Vidensproduktion og vidensbehov i relation til løsningen af de kommunale forebyggelsesopgaver udviklingen siden 2007

Transkript

1 Vidensproduktion og vidensbehov i relation til løsningen af de kommunale forebyggelsesopgaver udviklingen siden 2007 Tine Curtis, Tiltrædelsesforelæsning 24. januar 2014 Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet Tine Curtis, centerchef Adj. professor, Syddansk Universitet

2 Strukturreform og ny sundhedslov i 2007 Sammenlægning af kommuner, fra 271 til 98 Nye opgaver for kommunerne: Arbejdsformidling, miljøområdet, det specialiserede socialområde og nye opgaver på sundhedsområdet o.a.

3 Kommunernes sundhedsopgaver Hjemmesygepleje Børne- og ungdomstandplejen samt omsorgs- og specialtandplejen Forebyggende sundhedsordninger for børn og unge Genoptræning efter indlæggelse Misbrugsbehandling Patientrettet forebyggelse udenfor sygehus Borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse Nye opgaver pr er fremhævet med fed skrift

4 De nye opgaver ift. sundhedsfremme og forebyggelse Sundhedsloven 119 Stk. 1 Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for sund levevis Stk. 2 Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne

5 Hvilke sygdomme har danskerne? Udskrivninger fra hospital (%) Kontakter til praktiserende læge (%) Årligt tilkendt helbredsbetinget førtidspension (%) Voksne med langvarig sygdom (%) Dødsfald (% af alle) Hjerte-kar Kræft Åndedrætssygdomme Ulykker og selvmord Fordøjelsesorganer Ernærings- og stofskifte Psykiske lidelser Nervesystem, øre, øjne Urninveje og kønsorganer Infektionssygdomme Muskel- og skelet Andre sygdomme ) Dødsårsagsregistret 2) Hansen DG, Rasmussen NK, Munck A. Folkesygdomme National i Folkesundhedsrapport almen praksis. Forekomst Statens og Institut for Folkesundhed. forebyggelsesperspektiver vurderet i forbindelse med en auditregistrering. Audit Projekt Odense, Forskningsenheden for Almen praksis i Odense, Syddansk Universitet, Statens Institut for Folkesundhed ) Den sociale ankestyrelse.

6 Risikofaktorer for danskernes middellevetid Rygning Kort uddannelse Alkohol Fysisk inaktivitet Højt blodtryk Psyk arbejdsbelastning Arbejdsbetingede lidelser Overvægt Passiv rygning Stofmisbrug For lidt frugt og grønt Hjemme- og fritidsulyk For meget mættet fedt Træffer sjældent familie Trafikulykker Ingen hjælp fra andre Usikker sex Arbejdsulykker K R A M 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

7 Den første rådgivning til kommunerne 2006 KL: Alle kommuner bør vedtage en sundhedspolitik med tilknyttede klare mål, strategier, handlingsplaner og evalueringsprocedurer [ ] Sundhedsstyrelsen: Sæt fokus på borgernes livsstil Tag fat på de vigtigste risikofaktorer Skab sunde rammer og tilbud Lav sundhedspolitik Temaguide om sundhedsområdet, KL 2005 Konkrete eksempler på, hvordan kommunen kan skabe sunde rammer og tilbud

8 Prioritering af KRAM allerede fra start Indhold i 73 kommunernes sundhedspolitikker 2007 De kommunale sundhedspolitikker i Danmark. SIF, 2007

9 Manglende viden om effektive indsatser? Effektive indsatser ud fra et RCT evidenskriterie Positiv effekt af rygestoptilbud, faldforebyggelse og forebyggende hjemmebesøg Ingen dokumenterbar effekt ift. alkoholforbrug, fysisk aktivitet, kost og svær overvægt DSI, 2006 Utryghed i kommunerne Fokus på evidensbegrebet og behovet for evalueringer

10 Definition af evidens i forebyggelsen 2007 At arbejde evidensbaseret med forebyggelse vil sige, at man sikrer anvendelse af den aktuelt bedste viden om hvilke metoder og indsatser, der virker på hvem, under hvilke omstændigheder og ved anvendelse af hvilke ressourcer Evidens i forebyggelsen handler om: årsager til og udbredelse af sygdom effekter af forebyggelsesindsatser den bedst mulige organisering og implementering af indsatser

11 Redskaber så kommunerne kan bidrage til at skabe ny viden om indsatser effekter Fokus på udvikling og evaluering af nye tilbud og projekter Evaluering af sundhedsfremme og forebyggelsesprojekter, SST 2007 Guide til planlægning af kommunale forebyggelsesindsatser, SST 2007 Brug af evidens i det kommunale sundhedsarbejde, KL 2008 Metoder til dokumentation og evaluering af de kommunale sundhedsopgaver, KL 2008

12 Evaluering af projekters gennemførelse Nationale puljer til tobaksforebyggelse og sundhedscentre Svært at få politisk og ledelsesmæssig opmærksomhed i tiden omkring kommunesammenlægning Manglende samarbejde på tværs i kommunen Kommunikationsproblemer i samarbejder med almen praksis og manglende henvisninger Nødvendigt med sammenlignelighed i indsats og dokumentation, hvis der skal skabes viden om effekt af puljeprojekter

13 Evaluering af effekt - og procesevaluering med viden om årsager til (manglende) effekt, Evaluering af ny aldersgrænse for salg af alkohol Effekt: De 15-åriges køb af alkohol blev nedbragt, men uændret forbrug, fordi de unge i stigende grad fik alkohol købt af venner og forældre Evaluering af undervisningsmaterialet Tackling Effekt: (Lille) mindre brug af alkohol og tobak Materialet blev ikke brugt som anvist; det blev opfattet som omfattende og for styrende og svært at tilpasse skolelivet med tidspres og skiftende lærere

14 Rådgivning om konkrete indsatser og samling af viden om best practice Målgruppebaserede rapporter og kommenterede NICE-reviews, Sundhedsstyrelsen De gode kommunale modeller, Sund By Netværket

15 Kortlægninger af kommunernes indsats De fleste kommuner har nu udarbejdet sundhedspolitik Alle eller næsten alle har tilbud ift. kost, rygning, (alkohol) og motion, mange har tilbud ift. overvægt, mental sundhed, usikker sex og stofmisbrug Jo større en kommune er, jo flere tilbud (!) Ca. halvdelen har sundhedscenter Begyndende fokus på nye arenaer og målgrupper, der er svære at nå Godt i gang, KL,COWI 2008 Kortlægning af kommunernes sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats,sst,rambøll, 2008

16 Indsatser rettet mod udsatte borgere Social ulighed betragtet som gap Projekt Lighed i sundhed: At give kommunerne viden om, hvordan de kan skabe sunde rammer og forebyggende tilbud, der kan understøtte udsatte borgere i en bedre sundhedsadfærd Førtidspensionister, kontanthjælpsmodtagere og arbejdsløse faglærte og ufaglærte

17 Sundhed blandt borgere, der er socialt udsatte (2012) Undersøgelse af sundhed og trivsel baseret på spørgeskema, registre og kvalitative interview Brugere af væresteder og herberger Socialt udsattes helbred er markant dårligere end den øvrige befolknings og forværres med antallet af belastende livsomstændigheder (fattigdom, hjemløshed, psykisk sygdom) Forebyggelse i dette perspektiv handler om at begrænse konsekvenserne af det dårlige liv omsorg samt smertelindring og behandling af sygdom

18 Godt selvvurderet helbred og social ulighed - både gab og gradient Lang uddannelse, SUSY 2005 Mellem uddannelse, SUSY Kort uddannelse, SUSY 2005 Lighed i sundhed, SUSY Socialt udsatte, SUSY UDSAT 10 0

19 Fokus på social ulighed i sundhed gradient perspektivet Socialt udsathed som et af flere væsentligste faktorer for social ulighed i sundhed, herunder: Børns tidlige udvikling, skolegang og ungdomsuddannelse, arbejdsmiljø mv. Forebyggelse i dette perspektiv handler om at påvirke de risikofaktorer, som er socialt skævt fordelt både opvækstbetingelser og arbejdsmiljø og tobak og alkohol og om at arbejde med sundhed i hele kommunen

20

21 KRAM-undersøgelsen Health Examination Survey i 13 kommuner Materialet kan bruges i mange år frem til ny forskning om årsager til sygdom i befolkningen De 13 KRAM-kommuner skulle parallelt med undersøgelsen gennemføre en lang række sundhedsfremme- og forebyggelsesaktiviteter i den måned, undersøgelsen foregik

22 Lokale aktiviteter i KRAM Aktiviteter inden for alle KRAM-faktorer og ved inddragelse af alle fagområder i kommunen Aktiviteter i børnehaver og skoler, åbne foreninger, særudstillinger på biblioteker, ældretræning, træning med politiet, fitness og motion i naturen osv.

23 Erfaringer fra planlægning og gennemførelse af lokale aktiviteter i KRAM Samarbejdet med øvrige forvaltningsområder og institutioner lettes, når man kender arbejdsgangene og ved, hvem man skal ringe til Samarbejdet med frivillige foreninger kan lade sig gøre og blive godt Synlighed og positiv opmærksomhed blandt borgere synes at smitte af på den politiske opbakning Erfaringerne viser noget om betingelserne for - hvad der skal til for - at kunne løse de kommunale sundhedsopgaver på en effektiv måde. Om kapacitet. (Building Health Promotion Capacity, McLean et al, 2005)

24 Forebyggelseskommissionen 2009 Anbefalinger baseret på gennemgang af viden om omkostningseffektive tiltag mhp. at give befolkningen flere og bedre leveår Anbefalinger, eks. rygning: Rygning forbydes indendørs, bortset fra i eget hjem Tobaksafgiften fordobles (50 kr. pakken) Rygestopkurser tilbydes af alle kommuner Forbud mod rygning på uddannelsesinstitutioners område Forbud mod synlighed af tobaksvarer på salgssteder Håndhævelsen af det eksisterende regler for salg Billedadvarselsmærkning på tobakspakker

25 Reaktioner på forebyggelseskommissionens rapport Godt med gennemgang af litteraturen om effekt af indsatser Problematisk hvis manglende evidens for sættes lig med ikke-evidens for Der mangler stadig megen viden om effekt Fokus på strukturel forebyggelse; pris, tilgængelighed mv. Behov for at afklare hhv. statens og kommunernes ansvar og råderum Behov for handlingsplan og klare mål for forebyggelsen

26 KLs grundpakker og mål for forebyggelsen 2009 Grundpakker ved sammenkog og prioritering af de hidtidige anbefalinger Fokus også på strukturelle indsatser og på social ulighed Mål for ønsket udvikling hen imod 2020 At fastholde andelen af moderat overvægtige på 2005-niveau i 2020 At andelen af smårygere i 2020 for mænd er 6% og for kvinder 7% At fastholde andelen af personer, der drikker over Sundhedsstyrelsens genstandsgrænse på 2005-niveau i Desuden forslag om målsætning om at nedbringe alkoholforbruget blandt unge At andelen af fysisk inaktive er i år % for mænd og 6% for kvinder Kommunal forebyggelse, der rykker. KL, 2009 Mere forebyggelse i kommunerne, KL 2009

27 Samarbejde mellem forskning og praksis 2009 Anbefalinger om bedre samarbejde mellem forskning og praksis ved: Kombi-stillinger, hvor medarbejdere beskæftiger sig med både forskning og praksis Platforme, eks. et videnscenter, hvor praktikere kan mødes med forskere og udveksle viden Et tidsskrift eller en anden form for formidlingskanal, der i let tilgængelig form bringer artikler om nye indsatser og ny viden

28 Implementering af forskningsresultater Følgende faktorer fremhæves: Nøjagtighed (fidelity) kontra tilpasning (adaption) Dose delivered (completeness, frontpersonale) Dose received (exposure and satisfaction) Reach og Recruitment (målgruppe) Context (ledelse, organisatoriske faktorer) Karakteristika ved selve interventionen Developing a Process-Evaluation Plan for Assessing Health Promotion Program Implementation. Saunders R, Evans ME, Joshi P. Health Promot Pract 2005; 6; 134 Core Implementation Components. Fixsen D, Blase K, Naoom S, Wallace Research on Social Work Practice 2009; 19; 531

29 Center for Interventionsforskning Etableret i 2009 Centeret, der er støttet af TrygFonden og Kræftens Bekæmpelse, forsker i effekt og implementering af kommunale og lokale forebyggelsesindsatser Effektforskningen har fokus på undersøgelsesdesign, der kan give sikker viden om effekt af kommunal forebyggelse og samtidig er gennemførbare Implementeringsforskningen har fokus på, i hvilken udstrækning den samlede effekt af en indsats er resultatet af dels selve indsatsens effekt, dels af den måde indsatsen implementeres på

30 Erfaringer om implementering Center for Interventionsforskning at ledelse og medarbejdere oplever indsatsen som meningsfuld og bedre end eksisterende praksis at indsatsen og implementeringen ikke må koste for mange ressourcer (penge og medarbejdere) at indsatsen i nogen grad kan tilpasses lokale forhold og praksis at ledere og medarbejdere støttes i implementering og fastholdelse i projektperioden at indsatser i fagområder med anden kerneopgave end sundhed kan være vanskelig og at ovenstående punkter i så fald bliver endnu mere afgørende

31 Sundhedsfremme og forebyggelse er sundhed på tværs Borgernes sundhed påvirkes af kommunens indsats i alle forvaltninger (Sundhedsplejen, daginstitutioner og skoler, beskæftigelsesindsatsen, trafik og boligmiljø, ældreområdet, socialpsykiatrien mv.) Borgernes sundhed påvirker opgaverne i alle forvaltninger (Børnenes indlæringsparathed og trivsel, ældres og syges funktionsniveau og behov for pleje, lediges arbejdsmarkedsparathed mv.) Sundhedsstyrelsen 2010 Sundhed på tværs flytter fokus fra tilbud og projekter til rammer og sundhedsfremme i alle kontakter med borgerne

32 Organisering og sundhed på tværs 2012 Alle kommunale organiseringer har fordele og ulemper ift. det tværgående arbejde Tværgående strategisk ledelsesforum sikrer beslutningskraft, koordinering og ressourcer til indsatserne Dedikeret udviklingskraft sikrer kvalitet i udvikling og implementering Curtis T. SBN, 2012

33 Den store udfordring ved sundhed på tværs Når indsatsen koster ressourcer i ét forvaltningsområde, mens gevinsten måske først efter en årrække - kan høstes på et andet område Eks. øget skatteindtjening eller sparede udgifter til sygedagpenge, førtidspension eller pleje Samarbejdet på tværs lettes, når der er tværgående politisk opbakning og fælles forpligtende mål

34 Kommunernes første fælles sundhedspolitik 2012 Sundhedsopgaverne skal løses i sammenhæng kompetencer og ressourcer skal udnyttes bedre Forebyggelse er fundamentet og løsningen for at undgå stadig flere syge borgere fremover Der skal skabes bedre samarbejde på tværs i kommunen, mellem kommuner og mellem kommune og det regionale sundhedsvæsen Mere ensartede ydelser og fokus på kvalitet hvis vi ved noget virker, skal alle gøre det

35 Sundhedsstyrelsens Forebyggelsespakker Er faglige anbefalinger, der kan understøtte en systematisk forebyggelses- og sundhedsfremme indsats af høj kvalitet i kommunerne Forebyggelsespakkerne bygger på den aktuelt bedste viden: evidens fra systematiske forskningsoversigter bred vifte af videnskabelige undersøgelser ekspertskøn praksisbaserede erfaringer

36 Forebyggelsespakker med bedste viden om indsatser i forhold til: 2012 Tobak Alkohol Fysisk aktivitet Mental sundhed Seksuel sundhed Solbeskyttelse Mad og måltider Indeklima i skoler Hygiejne 2013 Overvægt Stoffer

37 R The Pipeline Fallacy of Producing & Vetting Research to Get Evidence-Based Practice* Basic Research The 17-year odyssey Peer Review Of Grants Priorities for Research Funding Publication Priorities & Peer Review Research Synthesis Guidelines for Evidence- Based Practice Blame the practitioner or blame dissemination? Practice *Green LW (2008). If it s an evidence-based practice, where s the practice-based evidence? J Family Med 25 (suppl_1): 20-24; **J Partic Med (2009);1(1).

38 Forsinket vidensspredning eller parathed i kommunerne ift. at gøre det, der virker? KLs grundpakker 2009

39 Center for Forebyggelse i praksis er etableret i KL for en 3- årig periode med en bevilling fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har til formål at hjælpe kommunerne med at implementere forebyggelsespakkerne Rådgiver og sparrer med kommuner, afholder temadage og holder oplæg om det faglige indhold i pakkerne og om implementeringsprocesser og prioritering, oversættelse af anbefalinger til indsatser, sundhed på tværs mv. 94 kommuner har pt. deltaget mindst én gang i temadage, 20 kommuner har modtaget rådgivning

40 Monitorering af anbefalingernes implementering Skal undersøge om kommunerne fremadrettet implementerer flere anbefalinger Gennemføres af Center for Interventionsforskning, Statens Institut for Folkesundhed, SDU Baseret på spørgeskemaundersøgelse fra sommer 2013 (baseline) og opfølgning i 2014 og 2015 samt kvalitative interview i udvalgte kommuner

41 Implementering af pakkerne hvad gør kommunerne pt.? 1. Gør status for eksisterende indsats - ofte ved dialog på tværs af forvaltningsområder 2. Formulerer politiske mål 3. Benytter pakkerne som fagligt redskab og prioriteringsværktøj, ifm. revision af sundhedspolitik og som udgangspunkt for handleplaner 4. Undersøger muligheder for at integrere anbefalingerne i eksisterende indsatser eller udvikle nye indsatser

42 Implementeringsudfordringer At de anbefalede indsatser forudsætter involvering på tværs i kommunen At mange indsatser forudsætter ændring af praksis blandt frontmedarbejderne

43 Viden om implementeringsprocesser i kommunerne 1. Implementering handler om, hvordan indsatser omsættes til praksis i mødet mellem kommunen og dens medarbejdere på den ene side og borgerne på den anden Let omskrevet: Implementering af politik. Winter S, Nielsen VL. Gyldendal, Kommunens evne til at implementere handler om kapacitet Building Health Promotion Capacity, McLean et al, Der er påvist en række karakteristika og faktorer, som har betydning for implementering Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic meta-review, Francke et al. BMC Med Informatics and Decision Making 2008, 8: 38 Inspiration til implementering af kommunale sundhedsindsatser (de 7 faktorer). Sundhedsstyrelsen 2011

44 Medarbejdere Engagement Viden Kompetencer Ressourcer Penge Timer Målgruppe Motivation Ressourcer Implementerings- kapacitet Fokus Politisk Medier Trends Mål / middel Organisations adfærd Værdier incitamenter Ledelse Synlig, støttende Interesser McLean: Kapacitetsopbygning Francke et al. 2008: Implementeringsfaktorer Implement: Change & Effect, 2010 kl.dk/forebyggelseipraksis

45 Hvad ved vi om årsager til og udbredelse af sygdom og om effekter af indsatser? Stor og stigende viden om risikofaktorer for sygdom: International og national forskning, sundhedsprofilerne Mest viden om individbaserede faktorer og om risikofaktorer for død Stigende viden om effekt af indsatser også i dansk kontekst: Center for Interventionsforskning, øvrige forskning, Vidensråd for Forebyggelse Forebyggelsespakkerne formidler viden som anbefalinger i overskuelig og troværdig form

46 Hvad mangler vi viden om? Metoder til videnskabelige studier af sikker viden om effekt, når lodtrækningsforsøg ikke er mulig Effekt af: indsatser på specifikke områder, eks. børneovervægt, mental sundhed indsatser i nye arenaer, eks. ungdomsuddannelser, socialpsykiatri, arbejdspladsen og lokalsamfundet indsatser på tværs af fagområder, eks. samarbejde mellem sundhed og beskæftigelsesindsats frontmedarbejdernes sundhedsfremmende arbejde Stort ønske i kommunerne om økonomiske beregninger

47 Hvad ved vi om organisering og implementering og hvad mangler vi viden om? Der er ikke én bedst måde at organisere kommunen ift. forebyggelsesopgaverne - men det er nødvendigt at sikre tværgående strategisk forum og dedikeret udviklingskraft Stadig mere viden om, hvilke faktorer, der har betydning for implementering og implementeringskapacitet; mindre viden om, hvordan kommunerne i praksis omsætter viden til egen opgaveløsning Navnlig behov for viden om implementering af indsatser på tværs af forvaltningsområder og hos frontpersonale med anden kerneopgave end sundhed Implementeringskapacitet har betydning for faktisk implementering; mindre viden om kapacitetsopbygning

48 Særlige udfordringer fremadrettet ift. skabe og formidle ny viden og ift opbygning af kapacitet til at omsætte ny viden Øget samarbejde mellem forskning og praksis er nødvendig for at sikre deltagelse af kommunerne i forskningsprojekter og for at sikre forskningens relevans for kommunernes praksis Viden om effekt og implementering af indsatser skal samles og videreformidles i let tilgængelig form Der er behov for at understøtte kommunerne i arbejdet med at oversætte (forskningsbaseret) viden til praksis Der er behov for at opbygge kommunernes kapacitet til planlægning, implementering og dokumentation/evaluering af forebyggelsesindsatsen

49 Tak for opmærksomheden