REDUCERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I DE UBEMANDEDE BLODDEPOTER PÅ AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL

Transkript

1 REDUCERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I DE UBEMANDEDE BLODDEPOTER PÅ AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL - Et eksempel på servicedesign i det danske sundhedsvæsen Forside.indd :31:15

2 Forside.indd :31:15

3 Reducering af utilsigtede hændelser i de ubemandede bloddepoter på Aalborg Universitetshospital Et projektsamarbejde mellem FBE klinisk Immunologi AAUH, Idéklinikken & de blodforbrugende afdelinger på Aalborg Universitetshospital Rapporten beskriver problemstillingen, processen og resultaterne af projektet, som forløb fra 1 jan til 31 jan _afrapportering.indd :22:44

4 Tak til... Idéklinikken og FBE Klinisk Immunologi vil gerne sige specielt tak til: Skadestuen A Anæstesien A2 Abdominalkirurgisk afdeling S2 Kardiologisk afdeling Akut Medicinsk Afdeling (AMA) Afd. R Intensiv samt alle andre afdelinger der har bidraget til workshops, feedbacksessioner, simuleringsøvelser osv. Uden jeres inputs og konstruktive feedback, var projektet ikke blevet det samme _afrapportering.indd :22:44

5 Introduktion Tilgang, proces & metode Initierende problemstilling Løsningsudvikling Effektmåling Samarbejde Udvidet problemstilling Løsningskoncept _afrapportering.indd :22:44

6 00 INTRO- DUKTION _afrapportering.indd :22:44

7 PROJEKT- PARTNERE FBE Klinisk Immunologi Idéklinikken Afdelinger FBE Klinisk Immunologisk (KI) på Aalborg Universitetshospital er Region Nordjyllands eneste afdeling indenfor specialet, og fungerer derfor som et samlet regionalt transfusionscenter. Desuden varetager KI transfusionsmedicin, transplantationsimmunologi og immunologisk diagnostik. Der arbejdes inden for de tre områder: laboratoriefunktion, produktion af blodkomponenter og aferesebehandling. KI ser sig selv som en serviceafdeling for de blodforbrugende afdelinger på regionens sygehuse, og har stort fokus på, at kunne levere laboratorieanalyser, blodprodukter, patientbehandling, forskning, rådgivning og service på højt internationalt niveau. Dette kommer blandt andet til udtryk gennem deres engagement i dette projekt, som handler om, at nedbringe utilsigtede hændelser ved afhentning af blod fra to ubemandede bloddepoter, samt generelt forbedre afhentningsproceduren så patientsikkerheden øges og personalet bliver mere trygge i deres handlinger. Idéklinikken er en innovationsenhed under Region Nordjylland som servicerer samtlige sygehuse i regionen samt specialsektoren. Formålet med Idéklinikken er, at ansatte på sygehusene i Region Nordjylland, patienter, pårørende og andre interesserede har et sted de kan henvende sig, hvis de har en idé eller problemstilling, som de ønsker at få hjælp til at udvikle eller løse. Idéklinikken har i sine første 3 år hovedsageligt fokuseret på produktinnovation, men har siden begyndelsen af 2012 ligeledes valgt at understøtte innovation af serviceydelser, processer og procedurer med henblik på at skabe gode sundhedsydelser, med sammenhængende patientforløb og effektive arbejdsgange. Projektet, som belyses i denne rapport, karakteriseres som serviceinnovation, og servicedesign blev brugt som tilgang til at løse problemstillingen. Begrebet servicedesign vil blive introduceret i det følgende afsnit. Ud over FBE Klinisk Immunologisk og Idéklinikken, har en række afdelinger fungeret som bidragsydere ved at deltage i forskellige workshops, brugerobservationer og sparringsrunder. I den forbindelse skal der lyde en stor tak til samtlige blodforbrugende afdelinger på AAS Syd, og specielt til: Skadestuen A Anæstesien A2 Abdominalkirurgisk afdeling S2 Kardiologisk afdeling Akut Medicinsk Afdeling (AMA) Afd. R Intensiv _afrapportering.indd :22:44

8 01 TILGANG, PROCES & METODE Menneske Borgere Teknologi SD Forretning Medarbejdere IK Regionen Fig. 1. Servicedesign bygger grundlæggende på samspillet mellem mennesket, teknologi og forretning. Fig. 2. Man har i Idéklinikken stor fokus på, at de projekter der arbejdes med skal være til gavn for, om ikke alle, så minimum én af de tre grupper: Borgerne, medarbejderne og regionen. Hvad er Servicedesign? Da servicedesign er et nyt begreb for de fleste, følger her en kort beskrivelse af hvad dette dækker over i forhold til Idéklinikkens arbejde. Helt overordnet kan servicedesign beskrives som en strategisk og holistisk tilgang til innovation af services (samt processer og organisatoriske forhold), som tager udgangspunkt i metoder og teknikker hentet fra forskellige designdiscipliner samt det etnografiske område. Formålet er, at skabe services som er nyttige, brugbare og attraktive set fra brugernes synspunkt (patientens, pårørendes og ansattes) og effektive, virksomme og karakteristiske set fra serviceleverandørens synspunkt (afdelingens, sygehusets, regionens). Servicedesign beskrives ligeledes ofte som design af touch points over tid, hvor touch points repræsenterer de genstande eller dele som brugeren 6 møder gennem servicen. Et touch point kan eksempelvis være en flyer, et computerprogram, en sygeplejerske i telefonen, venteværelset, eller lignende. Brugeren og dennes oplevelse af en service er således et helt centralt emne i servicedesign, og der tages derfor altid udgangspunkt i brugeren når nye løsninger skal udvikles. Bottom-up & åben innovation Begrebet bottom-up refererer til at noget kommer nedefra i en organisation og spredes op ad. Hos Idéklinikken handler bottom-up om, at lade idéer og initiativer strømme fra brugerne på gulvet og op i gennem organisationen. Åben innovation betyder at alle er velkomne til at byde ind med idéer og forslag, uanset om de er ansatte, patienter eller almindelige borgere og alle henvendelser behandles ens. Idéklinikken er baseret på en kombination af bottom-up strategi og åben innovation, idet afdelingen udelukkende beskæftiger sig med konkrete idéer og erkendte problemstillinger indleveret af personale, patienter, pårørende eller borgere i Region Nordjylland. Ligeledes inddrages en lang række eksterne samarbejdspartnere i udviklingen af produkter og services, for på den måde at få input og ressourcer fra de bedst egnede kompetencer _afrapportering.indd :22:45

9 Projektbeskrivelse Indsigt Løsningsudvikling Simulering Pilotprojekt og implementering Fig. 3. Idéklinikkens servicedesignproces er inddelt i 5 faser, som vist i figuren ovenfor. Idéklinikkens arbejdsproces Et servicedesignprojekt hos Idéklinikken er typisk inddelt i 5 faser, som illustreret på fig. 3. Som pilene antyder, er det en iterativ proces, hvor der kan springes frem og tilbage mellem de forskellige faser, og hvor man på den måde arbejder med at forstå problemstillingen, mens den løses.. Den indledende projektbeskrivelsesfase handler om at få styr på de overordnede linjer i forhold til projektets grundlag, formål og mål. Det er også her at rollefordelingen fastlægges, således at projektpartnerne er bevidste om deres ansvarsområder, samt om der f.eks. skal søges om funding eller lign. Ofte vil dét, at lave en grundig projektbeskrivelse, kræve at man bevæger sig over i indsigtsfasen for f.eks. at få verificeret problemstillingen, samt estimeret omfang/potentiale i problemet. I indsigtsfasen undersøges problemstillingen til bunds, og der gøres brug af en række forskellige metoder til at få en grundig forståelse af de processer, procedurer og forløb som findes i forbindelse med problemstillingen. Der arbejdes altid med en høj grad af brugerinddragelse gennem interviews, observationer, workshops osv. for at drage nytte af f.eks. personalets mangeårige erfaring eller patienternes personlige oplevelser. Samtidig hjælper inddragelsen til en bedre forankring af projektet. Resultatet af fasen er ofte en række kritiske punkter, som ligger til grund for den efterfølgende løsningsudvikling. Løsningsudviklingsfasen går, som ordet antyder, ud på at finde løsninger på de kritiske punkter der blev identificeret i indsigtsfasen. Også her inddrages brugerne aktivt, ofte i form af workshops, samtidig med at Idéklinikken kører en intern udviklingsproces i tæt samarbejde med de projektansvarlige i den eller de afdelinger, som ejer problemstillingen. Idéer og løsningsforslag samles i forskellige koncepter, som afprøves vha. af f.eks. feedback-sessioner med udvalgte afdelinger eller patienter, hvorefter Idéklinikken justerer koncepterne i forhold til de input der måtte være. Sådanne sessioner afholdes af flere omgange, indtil et tilfredsstillende resultat er opnået. Herefter vil der i de fleste tilfælde være behov for at afholde et simuleringsforløb, hvor et endeligt koncept testes af brugerne i en realistisk kontekst. Resultatet er et gennemarbejdet koncept, som er klar til endelig test i et pilotprojekt. Den sidste fase, pilotprojekt & implementering, varetages ofte af den involverede afdeling, da de har det nødvendige overblik over ressourceforbrug, lovgivning, budget osv. Idéklinikken fungerer mest som støtte i denne fase, hvis der f.eks. skal produceres grafisk informationsmateriale eller lign. Metoder Da servicedesign inkorporerer viden og kompetencer fra mange forskellige fagområder; design, marketing, antropologi, ingeniørvidenskab, forretningsudvikling, osv. er det også naturligt, at der findes en lang række metoder, som kan anvendes gennem projektet. Nedenstående er et eksempel på nogle af de metoder der findes i Idéklinikkens værktøjskasse : Customer Journey (Brugerrejser) Work-along (Arbejd sammen med) Cultural probes Observation Situated interviews (Situerede interviews) Interessent mapping (Kortlægning af interessenter) Personas (brugerprofiler) Storyboards Brainstorming Prototyping (Prototype udvikling) Bodystorming Act it out (Skuespil) Service blueprint Metoderne bruges som redskaber til at strukturere processer, der ellers kan være præget af uoverskuelighed eller kaos, som f.eks. indsigtsfasen og idégenereringen _afrapportering.indd :22:46

10 BRUGER- INDDRAGELSE ER AFGØRENDE FOR SUCCES Som nævnt, gøres der meget ud af at involvere brugerne aktivt i både indsigtsfasen og løsningsudviklingen, da de ofte besidder en specialviden og erfaring, som Idéklinikken og ejeren af problemstillingen aldrig vil kunne tilegne sig på egen hånd. De input der kommer i forbindelse med f.eks. observationer, workshops og feedback-sessioner, er helt essentielle for Idéklinikkens arbejde samt projektets mulighed for succes. Det er derfor vigtigt, at de involverede afdelinger og deres personale engagerer sig i projektet, og er villige til at deltage aktivt i diverse arrangementer. Engagementet er ligeledes vigtigt for forankringen af projektet, både på ledelses- og medarbejderniveau, og dermed dets mulighed for succes. Hvis forankringen ikke sikres fra start og udbygges undervejs, vil implementeringsfasen blive væsentligt mere udfordrende, og kan i værste konsekvens ende med, at løsningen ikke implementeres korrekt og projektet dermed mislykkes _afrapportering.indd :22:48

11 _afrapportering.indd :22:49 9

12 v 02 INITIERENDE PROBLEMSTILLING FORMÅLET MED PROJEKTET ER AT IDENTIFICERE ÅRSAGER TIL, AT DER OPSTÅR UTILSIGTEDE HÆNDELSER I FBE KLINISK IMMUNOLOGIS UBEMANDEDE BLODDEPOTER, SAMT UDVIKLE OG IMPLEMENTERE EN LØSNING, DER REDUCERER ANTALLET AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER. Lokationer Projektet, Reducering af utilsigtede hændelse i de ubemandede bloddepoter, tog udgangspunkt i en erkendt problemstilling hos FBE Klinisk Immunologis (KI) Aalborg Universitetshospital (AAUH). KI har blandt andet ansvaret for blodbanken, produktion af blodkomponenter og distribution af blodprodukter til AAUHs forskellige afdelinger. AAUH er placeret på to matrikler, henholdsvis AAUH Nord og AAUH Syd. Og mens KI er placeret på AAUH Nord, er flere af de blodforbrugende afdelinger, som skadestuen, operationsafdelingerne og intensiv, placeret på AAUH Syd. For hurtigt og enkelt at kunne forsyne afdelinger beliggende på AAS Syd med blodprodukter, har KI oprettet to ubemandede bloddepoter på AAS Syd. De ubemandede bloddepoter er placeret i henholdsvis den gamle bygning - Højhuset og det nyere - Medicinerhuset. Elektronisk kontrol I 1998 blev der indført elektronisk kontrol i de ubemandede bloddepoter, hvormed KI fik mulighed for, elektronisk, at dokumentere hvilke patienter, der har modtaget blodtransfusioner, hvilket blodprodukt de har modtaget, samt hvilken mængde. Foruden et bedre logistisk overblik, giver 10 det elektroniske system KI mulighed for, at registrere hvornår den angivne procedure ikke er fulgt. Systemet kan ikke angive årsagerne til at proceduren ikke er fulgt, kun hvilken del af proceduren der ikke er fulgt. Den sidste kontrol FBE Klinisk Immunologi oplever gentagne gange (i gns. 6 gange/mdr. i 2011), at den afsluttende kontrol af blodposen (erytrocytsuspensionen) ikke gennemføres i forbindelse med afhentningen almindelig blod (SAG-M). For at udføre den sidste kontrol skal sygeplejersken tilbage til computeren, efter at have hentet blodposen i køleskabet, og scanne de to nederste stregkoder på posen, hvorefter vedkommende kan forlade depotet. Fejlen kategoriseres som en utilsigtet hændelse, som både er en potentiel risiko for patienten og årsag til tidsspild og frustration hos KI og den pågældende afdeling. Utilsigtede hændelser En UTH beskrives som en begivenhed, der enten har eller kunne have medført skade på patienten, som følge af en undersøgelse, behandling, pleje eller mangel herpå, som ikke skyldes patientens underliggende sygdom. Alle klinisk betydende hændelser, hvor der er sket patientskade eller kunne være sket skade, og hvor der er risiko for gentagelse og potentiale for læring, skal rapporteres til Dansk Patientsikkerheds Database. På baggrund af ovenstående, kontaktede FBE Klinisk Immunologi Idéklinikken, med henblik på at finde en løsning, der kunne reducere antallet af utilsigtede hændelser i de ubemandede bloddepoter, og projektets endelige formål blev således som formuleret øverst på siden. Indsigtsfasen For at få et dybdegående kendskab til problemstillingen, de omkringliggende procedurer og arbejdsgange samt de involverede interessenter, benyttede Idéklinikken sig af en række af de metoder der blev nævnt på side 6. Der blev blandt andet foretaget almindelig interviews og situerede interviews med: Fem sygeplejersker En laboratoriebtjent En vagthavende bioanalytiker En afdelingsbioanalytiker & En patientsikkerhedsnøgleperson Der ud over blev der afholdt forskellige cocreation workshops, foretaget observationer og videoobservationer samt udarbejdet customer journeys og interessent mappings. Resultaterne af de forskellige aktiviteter dannede ligeledes grundlag for hhv. problem- og projektbeskrivelse, som kan findes i sin fulde længe i bilag 1 og 2 på den vedlagte CD _afrapportering.indd :22:49

13 v FRA DONOR TIL PATIENT Nedenstående diagram giver et samlet overblik over blodets rejse fra donor til patient. Som det fremgår, er der relativt få aktører indblandet i produktion og transfusion af et blodprodukt. Processerne der indgår for at fremstille blodet er naturligvis ganske komplekse og involverer mange forskellige personer, men da det ikke var relevant for den givne problemstilling blev dette kun overfladisk berørt med det formål at skabe forståelse for processen. Laboratoriebetjentene er dem som sørger for det praktiske omkring opfyldning i de ubemandede bloddepoter, samt at alt det praktiske omkring depotet er som det skal være (at der er papir i printeren, ryddet op osv.). Når blodet lægges på hylden, sker det i en bestemt rækkefølge, således at sygeplejerskerne oftest blot skal tage den pose der ligger længst til venstre (den ældste), og ikke bruge for unødvendig tid på at lede efter den rigtige pose. Poserne fastgøres til hylden med en lille plastik strip, som sygeplejersken klipper over, når posen fjernes. Betjentenes rutiner og arbejdsopgaver er ikke blevet påvirket af projektet, og er derfor heller ikke yderligere beskrevet. Projektets løsningsfelt har således udelukkende fokuseret på de rutiner og procedurer som findes i forbindelse med sygeplejerskernes afhentning af blodet, og som er markeret med den røde stiplede linje Projektfokus Portion Portion Portion Portion Portion Portion Blod Portion Køleskab Fraktioneringspersonale Laboratoriebetjent Køleskab (Medicinerhuset) Eller Medarbejder i blodforbrugende afdeling Patient Donor Sygeplejerske/ Stud. Med. Prøver Portion Køleskab Bioanalytiker Transfusionsjournal Faktioneringspersonale Køleskab Forbrugende afdeling Køleskab (Højhuset) Bioanalytiker Prosang Indregistrering Testresultater Testresultater Registrering Transfusionsjournal Registrering Underskrevet transfusionsjournal _afrapportering.indd :22:49

14 Blod er ikke bare blod I de ubemandede bloddepoter findes der overordnet fire forskellige blodprodukter: 1. Almindeligt blod (SAG-M) 2. Bestrålet blod 3. BF-testet blod & 4. Nødblod Almindeligt blod, som stå for mere end 90% af afhentningerne, er yderligere opdelt i forskellige blodtyper: A Rh D Positiv eller negativ. 0 Rh D Positiv eller negativ. B Rh D Positiv eller negativ. AB Rh D Positiv eller negativ. BF-testet blod og bestrålet blod er produkter, som har været gennem en speciel behandling, og produceres altid til en specifik person, som har brug for den type produkt. Nødblod er af blodtypen 0 Rh D negativ og kan gives til alle, hvorfor dette oftest bruges i skadestuen, hvor den tilskadekomnes blodtype endnu ikke er bestemt. Almindeligt blod (SAG-M) For at give et samlet overblik over den eksisterende procedure som det så ud ved projektets start, er den beskrevet ved hjælp af et transfusionsscenarium, (se diagrammet til højre) hvor en sygeplejerske afhenter en pose almindelig SAG-M blod i ét af de to bloddepoter på AAS Syd. I praksis kan det dog også være en SOSU assistent eller en sygehjælper der henter blodet. Processen er ikke fuldt ud detaljeret, men indeholder de aktiviteter og touch points som er relevante for dette projekt. Afhentning af Bestrålet blod og BF testet blod Som nævnt produceres Bestrålet blod og BF testet blod specifikt til de personer der har brug for den type produkt, og der findes derfor ikke på samme måde et lager, som der gør med almindeligt blod (SAG-M) og nødblod. I modsætning til almindeligt blod, hvor transfusionsjournalen skrives ud når blodet hentes, er der på bestrålet blod, BF-testet blod og nødblod allerede vedhæftet en transfusionsjournal og en kvitteringsseddel på blodposen. Grunden til dette er, at blodposer, som ikke er almindeligt blod, allerede er kørt ud af systemet inden den når de ubemandede bloddepoter, og personalet skal derfor ikke forbi computeren, når disse produkter skal hentes. Afhentning af nødblod Afhentningen af nødblod foregår en anelse anderledes da proceduren har væsentligt færre trin. Transfusionsjournalen (som normalt udskrives på baggrund af patientens CPR nr.) er hæftet på posen sammen med en kvitteringsseddel. Medarbejderen skal underskrive samt stemple kvitteringssedlen med dato og klokkeslæt og derefter aflevere den i en bakke i depotet. Afslutningsvist ringer medarbejderen til KI, således at de altid ved hvor meget nødblod der findes på lageret (der skal altid være min. 12 portioner til rådighed) _afrapportering.indd :22:54

15 SÅDAN HENTES EN POSE BLOD Blodafhenterens rejse Situationen der går forud for en blodtranfussion er meget forskelligartet og kan være alt fra en traumepatient på skadestuen der har været involveret i et trafikuheld over en almindelig operation, til en patient med f.eks. blødende mavesår eller leverproblemer. Når systemet har registeret afdeling og patientinfo, udskrives transfusionsjournalen (A4 størrelse) hvorpå komponentnummeret der skal bruges til at finde blodkomponenten findes. Ved ankomst låser sygeplejersken sig ind med den fysiske nøgle. Ved behov kan et fysisk BAC-test svar findes i afdelingens dueslag. Det er ikke nødvendigt at bruge BAC test svaret for at kunne afhente blodet, så længe sygeplejersken har medbragt en patientlabel hvor patientens CPRnummer er angivet. Sygeplejersken aflæser komponentnummeret og finder den aktuelle blodpose i køleskabet/ kølerummet, som er indrettet således at blodposerne er opdelt efter type og ligger i rækkefølge. Sygeplejersken aflæser først blodtypen og sammenholder herefter komponentnummeret på transfusionsjournalen med det på blodposen, og sikrer sig at de to stemmer overens. På grund af den overskuelige inddeling er det oftest den første pose i rækken, og sygeplejersken skal derfor ikke lede længe efter posen. Hver pose er hæftet til hylden med en tynd plastikstrip, som klippes over med en saks. Herefter forlades kølerummet/ lukkes køleskabet. 10 Sygeplejersken forlader bloddepotet og vender tilbage til afdelingen med blodposen, transfusionsjournalen og evt. BAC test svaret. 12 Når den sidste kontrol er foretaget og godkendt igangsættes transfusionen Læge giver besked om at blod skal hentes. BAC test tjekkes, og nøgle + patientlabel findes. Ankomst til bloddepot. Nøgle scannes. Patients CPR-nummer indtastes/ scannes Transfusionsjournal udskrives og komponentnummer aflæses. Blodpose findes i køleskab/rum. Nummer på blodpose sammenlignes med nummer på transfusionsjournal. Blodpose scannes. Bloddepot forlades. Blod gives til patient. Information på blodpose kontrolleres med patientinformation. Transfusionsjournal underskrives og sendes til FBE Klinisk Immunologi Når sygeplejersken får besked på at hente blod, har hun brug for to ting som skal bruges i bloddepotet: 1. Nøgle med stregkode, som bruges til at åbne døren samt at registrere hvilken afdeling der henter blodet. Nøglen er en afdelingsnøgle og det er forskelligt fra afdeling til afdeling hvor mange nøgler de har, samt hvor de er placeret. 2. Sygeplejersken tjekker at der foreligger en BAC-test på patienten. Sygeplejersken finder enten en fysisk BAC-test eller en patientlabel med CPR-nummer som medbringes i bloddepotet. Ved computeren scannes først stregkoden på nøglen, som registrerer sygeplejerskens afdeling. Herefter er der tre muligheder for at registrere patienten: 1. Scanning af stregkode på patientlabelen 2. Indtastning af CPR nummer 3. Enten indtasting af CPR-nummer, scanning af patientlabel eller scanning af BAC-test svar. Sygeplejersken vender tilbage til computeren hvor to stregkoder på blodposen scannes som en sidste kontrol. Ved godkendt scanning vender skærmbilledet tilbage til startbilledet og er klar til en ny procedure. Inden blodtransfusionen kan igangsættes skal der registreres en række data på patienten, f.eks. temperatur. Derefter foretages en sidste kontrol af to sygeplejersker, hvor én står med blodposen og en anden med transfusionsjournalen. Persondataen læses højt fra transfusionsjournalen, og det kontrolleres at der er overensstemmelse mellem de to. Herefter bytter sygeplejerske, og proceduren gentages. Transfusionsjournalen udfyldes med de relevante data, og sendes efter endt transfusion ind til Klinisk Immunologi _afrapportering.indd :22:54

16 MERE END BARE UTILSIGTEDE HÆNDELSER På vej op til afdelingen kontrollerer jeg lige selv blodposen op mod transfusionsjournalen. Man løber normalt ikke, men det skal gå så hurtigt som muligt. Man opdager ikke selv at man har lavet et fejl Det er en ulempe, at det foregår på to forskellige måder, fordi vi over 90% af tiden henter blod på en måde, og så når lokummet brænder allermest, så skal vi gøre det på en anden måde. Jeg kører proceduren igennem flere gange. Og for hver gang lægger jeg blodposen ind i transfusionsjournalen ( ) Og så griber vi ofte en køletaske, som vi lægger det i. Efterhånden som projektet skred frem, og projektgruppen lærte mere og mere om proceduren omkring afhentning af blod, og hvordan brugerne oplevede dét at afhente blod, stod det klart, at der var mulighed for at finde løsninger til mere end bare de utilsigtede hændelser. Det er ikke usædvanligt, at der dukker yderligere muligheder eller problemstillinger op i løbet af et sådan projekt, hvilket kun bekræfter nødvendigheden i, altid at involvere brugerne hele vejen igennem - fra start til slut. For det er ofte dem, der qua deres erfaring og daglige berøring med området, kan bidrage med anderledes og inspirerende perspektiver der leder til nye overvejelser og inputs. Helt konkret inddrog IK brugerne fra start til slut gennem en række forskellige worshops, interviews, observationer og feedback sessioner, hvor de involverede afdelinger havde mulighed for at komme med idéer og kommentarer til problematikker og løsningsforslag. 14 Her blev det blandt andet tydeliggjort, at sygeplejerskerne ser på opgaven med stor alvor, og føler et stort personligt ansvar når de henter blod. De er derfor meget opmærksomme på at gøre tingene korrekt, og dobbelttjekker f.eks. komponentnummeret på posen på deres vej tilbage til afdelingen. Skulle der være problemer undervejs, ringer de gerne til KI for at få hjælp, og alle er enige om, at de altid får en god og kyndig vejledning. Langt størstedelen af afhentningerne (65 UTH ud af afhentninger i 2011) sker uden videre problemer, og de fleste adspurgte har svært ved at forstår, at der sker fejl. De mener at proceduren er ganske lige til; man skal jo bare gøre som der står på skærmen. Nogle giver dog udtryk for, at de gældende regler om, at man kun må hente én portion ad gangen, og ikke til flere patienter på samme tid, ikke er i tråd med de praktiske forhold. Enkelte nævner således også, at man af ressourcemæssige årsager, omgås reglerne, og netop henter flere poser ad gangen, eller til flere patienter samtidig. De ligger dog samtidig vægt på, at dette gøres med den største omhu og ansvarlighed for at undgå fejl. Det blev således tydeligt, at der fra sygeplejerskernes side, er et ønske om, at der findes en måde hvormed, de på forsvarlig og lovlig vis, kan afhenter flere poser ad gangen, og eventuelt til flere patienter. Dette var blot én blandt flere muligheder og problemstillinger, som blev opdaget undervejs, og selvom at de ikke alle blev løst i dette projekt, gav det personalet på KI en vigtig forståelse af, og indsigt i, hvordan deres brugere bruger den service de stiller til rådighed, og de har dermed mulighed for at løse de resterende ting hen ad vejen. På næste side findes et overblik over de kritiske punkter der blev identificeret i løbet af projektet _afrapportering.indd :22:54

17 Gillian Nielsen S2 Kardiologisk Jeg kan godt lide den opgave, for det er en meget vigtig opgave, som er meget betydningsfuld for patienten. Susanne Jensen A2 Abdominalkirurgisk Jeg kan bruge lang tid på at finde nøglen, fordi der er en kollega, der allerede er afsted eller ikke har lagt nøglen tilbage. Så råber man højt for at finde ud af, hvem som har den. Lotte Imer Anæstesien Op og ned af trapper, op og ned af trapper. Der kan man godt synes, at man spilder noget tid, når der ligger en dårlig patient _afrapportering.indd :22:59

18 Full page billede _afrapportering.indd :23:12

19 KRITISKE PUNKTER Et kritisk punkt, skal her ses som et helt specifikt problem eller et område hvor der er mulighed for at optimere eller forbedre den eksisterende løsning. De kritiske punkter er resultatet af den grundige brugerundersøgelse som kort blev beskrevet på forrige side. Blodafhenterens rejse På diagrammet ses en oversigt over en række af de kritiske punkter der blev identificeret undervejs i projektet. Alle punkter er blevet behandlet i større eller mindre omfang, men af flere forskellige årsager har det ikke været muligt at implementere løsninger til samtlige punkter. De forskellige implementeringsproblematikker vil, sammen med løsningsforslgene blive beskrevet på den efterfølgende side. Nøglen mangler I enkelte tilfælde, kan sygeplejerskerne have svært ved at finde den fysiske nøgle fordi en kollega har glemt at ligge den på plads. Bruger interface Prosangs interface er gammeldages og ikke specielt brugervenligt. Specielt i forbindelse med fejlmeddelelser, eller mangel på samme, kan der opstå tvivl pga. af dårlig kommunikation og design. Samtidig fylder programbilledet ikke hele skærmen, hvilket betyder at brugeren kan se og har adgang til mange andre programmer og lign. som ikke skal bruges i den sammenhæng, og derfor blot forstyrrer. Eventuelle fejlmeddelelser er ligeledes uforståeligt beskrevet, og brugeren har ingen mulighed for at vide hvad han/ hun har gjort forkert. Sporbarhed Med den nuværende løsning, har KI kun mulighed for at se hvilken afdeling der har afhentet blodet og ikke personen. Ved fejl resulterer dette i et øget ressourceforbrug, da der ofte bruges en del tid på at finde frem til den person der begik fejlen. Kølerummet Flere er sygeplejerskerne synes det er ubehageligt at opholde sig i kølerummet i Højhuset, da det er koldt, og de er bange for at blive lukket inde. Den sidste kontrol Hele problematikken omkring de utilsigtede hændelser skyldes at sygeplejerskerne glemmer at fortage den sidste kontrol i form af en scanning af blodposen. Projektets hovedformål er derfor at finde en løsning som minimerer risikoen for at de glemmer det BAC test tjekkes, og nøgle + patientlabel findes. Ankomst til bloddepot. Nøgle scannes. Patients CPR-nummer indtastes/ scannes Transfusionsjournal udskrives og komponentnummer aflæses. Blodpose findes i køleskab/rum. Nummer på blodpose sammenlignes med nummer på transfusionsjournal. Blodpose scannes. Bloddepot forlades. Information på blodpose kontrolleres med patientinformation. Blod gives til patient. Læge giver besked om at blod skal hentes. Transfusionsjournal underskrives og sendes til FBE Klinisk Immunologi. Forskellige procedurer Hvert blodprodukt har deres egen afhentningsprocedure, hvilket til tider skaber usikkerhed for selv erfarne sygeplejersker, når der skal hentes et andet blodprodukt end sædvanligt. Forstyrrelser Hvis sygeplejersken forstyrres i løbet af afhentningen øges risikoen for fejl. Forstyrrelsen kan være i form af en oprigning på den trådløse telefon eller at en kollega kommer ind i rummet og stiller et spørgsmål. Handler uden for procedure Nogle sygeplejersker afhenter flere portioner blod ad gange, eller til flere patienter på samme tid, hvilket betyder at de handler uden for procedure, og øger risikoen for fejl betydeligt. Bedside kontrollen Den sidste kontrol inden ophængningen kræver to sygeplejersker i stedet for én, hvilket er uhensigtsmæssigt på vagter med minimal- eller underbemanding _afrapportering.indd :23:12

20 03 LØSNINGS- UDVIKLING Diagrammet til højre viser en oversigt over de idéer og løsningsforslag, som blev udviklet undervejs i projektet. Nogle idéer idéer blev udviklet allerede i den indledende idéfase, mens andre er opstået som et resultat af de workshops og feedback sessioner der blev afholdt med KI og afdelingerne. Mængden af idéer har naturligvis været væsentlig bredere, men for overblikkets skyld, er det kun valgt at beskrive de mest brugbare og relevante af slagsen i denne afrapportering. Implementeringsscenarier Som i en hver anden forandringsproces, er det ikke alle idéer og forslag der er lige relevante eller realistiske, og af dem der bliver valgt til videre bearbejdning, er det heller ikke alle, der kan implementeres i den nærmeste fremtid. Det er derfor nødvendigt at arbejde med en række implementeringsscenarier, som gør det muligt at kategorisere og skabe overblik over hvornår de forskellige forslag skal/ forventes implementeret. Der blev i dette projekt arbejdet med følgende scenarier/kategorier: 2013 Nær fremtid ( ) Fremtid (2015+) * ** *** Som det fremgår af diagrammet, er hver idé markeret med 1-3 stjerne, som indikerer hvilket implementeringstrin det tilhører. 4 Forskellige implementeringsproblematikker Der kan være flere årsager til at implementeringen af et løsningsforslag må udsættes eller helt opgives. Nedenstående er eksempler på 4 årsager som gjorde sig gældende i dette projekt. Økonomiske begrænsninger Formegentlig den mest almindelige og ganske logiske begrænsning, som et hvert projekt vil blive mødt med, men ikke desto mindre en årsag som kan frasorterer mange gode idéer. I dette projekt, var det en af de primære årsager til, at forslaget om separate køleskabe (i stedet for det store kølerum) blev afvist. Fysiske forhold Når der er tale om forandringer, som skal finde sted i en eksisterende kontekst, sætter de fysiske forhold nogle automatiske rammer som kan vise sig at blive begrænsende. Sammen med det økonomiske, var dette ligeledes en af årsagerne til at køleskabene først vil blive realiseret i forbindelse med det nye sygehus, der forventes færdigt omkring Krav fra eksisterende procedure Som i så mange andre tilfælde, var der i dette projekt ikke tale om et gennemgående redesign af samtlige procedurer, hvilket betyder, at de nye løsninger er afhængige af, og skal tilpasses til, de omkringliggende eksisterende procedurer. Dette skaber nogle helt naturlige begrænsninger, og betød blandt andet, at det ikke var muligt at skabe en ensartede afhentningsprocedurer for de forskellige typer blod, som ellers var efterspurgt blandt brugerne. Eksterne leverandører Eksterne leverandører kan have både positiv og negativ indflydelse på et projekt og de løsninger der bliver foreslået. På den positive side kan en ekstern partner bidrage med et andet perspektiv, specielle kompetencer og evnen til at løse opgaver. Samtidig kan det, i nogle tilfælde, være mest rentabelt at hyre eksterne konsulenter i stedet for at ansætte personer med de efterspurgte kompetencer in-house. I andre tilfælde, f.eks. når der er en fast aftale med en specifik leverandør, kan det være begrænsende, da man er bundet af deres kompetencer og tidsplaner. Dette bevirkede f.eks. at forslaget om et redesign af IT programmets brugerflade måtte udskydes, hvis ikke helt afvises, da leverandøren af softwaren, var i gang med et omfattende internt projekt, som betød, at der ikke kunne frigives ressourcer til at udføre en sådan opgave. Ovenstående er som sagt blot et par eksempler på de udfordringer, som kan have indvirkning på implementeringen af forskellige løsninger, og listen kunne naturligvis udbygges med væsentligt flere punkter. På næste opslag ses en beskrivelse af det endelige løsningskoncept _afrapportering.indd :23:13

21 Blodafhenterens rejse ID-kort som nøgle Brug af personligt id-kort som nøgle til hoveddøren i bloddepotet vil forhindre eventuelle problemer med at finde den fysiske nøgle. Der er i forvejen indført krav om at ID-kortet skal bæres af personalet på sygehuset og de bør derfor altid have det med sig. Derudover kunne hver afdeling få et fælles kort, som kunne bruges i tilfælde hvor personale havde glemt det personlige kort. * * * Interface design Som et led i at gøre proceduren mere brugervenlig, anbefales det at interfacet opdateres/redesignes således at brugeren får et bedre overblik over afhentningsprocessen, samt at de enkelte trin bliver mere forståelige. Dette kunne f.eks. gøres ved i højere grad at understøtte tekst med ikoner eller billeder. Afhentning af flere poser ad gangen Indførelse af muligheden for afhentning af flere poser blod til samme patient, eller afhentning til flere forskellige patienter ad gangen. Skal kun gælde for udvalgte afdelinger. *** Køleskabe i stedet for kølerum Flere af medarbejderne er utrygge ved det store kølerum, og synes at det er ubehageligt at opholde sig i rummet. Om muligt, anbefales det, at der installeres almindelige separate køleskabe, hvilket formegentlig også ville spare en del strøm. ** Bedside control I forbindelse med selve ophængningen, foretages en sidste kontrol af to sygeplejersker. Denne procedure kan erstattes af en elektronisk kontrol, hvor patientens armbånd samt blodposen scannes hvorefter oplysningerne sammenholdes elektronisk. Proceduren kræver kun en enkelt person, og minimerer risikoen for menneskelige fejl. Løsningen testes på andre sygehuse i landet, men forventes ikke implementeret før ultimo Læge giver besked om at blod skal hentes. BAC test tjekkes, og nøgle + patientlabel findes. Ankomst til bloddepot. Nøgle scannes. Patients CPR-nummer indtastes/ scannes Transfusionsjournal udskrives og komponentnummer aflæses. Blodpose findes i køleskab/rum. Nummer på blodpose sammenlignes med nummer på transfusionsjournal. Blodpose scannes. Bloddepot forlades. Blod gives til patient. Information på blodpose kontrolleres med patientinformation. Transfusionsjournal underskrives og sendes til FBE Klinisk Immunologi. ** BAC testen bliver digital Det fysiske BAC test svar forventes at blive udfaset i den nærmeste fremtid, og vil i stedet kunne findes digitalt. Id-kort som personlig registrering Medarbejderen bruger sit id-kort som registrering i stedet for stregkoden på nøglen. Dette vil betyde at den fysiske nøgle helt kan erstattes af det personlige id-kort, samt øge sporbarheden markant fra afdelingsniveau til personniveau. I tilfælde af en UTH vil det således være nemmere for personalet på KI at finde frem til vedkommende der har begået fejlen. * * Komponentnummer slip Ensretning af procedure Da min. 90 % af alle afhentninger er af almindelig blod, arbejdes der på at lave ens procedurer for afhentninger af SAGM, BF testet blod samt bestrålet blod. Den ensrettede procedure skal tage udgangspunkt i dét der ville være mest ideelt for afhentning af almindelig blod. Transfusionsjournalen erstattes i dette trin, af en lille papir slip med oplysning om blodtype og komponentnummer. På den måde har medarbejderen de oplysninger vedkommende skal bruge for at finde den korrekte blodpose, men er tvunget til at vende tilbage til computeren for at få transfusionsjournalen. Den lille lap papir smides i papirkurven efter brug. * * TF som resultat af kontrol Registrering vha. vægt (nødblod) I forbindelse med afhentning af nødblod, registreres afhentning vha. af en elektronisk vægt. Vægten registrerer når en pose fjernes, og giver automatisk besked til KI, som således til hver en tid er informeret om lagerbeholdningen. Transfusionsjournalen udskrives som et resultat af den sidste kontrol, hvor medarbejderen scanner blodposen. Personen kan altså ikke forlade bloddepotet med en transfusionsjournal uden at have foretaget den sidste kontrol, hvilket løser projektets initierende problem med UTH er i forbindelse med den sidste kontrol. Skulle personen alligevel glemme den sidste kontrol, kan transfusionen således ikke gennemføres, og vedkommende må tilbage til bloddepotet. * _afrapportering.indd :23:13

22 1 FØR Øverste til højre ses en overordnet beskrivelse af afhentningsprocessen i bloddepotet som den så ud ved begyndelsen af projektet. De vigtigste kritiske punkter var: Pkt. 1 Brug af fysisk nøgle til åbning af døren til bloddepotet. Pkt. 2 Prosang vinduet fylder ikke hele skærmbilledet - giver adgang til andre systemer hvilket er unødvendigt. Pkt. 3 Transfusionsjournalen udskrives efter registrering af patient CPR og afdeling. Pkt. 5 Afhenteren glemmer at foretage den sidste elektroniske kontrol. 2 KONCEPT Som svar på de kritiske punkter der blev nævnt ovenfor og ligeledes er yderligere beksrevet på side 17, udviklede Idéklinikken et koncept bestående af følgende tiltag: Pkt. 1 Personalet bruger deres personlige ID-kort for at få adgang til bloddepotet. Pkt. 2 Personalet scanner deres ID-kort for at registrere hvilken afdeling de kommer fra. Pkt. 2+ Brugerinterfacet redesignes så det fylder hele skærmbilledet og øger brugervenligheden ved at give personalet bedre overblik over afhentningsproceduren og give bedre besked om hvad der sker. Pkt. 3 Printeren udskriver en findeseddel hvorpå det står blodtype og komponentnummer. Personalet bruger denne til at finde den korrekte blodpose i køleskabet. Pkt. 5 Personalet er nødsaget til vende tilbage til computeren og fortage den sidste kontrol. Som resultat af godkendt kontrol udskrives transfusionsjournalen, og personen kan forlade depotet. Fordi informationsnievauet ønskedes hævet, kan det umiddelbart virke som om at der er flere trin i processen, men det er der ikke. Informationsbillederne skifter automatisk og fungerer udelukkende som guiding for personalet. 3 IMPLEMENTERING som tidligere nævnt, har det ikke været muligt, at implementere alle førnævnte løsningforslag. Til højre ses hvilke tiltag der forventes implementeret, er sat på standby eller afvist. Som konsekvens af at ID-kortet nu kan give adgang til bloddepotet, er der kun brug for den oprindelige nøgle ift. at kunne registrere afdeling i Prosang. Flere ansatte benytter sig af at have en afdelingsstregkode på deres ID-kort og slipper derfor helt for at bruge nøglen. Til implementering Adgang vha. af id-kort Findeseddel TF udskrives som resultat af sidste kontrol Afhentning af flere portioner blod til samme patient. På standby Personlig registrering vha. id-kort Bed side kontrol Implementeres ikke Afhentning til flere patienter ad gangen Ensretning af procedure Enkeltkøleskabe i stedet for ét stort Interfacedesign Vægt under nødblodet I tillæg til de førnænte tiltag, vil der blive indstalleret en elektronisk vægt hvorpå nødblodet fremover vil ligge på. Når en pose fjernes fra vægten, underrettes KI automatisk med en elektronisk besked, således at de til hver en tid ved hvor meget nødblod der er på lager. Desuden giver det mulighed for at KI kan sammenholde dørloggen med vægtloggen, og dermed vide hvem der har hentet nødblod hvornår. Dette forventes at afhjælpe nogle af de UTH er der har været omkring nødblod _afrapportering.indd :23:13

23 Hent blod 3. Scan blod 4 5 Procedure godkendt Får adgang til bloddepot ved brug af afdelingsnøglen Hent blod 3. Scan blod Procedure godkendt 6 CPR nr. registreres og afdelingsstregkode scannes 2 Seddel med blodtype og komponentnummer udskrives 3 Blodpose findes i køleskab. Går tilbage til computeren. 4 6.A 2. Hent blod 3. Scan blod 7 Procedure godkendt 6 Blodposen scannes de anviste steder. 6 om,at Modtager besked proceduren er udført korrekt. 5 5.A Bloddepot forlades. Transfusionsjournal sættes eventuelt på blodpose. 6 7 NØDBLOD 2. Hent blod 3. Scan blod 3. Scan 3. blod 3. Scan blod Scan blod 1. Scan ID-kortKomponentnummer Komponentnummer 3. Antal Eller indtast brugernummer Angiv det ønskede antal portioner: udskrives udskrives e Scan ID-kort Eller indtast brugernummer e Scan patientlabel 2. Scan patientlabel Eller indtast CPR nummer Eller indtast CPR nummer Får adgang til bloddepot ved brug af id-kort. 2. Hent 2. blod 2. Hent blod Hent blod 1 Id-kort og patientlabel scannes Hent blod 2. Hent blod 3. Scan blod 3. Scan blod Find blodposen i køleskabet Find blodposen i køleskabet vha.vha. af af blodtype komponentnummer. blodtype og og komponentnummer. 33 Info om at komponentnr. er udskrevet 3.A Kom pon 2. Hent 2. Hent blod blod 3. blod Scan blod 3. Scan Hent transfusionsjournal Hent transfusionsjournal i printer i printer 2. Hent blod 3. Scan blod Procedure godkendt Blodposen scannes de anviste steder. 55 Transfusionsjournal udskrives. 4.A num Komponent Komponent nummer nummer Bekræft 1.B 22 Komponentnummer udskrives RhD pos RhD pos Andet antal 3. Scan 3. Scan blodblod Scan blod Scan blod Hent Hentblodpose blodpose 4 2. Hent 2. Hent blodblod 6 om,at Modtager besked proceduren er udført korrekt. 5.B Bloddepot forlades. 6.A ent - me O Rh D po s r O Rh Dp OR hd os pos Papirlap med blodtype, komponentnummer udskrives Hent blod 3. Scan blod Transfusionsjournal tages fra printer. Blodpose findes i køleskab. Går tilbage til computeren. 4 5 Procedure godkendt Får adgang til bloddepot ved brug af id-kort. 6 CPR nr. registreres og afdelingsstregkode scannes 6 2. Hent blod 3. Scan blod Procedure godkendt Seddel med blodtype og komponentnummer udskrives Blodpose findes i køleskab. Går tilbage til computeren. 6 Blodposen scannes de anviste steder. Transfusionsjournal sættes eventuelt på blodpose. 6.A 2. Hent blod 3. Scan blod 7 Procedure godkendt 6 om,at Modtager besked proceduren er udført korrekt. Transfusionsjournal sættes eventuelt på blodpose. Bloddepot forlades. 5.B Transfusionsjournal tages fra printer _afrapportering.indd :24:00

24 04 EFFEKT MÅLING Hovedformålet med projektet var, som beskrevet på side 10, at mindske antallet af utilsigtede hændelser i forbindelse med afhentning af blod fra de ubemandede bloddepoter. I 2011 blev der i alt registreret 65 UTH er fordelt på forskellige afdelinger. På diagrammet til højre og i nedenstående tekst, vil vi forsøge at beskrive, hvorfor en UTH ikke kun er forbundet med en øget risiko for patienten, men ligeledes resulterer i en administrativ arbejdsbyrde, som i visse tilfælde kan være ganske tidskrævende. 100% REDUKTION AF UTH Det er projektgruppens klare forventning, at den nye afhentningsprocedure vil betyde en 100% reduktion af UTH i forbindelse med den sidste kontrol af almindeligt blod (SAG-M), på grund af indførelsen af Findesedlen og at transfusionsjournalen først udskrives som et resultat af kontrollen. Hvad koster en UTH Som med mange andre projekter af denne type, har det været yderst vanskeligt at udregne en egentlig pris på de utilsigtede hændelser, og dermed den besparelse som KI vil opnå ved implementering de forskellige løsninger. Det er derfor forsøgt at beskrive konsekvensen i form af administrativt tidsforbrug (se diagrammet til højre), hvorfra en cirka pris kunne udregnes med de rigtige modeller. Forløbet er beskrevet for en UTH i forbindelse med almindeligt blod (SAG-M), da dette er langt den hyppigst forekomne og derfor mest interessante. I alt er min. 8 personer involveret, og et forsigtigt skøn på et samlet tidsforbrug lyder på mellem min. per UTH, med mulighed for både mere og mindre i ekstreme tilfælde. 22 Dertil kommer en månedlig rapportering om UTH er fra klinikkvalitetskoordinatoren til patientsikkerhedsnøglepersonerne på de forskellige afdelinger, som min. tager 20 min og involverer 15+ personer. Med 65 årlige UTH er giver det et samlet administrationsforbrug på mellem timer om året. I tillæg til ovenstående, som udelukkende beskriver en UTH i tilknytning til den sidste kontrol, er der en betydelig administration forbundet med UTH er der opstår i forbindelse med afhentning af nødblod. Det er dog valgt ikke at gå i dybden med UTH er forbundet med nødblod, da det ikke har været et egentligt fokuspunkt i projektet. Ved implementeringen af den elektroniske vægt øges sporbarheden markant, og KI har derfor nemmere ved at finde frem til første led i processen, hvilket giver mulighed for at afvikle en eventuel UTH væsentligt hurtigere. Ligeledes gør vægten det hurtigere og nemmere for personalet at hente blodet, hvilket i sidste ende, om end der kun er tale om sekunder, kan være afgørende for behandlingen af kritiske patienter (f.eks. i forbindelse med traumer i skadestuen). De bløde værdier En evig udfordring, når der tales effektmåling af servicedesign projekter, er at kunne måle og kvantificere værdien af emner som bedre arbejdsmiljø, øget tryghed, større selvsikkerhed, færre frustrationer, frihed under ansvar osv. osv. Der kan muligvis argumenteres for, at det ville være muligt, at gøre ovenstående op i f.eks. færre sygedage og derved færre udgifter for sygehuset, men da projektgruppen ikke har de fornødne kompetencer til at udføre den slags udregninger er det udeladt. Det er dog projektgruppens klare overbevisning, at jo nemmere det er for personalet at udføre deres arbejde, jo mere tid og overskud har de til plejen af patienterne hvilket jo i sidste ende er dét det hele handler om _afrapportering.indd :24:00

25 min. 90 min. 1 pers. 2 pers. 1 pers. 2-3 pers. 1 pers. 1 pers. 1 pers pers. 1 pers. 1 pers. 15 pers. 0 min 5-10 min 5 min 5 min 5 min 5-10 min min 5 min 5 min 15 min 5 min Medarbejder glemmer sidste scanning. Næste person kan ikke bruge computeren. Lise F. opretter en UTH. Lise kontakter Grethe F. Lise inberetter UTH til patient ombudet. Klinikkvalitetskoordinator motager sagen. Patiensikkerhedsnøglepersonen modtager sagen. Sagen bringes op på afdelingens personalemøde. Sagen afsluttes og sendes retur til patientombudet. Klinikkvalitetskoordinatoroen laver en månedlig oversigt over UTH er på afdelingerne. Patiensikkerhedsnøglepersonerne læser resultaterne igennem. Computeren låses så den næste bruger ikke kan bruge den. Personen ringer til KI for at få computeren låst op. KI og personen på steddet løser problemet vi telefon. Grethe finder ud af hvilken afdeling der har forårsaget fejlen. Evt. sende en lab. betjent ud for at kontrollere lageret. Personen videresender sagen til sagsebhandleren på den pågældende afd. (patientsikkerhedsnøgleperson) Personen analyserer hændelsen Patiensikkerhedsnøglepersonen bringer det op på afdelingens personalemøde og det afgøres om der skal gøres yderligere ved sagen. Dette kunne f.eks. være en form for genopfriskning af de forskellige procedurer. Patiensikkerhedsnøglepersonen sender sagen retur til patientombudet og sagen betragtes som afsluttet. Resultatet sendes ud til alle patientsikkerhedsnøglepersoner på de forskellige afdelinger. Koordinatoren har i dette eksempel 15 afdelinger. I gnst. 6 UTH er om måneden, og i alt 65 stk. i 2011 I 2011 blev der foretaget afhentninger i de ubemandede bloddepoter. Én gang om måneden _afrapportering.indd :24:00

26 05 SAMARBEJDET MED IDÉKLINIKKEN Evaluering af samarbejde med Idéklinikken i forbindelse med projektet Reducering af utilsigtede hændelser i de ubemandede bloddepoter Samarbejdet med medarbejderne fra Idéklinikken har været rigtig godt, lærerigt og spændende. Medarbejderne er imødekommende og hurtige til at sætte sig ind i de faglige problemstillinger, der beskrives. Det har været meget lærerigt at opleve Idéklinikken arbejdsform, som er meget struktureret og involverende. Selve projektet var meget velbeskrevet og løsningen er fremkommet på baggrund af en meget grundig research både her i afdelingen og i de kliniske afdelinger. Under hele forløbet er vi blevet holdt orienteret om hvor langt i projektet vi var og tidsplanen blev holdt. Dette skete bl.a. ved ugentlige statusmails. I projektbeskrivelsen er der formuleret et formål med projektet: Formålet med projektet er at identificere årsager til, at der opstår utilsigtede hændelser i FBE Klinisk Immunologis ubemandede depoter, samt udvikle og implementere en løsning, som reducerer antallet af utilsigtede hændelser. Det er forventningen at den løsning der er beskrevet, fjerner de utilsigtede hændelser i de ubemandede bloddepoter. Inge Østergaard Ledende bioanalytiker _afrapportering.indd :24:00