REFERAT. Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Dato: 7. september 2016 Kl.: (kommunalt formøde fra 9-10)

Transkript

1 REFERAT Møde i: Arbejdsgruppen vedr. patientrettet frebyggelse g krnisk sygdm Dat: 7. september 2016 Kl.: (kmmunalt frmøde fra 9-10) Sted: Deltagere: Ballerup Sundhedshus, Gl. Rådhusvej 13 Ballerup, undervisningskøkkenet Tina Rikjer Køtter, Sundhedschef, Ballerup Kmmune (frmand) Kristian Antnsen, vicedirektør, Bispebjerg g Frederiksberg Hspitaler (frmand) Perle MacDnald, specialknsulent, Hillerød Kmmune Helen Fuglsang Kck, sundhedsfaglig knsulent, Gladsaxe Kmmune Helle Petersen, scialverlæge, Københavns Kmmune Jnas Meile, praktiserende læge, KAP-H Jean Hald Jensen, enhedschef, ETU, Regin H Majken Fuglsang, Leder af team udvikling, Høje Tåstrup Kmmune Ole Snrgaard, verlæge, Hvidvre g Amager Hspitaler Sven Knudsen, afdelingschef, Regin Hvedstadens Psykiatri Helle Petersen, scialverlæge, Københavns Kmmune Claus Perrild, praktiserende læge, PLO-Hvedstaden Anne Hvenegaard, chefknsulent, ETU, Regin H Lene Schack-Nielsen, specialknsulent, ETU, Regin H (sekretær) Afbud Trine Drw, sundhedschef, Brnhlms Reginskmmune Britt Hlmgaard, ledende versygeplejerske, Nrdsjællands Hspital Peter Juul Jensen, versygeplejerske, Brnhlms Hspital Anne Ganner Bech, suchef, Sundhedsstrategisk afsnit, Ballerup Kmmune (sekretær) Dagsrden 1. Gdkendelse af dagsrden 2. Tilbagemelding fra DAS-mødet den 2. september 3. Opfølgning på sidste møde g status fr skrivegrupper 4. Evaluering af frløbsprgram fr hjertekarsygdm drøftelse af rapprtens knklusiner 5. Differentierede indsatser 6. Frløbsprgram fr type 2 diabetes samt håndtering af nye natinale anbefalinger 7. Den rganisatriske revisin af frløbsprgrammerne fr KOL g type 2 diabetes 8. Implementering af frløbsprgram fr kræft 9. Frløbsprgram fr mennesker med psykisk lidelse 10. Dagsrden til kmmende møder 11. Eventuelt Referat fra møde i Arbejdsgruppen vedr. patientrettet frebyggelse g krnisk sygdm den 7. september

2 Dagsrden 1. Gdkendelse af dagsrden Indstillingen: At arbejdsgruppen gdkender dagsrdenen. Knklusin: Dagsrdenen blev gdkendt. 2. Tilbagemelding fra DAS-mødet den 2.september Der gives ved mødet en rientering m relevante pkt. fra det sidste møde i Den Administrative Styregruppe (DAS). Indstillingen: At arbejdsgruppen tager rienteringen til efterretning. Knklusinen: Fra DAS-mødet blev følgende punkter nævnt: Pkt. 2: Afrapprtering: Indsats 1 g 3 Metder til at fremme aktivt samarbejde med brgere g pårørende. Arbejdsgruppen vedr. aktivt samarbejde med brgerne har peget på 5 frskellige indsatser (2 i hspitalsregi, 2 i kmmunerne g 1 i almen praksis). Det vil sige, at det ikke har været muligt at pege på 1 tværsektriel mdel. Metderne vil blive meldt ud til de respektive sektrer, g det vil blive fulgt, hvrdan metderne giver mening at arbejde med i praksis, g m der er brug fr understøttelse af arbejdet. Fra plitisk side var ønsket, at der skulle udvælges 1 metde til brug i alle sektrer, så det er muligt, at løsningen med at pege på 5 frskellige metder ikke bliver vurderet tilfredsstillende. Pkt. 3: Afrapprtering: Indsats 5 g 6 Nye samarbejdsfrmer. Der er udviklet principper fr nye samarbejdsfrmer g 4 plæg til knkrete samarbejdsprjekter: Tværsektriel stuegang målrettet svært syge g krnisk ustabile patienter Psykisk sygdm g misbrug målrettet brgere med psykisk sygdm g samtidigt misbrug. Mind the gap Clse the gap - målrettet middelskadede appleksipatienter Tidlig pspring af børn g unge med dårlig trivsel målrettet børn g unge med mistrivsel eller funktinelle lidelser. Det blev besluttet, at der arbejdes videre med alle 4 prjekter, sm nu vil blive præsenteret i samrdningsudvalgene mhp. at høre, hvem der kan være interesserede i at indgå. Pkt. 5 Udvidet fkus på brugerinddragelse i arbejdsgrupperne g samrdningsudvalgene. Der er 2

3 igangsat en rekrutteringsprces ift. at udpege brgere til at indgå i samrdningsudvalgene i byen g syd i en piltafprøvning. Der er udarbejdet reklamemateriale rettet md brgere til hhv. hspitaler, kmmuner g almen praksis. Pkt. 8 Status fr etablering af Sten Diabetes Center Cpenhagen (SDCC). Det er blevet tydeliggjrt, at SDCC skal benytte de eksisterende samarbejdsstrukturer ift. det tværsektrielle samarbejde. Der planlægges møder mellem de enkelte samrdningsudvalg g SDCC. (Dagsrdenen fr DAS-mødet kan findes her: pe/sider/administrativ-styregruppe.aspx). Orienteringen blev taget til efterretning. 3. Opfølgning på sidste møde g status fr skrivegrupper Der gives ved mødet en pfølgning på igangværende indsatser. Opdatering af tilbud på SOFT-prtalen Samarbejdet m terminale g palliative patienter Beskrivelse af implementeringsrganisatinen ift. frløbsprgrammerne E-udgave af frløbsprgrammerne Indstilling: At arbejdsgruppen tager rienteringen til efterretning. Knklusin: Generelt var der pga. krt tid siden sidste møde g smmerferie ikke nået så meget på de venstående punkter, men der blev givet følgende kmmentarer: Opdatering af tilbud på SOFT-prtalen: Der er planlagt møde i næste uge i det fælles sundhedsaftalesekretariat m krdinering af alle de sundhedsaftaleindsatser, sm vedrører SOFT-prtalen. Samarbejdet m terminale g palliative patienter: Skrivegruppen samles snarest igen mhp. psamling af den stre mængde input de tidligere har fået. Beskrivelse af implementeringsrganisatinen ift. frløbsprgrammerne: Intet nyt. E-udgave af frløbsprgrammerne: De kmmunale medlemmer sm tidligere har sagt ja til at bidrage til arbejdet vil snarest blive indkaldt til at drøfte det freløbige arbejde. 3

4 Orienteringen blev taget til efterretning. 4. Evaluering af frløbsprgram fr hjertekarsygdm drøftelse af rapprtens knklusiner Sagsfremstilling. Der er i Regin Hvedstaden gennemført t delevalueringer af frløbsprgrammet fr hjerte-kar sygdmme ift. henhldsvis implementering af frløbsprgrammet samt hvrdan patienterne plever deres frløb. De t delevalueringer er udarbejdet af henhldsvis KORA (Det Natinale Institut fr Kmmunernes g Reginers Analyse g Frskning) samt Frskningsenheden fr krniske sygdmme, Bispebjerg g Frederiksberg Hspital, Regin Hvedstaden. Evalueringerne vil bl.a. indgå sm grundlag fr den kmmende revisin af hjerte-kar frløbsprgrammet. Rapprterne ffentliggøres d. 5. september, De vil samtidig blive sendt til alle kmmuners hvedpstkasser, hspitalsdirektinerne, samrdningsudvalgene samt PLO-Hvedstaden. Delevaluering af implementering af frløbsprgram fr hjerte-kar sygdmme Evalueringen viser, at fagpersner på hspitaler g i kmmuner plever, at frløbsprgrammet giver et løft til arbejdet med at rehabilitere hjertepatienter. Frløbsprgrammet fremstår verrdnet set sm en succes. Der peges på, at der fremadrettet er basis fr at knslidere g udbygge samarbejdet m hjerterehabilitering. Evalueringen viser gså, at relevante fagpersner fra hspitaler g kmmuner kender frløbsprgrammet g plever, at det har str relevans fr hjerterehabiliteringen. Samtidig vurderes det, at frløbsprgrammet har medvirket til, at rehabilitering indgår sm en mere ligestillet del af hjertebehandlingen end tidligere. Evalueringen identificerer dg gså en række mråder, hvr der frtsat er mulighed fr at styrke implementeringen af frløbsprgrammet. Fx er der frtsat stre frskelle på, hvrdan den enkelte kmmune g hspitalsafdeling arbejder med frløbsprgrammet i deres hverdagspraksis. Det giver en variatin, sm evalueringens fagpersner finder uhensigtsmæssig. Desuden er der ikke altid tillid til fagligheden g kvaliteten af de tilbud, patienterne tilbydes i kmmunerne. Endelig afdækker evalueringen, at der ifølge de sundhedsprfessinelle er mange årsager til, at patienter fravælger eller falder fra hjerterehabiliteringen. Der mangler en fælles viden, frståelse g dialg m prblemets mfang, samt hvad der kan gøres fr at mindske det. Evalueringen anbefaler bl.a., at Regin Hvedstaden g kmmunerne i reginen fremadrettet: arbejder hen imd en mere frpligtende g ensartet udmøntning af frløbsprgrammet, så kvalitet g rganisering af hspitalers g kmmuners rehabiliteringstilbud fremstår mere ensartet sætter øget fkus på mulighederne fr tværgående samarbejde m tilbud på tværs af kmmunegrænser 4

5 mnitrerer årsager til frafald g fravalg mere systematisk g bruger den viden, der skabes sm afsæt fr en fælles dialg m årsager, samt hvad der lkalt kan gøres fr at mindske frafaldet. Delevaluering af patientplevelser i hjertefrløb De adspurgte patienter er verrdnet meget tilfredse med deres samlede frløb g den behandling, de har mdtaget, g de plever, at der er blevet taget hånd m deres plevede behv. Rehabiliteringsfrløbet pfattes verrdnet sm velfungerende g sammenhængende. De fleste af de interviewede patienter plever dg ikke, at der har været en persn, der har haft det verrdnede ansvar fr deres frløb. Manglen på en tvhlder har medført, at patienterne har plevet at stå alene med verblikket g ansvaret fr deres frløb. Evalueringen anbefaler bl.a.: Det bør vervejes, at skabe bedre struktur g indhld i efterbehandlingssamtalerne, da det giver tryghed g r fr den enkelte patient g dermed et bedre udbytte Det anbefales, at henvisningsprcedurerne til rehabilitering i kmmunalt regi simplificeres, så arbejdsgangene lettes, g det derved bliver lettere at henvise til andre tilbud Det anbefales, at tvhlderfunktinen tydeliggøres verfr hjertepatienterne, g at alle patienter tildeles en kntaktpersn At der udpeges en ansvarlig tvhlder fr den enkelte patients frløb Det freslås, at der i højere grad tilbydes psykscial støtte til håndtering af plevede efterreaktiner Det anbefales, at de pårørende i højere grad inddrages i frløbene fr at give en bedre plevelse g et bedre udbytte af frløbet Indstilling: at arbejdsgruppen drøfter: rapprtens knklusiner g anbefalinger hvrdan knklusinerne g anbefalingerne inddrages i den kmmende revisin af hjerte-kar frløbsprgrammet m knklusinerne g anbefalingerne bør have betydning fr det videre arbejde med frløbsprgrammet i arbejdsgruppen Bilag: Evaluering af Regin Hvedstadens implementering af frløbsprgram fr hjerte-kar sygdmme (bilag 1) Patientplevelser i hjertefrløb (bilag 2) Knklusin Generelt var der tilfredshed med evalueringen, men det blev gså påpeget at: Det er en kvalitativ evaluering, hvrfr der stadig mangler viden m antallet af patienter, antallet af henvisninger fra de frskellige sektrer samt antallet af delte patientfrløb. 5

6 Den ikke er afrapprteret, så der kan læses nget på hspitalsniveau. Det vil blive vervejet, m der er mulighed fr at give en mere direkte tilbagemelding til de enkelte hspitaler. Der kan arbejdes videre med anbefalingerne fra rapprten i t spr: 1. Via revisinen af frløbsprgrammet fr hjerte-kar sygdmme. Det kunne gælde anbefalinger fr nye tiltag, sm fx mere fkus på psykisk støtte. 2. Via implementeringsarbejdet. Det er plagt ift. fx fundene af, at indhldet tlkes frskelligt, at det er frskelligt, hvem der varetager efterbehandlingssamtalen g stratificeringen. En vigtig knklusin er, at mange kmmuner kun mdtager få henvisninger til kmmunal rehabilitering. Evalueringen nævner bl.a., at der mangler henvisning fra almen praksis, men ikke at det ifølge frløbsprgrammet kun er hspitalerne, der kan henvise hertil. Generelt vides fr lidt m, hvrfr der ikke henvises, g der nævnes en undersøgelse fra diabetesmrådet, sm peger på, at mange patienter selv fravælger tilbud m henvisning til rehabilitering. Det er en bekymring, m der pbygges fr mange tilbud i kmmunerne g tilbud sm er parallelle til hspitalernes tilbud. Der mangler beskrivelser af indhldet i tilbuddene i hhv. kmmunalt regi g i hspitalsregi. I den frbindelse blev det gså nævnt, at i Regin Midt er hjerterehabiliteringen vergået helt til kmmunerne. Det kan vervejes at igangsætte audits ift. at belyse eventuelle prblemer mkring sektrvergange. Den variatin der er vist i tilbuddene, skal der arbejdes med, gså jf. sundhedsaftalen 1. Der nedsættes en arbejdsgruppe hertil med ETU sm tvhlder, g hvr Ole S g Perle deltager. Almen praksis indgår ikke i arbejdsgruppen, men bidrager gerne med at kmmentere. Der skal til næste møde udarbejdes et første udkast til et kmmissrium fr revisin af frløbsprgrammet med det mål, at der kan igangsættes udpegninger inden årets udløb. Emner til kmmissriet er brgergrundlag ift. rehabiliteringstilbud, betydningen af tillid/relatiner mellem sektrerne, sm der måske kan arbejdes mere systematisk med, g behvet fr en dataindsamling mkring patientantal g frafald i de frskellige sektrer. Endvidere skal erfaringerne fra Regin Midt inddrages, herunder håndtering af tvhlderrllen g erfaringerne fra frskningsprjekt på FCFS/Hvidvre Hspital m differentierede rehabiliteringstilbud. SFR Kardilgi inddrages i udarbejdelsen af kmmissriet. 1 Sundhedsaftalens indsats 21: Fastlægge hvilke indikatrer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden g kvaliteten af frløbsprgrammerne, samt aftale hvilke knkrete mål fr kvalitet i tilbuddene g videre implementering, der skal nås. 6

7 5. Differentierede indsatser Sagsfremstilling. Den etablerede skrivegruppe mkring differentierede indsatser har ikke været samlet siden drøftelsen ved sidste møde i arbejdsgruppen. Ved sidste møde var der pbakning til det freløbige arbejde sm skrivegruppen præsenterede. I frhld knklusinen fra sidste møde (juni 2016) m at skrivegruppens pgave nu var at krtlægge eksisterende tilbud til den valgte målgruppe (brgere med svær psykisk sygdm g diabetes) kan det derfr vervejes at udvide pgave til gså at mfatte et udkast til en prjektbeskrivelse (jf. det freslåede prjekt m patienter sm er i behandling i psøgende psykiatrisk team). I så fald freslås punktet flyttet til mødet 30. nvember fremfr 13.ktber. Der var desuden enighed ved sidste møde m, det jf. indsatsens frmulering m udvælgelse af t til tre målgrupper 1 er nødvendigt at udpege yderligere en målgruppe. Der blev ved sidste møde nævnt scialt sårbare brgere g brgere med multisygdm, sm mulige målgrupper. Indstilling: at arbejdsgruppen drøfter/vælger en målgruppe ift. afprøvning af en differentieret indsats. Knklusin Omkring det igangsatte arbejde (brgere med psykisk sygdm g diabetes) vil psykiatrien udarbejde et mere knkret prjekfrslag fr en indsats, sm frankres i psykiatrien. I første mgang præsenteres plægget fr skrivegruppen g herefter fr hele arbejdsgruppen (nvembermødet). Der var herefter diskussin af, m der skal startes yderligere et prjekt p på nuværende tidspunkt. Det igangsatte prjekt vurderes at kunne bidrage med erfaringern ift. andre krniske sygdm end diabetes hs brgere med svær psykisk sygdm, men ikke ift. helt andre målgrupper. Der er derfr ønske m at se på andre målgrupper gså. Her blev unge samt ikke dansk-sprgede brgere nævnt. Det skal være en gruppe med en særlig prblemsstilling, hvr der samtidig tænkes i generaliserbarheden. Der er således mange muligheder, hvilket bragte diskussinen ind på det manglende verblik ver eksisterende indsatser. Generelt ved vi fr lidt m baggrunden fr, at der takkes nej samt frafald ift. de eksisterende rehabiliteringstilbud. Der er bl.a. et andet prjekt m sårbare brgere med diabetes, der søges finansieret via SDCC. Shared Care sekretariatet på Glstrup Hspital blev 1 Fr at sikre udvikling af differentierede tilbud, hvr brgerens behv g ønsker er i fkus, vil vi udvælge t til tre målgrupper, hvr der afprøves løsninger, der tilgdeser det øgede behv fr krdinering g fleksibilitet, der gør sig gældende fr målgruppen. Dette skal ske med afsæt i den tilgængelige viden. Indsats 9 i sundhedsaftalen. 7

8 endvidere nævnt. Baggrunden fr indsatsen blev vendt. At frløbsprgrammerne blev udviklet fr at sikre en mere sammenhængende g krdineret indsat, men gså at mange brgere falder uden fr de rammer frløbsprgrammerne har sat p. Indsatsen mkring differentierede indsatser skal sikre, at flere brgere får gavn af frløbsprgrammernes tilbud. Det blev freslået, at der kunne tænkes bredere/i de rganisatriske rammer, så systemet i højere grad understøtter flere brgere, fremfr at satse på mindre prjekter målrettet mere specifikke grupper af sårbare brgere. På næste møde vil det blive diskuteret, hvr pgaven med at lave en krtlægning af de eksisterende tilbud kan placeres. 6. Frløbsprgram fr type 2 diabetes samt håndtering af nye natinale anbefalinger Frløbsprgram fr type 2 diabetes er gdkendt af DAS (juni 2016), g er under grafisk psætning, hvrefter det vil blive sendt ud. Der gives en krt præsentatin af det reviderede prgram. De væsentligste ændringer i frløbsprgrammet ses på side 8 i bilag 3. Herudver har Sundhedsstyrelsen udgivet (marts 2016) Anbefalinger fr tværsektrielle patientfrløb fr mennesker med type 2-diabetes (bilag 4). Anbefalingerne skal medvirke til at øge kvaliteten af tidlig pspring, behandling, rehabilitering g pfølgning i frhld til mennesker med type 2-diabetes. Det er angivet i anbefalingerne, at de frventes indarbejdet i de reginale frløbsprgrammer. Der lægges p til en drøftelse af, hvrdan frløbsprgrammet samt anbefalingerne er i verensstemmelse. Herudver er der udkmmet Anbefalinger fr frebyggelsestilbud til brgere med krnisk sygdm (juni 2016, Sundhedsstyrelsen). Disse anbefalinger mfatter kmmunale tilbud vedrørende sygdmsmestring, rygeafvænning, fysisk træning, ernæring g alkhlrådgivning. Anbefalingerne er udarbejdet i frbindelse med udviklingen af frløbsplaner 1 fr mennesker med udvalgte krniske sygdmme, men kan anvendes til en bredere gruppe af brgere med krnisk sygdm g i visse tilfælde gså brgere uden krnisk sygdm. De kmmunale tilbud sm i dag er mfattet af frløbsprgrammerne, bl.a. sm sammenhængende rehabiliteringsprgrammer, er således gså mfattet af anbefalingerne. Fremadrettet vil anbefalingerne skulle lægges til grund fr de relevante dele af frløbsprgrammerne. Ifølge anbefalingerne skal der sm nget nyt henvises til en afklarende samtale i kmmunen g ikke til prædefinerede tilbud. Tine Rikjer giver ved mødet en krt præsentatin af de vigtigste af anbefalingerne. 1 Der er frløbsplaner under udarbejdelse på natinalt niveau fr KOL, type 2-diabetes g lænde-ryg smerter. En frløbsplan skal være en individuel plan, der tydeliggør, hvilke tilbud g hvilket frløb en brger, der diagnsticeres med en af disse sygdmme kan frvente. Frløbsplaner er derfr en knkretisering af frløbsprgrammer på et individuelt niveau. 8

9 Herudver kan nævnes, at der på KOL-mrådet gså er kmmet nye anbefalinger 1 til siden frløbsprgrammet udkm. Det er således tydeligt, at der hele tiden skal være pmærksmhed på, m frløbsprgrammerne bør pdateres fr at følge leve p til natinale anbefalinger g vejledninger. Det er en udfrdring ift. erfaringerne med, hvr lang tid en revisin tager (gså jf. drøftelse ved arbejdsgruppens møde den 3. februar 2016). At der arbejdes på at gøre frløbsprgrammerne elektrniske kan bidrage til at det rent praktisk er lettere at pdatere frløbsprgrammerne, men ændrer ikke ved beslutningsprcesserne. Indstilling: At arbejdsgruppen drøfter, hvrdan det kan håndteres, at der løbende kmmer nye natinale anbefalinger g vejledninger i frhld til frløbsprgrammerne. Bilag Knklusin Frløbsprgram fr type 2 diabetes (bilag 3) Anbefalinger fr tværsektrielle patientfrløb fr mennesker med type 2-diabetes (bilag 4) Anbefalinger fr frebyggelsestilbud til brgere med krnisk sygdm (bilag 5) Ole nævnte krt de væsentligste ændringer i det reviderede frløbsprgram. Revisinen har fasthldt det grundlæggende i anbefalingerne. Alle patienter skal have tilbud m rehabilitering, men der åbnes fr mere differentierede indsatser. Der er så behv fr bedre beskrivelser af, hvad de frskellige tilbud mfatter. Der er nye anbefalinger fsva. kst g mtin, g det er desuden understreget, at der er behv fr pfølgning ift. rehabilitering, g at indsatsen generelt skal baseres på self-manegement. Det reviderede frløbsprgram fr diabetes samt Anbefalinger fr tværsektrielle frløb fr mennesker med diabetes er generelt i verensstemmelse. Baggrunden fr disse anbefalinger (g tilsvarende ift. KOL) er den natinale indsats m en frbedret indsats fr brgere med krnisk sygdm, g herunder beslutningen m, at der skal udarbejdes individuelle frløbsplaner. Dette arbejde er dg væsentligt frsinket, herunder den elektrniske understøttelse, g anbefalingerne var prindeligt tænkt sm et baggrundsntat hertil. I takt med at ønskerne til indhld vksede, så fx den farmaklgiske behandling gså km med, blev det dg valgt at ændre status til anbefalinger. 1 Anbefalinger fr tværsektrielle frløb fr mennesker med KOL. SST december Kapitel 2 m tidlig pspring g diagnstik er dg efterfølgende trukket tilbage til revisin. Telemedicinsk understøttelse af behandlingstilbud til mennesker med KOL. SST

10 Tina præsenterede krt Anbefalinger fr frebyggelsestilbud til brgere med krnisk sygdm. Slides er vedlagt referatet. Det blev diskuteret, at det giver gd mening at fkusere på funktinsniveau sm afgørende fr, hvilket tilbud der gives. Det bliver sværere at evaluere på effekten af indsatserne, men det skal naturligvis ikke være afgørende. Rehabilitering ses på denne måde i et nyt perspektiv, men der vil frtsat være behv fr sygdmsspecifik viden gså. Der var enighed m, at arbejdsgruppen løbende skal frhlde sig til de anbefalinger, der kmmer. Samtidig skal den reginale vejledning fr frløbsprgrammer følges ved revisin g udarbejdelse af nye frløbsprgrammer. 7. Den rganisatriske revisin af frløbsprgrammerne fr KOL g type 2 diabetes Sagsfremstilling. Den revisin sm er fretaget af frløbsprgrammerne fr KOL g type 2-diabetes mfattede ikke rganiseringen af indsatsen. Det blev besluttet i frbindelse med igangsættelse af revisinerne (af DAS i ktber 2013), at en større revisin af frløbsprgrammerne skulle afvente et mere verrdnet arbejde med at fastlægge frm g indhld fr fremtidige frløbsprgrammer i Regin Hvedstaden. Dette arbejde er afsluttet med Vejledning til udarbejdelse g revisin af frløbsprgrammer i Regin Hvedstaden 1, sm har været drøftet i arbejdsgruppen (senest ved mødet den 7. februar 2016). Det er en pgave fr arbejdsgruppen, at der gså skal fretages en revisin af den rganisatriske del af frløbsprgrammerne fr KOL g type 2 diabetes. I den rganisatrisk del af frløbsprgrammet beskrives bl.a. hvrdan patienterne stratificeres, hvem der har ansvar fr at levere de enkelte indsatser i frløbsprgrammet baseret på stratificeringen samt minimumsstandarder. Der er således behv fr en indledningsvis drøftelse af behvet fr en rganisatrisk revisin samt hvrledes det kan gribes an. I frhld til kmmende frløbsprgrammer, sm skal revideres (demens, hjertekarsygdm g lænderyglidelser) kan det vervejes, m der sm led i udarbejdelsen af kmmissriet skal tages stilling til behvet fr en rganisatrisk revisin. 1 Vejledningen findes her: 10

11 Indstilling: At arbejdsgruppen indledningsvist drøfter, hvilke rganisatriske dele der er behv fr at revidere i frløbsprgrammerne fr KOL samt type 2 diabetes, samt hvrdan det skal gribes an. Knklusin Det blev diskuteret, m der var behv fr at igangsætte en rganisatrisk revisin af frløbsprgrammerne fr KOL g diabetes. Det mente arbejdsgruppen ikke umiddelbart, at der var. Det er dg behv fr at spørge ud i de sundhedsfaglige råd, hvrvidt de er enige heri, hvilket ETU påtager sig. Fremadrettet vil det være vigtigt, at der ved udarbejdelse af kmmissrier fr revisiner tages stilling til behvet fr en revisin af den rganisatriske del. Endvidere skal den reginale vejledning fr frløbsprgrammer følges. 8. Implementering af frløbsprgram fr kræft Sagsfremstilling. Arbejdsgruppen har til pgave (indsats 62) at følge implementeringen af frløbsprgram fr kræftrehabilitering g palliatin. Arbejdsgruppen drøftede frløbsprgrammet i august 2015, hvr der blev givet en status på implementeringen i kmmunerne g reginen. På reginal side er ansvaret fr implementering lagt ud til de enkelte hspitaler. Det har budt på flere udfrdringer, idet: Frløbsprgrammet mfatter mange frskellige frløb, hvraf mange mfatter flere afdelinger g hspitaler. Målgruppen er kmpleks da patienterne dels har frskelige kræftdiagnser g dels er frskellige steder i deres sygdms- g rehabiliteringsfrløb. Desuden mfatter frløbsprgrammet både børn, vksne, pårørende g efterladte. Der pågår derfr på reginal side en drøftelse af, hvrdan den reginale implementering kan styrkes. Almen praksis har bl.a. til ansvar at aftale krdinatinsmøder med hjemmeplejen i patientens hjem m den palliative indsats. De tilgængelige tal tyder på en stigning i antallet af krdinatinsmøder, så der i 2016 frventes afhldt ca Det er mindre end det prindeligt estimerede behv, sm dg gså var behæftet med str usikkerhed. Fra kmmunerne ses der en række udfrdringer, sm har udspring i det manglende fkus på den tværsektrielle implementering af frløbsprgrammet. Der er eksempelvis mangel på henvisninger til kmmunal rehabilitering, hvilket især slår igennem fra de hspitaler, hvr kmmunerne ikke er en del af det generelle ptagemråde g dermed ikke 11

12 i samrdningsudvalg med. Dette får naturligvis betydning fr det generelle samarbejde g kmmunikatin m patienterne g deres frløb ver sektrgrænserne. Samarbejdsaftalen m den palliative indsats, sm skal gælde fr hele reginen, er ligeledes en indsats sm kalder på en mere verrdnet tilgang til prgrammets udmøntning. Indstilling: At arbejdsgruppen drøfter de generelle udfrdringer ifm. frløbsprgrammets implementering, samt drøfter arbejdet mhp. m der er behv fr tværsektrielle understøttende tiltag. Knklusin: Punktet udgik pga. manglende tid g vil kmme på dagsrdenen ved næste møde. 9. Frløbsprgram fr mennesker med psykisk lidelse Sagsfremstilling. Arbejdsgruppen har sm pgave (indsats 45 i sundhedsaftalen) at tage stilling til udvikling g implementering af et frløbsprgram fr mennesker med psykisk lidelse, når den generiske mdel fra Sundhedsstyrelsen freligger. Denne mdel 1 udkm i efteråret 2015, g tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generiske mdel fr frløbsprgrammer, men er tilpasset arbejdet med at skabe kvalitet g sammenhæng i indsatsen fr mennesker med psykisk lidelse idet mdellen både mfatter behandling g indsatser på sundheds-, scial-, uddannelses-, g beskæftigelsesmrådet. Målgruppen kan være både børn, unge g vksne med en psykisk lidelse. Det afgørende er behvet fr en krdineret indsats, frdi brgeren både mdtager behandling eller indsatser i det behandlende sundhedsvæsen g i en eller flere kmmunale frvaltninger. Samtidig med udgivelsen af mdellen blev der gså udmeldt en pulje (12 mi. kr. fra satspuljen på psykiatrimrådet), sm kmmuner g reginer kunne søge m midler fra til udvikling g implementering af lkalt tilpassede frløbsprgrammer på baggrund af den generiske mdel. Regin Hvedstaden søgte ikke m midler jf. beslutning på møde i Den Administrative Styregruppe den 25.september Det var bl.a. på grund af den frcerede prces mkring valg af målgruppe fr frløbsprgrammet, sm dette ville nødvendiggøre, samt behvet fr at fkusere på det igangværende arbejde med samarbejdsaftaler på vksen- henhldsvis børne- g ungemrådet. DAS besluttede desuden, at den prindelige plan fr udarbejdelse af frløbsprgrammet (jf. Sundhedsaftalen) skulle følges. Arbejdsgruppen vedr. patientrette frebyggelse g krnisk sygdm drøftede (februar 2016) frløbsprgrammet g besluttede: 1 Generisk mdel fr frløbsprgrammer fr mennesker med psykisk lidelser. Sundhedsstyrelsen g Scialstyrelsen

13 At pgaven skal brydes ned i ngle mindre mråder, hvr den første pgave består i at nedsætte en mindre skrivegruppe, der skal drøfte behvet fr et sådant frløbsprgram. Det skal afdækkes, hvrvidt der er en merværdi ved at udvikle et frløbsprgram indenfr det pågældende mråde. DAS skal så frelægges et ntat herm g der ud fra tage stilling til behvet fr udarbejdelse af frløbsprgrammet. Der lægges nu p til en indledende drøftelse af, hvrnår det vurderes hensigtsmæssigt at igangsætte arbejdet i Regin Hvedstaden. En vervejelse ind i venstående drøftelse vil frmentlig være, hvilke erfaringer der kan inddrages fra de øvrige reginer. De reginer der fik natinale midler til udvikling g implementering af reginale frløbsprgrammer fr mennesker med psykisk lidelse var: Regin Nrdjylland: Frløbsprgram fr brgere med biplar affektiv sindslidelse i alderen år. Målgruppen vil blive stratificeret ift. funktinsniveau, g frløbsprgrammet vil primært fkuserer på persner med diskret eller mderat nedsat funktinsniveau, der med en sammenhængende tværsektriel indsats kan støttes i at få et bedre funktinsniveau g dermed færre indlæggelser/ambulant kntakt samt bedre mulighed fr tilknytning til uddannelsessystemet g/eller arbejdsmarkedet. Regin Syd: Rehabilitering g recvery målrettet brgere med angst g/eller depressin i relatin til beskæftigelsesmrådet. Regin Sjælland Frløbsprgram fr mennesker med psykisk lidelse g samtidig misbrug. Regin Sjælland har desuden allerede et frløbsprgram fr skizfreni. Indstilling: At arbejdsgruppen indledningsvist drøfter prcessen fr udarbejdelse af et frløbsprgram fr mennesker med psykisk lidelse i Regin Hvedstaden. Knklusin: Punktet udgik pga. manglende tid g vil kmme på dagsrdenen ved næste møde. 10. Dagsrden til kmmende møder (følgende møder er planlagt: 13.ktber kl g 30. nvember kl ) 1. Sten Diabetes Center Cpenhagen g Københavns Kmmunes Diabetescenter 2. Gdkendelse af kmmissrium fr revisin af frløbsprgram fr demens 3. Indikatrer fr implementering af frløbsprgrammer pfølgning ift. mødet den 10.juni Status på evaluering af frløbsprgram fr lænderyg 5. Status på natinale initiativer ift. en styrket indsats ift. krnisk sygdm 13

14 6. Andet fra arbejdsplan fr 2016 evt. indsats 24 m rådgivningsfrpligtigelsen vedr. krnisk sygdm g multisygdm? 7. Arbejdsplan fr 2017 Knklusin: Punkt 1 g 5 rykkes til mødet i december. På mødet den 7. september blev punkterne 8 (implementering af frløbsprgram fr kræft) g 9 (frløbsprgram fr mennesker med psykisk sygdm) ikke behandlet, hvrfr de kmmer på dagsrdenen igen på mødet den 13.ktber Det er gså muligt, at der vil være nget klart til præsentatin fra frskningsprjektet på FCFS/Hvidvre Hspital m differentieret rehabilitering ved mødet i ktber. 11. Evt. Knklusin: Ingen punkter blev behandlet her. 14