Redegørelser. fra Opklaringsenheden

Transkript

1 Redegørelser fra Opklaringsenheden 2/2004

2 Introduktion REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives med henblik på at videregive erfaringer fra ulykker, som er undersøgt af Opklaringsenheden, men hvor ulykkens og undersøgelsens omfang ikke har ført til udgivelse af en søulykkesrapport. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives hvert kvartal og omhandler ulykker, som er færdigundersøgt af Opklaringsenheden i det pågældende kvartal. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden indeholder også en oversigt over de søulykkesrapporter som Opklaringsenheden har offentliggjort i det pågældende kvartal. Endelig indeholder REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden en kort beskrivelse af en række ulykker, hvor der ikke er udarbejdet søulykkesrapport eller redegørelse. Disse ulykker, der kaldes statistiksager, er alene indlagt i Opklaringsenhedens ulykkesdatabase og vil indgå som statistisk materiale i Søfartsstyrelsens årlige publikation Ulykker til søs. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden og søulykkesrapporter findes også på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden har ansvaret for undersøgelse af søulykker og alvorlige personulykker. Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelser er: At klarlægge, hvad der er sket og hvordan det er sket At finde årsagen til, hvorfor det er sket At konstatere, hvad der kan gøres for at nedsætte risikoen for gentagelser At indsamle oplysninger til den årlige søulykkesstatistik Formålet er ikke at placere skyld eller ansvar. Opklaringsenheden arbejder som en selvstændig Havarienhed. Enhedens arbejde er adskilt fra alt andet arbejde i Søfartsstyrelsen. Det er vigtigt for undersøgelsen, at Opklaringsenheden snarest underrettes, når der er sket en søulykke eller en alvorlig personulykke. Telefon Telefax E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Adresse: Opklaringsenheden Vermundsgade 38 C 2100 København Ø - 2 -

3 Indholdsfortegnelse Søulykkesrapporter Side Resuméer af søulykkesrapporter offentliggjort 2. kvartal af Redegørelser Dykkerulykke i Københavns Havn, Nordhavnen den 2. februar Lastskib SCAN FJELL arbejdsulykke med godselevator den 25. marts Fiskeskib KIAN brand og forlis den 11. maj Statistiksager Liste over statistiksager 2. kvartal

4 Søulykkesrapporter udsendt i 2. kvartal 2004 (resuméer) ORKAMA Arbejdsulykke udsendt den 13. april 2004 Under sejlads fra fiskepladsen skulle man skære posen af det ene trawl og køre den ind på den anden nettromle agter. Under dette arbejde stod to besætningsmedlemmer ved hækken agter, og da posen gik løs og gled i vandet, trak den en line (en såkaldt dobbeltdeler) med. Et af besætningsmedlemmerne stod oven i linen, der lå på dækket. Han blev fanget i en kinke og trukket med over bord. Det var overordentlig vanskeligt at bjærge den overbordfaldne om bord igen. To andre besætningsmedlemmer sprang i søen og fik ved fælles hjælp bundet en line fast i den overbordfaldne, hvorefter det lykkedes fiskeskipperen og bedstemanden at få ham trukket op. Den overbordfaldne var i vandet i minutter. Da han blev bjærget om bord, var han livløs, og det lykkedes ikke at genoplive ham. HANNE DANICA Arbejdsulykke udsendt den 26. april 2004 Under sejlads i Aden Bugt faldt en ubefaren skibsassistent fra lugen til tanktoppen, da han var i færd med lægge en plastslange ud, som skulle bruges til at ferske af før maling. Ved faldet pådrog han sig kvæstelser i ansigtet og brud på en arm og et ben. Skibsassistenten fik førstehjælp om bord og blev med helikopter evakueret til fransk militærhospital i Djibouti. LAJEHEBIS Arbejdsulykke udsendt den 27. april 2004 Under garnfiskeri i Nordsøen faldt bedstemanden over bord. Under udøvelse af overordentlig stor anstrengelse af de to andre ombordværende blev bedstemanden bjærget, bevidstløs, efter minutters ophold i vandet, der var ca. 5 C. Meteorologiske forhold (is i skyer) forhindrede assistance med helikopter. Et let redningsfartøj fra Thyborøn sejlede til assistance, og redningsmænd hjalp med genoplivning af bedstemanden

5 ZERAN og TOSTE Kollision udsendt den 9. juni 2004 ZERAN afgik fra Trafikhavnen i Esbjerg den 26. april kl med lods om bord. På ca. samme tid havde TOSTE afsluttet losning ved Mejlsand tæt ved den vestlige afgrænsning af sejlrende ud for Esbjerg Nord. Der var tæt tåge i havneområdet med sigt på meter. TOSTE sejlede efter endt losning mod Dokhavnen for oplægning for weekenden. Ved forsejlingen skulle TOSTE passere området ud for Trafikhavnen. Det var TOSTE s intention at sejle langs sejlrendens yderste grænse i styrbord side (for indgående) Under forsejlingen mellem bøje nr. 17 og nr. 19 blev TOSTE forsat ud imod løbet. ZERAN var på vej ud mellem molerne i Trafikhavnen På skibene blev man indbyrdes opmærksom på hinandens tilstedeværelse på radar. Lodsen på ZERAN og føreren på TOSTE var i direkte kontakt på VHF kanal 12. Det lykkedes ikke ved de efterfølgende manøvrer at komme klar af hinanden, og skibene kolliderede kl. ca STEVNS POWER kæntring og forlis udsendt 28. juni 2004 STEVNS POWER arbejdede som ankerhåndteringsskib for rørlægningsfartøjet CASTORO OTTO, som var ved at lægge en rørledning ud for Nigerias kyst. Denne opgave var påbegyndt i september 2003, men STEVNS POWER havde de foregående to år arbejdet regelmæssigt for CASTORO OTTO. Den 19. oktober 2003 sidst på eftermiddagen skulle STEVNS POWER flytte anker nr. 10 til en ny position. Skibet sejlede hen til ankerbøjen, tog denne om bord og hev ind på wiren, så ankeret blev løftet fri af havbunden. Dette blev meddelt til CASTORO OTTO, hvorefter man herfra begyndte at hive ind på ankerwiren. STEVNS POWER fulgte med agterover i takt med der blev hevet ind. Da der var hevet ca. 2/3 af den længde ankerwire, som skulle hives ind, påbegyndte STEVNS POWER et drej, mens skibet fortsat gik agterover. Dette skete for at få wiren til at vise rigtigt i forhold til den nye ankerposition, og var en helt normal fremgangsmåde. Under dette drej, hvor der fortsat blev hevet på ankerwiren fra CASTORO OTTO, kom STEVNS POWER s fart agterover op på mindst 6-8 knob, hvilket er højt under ankerhåndtering, og trækket i wiren blev mere og mere tværskibs pga. drejet

6 Drejet, den relativ høje fart og det tværskibs træk i wiren bevirkede, at skibet krængede, og da det samtidigt havde et lavt fribord agter, kom der vand på dækket i bagbord side agter. STEVNS POWER kaldte stop pulling over VHF radioen, men skibet krængede mere over. På CASTORO OTTO havde man set, at STEVNS POWER krængede og stoppede indhivningen på wiren. STEVNS POWER krængede imidlertid helt over og vendte rundt. I løbet af kun ca. et minut var kun stævnen af skibet over havoverfladen. Redningsbåde var på ulykkesstedet i løbet af ganske få minutter, men selv om det var lyst og godt vejr i området, blev ingen af de 11 besætningsmedlemmer fundet

7 Redegørelse fra Opklaringsenheden Dykkerulykke i Københavns Havn, Nordhavnen, den 2. februar 2004 Hændelsesforløbet Nedenstående beskrivelse af hændelsesforløbet er baseret på Opklaringsenhedens interview af dykkeren og dykkerassistenten samt direktøren for dykkerfirmaet. Den 2. februar kl. ca gik dykkerfirmaet PM Diving A/S i gang med dykkerarbejde på et nyt færgeleje i Nordhavnen. Firmaet havde arbejdet ved færgelejet i nogen tid. Arbejdet den pågældende dag bestod i afskæring af en spunsvæg for enden af lejets ca. 40 m lange betonbund. Spunsvæggen var rejst for at holde på betonen under støbearbejdet, og spunsvæggen skulle med en skærebrænder skæres ned til ca. 5 cm over betonbunden. Vanddybden var ca. 9 m. Dykkerholdet bestod af en dykker og en dykkerassistent/lineholder. Bilen med luftflasker, kompressor m.m. stod på kajen ud for lejet. Der var telefonforbindelse mellem dykkeren og dykkerassistenten på kajen, som bar hovedtelefoner, og der var placeret højttalere i bilen og på kajen. Der var ikke udpeget en dykkerleder. Lidt længere væk arbejdede et andet dykkerhold på tre personer fra PM Diving fra en båd, og et andet dykkerfirma arbejdede ca. 100 m henne ad kajen. Aftenen i forvejen havde dykkeren selv klargjort udstyret og bilen og havde fyldt luft på de to 50 l luftflasker i bilen. Luften blev fyldt på via kompressoren og kompressorens vandudskillelsesfilter. Ved ankomsten til Nordhavnen, kort tid efter ulykken, kontrollerede dykkerfirmaets direktør luftindholdet i flaskerne. I de to flasker i bilen var der henholdsvis 210 bar og 153 bar, og i dykkerens reserveflaske var der 181 bar. Dykkerassistenten mødte den pågældende morgen direkte på dykkerstedet hjemmefra. Han var således ikke involveret i klargøring af udstyret. Da han ankom, var dykkeren iført udstyret og var klar til at gå i vandet. Før dykkeren gik i vandet, talte de kort om, hvorledes dykningen skulle foregå. Dykker og dykkerassistent havde arbejdet sammen mange gange. Dykkerens udstyr bestod af et harness med en 5 l reserveflaske, reduktionsventil og bly og en AGA dykkermaske. Dykkeren benyttede ikke svømmefødder. Luftforsyningen fra bilens luftflasker gik gennem to slanger til en reduktionsventil, herfra gennem én slange til reduktionsventilen på harnesset og herfra til dykkermasken. Bilens kompressor virkede ikke, og det var derfor, at luftflaskerne blev anvendt. Det havde dog været muligt at tilslutte flaskerne til kompressorens vandudskillelsesfilter, men dette var ikke gjort. Efter at have iført sig dykkerudstyret og afprøvet luftforsyningen og telefonforbindelsen gik dykkeren i vandet kl. ca ad stigen på kajkanten. Da det var ret koldt, få plusgrader, havde dykkeren forinden bedt dykkerassistenten om at holde - 7 -

8 øje med flaskereduktionsventilen, fordi han havde erfaring for, at den kunne fryse til i koldt vejr. Under dykkerens arbejde i vandet opholdt dykkerassistenten sig i vognen, hvor han på grund af en kold, kraftig vind havde lukket skydedøren så meget den kunne på grund af slangerne. Efter at have arbejdet i ca. 1½ time med at skære spunsvæggen, havde dykkeren skåret et godt stykke af væggen og ville herefter brække det skårne stykke af. Dette krævede en del anstrengelser, kraftigere åndedræt og hermed øget luftforbrug. Pludselig mærkede dykkeren, at lufttilførslen stoppede. Han mener, at han åbnede ventilen til reserveflasken, men han fik stadig ikke luft. Uden at gå i panik søgte han mod overfladen, idet han samtidig råbte efter luft. Da han nåede overfladen, ca. 45 m fra kajen, løsnede han harnesset for at krænge det af sig. Han gav samtidig besked til dykkerassistenten om ikke at hive ham ind, da han var bange for at blive trukket ned under overfladen. Harnesset hægtede sig imidlertid fast i dykkerdragten, og ved vægten af skjoldet blev han trukket bagover og under overfladen. Han begyndte at sluge vand, og han mærkede, at han blev trukket ind mod kajen. Dykkerassistenten havde i vognen hørt, at dykkeren råbte air. Han steg straks ud på kajen, hvor han så, at dykkeren var i overfladen og havde taget masken af. Dykkeren råbte til dykkerassistenten, at han ikke måtte trække ham ind, men da han igen forsvandt under overfladen, trak dykkerassistenten ham ind til kajen og hen til stigen, ca. 10 m fra hvor dykkerassistenten stod. Da dykkeren var trukket hen til stigen, begyndte han at hoste slim og blod. Han var noget groggy og kunne ikke selv komme op ad stigen, og dykkerassistenten kunne ikke få ham de ca. 3 m fra overfladen op på kajen. Imidlertid var nogle af personerne fra det andet firmas dykkerhold kommet til stedet, og de løb tilbage og hentede deres arbejdsflåde. Dykkeren blev trukket op på flåden, hvor han lå og sundede sig i nogle minutter, hvorefter han selv kravlede op ad stigen. Da dykkeren igen var på kajen, observerede han, at reduktionsventilen på vognens luftflaske var frosset. Manometret viste nul, og der var rim på ventilen. En tilkaldt ambulance kom hurtigt til stedet, og dykkeren fik ilt i ambulancen. Han blev kørt til hospitalet, hvor han også fik ilt og blev undersøgt. Dykkerassistenten fulgte med til hospitalet. Dykkeren lå til observation natten over og blev udskrevet næste dag ved middagstid. Såvel dykkeren, dykkerassistenten som dykkerfirmaets direktør er af den opfattelse, at der i den kolde luft havde dannet sig ispropper i landflaskens reduktionsventil og sandsynligvis også i reduktionsventilen på harnesset, hvorved lufttilførslen blev blokeret. Dykkeren og dykkerassistenten har oplyst, at dette var sket før. Dykkeren var af den opfattelse, at AGA masken ikke er egnet til hårdt arbejde under vandet, fordi lufttilførslen sker gennem et enstrenget system, fælles for landflasken og reserveflasken, i modsætning til den tungere Kirby Morgan maske, hvor lufttilførslen fra reserveflasken er adskilt fra landflaskens lufttilførsel. Dykkerassistenten var af den opfattelse, at de nævnte isdannelser sandsynligvis ikke ville være forekommet, såfremt luften var blevet forsynet ved kompressoren

9 Supplerende oplysninger Dykkeren er 42 år gammel. Han har et sydafrikansk dykkercertifikat fra 1997 og har gennemgået et sydafrikansk kursus i førstehjælp i april Hans helbredsattest var udløbet den 30. juni Han har efterfølgende til Opklaringsenheden indsendt helbredsattest udstedt den 16. marts Han har endvidere et Welder Performance Qualification (WPQ) Certificate udstedt af Lloyd s Register august Han arbejder free lance og har i en periode på ca. 6 år jævnligt arbejdet for PM Diving A/S. Han har tidligere fået Søfartsstyrelsens godkendelse i forbindelse med enkelte dykkerarbejder på dansk område, men havde ikke en generel godkendelse til dykning i Danmark. En sådan godkendelse ville han imidlertid have fået, hvis han havde søgt herom. Dette har han efterfølgende gjort. Dykkerassistenten er 30 år gammel. Han har DYK 1 bevis udstedt af Søfartsstyrelsen i oktober 1998 samt SKÆR bevis (skæring/svejsning) udstedt af Søfartsstyrelsen i april Dykkerassistenten har bevis for gennemgået grundkursus i førstehjælp dateret 9/ og for genopfriskningskursus dateret 7/ Dykkerassistenten havde med mellemrum arbejdet for PM Diving A/S i ca. 3 år. PM Diving A/S har udstedt Sikkerhedsregler og procedurer for dykkerarbejde. Heri er bl.a. anført, at et dykkerhold, som minimum, skal bestå af dykker, dykkerassistent (lineholder) og assistent, hvilket også er i overensstemmelse med Søfartsstyrelsens bekendtgørelse nr. 828 af 1. september 2000 om dykkerarbejdets sikre udførelse. Det er endvidere anført, at der for et dykkerarbejde skal udfyldes en arbejdsjournal og en dykkerjournal (dykkerlog), hvilket også er i overensstemmelse med bekendtgørelsen. For det pågældende arbejde var ikke ført arbejdsjournal eller dykkerlog, hvilket var normalt, når dykkerarbejdet foregik på lægt vand. Ifølge direktøren blev ført en form for dagsedler over dagens arbejde. Efter anmodning fra Opklaringsenheden gennemgik Søfartsstyrelsen den 6. februar det anvendte udstyr og foretog en kontrolmåling af flaskeluften og fandt dette i orden. Der har været forlydender om, at bilens udstyr skulle være blevet ændret, bilen rengjort m.m. efter ulykken, og inden Søfartsstyrelsen synede udstyret. Ifølge PM Divings direktør blev vognen rengjort og udstyret checket, efter at bilen efter ulykken kom tilbage til værkstedet. Ifølge dykkeren, som returnerede til PM Divings værksted dagen efter ulykken, var bilen blevet rengjort, flaskens reduktionsventil var blevet udskiftet fra en enkelt ventil til en kombineret ventil, som tillod umiddelbar skift fra én flaske til en anden, kompressorens filter var blev skiftet, kompressoren var blevet renset, og der var blevet opsat nogle skilte i vognen. Opklaringsenheden/Søfartsstyrelsen blev ikke af PM Diving A/S underrettet om hændelsen. Søfartsstyrelsen modtog underretningen dagen efter fra en ikke involveret person. Direktøren har hertil oplyst, at han kom tilbage til dykkerstedet kort efter ulykken, og efter samtale med andre dykkere på stedet fik han det indtryk, at en repræsentant fra Søfartsstyrelsen havde været på stedet og havde spurgt om, hvordan det gik med dykkeren. Han var derfor af den opfattelse, at Søfartsstyrelsen var blevet underrettet

10 Opklaringsenhedens bemærkninger Dykkeren afprøvede dykkerudstyret før dykningen, og dykkerfirmaets direktør kontrollerede luftbeholdningen. Den omstændighed, at hændelsen ikke blev indberettet til Opklaringsenheden, samt at dykkerbil og udstyr var blevet rengjort og diverse ændringer af udstyret foretaget, inden Søfartsstyrelsen synede udstyret, har betydet, at Opklaringsenheden ikke med sikkerhed kan udtale sig om udstyrets tilstand ved ulykken. Ifølge dykkerens forklaring konstaterede han, efter at han var kommet op på kajen, at reduktionsventilen på landflasken var frosset. Dykkeren mener, at han åbnede reserveflasken, da lufttilførslen fra land svigtede. Han fik imidlertid fortsat ikke luft, hvilket efter dykkeren opfattelse skyldes, at også reduktionsventilen på harnesset var blokeret af isdannelser. Dykkerassistenten kontrollerede ikke reserveflasken, om ventilen var åben, da dykkeren kom på kajen. Opklaringsenheden anser det for sandsynligt, at der er opstået isdannelser i reduktionsventilerne som følge af lav luft- og vandtemperatur og kold vind kombineret med afkøling af flaskeluften ved dennes ekspansion fra ca. 200 bar til ca. 9 bar. Opklaringsenheden mener dog, at det ikke kan afvises, at isdannelserne alene er sket i landflaskens reduktionsventil, samt at dykkeren ikke har nået at åbne for reserveflasken. Uanset at det af såvel dykkerens som af direktørens forklaringer fremgår, at den pågældende AGA maske skønnes mindre egnet til egentlige arbejder under vandet på grund af det enstrengede luftforsyningssystem, er AGA masken godkendt til anvendelse under dykkerarbejder som det pågældende. Direktøren har oplyst, at dykkerne ikke ønsker at benytte den tungere Kirby Morgan maske, fordi den ikke er så behagelig at arbejde med som AGA masken. Dykkeren har forklaret, at han ved en tidligere lejlighed overfor direktøren havde påpeget, at der også skulle medbringes en Kirby Morgan maske i bilen, hvilket direktøren havde afvist. Dykkerholdet bestod kun af dykkeren og dykkerassistenten. Den herudover krævede yderligere person, som assistance for dykkeren og dykkerassistenten, var ikke udpeget. Der var ikke udpeget en dykkerleder, hvilket heller ikke er et krav, da der kun var én dykker om arbejdet. I dette tilfælde er dykkeren selv ansvarlig for, at udstyr og værktøj er i orden. Opklaringsenheden mener, at tilstedeværelsen af den tredje person kunne have vist sig at være af afgørende betydning for at få den tilskadekomne dykker bragt op på kajen. I det pågældende tilfælde var det imidlertid så heldigt, at et andet dykkerhold arbejdede i nærheden og var behjælpelig med at løfte dykkeren op på kajen

11 Opklaringsenheden kan konstatere, at der ikke blev ført dykkerlog og arbejdsjournal for det pågældende dykkerarbejde. Opklaringsenheden er imidlertid af den opfattelse, at dette ikke har haft indflydelse på hændelsesforløbet. Årsag Ulykken skyldes højst sandsynligt, at isdannelser i reduktionsventilerne på landflasken og på harnesset blokerede for lufttilførslen til dykkermasken. Isdannelserne er fremkommet som følge af, at dykningen foregik i koldt vejr samt det øgede luftforbrug, og dermed øget ekspansion og afkøling, i forbindelse med dykkerens anstrengelser for at vælte spunsvæggen. Det kan have været en medvirkende årsag, at der blev anvendt en AGA maske med det hertil hørende enstrengede luftsystem. Det kan ikke afvises, at dykkeren ikke nåede af åbne for reserveflaskens lufttilførsel. 28/5-04 Niels Mogensen Specialkonsulent

12 Redegørelse fra Opklaringsenheden Lastskib SCAN FJELL arbejdsulykke med godselevator 25. marts 2004 SCAN FJELL er et lastskib på 2195 BT (788 BRT). Det er bygget i 1978 og er bl.a. indrettet for lastning og losning med gaffeltruck via en særlig godselevator i skibets styrbord side. I forbindelse med lastning i Emshafen, Holland, fik skibets styrmand højre hånd i klemme mellem godselevatorens overkant og øverste stopklods. Hændelsesforløb Det følgende er baseret på skibsførerens skriftlige rapport og den skadelidtes mundtlige forklaring til Opklaringsenheden: Skibet lå langs kaj i Emshafen, Holland. Lastning blev påbegyndt den 25. marts 2004, klokken Styrmanden havde tilsyn med lastningen hele dagen, indtil ulykken skete klokken ca Lastegænget holdt pause hver anden time og en lang pause til middag på ca. 1½ time. Under styrmandens tilsyn med arbejdet skulle han med jævne mellemrum gå via faste lodrette lejdere mellem dækkene. Klokken ca stod overstyrmanden på godslevatoren. Han ville benytte elevatoren for at komme fra lastrummet og op på kajen for at spare sine ben, da han havde været op og ned ad lejdere mange gange i løbet af dagen. Elevatoren blev opereret af en aspirant, der opholdt sig i operatørrummet ved siden af elevatoren med udsyn til alle laste- og losseoperationer ved elevatoren. Aspiranten var erfaren med dette arbejde. Styrmanden lagde sin højre hånd på elevatorens overside, mens han var optaget af at kigge efter en gaffeltruck. Han var ikke opmærksom på, at hånden var placeret et farligt sted. På grund af lavvande skulle elevatoren køre helt til tops for at komme op til kajens niveau. Da elevatoren nåede topposition, blev styrmandens højre hånd klemt mellem elevatorens overkant og stopklodsen. Derved blev hånden alvorligt læderet. Elevatoren blev kørt lidt ned, så hånden kunne komme fri. Efter ulykken blev styrmanden kørt til det nærmeste sygehus i Delfzijl af stevedoreformanden i dennes egen bil. Stevedoreformanden valgte ifølge styrmandens forklaring at køre i sin egen bil for at spare tid, i stedet for at vente på en ambulance

13 På sygehuset i Delfzijl blev den tilskadekomne styrmand henvist til et andet og større sygehus i Groningen, hvortil han ankom sammen med formanden klokken ca , ca. to timer efter ulykken, hvilket af styrmanden blev oplevet som meget lang tid. På sygehuset blev der taget fotografier af den tilskadekomne hånd, og styrmanden blev behandlet for sine kvæstelser i hånden. Ved ulykken mistede styrmanden de tre yderste fingre på højre hånd. Elevatoren Elevatoren er en såkaldt L-elevator, placeret i skibets styrbord side. Der er to elevatorlad, som kan køre uafhængigt af hinanden eller som en samlet enhed. Porten i skibssiden fungerer som rampe under lastning og losning. Under lastning bringes elevatorens lad i niveau med rampen, der ligger på kajkanten, og gods placeres med gaffeltruck på ladet. Derefter køres ladet til niveau med det pågældende dæk, hvor godset skal stuves, og en gaffeltruck tager godset fra laddet og stuver det i lastrummet. Losning foregår på samme måde med gaffeltruck i omvendt rækkefølge. Der er monteret to tårne ved elevatoren, sådan at elevatoren kan køre over hoveddækshøjde. Ved tårnenes øverste del er der monteret stopklodser (endestop). Elevatoren bruges ikke til transport af gaffeltruck eller andre køretøjer. Der er monteret en ophøjet kant, der forhindrer, at en gaffeltruck kan køre ind på laddet. Elevatoren må ikke bruges til persontransport. Forbuddet er vist ved skiltning på elevatoren. Styrmanden var bekendt med dette forbud. Årsag Ulykken skete, fordi styrmanden brugte elevatoren til persontransport, og fordi han ved den lejlighed lagde sin hånd, hvor elevatoren i sin topposition kørte imod endestoppet. 21. juni 2004 Lars H. Jacobsen Skibsinspektør

14 Redegørelse fra Opklaringsenheden Fiskeskib KIAN brand og forlis, 11. maj 2004 (foto modtaget fra fiskeskipperen) Fiskeskibet KIAN, hjemmehørende i Bønnerup Strand, var en kravelbygget, traditionel dansk fiskerkutter, bygget i 1967 og på ulykkestidspunktet rigget til trawlfiskeri efter jomfruhummer. Skibets længde over alt var 14,39 meter, og tonnagen var 19,99 BRT / 28,7 BT. Fremdrivningsmaskinen var en 12 cylindret Mercedes dieselmotor, hvis maksimale ydelse var reduceret og plomberet til 129 kw

15 Hændelsesforløb Det følgende i dette afsnit er baseret på forklaring fra de tre ombordværende i KIAN til Opklaringsenheden og fiskeskipperens rapport til sit forsikringsselskab og på oplysninger i SAR-rapport fra Kustbevakningen i Sverige : KIAN sejlede fra Bønnerup Strand den 10. maj 2004 klokken til trawlfiskeri efter jomfruhummer i Skagerrak ca. 50 sømil nord af Skagen. Om bord var fiskeskipperen, bedstemanden og tredjemanden. De var fremme på fiskepladsen tidligt næste morgen og satte grejerne ud, hvorefter de skulle slæbe på en nord-nordøstlig kurs indtil klokken ca Der var østlig vind m/sek., nogen sø, og god sigtbarhed. Under slæbningen var fiskeskipperen hele tiden i styrehuset, mens bedstemanden og tredjemanden var i forlukafet. Fra styrehuset kunne fiskeskipperen ved hjælp af et overvågningskamera og fjernsyn holde øje med, hvordan redskaberne stod. På et tidspunkt blev han opmærksom på, at vandet slog lidt ind over dækket henne agter om styrbord og, at maskinrumsdøren på agterkanten af huset ikke var lukket. Han begav sig da ud på dækket og hen agter for at lukke døren, for at der ikke skulle komme søsprøjt ind i maskinrummet. Da fiskeskipperen kom hen agter, så han, at der var brand i maskinrummets bagbord side ved motoren. Der var åben ild og røg. Han forsøgte at bekæmpe branden med en stor CO2-ildslukker, der var placeret i maskinrummet. Han var helt nede i rummet for at forsøge slukning ved motoren, men han fik megen røg i øjnene og i lungerne, og han måtte hurtigt konstatere, at han ikke kunne slukke branden. Fiskeskipperen skyndte sig op i styrehuset, hvor han meget hastigt over VHF på arbejdskanalen meldte til sin kollega i fiskeskibet EJCA, der trawlede på en position ca. to sømil fra KIAN, at der var brand om bord, som de ikke kunne slukke, og at de måtte have hjælp. Der blev straks svaret fra EJCA, og man begyndte i dette skib at hale ind med allerstørste hast for at gå til assistance for KIAN. Fiskeskipperen alarmerede de to mand i forlukafet ved hjælp af lydsignalhornet og forsøgte også at bekæmpe branden med den pulverildslukker, der var placeret i styrehuset. Han lukkede fra styrehuset de fjernbetjente ventiler for brændstoftankene. De to mand i forlukafet kom straks på dækket. En mand sprang straks op på styrehustaget og frigjorde redningsflåden ved at løsne slipkrogen på fastholdelsesgjorden. Den anden kom straks efter og løsnede udløserlinen fra det hydrostatiske udløserrelæ ved at åbne den tilhørende sjækkel. De tog derefter flåden ned på dækket, hvor fiskerskipperen tog imod den, og man gjorde udløserlinen midlertidigt fast til lønningen

16 De satte redningsflåden ud og udløste den. Flåden blæste sig op, som den skulle. Mens de endnu var om bord, kunne de både se og mærke, at branden tog voldsomt fat også i skibsskroget der knagede under brandens påvirkninger. De tre mand gik i redningsflåden, hvilket forløb godt. Den sidste mand, der entrede flåden, frigjorde udløserlinen fra det brændende skib. Da de sad i flåden, så de en meget stor bølge nærme sig, og de frygtede den ville bordfylde flåden, da de ikke havde nået at lukke indgangshullet. Det var en overgang ret hektisk i flåden, mens man forsøgte at lukke indgangen, bl.a. fordi de skibbrudne sad oven i stropperne, hvormed de skulle lukke indgangen. Men det lykkedes, og da de skibbrudne havde siddet i minutter i redningsflåden, ankom fiskeskibet EJCA, hvorefter de kom om bord i dette skib. Kort efter ankom også fiskeskibet ANNIKA. EJCA gik langs siden på KIAN, og man forsøgte at bekæmpe branden med vand, men forsøget lykkedes ikke. Der var endnu ikke blevet alarmeret om branden til nogen myndigheder. Fiskeskipperen, der var noget chokeret, gik op i styrehuset i EJCA og lånte en mobiltelefon og telefonerede til sit forsikringsselskabs agentur i Grenaa, der slog alarm om branden og situationen til Søværnets Operative Kommando (SOK). Kort efter meldte SOK tilbage, at man havde alarmeret den svenske søredningstjeneste, fordi KIAN befandt sig i svensk område, og at en søredningsaktion var sat i gang. Den svenske søredningstjeneste modtog alarm fra SOK klokken om brand i skibet KIAN vest af Väderöbod udenfor Fjällbacka på position 58 30,3 Ø ,8 N. Søredningstjenesten forsøgte flere gange at kalde EJCA, men uden resultat

17 (foto modtaget fra Redningsstation Fjällbacka) (foto modtaget fra Redningsstation Fjällbacka) Ca. en time senere ankom et svensk patruljefartøj KBV 307 fra Kustbevakningen, som straks begyndte brandslukning først med vand og dernæst med skum. Lidt senere ankom også redningsfartøjet TANUM fra redningsstationen i Fjällbacka, der medbragte brandmænd. Også fra redningsfartøjet gik man i gang med brandslukning med skum. Men branden havde udviklet sig meget voldsomt i maskinrummet på en måde, der tydede på, at der var brand i brændselsolie. I mellemtiden var de reddede fra KIAN skiftet fra EJCA til ANNIKA, der førtes af den reddede fiskeskippers søn. Fiskeskipperen kom derefter om bord i redningsskibet, hvor han forblev under hele slukningsaktionen, idet han bidrog med oplysninger til rednings- og brandmændene om skibets indretning og, hvad der var om bord. Inspektionsskibets fører ønskede senere, at fiskeskipperen skulle komme om bord i Kustbevakningens patruljefartøj ved hjælp af en gummibåd for at afgive forklaring, men fiskeskipperen ønskede ikke at skulle ud på søen i en gummibåd igen. I stedet afgav han sin forklaring om bord i redningsfartøjet. Vinden flovede noget. Ifølge den svenske SAR-rapport var der klokken stille vejr med 0,5 meter bølgehøjde og god sigtbarhed

18 Slukningsforsøgene lykkedes ikke. Skibet brændte meget voldsomt, indtil det sank ifølge SAR-rapporten klokken (foto modtaget fra Redningsstation Fjällbacka) ANNIKA sejlede dernæst til Skagen med de reddede fiskere fra KIAN. Efter fiskeskipperens oplysninger var skibet i god vedligeholdelsesmæssig stand, herunder også de elektriske installationer. Branden udviklede sig hurtigt og voldsomt, og efter hans opfattelse må branden være opstået som følge af en lækage på et brændstofrør, hvorfra dieselolie er sprøjtet over på et udstødsrør og er blevet antændt. Brandmelde- og slukningsanlæg Forskrifter om fast installerede brandmelde- og slukningsanlæg for maskinrum findes i Søfartsstyrelsens Meddelelser F, Teknisk forskrift om mindre erhvervsfartøjers bygning og udstyr m.v., Kapitel V, Regel 4. Ifølge Regel 4, stk. 2. skulle KIAN som eksisterende fartøj være forsynet med et brandmeldeanlæg for overvågning i maskinrummet og med alarm i styrehus og lukaf. Ved et kampagnesyn den 16. december 2003 blev der stillet krav om brandmeldeanlæg til opfyldelse inden tre måneder. Dette krav var ikke blevet opfyldt

19 Et brandmeldeanlæg vil normalt alarmere om en brand på et tidligt tidspunkt og dermed forbedre muligheden for at bekæmpe branden. Opklaringsenheden kan imidlertid ikke afgøre, om et brandmeldeanlæg i dette tilfælde ville have alarmeret tidligere end det tidspunkt, hvor fiskeskipperen faktisk opdagede branden, idet der på det aktuelle tidspunkt endnu ikke var andre tegn på brand i maskinrummet såsom røglugt eller reducerede motoromdrejninger. Dette kan efter Opklaringsenhedens opfattelse tyde på, at branden var ganske ny, da den blev opdaget. En brand, der opstår som følge af oliesprøjt fra f.eks. et brændstofrør på en dieselmotor kan udvikle sig overordentligt hurtigt og voldsomt. Årsag Opklaringsenheden kan ikke med sikkerhed fastslå årsagen til brandens opståen, fordi skibet er forlist og derfor ikke kan undersøges. Opklaringsenheden mener på baggrund af hændelsesforløbet at branden mest sandsynligt er opstået som følge af oliesprøjt fra en lækage på motorens brændstofsystem, der er blevet antændt af varme konstruktionsdele på motoren. Brandens voldsomme videre forløb tyder efter Opklaringsenhedens opfattelse på, at der som følge af branden er opstået yderligere lækage i brændstoftanke. 22. juni 2004 Lars H. Jacobsen

20 Statistiksager 2. kvartal 2004 Skibstype Fiskefartøj, brt/bt < 20 Fiskefartøj, brt/bt >= 20 Hændelse i detaljer Arbejdsulykke Arbejdsulykke Kort beskrivelse af ulykken Under snurrevodsfiskeri kom skadelidte i klemme mellem rælingen og et vodtov. Under arbejde ved udsætning af grejerne var skadeslidte ved at løfte kværk med et spil. Handsken griber fat i snoren, hvorved fingeren kom i klemme mellem snor på spil og skibet. Olietankskib Arbejdsulykke I forbindelse med tankrensning sprang en slange på grund af isdannelser i slangen. Et besætningsmedlem blev skoldet på benet. Stykgodsskib High Speed Ro-Ro Passagerskib Ro-Ro Passagerskib Fiskefartøj, brt/bt < 20 Lækage / vandfyldning Brand - lastrum/tank Under sejlads i åbent farvand blev der konstateret vand under bakken. Lækagen kunne umiddelbart ikke findes. Et redningsskib fulgte skibet til havn. Her konstateredes, at lukke kugle til 4'' ventillationsrør på bakken manglede. På grund af hårdt vejr er søvand løbet gennem ventillationsrøret og ned under bakken. Repareret under klassens tilsyn. Kort før anløb udbrød brand i motoren på en bil. Branden blev slukket umiddelbart med en pulverslukker. Hårdtvejrsskade Under vind af orkanstyrke fik skibet sø over bakken. Diverse udstyr på bakken blev beskadiget, uden dog at påvirke skibets sødygtighed. Lækage / vandfyldning Fartøjet var under sejlads fra østersfiskeri med ca. 100 kg østers på dækket. Der var frisk vind og fartøjet fik vand over dækket, hvoraf noget lækkede ind i maskinrummet igennem lækage i dækket. Fartøjets automatiske lænsepumpe var ikke effektiv og den anden lænsepumpe faldt ud. Fartøjet fik lænse- og bugserassistance fra en redningsbåd. Stykgodsskib Near miss I tåge opstod en tæt passagesituation. Det ene skib, som var et stykgodsskib, holdt uforandret fart, uanset at det andet skib, som viste sig at være et fiskeskib, var observeret på radaren i god tid, og at ARPA vist en passageafstand på 0,15 sømil. Fiskeskibet afgav ikke tågesignaler, hvorved stykgodsskibet ikke var klar over, at fiskeskibet fiskede. Stykgodsskibet drejede hårdt bagbord, fiskeskibet stoppede, og skibene passerede hinanden i en afstand af ca. 50m. Redningsfartøj Arbejdsulykke Under sejlads med skibet blev maskinrumsventilationen utilsigtet stoppet, hvilket bevirkede, at der opstod et vakuum i maskinrummet. Motorpasseren som befandt sig i maskinrummet fik maskinrumsdøren i ansigtet, da han prøvede at åbne maskinrumsdøren. Stykgodsskib Kollision Skibet var under flodsejlads med lods om bord. Man var om bord klar over, at der var fejl på omstyring, som betød, at skibet ikke kunne bakke. De skulle derfor have slæbebåd. Før skibet fik slæbebåd drev skibet pga. stærk strøm ned på et marinefartøj, som fik en lille bule i skroget. Skibet blev tilbageholdt i godt en uge, før den med assistance fra dansk konsul fik tilladelse til at afsejle. Fiskefartøj, brt/bt < 20 Lækage / vandfyldning Føler til lænsepumpen var defekt og vandstandsalarmen gik i gang. Der var vand i motorrummet. Skibet fik pumpeassistance fra Skagen redningsbåd og blev fulgt sikkert i havn. Årsagen viste sig at være en mindre lækage ved stævnrøret