40 % kan være falsk negative + - Pt. har bakteriuri, muligvis UVI - + Pt. har muligvis UVI (leukocytter kan forårsages af f.eks. Klamydia)

8 MIKROSKOPI Påviser tilstedeværelse af bakterier og leukocytter Muligt at se om bakterierne er kokker eller stave og dermed målrette behandlingen Kræver en del øvelse Kan ikke med sikkerhed påvise < 10*5 bakterier/ml

9 HVORNÅR ER DER SÅ INDIKATION FOR KLAMYDIA UNDERSØGELSE? Ved symptomer, som giver mistanke om klamydia infektion, især hos yngre kvinder <26 år og hos mænd <30 år Symptomer : Mukopurulent udflåd, dysuri, kontaktblødning og pletblødning Ved kendt klamydia eksposition Ved anden påvist seksuel overførbar infektion uanset alder Efter individuel vurdering som opfølgning hos patienter med flere tidligere klamydiatilfælde, da reinfektion er meget hyppig Ved hyppig skift af seksualpartnere og usikker sex Før provokeret abort eller hystero-salpingografi, oplægning af spiral, altid hos kvinder 26 år, kan overvejes hos kvinder > 26 år Ref. Sundhedsstyrelsen Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af SOI

10 HVORNÅR SKAL MAN UNDERSØGE FOR MYCOPLASMA GENITALIUM? Ved symptomer på uretrit/cervicit ( dysuri, udflåd), især ved recidiverende eller persisterende symptomer, hvor undersøgelse for klamydia og gonoré er negative Kontakter til patienter med påvist infektion

11 KONLUSION (CASE 1) Ung kvinde med symptomer på urinvejsinfektion (svie og hyppig vandladning) Hvilke undersøgelser vil du lave? Svar: Ukompliceret cystitis. Uddybning af anamnese. Urinstiks eller urinmikroskopi positiv ingen urindyrkning.

12 KONLUSION OG SVAR (CASE 1) Skal vi afvente svar på urindyrkning eller straks sende prøver til undersøgelse for klamydia og Mycoplasma genitalia? Svar: Ingen urindyrkning. Ved typiske symptomer på UVI (svie og hyppig vandladning, smerter over symfysen) Ingen udflåd Positiv urinstiks/urinmikroskopi Anbefaling: Behandle med antibiotika for ukompliceret cystitis i 3 dage men Ved udflåd eller Tidligere klamydiainfektion/kendt klamydia eksposition/anden påvist seksuel overførbar infektion eller Hyppige skift af seksualpartnere eller negativ urinstiks/urinmikroskopi Urin og cervix podning sendes til undersøgelse til undersøgelse for klamydia og gonokokker. Hvis disse undersøgelser er negative kan der undersøges for Mycoplasma genitalium

13 CASE 2 Ung mand med svie ved vandladning. Hvilke undersøgelser vil du foretage? Hvor udbredt er Mycoplasma genitalium? Skal vi indsende prøve med det samme også for klamydia? Eller først sende urinen til dyrkning hos KM?

14 HVAD KAN PATIENTEN FEJLE? Cystitis Pyelonephritis Uretritis (f.eks. klamydia, gonokokker, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis) Epididymitis Prostatitis

15 UDDYBNING AF ANAMNESE (SYGEHISTORIE) Varighed? 4 dage Suprapubiske smerter? Nej Feber, kulderystelser, flankesmerter? Nej Udflåd? Ja Ny seksualpartner? Ja Hyppig skift af seksualpartner og usikker sex? Nej Kendt eksposition for klamydia, gonokokker, Mycoplasma genitalium? Nej Risikofaktorer i forbindelse med UVI (f.eks. DM, immunsupprimeret, kendt med sygdom i nyrer eller urinveje)? Nej

16 OBJEKTIV UNDERSØGELSE Vurdering af almen tilstand Tp. Flankeømhed Undersøgelse af genitalia eksterna Palpation af lymfeknuder i lysken? Rektaleksploration, inkl. palpation af prostata Forstørret? Ømhed?

17 URINVEJSINFEKTION HOS MÆND Cystitis/pyelonephritis forekommer sjældent hos yngre mænd!!! Incidensen af UVI hos mænd < 55 år: 0,9 2,4 tilfælde per 1000 mænd >85 år: 7,7 tilfælde per 1000 mænd UVI hos mænd betragtes som en kompliceret UVI Mistænk bagvedliggende årsag ALTID urindyrkning med identifikation og resistens Evt. urologisk udredning

18 KLAMYDIA Forårsages af bakterien Chlamydia trachomatis Epidemiologi Hyppigste seksuelt overførbare bakterielle infektion i Danmark!!! I DK blev der i 2015 diagnosticeret tilfælde af klamydia i DK Mænd udgjorde 39% af de diagnosticerede tilfælde 79% af mændene og 88% af kvinderne var i aldersgruppen år Ref. EPI-NYT uge

19 KLAMYDIA Sygdomsforløb - kvinder Kan være asymptomatisk! Udflåd, dysuri, kontaktblødning, pletblødning Ved salpingitis: ubehag til kraftige mavesmerter, feber, smerter ved samleje Kliniske fund Kvinder Cervicit med vulnerabel ødematøs slimhinde og mukopurulent sekret Ved salpingitis ofte palpationsømhed over salpinges og rokkeømhed af uterus

20 KLAMYDIA Sygdomsforløb mænd Kan være asymptomatisk! Udflåd, dysuri, kløe i urethra Ved infektion rektalt kan der ses irritation analt, tenesmi og evt. afgang af slim pr. rektum. Kliniske fund Mænd Udflåd, oftest klart og mukoidt.

21 KLAMYDIA Diagnose Påvisning af Chlamydia trachomatis ved molekylærbiologisk metode (PCR) Er i Aalborg en kombinationstest til undersøgelse for både Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae

22 PRØVETAGNING Mænd Først-ladte urin (patienten bør ikke have ladt vandet i mindst 1-2 timer forud for undersøgelsen) Er det ikke praktisk muligt med urinprøver, da urethral podninger Hos MSM bør der desuden podes fra rektum og evt. også fra svælg ( SSI) Kvinder Asymptomatisk Selvtagen vaginal podning Symptomatisk Cervikal podning kombineret med urethral podning/først ladte urin.

23 KLAMYDIA Behandlingskontrol? NEJ Derimod bør opfølgning med fornyet prøvetagning efter 3-6 månder vurderes i det enkelte tilfælde på baggrund af viden om meget høj forekomst af re-infektion.

24 GONORÉ Blandt heteroseksuelle mænd var 86% smittet i DK Blandt MSM var 97% smittet i DK Blandt kvinder var 97% smittet i DK Ref. EPI-NYT uge

25 GONORÉ - SYGEHISTORIE Symptomer opstår 2-8 dage efter smitte Svie ved vandladning og mukopurulent udflåd fra urethra eller vagina Asymptomatisk infektion er hyppig hos (ca. 50%), sjælden hos (ca. 10%) Ca. halvdelen af kvinder får øget mukopurulent udflåd, ubehag i nedre del af abdomen og evt. smerter ved samleje Ved anal eller oral sex kan også rektalslimhinden og tonsiller blive inficeret

26 GONORÉ PRØVETAGNING PCR Som ved klamydiaundersøgelse Dyrkning Hos symptomatiske patienter eller patienter med positiv PCR suppleres med podninger fra relevante anatomiske steder til dyrkning og resistensbestemmelse! : Urethra, cervix, rektum og svælg : Urethra, rektum og svælg Husk behandlingskontrol!

27 MYCOPLASMA GENITALITUM Kan være årsag til urogenitale symptomer og infektion Findes også hos asymptomatiske individer Overføres ved seksuel transmission Epidemiologi: Screeningsundersøgelse blandt yngre (21-24-årige) danske voksne Prævalens: 2,3% hos kvinder, 1,1% hos mænd I venerologiske klinikker i Sverige og Norge Prævalens hos mænd med non-gonorrhoisk urethrit (NGU)15-25% Hos mænd med non-klamydia NGU 20-35%.

28 MYCOPLASMA GENITALITUM Sygdomsforløb Mænd Uretrit med dysuri og/eller udflåd Kvinder Uretrit og cervicit med dysuri og udflåd Kan muligvis forårsage underlivsinfektion Objektiv undersøgelse Uretralt eller vaginal udflåd Hos kvinder evt. letblødende cervikal slimhinde og mucopurulent sekret. Ref. Sundhedsstyrelsen

29 PRØVETAGNING Ref. SSI

30 CASE 2 Ung mand med svie ved vandladning. Hvilke undersøgelser vil du foretage? Afhænger af anamnese og obj. us. Hvor udbredt er Mycoplasma genitalium? Screeningsundersøgelse: Prævalens: 2,3% hos kvinder, 1,1% hos mænd Prævalens hos mænd med non-gonorrhoisk urethrit (NGU)15-25% Hos mænd med non-klamydia NGU 20-35%. Skal vi indsende prøve med det samme også for klamydia? Eller først sende urinen til dyrkning hos KM? Afhænger af anamnese og obj. undersøgelse. F. eks. Hos en ung mand med svie ved vandladning, mukopurulent udflåd, og ny seksual partner/skiftende partnere urin/urethralpodning til PCR for klamydia og gonoré. Hos en ung mand med svie ved vandladning, hyppig vandladning, suprapubiske smerter, ingen udflåd, ingen seksuelle risikofaktorer urinstiks/mikroskopi og urin til D+R

31 CASE 3 Ældre beboer fra plejehjem/hjemmeplejen. Personalet har stikset urinen og den er positiv for nitrit. Vil du undersøge yderligere og hvilke undersøgelser vil du lave? Kan vi behandle udelukkende på stiks?

32 ÆLDRE OG UVI Asymptomatisk bakteriuri Def: > 10*5 bakterier /ml uden ledsagende urinvejssymptomer Hyppigheden stiger med alderen Prævalens hos ældre > 80 år: Hjemmeboende Mænd 10 % Kvinder 20% Plejehjemsbeboere Mænd % Kvinder % Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles nedsætter ikke risikoen for symptomatisk UVI, derimod er der risikio for medicinbivirkninger og reinfektion med resistente bakterier

33 ÆLDRE OG UVI Symptomer på UVI hos plejehjemsbeboer: Ændringer i urinens lugt og farve NEJ, oftest tegn på begyndende inkontinens eller dehydrering Forværrede urinvejssymptomer samt feber eller kulderystelser Akut konfusion

34 ÆLDRE OG UVI Prøvetagning: Midtstråleurin Engangskaterisation Diagnostik: Stiks hvis både nitrit og leucocyt negativ næppe UVI Evt. mikroskopi Dyrkning og resistensbestemmelse

35 PATIENTER MED KAD Alle har asymptomatisk bakteriuri Øget forekomst af pyelonefrit og urosepsis Behandling nedsætter ikke morbiditet og mortalitet Behandling hvornår? Kun ved symptomer Prøvetagning: Via katheterport (foretrækkes ved pt som kun har haft katheter kortvarigt) Umiddelbart efter skift af katheter

36 KONKLUSION Ældre beboer fra plejehjem/hjemmeplejen. Personalet har stikset urinen og den er positiv for nitrit. Positiv nitrit og negativ leukocyt vil ofte være tegn på bakteiuri Vil du undersøge yderligere og hvilke undersøgelser vil du lave? Kun yderligere undersøgelser hvis der er symptomer på urinvejsinfektion Kan vi behandle udelukkende på stiks? Nej. Ældre > 65 år går under kategorien med komplicerede urinvejsinfektioner. Altid dyrkning og resistens

37 CASE 4 Gravid kvinde, der kommer til 2. graviditetsundersøgelse Stiksundersøgelse: + leukocytter Urinen har været indsendt ved 1. graviditetsundersøgelse Skal urinen indsendes igen?

38 ANBEFALINGER VEDRØRENDE URINSCREENING

39 ASYMPTOMATISK BAKTERIURI OG GRAVIDE Definition Signifikant vækst af bakterier i urinen (> 10 5 bakterier/ml) hos kvinder uden urinvejssymptomer Bakteriuri hos gravide øger risikoen for Præterm fødsel Lav fødselsvægt Asymptomatisk bakteriuri forekommer hos ca. 5-10% af alle gravide Af disse udvikler 20-30% symptomatisk urinvejsinfektion Ref. Anbefalinger for svangreomsorgen 2013

40 GRAVIDE OG GRUPPE B -STREPTOKOKKER (GBS) Omkring 20-30% af alle gravide er koloniseret vaginalt/rektalt med GBS Den gravide har normalt ingen symptomer, udover at GBS kan give UVI MEN GBS kan overføres til barnet ved fødslen Sepsis Meningitis Lungebetændelse Ref. Anbefalinger for svangreomsorgen 2013

41 ASYMPTOMATISK BAKTERIURI HOS GRAVIDE Behandling Afvent svar på urindyrkning Er indiceret ved vækst af >10 5 bakterier/ml af en uropatogen bakterie. Kontroldyrkning? Ja Valg af antibiotika afhænger af resistenssvar Ved fund af gruppe B streptokokker Tabl. penicillin 1 MIE x 3 i 7 dage UANSET MÆNGDE Profylakse med penicillin under fødslen fundet noteres på vandrejournalen.

42 AKUT CYSTITIS OG PYELONEFRITIS HOS GRAVIDE ALTID urindyrkning og resistensbestemmelse! Cystitis 10 3 bakterier/ml af en uropatogen kan være tilstrækkeligt Ved behandling før resistensbestemmelse anbefales tabl. pivmecillinam 400 mg x 3 Behandlingen justeres efter resistensbestemmelse Kontroldyrkning? Ja Pyelonefritis AKUT INDLÆGGELSE

43 CASE 4 Gravid kvinde, der kommer til 2. graviditetsundersøgelse Stiksundersøgelse: + leukocytter Urinen har været indsendt ved 1. graviditetsundersøgelse Skal urinen indsendes igen? Der skal foretages urindyrkning.