BILAG TIL IMPLEMENTERINGSGUIDE ORGANISERING AF INTEGRE- REDE INDSATSER

Transkript

1 BILAG TIL IMPLEMENTERINGSGUIDE ORGANISERING AF INTEGRE- REDE INDSATSER

2 BILAG TIL IMPLEMENTERINGSGUIDE ORGANISERING AF INTEGREREDE INDSATSER INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Bilag: værktøjer, skabeloner og tjeklister Skabelon til implementeringsplan Udvidet målgruppebeskrivelse Muligt redskab til vurdering af koordineringsbehovet Skabelon til fælles indsats- og opfølgningsplan Forberedende værktøj til brug for den tværfaglige koordinering Muligt kontaktkort til at skabe overblik over borgerens netværk Arbejdsgang for håndtering af borgersurvey vedr. progression Fidelitetstjekliste 39

3 1. BILAG: VÆRKTØJER, SKABELONER OG TJEKLISTER I det følgende er der dels vedlagt en række bilag, som kommunen kan vælge at tage udgangspunkt i. Det drejer sig om følgende: 1.1 Skabelon til implementeringsplan 1.2 Udvidet målgruppebeskrivelse 1.3 Muligt redskab til vurdering af koordineringsbehovet 1.4 Skabelon til fælles indsats- og opfølgningsplan 1.5 Forberedende værktøj til brug for den tværfaglige koordinering 1.6 Muligt kontaktkort til at skabe overblik over borgerens netværk Yderligere er der vedlagt to bilag, som kommunen skal tage udgangspunkt i i forbindelse med implementeringen. Det drejer sig om: 1.7 Arbejdsgang for håndtering af borgersurvey vedr. progression 1.8 Fidelitetstjekliste 1.1 Skabelon til implementeringsplan For at holde styr på alle aktiviteterne i implementeringen skal der udarbejdes en implementeringsplan. Nedenstående skabelon kan skabe oversigt over de aktiviteter, der er relevante at gennemføre ved implementeringen af modellen. 3

4 4 Fælles implementeringsguide Tema Som minimum de otte temaer beskrevet i guiden Aktivitet Hvilke aktiviteter er der inden for temaet? Indhold Hvad er indholdet i aktiviteterne? Dato Hvornår afvikles aktiviteterne? Deltagere Hvem skal deltage i aktiviteterne? Ansvarlig Hvem er ansvarlig for at iværksætte aktiviteterne? Opfølgning Hvornår følges op på aktiviteterne? Forudsætning Hvad er forudsætningerne for, at aktiviteterne kan igangsættes? Vision og målsætninger Roller og ansvar Styringsmodel for finansieringen Kigge-adgang på tværs af itsystemer Ledelsesinformation Videndeling om tilbud og kompetencer Tværfaglig tilgang Samarbejdsprocedurer i forhold til Region og praktiserende læger X XX

5 1.2 Udvidet målgruppebeskrivelse I nedenstående beskrives mulige karakteristika for de 6 målgrupper, som kommunen kan vælge at tage udgangspunkt i i forbindelse med drøftelser omkring screeningen. Sagsbehandlere og ledere kan i forbindelse med screeningen have behov for i fællesskab at drøfte, hvordan borgere i de udvalgte målgrupper kan se ud, med henblik på at sikre en ensartet screeningsproces i kommunen. De nedenfor beskrevne karakteristika er baseret på afdækningen og analysen i projektets første fase. I implementeringsguiden afsnit 3.1 kan findes de kriterier, som skal vurderes ved screeningen af borgeren i forhold til målgruppen, og dermed skal være opfyldt for, at borgeren tilhører målgruppen. I det samlede projekt indgår 6 målgrupper: Målgruppe 1: Borgere med fysiske lidelser (muskel-skeletsygdomme) Målgruppe 2: Borgere med psykiske lidelser (på sygedagpenge) Målgruppe 3: Borgere med psykiske lidelser (på kontanthjælp) Målgruppe 4: Borgere med en kombination af fysiske og psykiske lidelser Målgruppe 5: Borgere med diffuse lidelser med tendens til livsstilsudfordringer Målgruppe 6: Unge med psykiske lidelser, evt. med en kombination af misbrug Mulige karakteristika for hver af målgrupperne beskrives i det følgende: Målgruppe 1: Borgere med fysiske lidelser (muskel-skeletsygdomme) Hvilke indikatorer karakteriserer typisk borgere i målgruppen? Målgruppen er typisk karakteriseret ved at have en muskel-skeletlidelse, som er af længerevarende karakter, hvormed borgeren i kortere eller længere perioder modtager sygedagpenge. Målgruppen har gerne en høj grad af arbejdsmarkedstilknytning og er ofte beskæftiget inden for brancher såsom transportsektoren, industrien, rengøring og bygge- og anlægsbranchen. Der kan være risiko for, at borgere i målgruppen afskediges under forløbet, og der kan ligeledes være risiko for, at borgere i målgruppen udvikler en lettere psykisk lidelse i forbindelse med et længerevarende forløb. Målgruppen kan både være borgere med kontakt til behandling i regionalt regi og derfra har en genoptræningsplan, og det kan være borgere, som er sygemeldt med en endnu ubehandlet muskel-skeletlidelse. Hvad er en muskel-skeletlidelse? Sygdomme og symptomkomplekser relateret til muskler, sener, knogler og led og karakteriseret ved smerte og nedsat fysisk funktion Kaldes også sygdomme i bevægeapparatet eller reumatiske sygdomme Typiske eksempler på muskel- og skeletsygdomme er ondt i ryggen, nakkehold, slidgigt, osteoporose (knogleskørhed), fibromyalgi, piskesmæld, musearm og leddegigt Der indgår såvel akutte, kortvarige tilstande som livsvarige, kroniske tilstande Ses hyppigere hos kvinder end hos mænd Forekomsten stiger med stigende alder (med få undtagelser) Kilde: Statens Institut for Folkesundhed, Folkesundhedsrapporten Målgruppen er typisk kendetegnet ved følgende karakteristika: Sygedagpengemodtagere Mænd (over 40 år) Kortere uddannelse Har høj grad af arbejdsmarkedstilknytning 5

6 Evt. med kombinationslidelser eller risiko herfor Inden for brancher med hårdt fysisk arbejde: Transportsektoren, industrien, bygge og anlæg samt rengøringsbranchen Der er risiko for, at borgeren afskediges under forløbet, og der er ligeledes risiko for, at borgeren udvikler en lettere psykisk lidelse i forbindelse med et længerevarende forløb. Målgruppen kan både være borgere med kontakt til behandling i regionalt regi og derfra har en genoptræningsplan, og det kan være borgere, som er sygemeldt med en endnu ubehandlet muskel-skeletlidelse. Hvilket behov for koordinering og indsatser vil borgere i målgruppen typisk have? Borgere i målgruppen vil ofte have behov for en tidlig indsats med fokus på at integrere en virksomhedsrettet indsats med parallelle sundhedsindsatser. Fokus i modellen for denne målgruppe er at optimere de indsatser, som borgeren modtager parallelt på beskæftigelses- og sundhedsområdet gennem øget koordinering. Dette gøres ved, at beskæftigelsesområdet får kendskab til den træningsindsats, som borgeren modtager på sundhedsområdet. Samtidig skal det sikres, at de fysioterapeuter, ergoterapeuter mv., som træner borgeren til daglig på sundhedsområdet, er opmærksom på at indtænke borgerens beskæftigelsessituation i træningen. Der kan yderligere være behov for en øget koordinering med borgerens praktiserende læge og evt. speciallæge med henblik på at fastlægge fælles mål for borgeren. For de borgere i målgruppe, som ikke har en genoptræningsplan på sundhedsområdet, indeholder modellen en investeringsbetragtning om i højere grad at tilbyde borgerne en sundhedsindsats på kommunens sundhedsområde, hvor der samtidig er fokus på det beskæftigelsesrettede. Samarbejde med borgerens arbejdsplads er afgørende ved denne borgertype pga. den høje grad af arbejdsmarkedstilknytning. Det skaber et behov for at fokusere på kommunale forebyggelsesmuligheder og samarbejdet med virksomhedskonsulenter Målgruppe 2: Borgere med psykiske lidelser (sygedagpengemodtagere) Hvilke indikatorer karakteriserer typisk borgere i målgruppen? Målgruppen er ofte kendetegnet ved, at de på papiret ser stærke ud på grund af uddannelse og lang tilknytning til arbejdsmarkedet. Ofte er borgere i målgruppen sygemeldt på grund af (symptomer på) stress, angst og/eller depression. Det kan variere, hvorvidt der stillet en diagnose på ovennævnte, eller om borgerne i målgruppen oplever tegn, der kunne tyde herpå. Der vil typisk være tale om borgere, som i dag ofte ikke modtager tilbud på sundhedsog/eller socialområdet. Målgruppen er typisk kendetegnet ved følgende karakteristika: Sygedagpengemodtagere Kvinder (over 40 år) Diagnosticerede og ikke-diagnosticerede psykiske lidelser Mellemlang uddannelse Har arbejdsmarkedstilknytning Kommer typisk fra følgende brancher: undervisning, sociale institutioner, finansiering (ofte socialrådgivere, folkeskolelærere, pædagoger, sygeplejersker og plejepersonale) 6

7 Hvilket behov for koordinering og indsatser vil borgere i målgruppen typisk have? For borgere i denne målgruppe er formålet at sikre en hurtigere og mere grundig tværfaglig afdækning af borgerens udfordringer og problemstillinger. Målet er, at borgeren skal tilbydes en tidlig indsats, hvilket er helt centralt for denne borgertype i forhold til at kunne vende tilbage til beskæftigelse. Tidlig opsporing er afgørende 8 uger er ofte for sent. Hertil kommer, at der vil være behov for en hyppig opfølgning for at modvirke, at borgeren bliver dårligere og mister arbejdsmarkedstilknytningen. Der vil være behov for brug af sundhedsområdets tilbud, herunder fx motion, psykoedukation, mestringsforløb og/eller stresshåndtering. Yderligere vil der ofte være behov for virksomhedsrettede tilbud samt evt. brug af mentor. Fokus i modellen for denne målgruppe er, at der anlægges en investeringsbetragtning om, at kommunerne ved en øget tværfaglig udredning kombineret med en øget brug og udvikling af sundheds- og socialindsatser tidligt i forløbet kan støtte borgere i målgruppen i hurtigt at komme tilbage til beskæftigelse. Kommunens egen HR-afdeling kan yderligere være en central aktør i forhold til håndteringen, fordi borgere i denne målgruppe ofte kan være ansatte i kommunen. HR-afdelingen har derfor en interesse i at opnå viden om de forebyggende indsatser, som kommunen tilbyder borgere, som er i risiko for en sygemelding på eksempelvis sundhedsområdet. Herudover er andre arbejdspladser også relevante at holde fokus på grundet målgruppens betydelige arbejdsmarkedstilknytning, hvorfor der med fordel kan sættes fokus på kommunale forebyggelsesmuligheder og arbejdspladsernes samarbejde med kommunens virksomhedskonsulenter Målgruppe 3: Borgere med psykiske lidelser (kontanthjælpsmodtagere) Hvilke indikatorer karakteriserer typisk borgere i målgruppen? Målgruppen kan overordnet opdeles i 2 grupper: 1. De borgere, som er blevet diagnosticerede 2. En mere diffus gruppe af borgere, der udviser tegn på psykisk sårbarhed Borgere i målgruppen har typisk svært ved at håndtere flere sagsbehandlere, men har ofte flere sager i kommunen fx på børne- og ungeområdet i forhold til deres børn. Målgruppen har ikke nødvendigvis varige funktionsnedsættelser, hvorfor der typisk ikke er tale om en eksisterende sag, og hvorfor der typisk ikke er igangsat støtte fra socialområdet. Målgruppen vil i nogle tilfælde have behov for psykiatrisk behandling, som der ofte vil være ventetid på. Målgruppen er typisk kendetegnet ved følgende karakteristika: Kontanthjælpsmodtagere Mænd og kvinder (under 40 år) Diagnosticerede og ikke-diagnosticerede psykiske lidelser Ingen uddannelse Svag eller ingen arbejdsmarkedstilknytning Vanskeligt ved at håndtere flere sagsbehandlere Den typiske indgang til kommunen for borgerne i målgruppen vil ofte være beskæftigelsesområdet. Socialpsykiatriens åbne tilbud kan dog også være en indgang. Hvilket behov for koordinering og indsatser vil borgere i målgruppen typisk have? Der vil typisk være behov for at igangsætte en hurtig virksomhedsrettet indsats/et uddannelsesforløb. Dette forløb bør koordineres med sundheds- og socialområdet, hvis borgerne 7

8 har behov for sideløbende indsatser, der relaterer sig til KRAM-faktorer, socialpædagogisk bistand eller evt. inddragelse af hjemmevejleder. Fokus i modellen for denne målgruppe er at optimere den indsats, som borgerne i målgruppen i dag modtager på hhv. beskæftigelses-, social- og sundhedsområdet. Dette gøres ved, at sikre en koordination af de indsatser, som borgeren modtager på de tre fagområder og sikre fælles målsætninger for borgeren. Da borgerne i målgruppen ofte har vanskeligt ved at håndtere flere sagsbehandlere, vil det være centralt for denne målgruppe, at der udpeges en koordinator for borgeren på det fagområde, hvor borgerens sag fylder mest. Fokus i modellen for denne målgruppe er også delvist en investeringsbetragtning, som kommer til udtryk ved, at borgerne i målgruppen i højere grad kan tildeles ydelser på sundhedsog socialområdet med henblik på at øge borgerens mestring af sin dagligdag. Det er særligt i forhold til øget inddragelse af socialområdet, hvor der for denne målgruppe kan forventes et udviklingspotentiale. Yderligere kan der være behov for at have fokus på at sikre yderligere systematiserede retningslinjer og dialog med børne- og familieenheden i kommunen om en række af borgerne i målgruppen. Endelig kan der være behov for at sikre et øget eller forbedret samarbejde med de praktiserende læger om afklaringen af borgeren i de mest komplekse sager Målgruppe 4: Borgere med en kombination af fysiske og psykiske lidelser Hvilke indikatorer karakteriserer typisk borgere i målgruppen? Målgruppen er ofte kendetegnet ved, at borgeren ofte fremhæver de fysiske lidelser, mens borgerens psykiske lidelser ofte ikke er afklarede eller tydelige. Målgruppen har typisk følgende karakteristika: Kontanthjælpsmodtagere Mænd og kvinder (over 40 år) Ingen uddannelse Svag eller ingen arbejdsmarkedstilknytning Den typiske indgang til kommunen for borgerne i målgruppen vil ofte være beskæftigelsesområdet, men borgerne kan samtidig have en genoptræningsplan og modtage ydelser på sundhedsområdet. Hvilket behov for koordinering og indsatser vil borgere i målgruppen typisk have? Borgere i målgruppen vil typisk have behov for parallelindsatser, der har fokus på borgerens psykiske funktionsniveau. Der kan være tale om indsatser med fokus på borgerens mestringsevne kombineret med en virksomhedsrettet indsats samt evt. mentor eller støttekontaktperson. Der vil yderligere være behov for koordinering og tilpasning til borgerens eventuelle behov for øvrige støtteforanstaltninger. Der vil ofte være behov for at sikre, at borgerens psykiske lidelser udredes, hvorfor der vil være et udviklingsperspektiv i yderligere at inddrage kompetencer fra socialområdet. Det kan i den forbindelse være relevant at anvende et udvalgt screeningsredskab til afdækning af psykiske problemstillinger. Det kan eksempelvis være tale om følgende redskaber EQ-5D 1 eller SF36 2, som også er beskrevet i Rambølls afrapportering fra projektets første fase

9 Yderligere kan der være behov for at sætte fokus på, at få de praktiserende læger til i højere grad at prioritere samarbejdet med kommunen i forhold til at afdække borgerens muligheder og opstille fælles mål. Fokus i modellen for denne målgruppe er, at optimere kommunens indsats over for målgruppen gennem en forbedret afdækning af borgerens udfordringer og muligheder, der i højere grad har fokus på borgerens eventuelle psykiske problemstillinger Målgruppe 5: Borgere med diffuse lidelser Hvilke indikatorer karakteriserer typisk borgere i målgruppen? Målgruppen er ofte kendetegnet ved, at der er fokus på det fysiske helbred, mens udfordringen reelt kan være i det mentale helbred. Målgruppen af borgere med diffuse lidelser er ofte karakteriseret ved, at have et længerevarende forløb i kommunen på forskellige forsørgelsesgrundlag (eksempelvis skiftende perioder på sygedagpenge og kontanthjælp). Borgerne er ofte i et længere udredningsforløb hos egen læge og speciallæger med henblik på at stille en diagnose, hvorefter de enten får diagnosen Medicinsk Uforklarede Symptomer (MUS) eller beskrevet deres lidelse som en funktionel lidelse. En del af borgerne har derudover en eller flere kroniske sygdomme. Borgerne i målgruppen har ofte en lav grad af mestringsevne og en lav grad af motivation i forhold til at gennemføre kommunale tilbud og genvinde arbejdsevnen. Derudover har mange borgere i målgruppen livsstilsudfordringer med fokus på KRAM-faktorerne samt rod i økonomien. Målgruppen har desuden typisk følgende karakteristika: Kontanthjælpsmodtagere og sygedagpengemodtagere En vis grad af arbejdsmarkedstilknytning Ikke-diagnosticerede lidelser, hvor borgerens fokus på det fysiske frem for det mentale helbred Lav mestringsevne Lav grad af motivation og tro på egne evner Tendens til livsstilsudfordringer med fokus på KRAM-faktorer, rod i økonomien mv. Der kan desuden være en overvægt af 1. generation af danskere med anden etnisk baggrund i målgruppen. Borgernes typiske indgang til kommunen er beskæftigelsesområdet, hvor borgerne ofte har en længere forsørgelseshistorik. Hvilket behov for koordinering og indsatser vil borgere i målgruppen typisk have? Borgere i målgruppen vil typisk have behov for parallelindsatser, der har fokus på beskæftigelse og borgerens øvrige livssituation (fx livsstilsudfordringer, rod i økonomien mv.). Der kan være behov for mentor og indsatser, der har fokus på motivation, self-efficacy, smertehåndtering og/eller KRAM-faktorer. Der vil yderligere være behov for koordinering af mentor/social mentor, hjemmevejleder og andre støtteforanstaltninger for at få inddraget den faglige ekspertise i den socialfaglige støtte til borgerne i målgruppen. Efter raskmelding kan der være behov for at oplyse borgeren om frivillige forebyggelsesforanstaltninger og tilbud, som borgeren kan deltage i efter evt. selvforsørgelse. Fokus i modellen for denne målgruppe er en investeringsbetragtning, idet indsatser på sundheds- og socialområdet forventes at kunne få borgerne hurtigere tættere på beskæftigelse. Der kan derfor være behov for yderligere sundheds- og socialindsatser til borgerne i målgruppen med henblik på at styrke borgerens motivation, tro på egne evner og modvirke KRAM-livsstilstendenser. Endvidere er et fokus i modellen for denne målgruppe at optimere 9

10 kommunens udredning og afdækning af borgerne i målgruppen, fordi det ofte drejer sig om borgere, hvor det er vanskeligt at afdække den reelle problemstilling. Endelig kan der være behov for at sætte fokus på, at få de praktiserende læger til i højere grad at prioritere samarbejdet med kommunen i forhold til at afdække borgerens muligheder og opstille fælles mål Målgruppe 6: Unge med psykiske lidelser evt. med en kombination af misbrug Hvilke indikatorer karakteriserer typisk borgere i målgruppen? Målgruppen har typisk følgende karakteristika: Kontanthjælpsmodtagere Mænd og kvinder (under 30 år) Diagnosticerede og ikke-diagnosticerede lidelser Svag eller ingen uddannelsestilknytning Svag eller ingen arbejdsmarkedstilknytning Livsstilsudfordringer som eksempelvis selvmedicinering, alkohol, hash, stærkere stoffer, rod i økonomien mv. Målgruppen er desuden typisk karakteriseret ved at ofte at flytte bopæl. Nogle i målgruppen vil være hjemløse. Borgerne i denne målgruppe kan derudover typisk ikke håndtere flere sagsbehandlere og kan have brug for sagsbehandlere, der har specialiseret sig i ungdomsproblematikker. Borgernes typiske indgang til kommunen er børne-/ungeområdet, hvorfra de overgår til beskæftigelsesområdet. Socialpsykiatriens åbne tilbud kan dog også være en indgang. Hvilket behov for koordinering og indsatser vil borgere i målgruppen typisk have? Fokus i modellen for denne målgruppe er, at optimere kommunens indsatser over for målgruppen på beskæftigelses- og socialområdet og evt. sundhedsområdet ved misbrug. Herunder er det et væsentligt fokus, at der sikres en bedre koordinering og overgang fra børneog familieområdet til voksenområdet i kommunen. Borgere i målgruppen vil ofte have behov for en hurtig afklaring og behandling af misbrug samt en faglig og systematisk udredning af den psykiske tilstand. Det vil derfor være væsentligt at anvende den eksisterende fagekspertise i kommunen med henblik på at sikre en hurtig udredning. For nogle borgere i målgruppen kan der være behov for, at der ikke skelnes skarpt mellem voksen- og ungetilbud i kommunen. Der vil typisk være behov for en håndholdt indsats med en høj grad af koordinering, anvendelsen af mentor/social mentor samt en hurtig virksomhedsrettet/uddannelsesrettet indsats. Her ud over kan der være behov for en løbende vurdering af sociale støtteforanstaltninger samt varetagelse af en evt. misbrugsbehandling. For denne målgruppe kan der desuden være behov for at sikre en øget og systematisk udveksling af oplysninger på tværs med såvel UU som med børne- og familieenheden. Der kan yderligere være behov for sagsbehandlere, som har specialiseret sig i ungdomsproblematikker. Endelig kan der også for denne målgruppe være behov for at sætte fokus på, at få de praktiserende læger til i højere grad at prioritere samarbejdet med kommunen i forhold til at afdække borgerens muligheder og opstille fælles mål. 10

11 1.3 Muligt redskab til vurdering af koordineringsbehovet Det kan være nyttigt at anvende et redskab, som kan bidrage til at vurdere koordineringsbehovet, når der er tvivl om, hvorvidt telefonisk/digital tværfaglig koordinering er tilstrækkelig, eller der er tale om borgere, hvor der skal indkaldes til et tværfagligt møde. I nogle kommuner kan der yderligere være behov for, at den endelige beslutning om, hvorvidt der skal afholdes et tværfagligt møde, træffes i et tværgående beslutningsforum. I nedenstående fremgår et eksempel, der anvendes af en af de involverede kommuner. 11

12 1.4 Skabelon til fælles indsats- og opfølgningsplan Efter den tværgående koordinering skal der udarbejdes en plan, der beskriver delmål, indsatser/aftaler, ansvarlige samt hvornår og hvordan der forventes opfølgning. En fælles indsats- og opfølgningsplan kan være et nyttigt redskab på tværs af områder for at samle de mål, som der arbejdes med. En fælles plan vil give både borgeren og fagpersonerne et samlet overblik over borgerens mål og aftaler i forhold til deres forløb. Det sikrer, at der indgås klare aftaler for, hvem der gør hvad i forhold til at nå disse mål, samt hvordan den konkrete opfølgning foregår. At arbejde med en fælles indsats- og opfølgningsplan vil betyde, at samtlige indsatser og aftaler, herunder indsatser og aftaler i eksempelvis genoptræningsplaner og sociale handleplaner, vil skulle skrives ind i og fremgå af den fælles plan. Det vil være borgerens kontaktperson eller koordinerende sagsbehandler, som har ansvaret for, sammen med borgeren, at udfylde og opdatere den fælles indsats- og opfølgningsplan. Der kan være følgende trin i udfyldelsen af den fælles indsats- og opfølgningsplan: 1. Allerede på det tværfaglige møde udfyldes det overordnede mål samt forandringsområder og delmål. Der drøftes endvidere, hvilke indsatser der kunne være relevante, og hvem der ville være ansvarlige. 2. Det kan være en god ide at udpege en referent, der udfylder dele af planen, gerne direkte på en pc. Skemaet kan eventuelt blæses op på en væg via en projektor, så alle kan se, hvad der bliver skrevet. Alternativt kan referenten skrive mål, delmål og aftalerne på en flipover og efterfølgende udfylde indsats- og opfølgningsplanen i samarbejde med borgeren, når de enkelte indsatser er blevet bevilliget af fagforvaltningerne. 3. De overordnede mål er de mål, der aftales for borgerens uddannelse og beskæftigelse. Det er vigtigt, at borgeren selv er med til at definere målene, og at målene er formulerede med udgangspunkt i borgerens ønsker. Så vidt muligt beskrives branche og jobfunktion og/eller studieretning. 4. Forandringsområderne er de temaer i borgerens liv, der skal arbejdes med at ændre, for at borgeren kan komme nærmere på beskæftigelse eller uddannelse. 5. Delmålene beskriver de skridt, der aftales for, hvordan borgerne skal komme nærmere beskæftigelse og uddannelse. De kan være små, enkle, overskuelige delmål, som borgeren skal arbejde hen i mod. 6. Indsatser/aftaler beskriver de tilbud, tiltag og aktiviteter, der skal igangsættes af såvel borgeren som fagpersoner med henblik på at opnå delmålene. Fokus kan være såvel små, overskuelige aftaler, som borgeren eksempelvis kan se sig selv gennemføre, som konkrete tilbud, der igangsættes. 7. De ansvarlige er såvel borgeren som de fagpersoner, som får ansvar for specifikke indsatser/aftaler, som bidrager til, at borgeren når sine mål. 8. Løbende følges op på, om målene er nået, herunder hvorfor de evt. ikke er nået 9. Nye delmål og indsatser/aftaler indsættes i skemaet undervejs og såfremt der sker ændringer i borgerens situation, og det angives, hvornår der følges op på målet. Af nedenstående fremgår et eksempel på en halvt udfyldt indsats- og opfølgningsplan, som kommunerne kan vælge at tage udgangspunkt i: 12

13 Fælles indsats- og opfølgningsplan Opfølgning på aftaler og mål Overordnet mål om beskæftigelse og/eller uddannelse: Gennemføre hf (Hvilke(t) mål har borgeren om beskæftigelse og uddannelse beskriv gerne branche- eller jobområder og/eller uddannelsesretning) Forandringsområder Delmål Indsatser/Aftaler Ansvarlig Hvornår og hvordan Er målene (Hvilke områder er der (Hvem er ansvarlig følges der op? nået behov for at arbejde Hvad udgør de forskellige skridt Indsatser og aftaler, som bidrager for at iværksætte og Ja/ Nej? med, for at nå det der skal tages på vejen mod det til at nå målene følge op på de hand- Angiv tidspunkt og Årsag? overordnede mål?) overordnede mål? - som både borgeren og fagfolk linger, der skal til for måden, der følges op skal gennemføre at nå målene) (telefon, mail, møde mv.) Faglige kompeten- Deltage i læse-, skrive- og reg- Møde op og gennemføre testen Borger cer netest LABmyndighedsrådgiver Anden aktør Udvide kendskabet til uddannel- Undersøge relevante uddannelser, Borger ser og jobmuligheder som jeg kunne tænke mig at søge UU-vejleder ind på Helbred Opnå stabil behandling i forhold til angst Deltage i mindfuldness i Sundhedshuset Borger Behandler 13

14 Fælles indsats- og opfølgningsplan Opfølgning på aftaler og mål Misbrug Erkende misbrug og opnå stabil behandling Deltage i misbrugsbehandling i misbrugscenteret Borger Behandler Netværk og familie Få flere venner, der støtter mig Deltage i social træning (brobygningspraktik/åben cafe) Borger Mentor Erhvervsskole Bolig og økonomi Støtte til at komme hjemmefra Voksenstøtte (Socialafdelingen) Borger Sagsbehandler 14

15 1.5 Forberedende værktøj til brug for den tværfaglige koordinering Mange kommuner oplever, at det tager lang tid for sagsbehandlerne at forberede den tværfaglige koordinering og udfylde et forberedelsesskema eksempelvis i forbindelse med sager i rehabiliteringsteamet. Nogle kommuner vurderer, at der ikke er behov for at udfylde et omfattende forberedende skema, og vurderer i stedet, at der blot er behov en procedure i forhold til videndeling af de centrale dokumenter forud for mødet samt et helt kort forberedelsesskema, der blot har karakter af en liste med centrale punkter, til at forberede det tværfaglige møde. Andre kommuner vurderer, at der er behov for informationerne i et omfattende forberedende skema, forud for den tværfaglige koordinering på trods af, at det tager lang tid at udfylde. Kommunen skal indledningsvist træffe beslutning om arbejdsgangene i forbindelse med forberedelsen af et tværfagligt møde i komplekse sager er beskrevet, herunder hvordan informationer om udredningen af borgeren deles forud for mødet. Det bør altid sikres samtykke til at indhente og videregive oplysninger i borgerens sag på tværs af kommunens forvaltninger samt i forhold til Regionen, de praktiserende læger, herunder evt. sundhedsvæsnet generelt, samt evt. i forhold til UU. For borgere, der indgår i samarbejdsmodellen, er det en forudsætning. I det følgende er der givet et eksempel på en mulig liste med punkter i et kort forberedelsesskema samt et eksempel på en vejledning og dagsorden til det tværfaglige møde. Efterfølgende er givet to eksempler på mere omfattende forberedelsesskemaer, der tager udgangspunkt i to kommuners forberedende skema til deres rehabiliteringsteam Eksempel 1 Kort forberedende skema, dagsorden og vejledning til tværfagligt møde Nedenstående er et eksempel på et kort forberedelsesskema til den tværfaglige koordinering, som kommunerne kan vælge at tage udgangspunkt i: Forberedelsesskema til tværfaglig koordinering 1. Begrundelse for behovet for tværfaglig koordinering 2. Faglige kompetencer (erfaringer, uddannelser, arbejdsmarkedshistorik, interesser) 3. Motivation og ønsker til fremtiden 4. Helbred, herunder evt. misbrug (diagnoser, behandling og vurderinger) 5. Sociale forhold (økonomi, bolig, netværk, sociale kompetencer, dagligdag) 6. Ydelser og tilbud (forsørgelseshistorik, tilbud, relevante sociale foranstaltninger) 7. Borgerens kommentarer 8. Borgerens samtykke Navn: Cpr.nr: giver med sin underskrift nedenfor samtykke til, at: 1. kommunen kan indhente og videregive oplysninger i din sag på tværs af kommunens forvaltninger og Ungdommens Uddannelsesvejledning til brug for sagens videre behandling, 2. kommunen og sundhedsfaglige medarbejdere fra Regionen, der evt. kan bistå kommunen med at vurdere sagen, gensidigt kan udveksle oplysninger i din sag, 15

16 3. de ovenfor nævnte sundhedsfaglige medarbejdere fra Regionen kan indhente og videregive oplysninger fra sundhedsvæsnet i din sag i øvrigt til brug for behandling af din sag, og 4. kommunen kan indhente og videregive relevante oplysninger til din praktiserende læge i din sag til brug for sagens videre behandling Dato: Underskrift: Herudover er der givet et eksempel på en overordnet vejledning og dagsorden for den tværfaglige koordinering, som kommunerne ligeledes kan vælge at tage udgangspunkt i: Vejledning og dagsorden til et tværfagligt (opfølgnings)møde: Før mødet: Afklaring af mødets indhold, deltagerkreds og proces a. Formål: Tal med borgeren om formålet med mødet: Hvad ligger fast, og hvad har borgeren mulighed for at få indflydelse på? Er det et møde, hvor der gives indstilling om indsatser, eller er det et møde, hvor der kan træffes beslutninger? Der vil som regel være tale om et møde, hvorfra der kan indstilles til beslutning om specifikke indsatser, som træffes af personer med mandat hertil. Præcisér dette for borgeren, så forventningerne til mødet er helt klare. Spørg ind til og gør status på, hvilke mål borgeren selv ønsker at arbejde med. Det vil sige noget om, hvad der optager borgeren p.t. b. Dagsorden: Tal med borgeren om, hvilke emner borgeren synes er vigtigt at få talt om på mødet, og hvilke emner du vurderer, det er vigtigt for fagpersonerne at få talt om. Vær opmærksom på, hvor mange emner det er realistisk at behandle på det samme møde. c. Deltagerkreds: Drøft på baggrund af formål og dagsorden, hvem der skal med på mødet og hvorfor. Både du og borgeren kommer med bud på, hvem der skal deltage. Overvej, hvor mange deltagere borgeren kan rumme på mødet. Du kan evt. sikre, at input fra de personer, som ikke deltager på mødet, refereres på mødet. Overvej, om der fx skal en tolk med, hvis det er en borger med anden etnisk baggrund. Eller om der skal en ledelsesrepræsentant med i forhold til at træffe beslutninger af mere vidtgående karakter. d. Proces og tidsramme: a. Tal mødeprocessen igennem med borgeren: Hvordan kommer samtalen til at foregå, og hvor lang tid vil mødet vare? b. Drøft med borgeren, hvad borgeren ønsker at få sagt på mødet og om der er brug for at hjælpe borgeren med at formulere dette. c. Drøft også, hvor lang tid borgeren kan holde til at deltage i mødet, og hvordan der evt. kan indlægges pauser undervejs. e. Sted: Tal med borgeren om, hvor mødet skal afholdes. Overvej hvordan der så vidt muligt kan sikres trygge rammer for borgeren under mødet. f. Forberedelse og videndeling: Følg kommunens fastlagte arbejdsgange i forbindelse med forberedelsen af det tværfaglige møde, herunder hvorvidt et forberedelsesskema skal udfyldes, og hvordan informationer om udredningen af borgeren deles forud for mødet. Du skal sikre, at borgeren og bisiddere på mødet har adgang til de samme informationer, som fagpersonerne tager udgangspunkt i på mødet. Under mødet: Der kan fx være følgende dagsorden for det tværfaglige møde: 1. Velkomst og rammesætning af mødet a. Velkomst: Du starter med at byde velkommen og fortæller, hvorfor mødet afholdes med henvisning til forberedelsen sammen med borgeren. Herunder fremhæver du: Formålet med mødet 16

17 Dagsordenen for mødet Mødets proces, herunder tidsramme, din rolle og din forventning til deltagernes aktive bidrag At deltagerne skal fortælle alt, hvad der vigtigt at forholde sig til vedrørende borgerens situation, samt at der skal være en reel dialog med hinanden på tværs af områder og at nye løsninger skal skabes i fællesskab. b. Deltagerpræsentation: Deltagerne præsenterer sig hver især ud fra følgende spørgsmål: Hvad er min relation til [borgeren]? Hvorfor deltager jeg i dette møde? Hvad der fra mit perspektiv derfor er vigtigt at få talt om i dag? Tag evt. noter af deltagernes input på en flipover, og referér til dem undervejs. 2. Drøftelse af borgerens situation, behov og mål Herefter begynder drøftelsen af de forskellige emner, som mødet skal behandle. Her kan du strukturere behandlingen af det enkelte emne på følgende måde: a. Du eller borgeren fortæller om emnet og borgerens behov/ønske i relation til emnet. Du kan hjælpe borgeren til at folde sit perspektiv ud ved at stille følgende spørgsmål: Hvad er især vigtigt for dig, at vi andre forstår i forhold til dette emne? Hvad håber du på, at vi finder frem til i dag? Hvordan vil en god løsning se ud fra dit perspektiv? Er der noget du vil bede os om at tage hensyn til, når vi taler om dette emne? Du kan evt. supplere ved at referere dét, borgeren har nævnt under forberedelsen til mødet. b. Mødedeltagerne kommer nu på banen. Denne dialog kan du strukturere på følgende måde: Den enkelte deltager fortæller én ad gangen du stiller spørgsmål. Runden starter med eventuelle bisiddere og slutter med fagpersonerne: Hvad du har hørt, at [borgeren] er optaget af? Hvilke tanker gør du dig om dette (bekymringer, håb, faglige perspektiver)? Hvilke konkrete ideer får du til, hvordan vi kan hjælpe [borgeren]? De øvrige deltagere opfordres til at tage noter af dét, de hører og de idéer, der opstår undervejs. Du kan evt. skrive stikord på en flipover, fx i tre kolonner, der svarer til de tre spørgsmål. c. Borgeren kommer på banen igen. Du spørger borgeren, hvordan det har været at lytte til de andres ideer, og hvad han/hun især er blevet glad for at høre. d. Fælles udvikling af delmål og fokus på behov for indsatser: Efter at alle er blevet hørt, begynder den fælles udvikling af delmål og der fokusres på behovet for indsatser. Stil deltagerne følgende spørgsmål: Når vi ser på det billede, der nu tegner sig af [borgerens] situation, hvad vil det så helt konkret være mest hensigtsmæssigt at opnå? Hvad kræver det at opnå disse delmål (forandringsområder)? Hvilke indsatser og aftaler vil være relevante? De konkrete idéer tales igennem og realitetstestes. 3. Afslutning af møde og beslutninger/indstillinger Mødet afsluttes ved: a. Opsummering af beslutninger/indstillinger: Du opsummerer det, der er blevet talt om, og de forslag til delmål og indsatser/aftaler, der er fremkommet. Herefter tager I en runde, hvor hver mødedeltager byder ind med, hvordan de vil handle på det, de har hørt. b. Indsats- og opfølgningsplan aktiveres: Mål, forandringsområder, delmål, indsatser/aftaler noteres i skemaet, herunder hvad skal fokus være, indtil næste opfølgning på planen. Det skal tydeligt fremgå af planen, hvem der gør hvad. Hvis der er tale om aftaler, som kræver, at andre (fx et visitationsudvalg) skal træffe 17

18 beslutning herom, skal du understrege dette over for borgeren og eventuelle bisiddere. Dvs. at indsatserne og aftalerne planen i den forbindelse skal opfattes som en indstilling til beslutning om specifikke indsatser. c. Aftaler om mødets efterliv: Den næste opfølgning aftales, herunder typen af opfølgning. Det aftales, hvem der har kontakten med borgeren og andre relevante parter, og det aftales, hvornår du modtager feedback fra de andre på de opgaver, de har påtaget sig. d. Evt. kort evaluering af mødet: Der kan evt. sættes fokus på, hvordan mødet har været, og hvad vi skal være opmærksomme på næste gang Eksempel 2 Længere forberedelsesskema til tværfaglig koordinering I nedenstående fremgår et længere forberedelsesskema til den tværfaglige koordinering, som kommunen kan vælge at tage udgangspunkt i: Forberedelsesskema til tværfaglig koordinering (Udfyldes af sagsbehandleren sammen med borgeren) 1.1 Borgeren 1.2 Kommunen Cpr-nr. Sagsbehandler Navn Besøgsadresse Adresse Tlf. Direkte tlf. Mail Mail Kort resume af sagen (borgers beskæftigelses- og uddannelsesmål, borgers ressourcer og udfordringer, iværksatte tiltag): 18

19 Job og uddannelse 2. Joberfaringer a. Hvad er det seneste job, du har haft? (se øvrige job i borgerens CV i bilag A) Hvilke funktioner havde du? Gode og mindre gode erfaringer? Årsag til ophør? Hvad kunne evt. have hindret dig i at ophøre? Dato: b. Hvilke gode og mindre gode erfaringer har du fra dine tidligere job? Hvad var du god til? Hvad synes du var interessant? Hvor manglede du evt. kompetencer? Hvad havde du vanskeligt ved? Hvad kunne ændre det (kurser, oplæring, særlig støtte, hjælpemidler, arbejde på særlige vilkår) Dato: 3. Uddannelse a. Hvilken uddannelse har du? (kun højest gennemførte uddannelse andet fremgår af borgerens CV i bilag A) Hvad har du brugt din(e) uddannelse(r) til? Dato: b. Hvilke gode og mindre gode erfaringer har du med at uddanne dig? Hvad var du god til? Hvad synes du var interessant? Hvor manglede du evt. kompetencer hvad havde du svært ved? Hvad kunne have ændret det? Dato: 4. Ønsker for fremtiden a. Hvis du er sygemeldt fra dit arbejde: Vurderer du selv, at der er stor risiko for, at du bliver som følge af din sygemelding bliver afskediget i dit nuværende job? Dato: 19

20 b. Hvordan ser du din fremtid på arbejdsmarkedet? Hvilke ønsker har du, eller har du haft i forhold til arbejdsmarkedet? Hvad skal der til for at komme tilbage til/forblive på arbejdsmarkedet? Hvad vil det betyde for dig at få en tilknytning til arbejdsmarkedet? Dato: c. Hvilken konkret type job kunne du tænke dig? (fx arbejde med børn, køkkenarbejde, gartner). Nævn flere typer job evt. i prioriteret rækkefølge. Hvilke funktioner kunne du tænke dig at udføre i de nævnte job? Hvad skal der til, for at du kan få dette/disse job? Hvad vil det betyde for dig at få et job? Dato: d. Hvis uddannelse viser sig at være det rigtige for dig, hvilken uddannelse kunne du så tænke dig at tage? Hvad vil det betyde for dig? Hvad hindrer dig i at tage en uddannelse? Hvad skal der til, for at du kan gennemføre en uddannelse? Dato: 5. Styrker a. Hvilke af dine personlige styrker kan hjælpe dig med at få dine ønsker om job eller uddannelse opfyldt? Nævn min. 3 (praktiske, personlige, sociale, erfaringer). Hvad er du god til? Hvad har du lyst til at være god til/brænder du for? Hvilke styrker peger andre på du har? Dato: b. Hvilke personer i din familie eller omgangskreds kan hjælpe dig med at få opfyldt dine ønsker om job eller uddannelse? Hvorledes kan de helt konkret støtte dig? Hvad vil det betyde for dig? Hvilken støtte har du i dag fra familie og omgangskreds? Hvad skal der til, for at du kan bruge dem mere end i dag? Dato: 20

21 c. Hvilke fritidsinteresser har du eller har du haft? (fx sport, foreningsarbejde, frivilligt arbejde, håndværk, computer, havearbejde, madlavning) Hvilke funktioner har du evt. udført i forbindelse med fritidsinteresser? Hvad er/har været positivt ved disse interesser? Hvilke interesser kunne du evt. tænke dig at få? Hvad skal der til for at du får flere interesser? Hvad vil det betyde for dig? Dato: Sociale forhold 6. Sociale barrierer for job og uddannelse a. Er der forhold i dit liv, der gør det svært at få opfyldt dine ønsker om job eller uddannelse? (fx bolig, økonomi, ensomhed, misbrug, familieproblemer, konflikter) Hvorledes vanskeliggør disse forhold dine ønsker? Hvad har du selv gjort for at ændre på disse forhold? Hvad har andre gjort? Dato: b. Hvad tror du kan bidrage til, at problemerne bliver mindre? Nævn flere konkrete tiltag. Hvad vil det betyde for dig, at problemerne blev mindre? Hvad kan du selv gøre? Dato: Helbred (Sagsbehandleren giver en oversigt over indhentede lægeoplysninger i bilag B) 7. Egen vurdering af helbred a. Hvordan ser du dit eget helbred fysisk som psykisk? Hvad er godt? Hvad er mindre godt? Hvad har du selv gjort for at forbedre din helbredstilstand? Dato: 21

22 b. Er det noget ved dit helbred, der har betydning for din evne til at arbejde eller uddanne dig? Hvad er det, og hvordan har det betydning? Hvad har du selv/andre gjort for at ændre på tilstanden? Hvad ville det betyde for dig, hvis helbredstilstanden kunne bedres? Dato: c. Er du i gang med undersøgelse eller behandling? Hvis ja, hvilken undersøgelse og/eller behandling? Hvilken betydning forventer du, at det vil have i forhold til dine arbejds- eller uddannelsesmuligheder? Hvis nej hvad er årsagen dertil, og hvilken betydning har det evt. for dig? Dato: 8. Arbejdsskadesag eller ulykkesforsikringssag a. Har du en arbejdsskadesag eller en ulykkesforsikringssag kørende? ( ) Ja Hvilken? ( ) Nej Ydelser og tilbud (Sagsbehandleren giver en oversigt over borgerens forsørgelseshistorik i bilag C) (Sagsbehandleren giver en oversigt over de beskæftigelsesrettede tilbud, borgeren har fået, i bilag D) (Sagsbehandleren giver en oversigt over de øvrige tilbud, borgeren har fået, herunder tilbud efter lov om sociale service, sundhedsloven og andre tilbud, som borgeren har deltaget i (inkl. foranstaltninger vedr. børn) i bilag E) 9. Tilbud fra kommunen (både beskæftigelsesrettede og øvrige tilbud) a. Hvad har været godt ved de tilbud, kommunen har givet dig fx arbejdsfunktioner, oplæring, kurser, særlig støtte, mentor? Hvad har været mindre godt? Hvilke erfaringer har du fået? Hvordan kan du bruge disse fremover i forhold til arbejde, uddannelse eller personligt? Hvordan kan de evt. udbygges? Dato: b. Hvilken type tilbud, tror du, vil kunne hjælpe dig i retning af job eller uddannelse? (Evt. dialog om hvilke tilbud der er mulighed for.) Hvordan kan de hjælpe dig videre? Hvad skal der til, for at du kan gennemføre disse tilbud? Hvad vil dit mål være med tilbuddene? Dato: 22

23 c. Hvilke årsager er der til, at den hidtidige indsats evt. ikke har været tilstrækkelig til at bringe dig i ordinær beskæftigelse/uddannelse? Dato: 11. Samtykke Navn Cpr-nr. giver med sin underskrift nedenfor samtykke til, at: 1. kommunen kan indhente og videregive oplysninger i din sag på tværs af kommunens forvaltninger og Ungdommens Uddannelsesvejledning til brug for sagens videre behandling, 2. kommunen og sundhedsfaglige medarbejdere fra Regionen, der evt. kan bistå kommunen med at vurdere sagen, gensidigt kan udveksle oplysninger i din sag, 3. de ovenfor nævnte sundhedsfaglige medarbejdere fra Regionen kan indhente og videregive oplysninger fra sundhedsvæsnet i din sag i øvrigt til brug for behandling af din sag, og 4. kommunen kan indhente og videregive relevante oplysninger til din praktiserende læge i din sag til brug for sagens videre behandling Dato Underskrift 12. Kommentarer - borgerens evt. kommentarer til forberedelsesskemaet: Dato Navn Underskrift Bilag A: CV (hvis borgeren har oprettet et CV på Jobnet, kan der hentes input derfra) og evt. dok. på ansættelse efter de sociale kapitler/på særlige vilkår Borgeren Navn Cpr-nr. 23

24 Personlig beskrivelse Hvis CV på Jobnet kan det bruges. Hvis ikke beskrives hvad du kan tilbyde en arbejdsgiver af personlige kvalifikationer Erhvervserfaring Arbejdssted Stillingsbetegnelse og jobindhold Periode og årsag til ophør Timer/uge 24

25 Uddannelse og efteruddannelse (både gennemførte og afbrudte) Periode Uddannelse og efteruddannelse Angiv begrundelse, hvis uddannelsesforløbet er afbrudt Anden erfaring Sprog Niveau Kørekort, angiv type Bilag B: Helbredsoplysninger (kopi af relevante lægeattester, lægeskøn, epikriser el.lign. vedlægges) Borgeren Navn Cpr-nr. Lægeattester mv. (LÆ-nummer) Dato (år/mdr.) Kopi vedlagt konklusion på attest 25

26 Bilag C: Forsørgelseshistorik (informationer hentes fra sagsbehandlingssystemet eller print vedlægges) Borgeren Navn Cpr-nr. Ydelse Fra (år/mdr.) Til (år/mdr.) Eventuelle yderligere oplysninger om forsørgelseshistorik 26

27 Bilag D: Oversigt over tilbud efter lov om en aktiv beskæftigelsesindsats, som borgeren har deltaget i udfyldes af sagsbehandler der vedlægges evalueringer fra konsulent, projekt eller andre. Borgeren Navn Cpr-nr. 27

28 Beskæftigelsesrettet tilbud (angiv i LAB) Sagsbehandlers begrundelse for valg af tilbud og evt. konkrete arbejdsfunktioner Formål mål og delmål Indhold og erfaringer Sagsbehandlers beskrivelse af indhold, opgaver og effektivitet, skånehensyn, motivation, arbejdstilrettelæggelse, særlig støtte /mentor/hjælpemidler m.v. Hvorledes har tilbuddet bidraget til udvikling af arbejdsevnen? Er mål og delmål nået hvis nej begrundelse herfor og resultat. Evt. revision af mål og delmål og resultat. Andre overvejelser Timer/uge Aftalte timer fra start for perioden. Begrundelse for evt. ændringer. Fremmødte timer Periode Begrundelse Evt. forlængelse Begrundelse herfor (Har der været iværksat flere tilbud redegøres der for disse ud fra ovenstående koncept) Bilag E: Oversigt over tilbud efter lov om sociale service, sundhedsloven og andre tilbud, som borgeren har deltaget i (inkl. foranstaltninger vedr. børn). Vedlæg kopi af evalueringer mv. Borgeren Navn Cpr-nr. 28

29 Socialt tilbud sundhedstilbud andre tilbud Formål Mål/delmål Indhold i tilbud. Sagsbehandlers beskrivelse af erfaringer og opnåede resultater. Evt. timetal pr. uge Fra Til Hvilket? Er mål/delmål opnået hvis nej: begrundelse herfor. Overvejelse om andre tilbud. (Har der været iværksat flere tilbud redegøres der for disse ud fra ovenstående koncept) 29

30 1.5.3 Eksempel 3 Længere forberedelsesskema til tværfaglig koordinering I nedenstående gives yderligere et eksempel på et længere forberedelsesskema til den tværfaglige koordinering. Skemaet er baseret på en kommunes forberedelsesskema til rehabiliteringsteamet. Forberedende værktøj til den tværfaglige udredning Udfyldes af sagsbehandleren sammen med borgeren Rådgiver og borgers kontaktoplysninger (navn, cpr.nr., adresse, telefonnummer og egen læge): Borgeren Cpr-nr. Navn Tlf. Adresse Kommunen Sagsbehandler Besøgsadresse Direkte tlf. Mail Egen læge: Navn Adresse Telefon Begrundelse for fremlæggelsen af sagen på tværfagligt møde: Social baggrund og forsørgelse (forsørgelseshistorik): Uddannelse og arbejdserfaring: Helbredsmæssig situation (Diagnose, behandling, forløbsbeskrivelse): Kontaktoplysninger samt kort resume af sagen: 30

31 Uddybende oplysninger i sagen: Seneste arbejdsmarkedsrettede foranstaltninger og resultater (Fx ressourcer og udviklingsmuligheder, redegørelse for eventuel arbejdsevnenedsættelse): Verserer der en arbejdsskadesag?: 1) Arbejdsperspektiv: Uddannelse: Hvilke uddannelser har du? (Herunder både færdiggjorte, påbegyndte og også evt. kurser) Hvilke gode og dårlige erfaringer har du med at uddanne dig? Arbejdshistorik: Hvor har du været ansat? (Herunder periode, evt. årsag til ophør, arbejdsfunktioner og timetal) Hvilke gode og dårlige erfaringer har du fra dine ansættelser? Erhvervsrettede foranstaltninger: Har du deltaget i aktivering, virksomhedspraktik, kurser mv. iværksat af jobcenteret? (Herunder periode, årsag til ophør, arbejdsfunktioner, timetal og resultat) Hvilke gode og dårlige erfaringer har du med de tilbud, der har været igangsat? Ønsker for fremtiden uddannelse og arbejdsmæssigt: Hvordan ser du din fremtid på arbejdsmarkedet? Hvilken type jobs eller eventuel uddannelse kunne du tænke dig? 31

32 2) Sociale forhold: Økonomi og boligforhold: Hvordan ser din økonomiske situation ud? Beskriv din boligsituation. Sociale relationer og netværk: Har du kontakt til familie og venner? Får du hjælp og støtte fra familie eller venner, når du har behov for det? Sociale kompetencer (omstillings- og indlæringsevne): Hvordan fungerer du i nye sammenhænge med nye arbejdsopgaver og nye mennesker? Er der forskel på nu og tidligere? (Hvordan har du fungeret på tidligere arbejdspladser i forhold til kolleger og ledelse? ) Dagligdag og interesser: Beskriv din dagligdag (Praktiske opgaver, hvordan kommer du rundt, indkøb, socialt samvær, aktiviteter, fritidsbeskæftigelser mv.) Hvilke fritidsinteresser har du? Relevante sociale foranstaltninger (fx indsats ved familieafdelingen, socialafdelingen, psykiatrien mv.): Hvilke relevante foranstaltninger er der iværksat eller har der tidligere været iværksat? 3) Helbred borgerens og sagsbehandlerens beskrivelse af helbredssituationen: Helbred: Beskriv din egen helbredsmæssige situation? Herunder eventuelt misbrug. Sagsbehandler redegør kort for relevante lægefaglige oplysninger i sagen (herunder diagnoser, medicin og vurderinger) Behandlingsindsats: Hvilken behandling har du været igennem? 32

33 Er du aktuelt i gang med eller venter på undersøgelser eller behandling? Helbredets betydning for arbejdsevnen: Hvordan påvirker dit helbred din evne til at arbejde? Hvad mener du vil kunne forbedre din evne til at arbejde? Samtykke: Navn Cpr.nr. giver med sin underskrift nedenfor samtykke til, at: 5. kommunen kan indhente og videregive oplysninger i din sag på tværs af kommunens forvaltninger og Ungdommens Uddannelsesvejledning til brug for sagens videre behandling, 6. kommunen og sundhedsfaglige medarbejdere fra Regionen, der evt. kan bistå kommunen med at vurdere sagen, gensidigt kan udveksle oplysninger i din sag, 7. de ovenfor nævnte sundhedsfaglige medarbejdere fra Regionen kan indhente og videregive oplysninger fra sundhedsvæsnet i din sag i øvrigt til brug for behandling af din sag, og 8. kommunen kan indhente og videregive relevante oplysninger til din praktiserende læge i din sag til brug for sagens videre behandling Dato Underskrift Borgerens kommentarer til skemaet: Dato Underskrift 33