Udvikling af Forløbskoordination

Transkript

1 Udvikling af Forløbskoordination Kronikerprogrammets projekt 10 1

2 Indhold Baggrund 4 Formål 4 Metode 4 Organisering 5 Lokale projektledere 5 ERFA netværk 5 Styregruppe 5 Indhold 6 Funktionen 6 Tilbuddet 6 Aktiviteter 7 Prioritering af indsatsområder 7 Tværsektoriel workshop 8 Studiedage på tværs 8 Kursus i motivationssamtalen 9 Formidling 9 Materiale 10 Bornholms Hospital 10 Helsingør Hospital 10 Hillerød Hospital 11 Resultater 12 Patientoplevet kvalitet 12 Personalets oplevelse 14 Samarbejdspartneres oplevelse 16 Kliniske indikatorer 17 Udfordringer 18 Udvælgelse af patienter 18 Etablering af kontakt til patienten 18 Sen tilknytning 19 Samarbejde med kommunale aktører 19 Samarbejde med almen praksis 19 Orientering om genindlæggelse 19 Afslutning på forløb 20 2

3 Funktionen tilknyttet én person 20 Synlighed 20 Afgrænsning af funktionen 21 Arbejdsplads og computeradgang 21 Dokumentation 21 Konklusioner 22 Effekten 22 Processen 23 Anbefalinger 23 Den ældre medicinske patient 24 Patienter under udredning for demens 25 Perspektiver 26 Bilag Ansøgninger med projektbeskrivelser fra de 3 hospitaler, hvor delprojekterne blev forankret 27 Udvalgte patientfortællinger 34 Tidsplan for projektet 41 Introduktion til The Sustainability Model 42 Information om Kursus i Motivationssamtalen 43 Spørgsmål til patienter på Bornholm 44 Screeningsredskab 46 Introduktion til Direkte Patient Feedback 47 3

4 Baggrund Projekterne i Kronikerprogrammet skulle understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne, som bl.a. har til formål at sikre en høj grad af sammenhæng i patientforløb. Nogle patienter har brug for et ekstra tilbud, som er tilpasset deres behov. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor - som et supplement - at særligt sårbare patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator. Et amerikansk multicenter studie 1 med mere end deltagere har vist, at tilbud om forløbskoordination ( care coordination ) til et tilfældigt udvalg af medicinske patienter hverken øger kvaliteten eller reducerer udgifterne og konkluderer, at tilbud, som er målrettet mere komplekse patienter ( moderate to severe patients ), kan vise sig at være udgiftsneutrale og øge nogle aspekter af kvaliteten. En statusartikel i ugeskrift for læger 2 konkluderer tilsvarende, at forløbskoordination i form af case management er: Et lovende værktøj til forbedring af forløb for udvalgte klinisk komplekse patienter. Andre lande har gode erfaringer med denne type tilbud, men i Danmark er funktionen ny. Der var derfor brug for at iværksætte og evaluere effekten af en indsats, som er tilpasset danske forhold. Formål Formålet med projekt 10 var at udvikle en forløbskoordinatorfunktion, der kan sikre, at også særligt udsatte patienter med kroniske sygdomme opnår sammenhængende forløb af høj faglig kvalitet. Projektet var delt op i 3 faser: Beskrivelse af funktionen samt de faglige, pædagogiske og personlige kompetencer, den kræver Afprøvning af funktionen gennem 3 delprojekter, som har stort potentiale for læring og udbredelse til andre afdelinger Evaluering af effekten af indsatsen på den patientoplevede kvalitet, centrale kliniske indikatorer og udvalgte organisationsparametre Metode Funktionen blev udviklet gennem 3 delprojekter, som var forankret på 3 af regionens hospitaler. Udvælgelsen af projekterne blev gennemført af Kronikerprogrammets koordinerende funktion (KoorFu) sammen med projektlederen og blev godkendt af Koncerndirektionen og af Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Ansøgningerne fra de 3 hospitaler kan ses som bilag. Det ene projekt handlede om demens og var forankret i Hukommelses- og demensenheden i Neurologisk Ambulatorium på Hillerød Hospital. De to andre projekter handlede om den ældre medicinske patient, som ofte er omfattet af flere forløbsprogrammer. Projekterne var forankret i Medicinsk Afdeling på Bornholms Hospital og i Akutklinikken på Helsingør Hospital. 1 Peikes et al 2009: Effects of care coordination on hospitalization, quality of care, and health care expenditures among Medicare beneficiaries: 15 randomized trials. JAMA 301(6): Christian Wulff et al 2010: Forløbskoordinering for kronisk syge og kræftpatienter statusartikel. Ugeskrift for Læger 172/10:

5 På Bornholms Hospital var der fokus på udvikling af et screeningsværktøj, som skulle sikre, at det er de rigtige patienter, der får tilbuddet om forløbskoordination. På Helsingør og Hillerød hospitaler blev patienterne udvalgt på baggrund af en subjektiv vurdering af behov. Organisering Projektet var organiseret med en central projektleder, som varetog den daglige ledelse, koordineringen af de 3 delprojekter, erfaringsopsamlingen og evalueringen. Den centrale projektledelse var organisatorisk placeret i Enhed for Udvikling og Kvalitet under Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet i perioden februar august Lokale projektledere De 3 hospitaler, hvor delprojekterne var forankret, ansatte/frikøbte en lokal projektleder i perioden juli juni Hukommelses- og demensenheden på Hillerød Hospital frikøbte en sygeplejerske fra neurologisk afdeling. Medicinsk afdeling på Bornholms Hospital ansatte en sygeplejerske, som havde været tilknyttet afdelingen som vikar. Akutklinikken på Helsingør Hospital ansatte først en antropolog, men valgte efter et par måneder i stedet at frikøbe en sygeplejerske fra afdelingen. I 2011 var den centrale projektleder ansat i Kronikerprogrammet 37 timer/uge fra 1. februar og de lokale projektledere var ansat timer/uge fra 1. juli. I 2012 krævede projektet mindre central administration og organiseringen blev ændret, så den centrale projektleder havde timer/uge, delprojekterne fik flere ressourcer og de lokale projektledere fik timer/uge indtil 30. juni, hvor delprojekterne blev afsluttet. De ekstra ressourcer blev fordelt på flere patienter og på den del af de administrative opgaver, som var lokalt forankret. Koordineringen mellem de 3 delprojekter, analysen af data i forbindelse med evalueringen og formidlingen af resultatet var fortsat en central opgave. ERFA netværk For at styrke udviklingen af kompetencer i forhold til funktionen som forløbskoordinator, blev der afholdt en række ERFA netværksmøder. De lokale projektledere mødtes med 6-8 ugers mellemrum for at dele viden, erfaringer og ideer og giver udtryk for, at det har haft stor betydning for dem at få lov til at dele glæder og frustrationer med kollegaer i samme position, fordi de ind imellem har følt sig lidt alene. Hver anden eller tredje gang var netværket udvidet, så andre, der beskæftigede sig med forløbskoordination på et hospital i regionen, kunne tage del i erfaringsudvekslingen. Det udvidede netværk mødtes én gang efter projektets afslutning og holder fortsat kontakt. Styregruppe Den overordnede ledelse af projektet er blevet varetaget af en tværsektoriel styregruppe med repræsentation fra hospitalsdirektion/afdelingsledelse på hvert af de 3 hospitaler; 2 kommunale repræsentanter, udpeget af Hovedstadens kommunekontaktråd (KKR); en praktiserende læge, udpeget af Praksisudvalget; og en bruger- 5

6 repræsentant, udpeget af Danske Patienter. Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet var repræsenteret af chefkonsulent Ib Haurum /specialkonsulent Lise Bonnevie. Styregruppen mødtes 6 gange af 2 timer i perioden juni august Kommissorium for styregruppen kan ses på: Indhold Indholdet i det tilbud om forløbskoordination, som udvalgte patienter skulle have, var selvfølgelig helt centralt i projektet. Men funktionen omfatter andre indsatser, som er en forudsætning for, at tilbuddet kan skabe sammenhæng og tryghed i forløbet for patienterne. Både på kort og på lang sigt. Funktionen Funktionsbeskrivelser er udarbejdet på de 3 afdelinger på baggrund af deres projektbeskrivelser og den eksisterende viden om forløbskoordination 3. I projektperioden omfattede funktionen 4 del-funktioner: Skabe sammenhæng for den enkelte patient (case manager) Bidrage til evaluering af effekten af indsatsen (lokal projektleder) Facilitere en forankring af funktionen i organisationen (forandringsagent) Facilitere en styrkelse af samarbejdet på tværs af sektorer (forandringsagent) Efter projektperioden er beskrivelserne blevet revideret på baggrund af erfaringer fra projektet og omfatter nu en overordnet målsætning: At sikre sammenhæng og skabe tryghed for patienter og pårørende Og 3 del-funktioner: Koordinere forløbet for særligt sårbare patienter Bidrage til udviklingen af funktionen i organisationen Styrke det tværsektorielle samarbejde Funktionsbeskrivelserne kan se på: onsbeskrivelse/ Tilbuddet Indholdet i tilbuddet til særligt sårbare patienter blev beskrevet på baggrund af viden om, hvad der skal til for at skabe sammenhæng og tryghed i et patientforløb. 4 3 Martin Sandberg Buch 2008: Forløbskoordination på kronikerområdet - hvad skal der til i praksis? 4 Enheden for Brugerundersøgelser 2010: I gode hænder? 6

7 Tilbuddet tilpasses individuelt, men generelt kan det omfatte: At hjælpe patienten med at få overblik over forløbet At følge op efter udskrivelse / besøg i ambulatorium At inddrage eventuelle pårørende og andet netværk At være til rådighed for patient/pårørende pr. telefon og At tale med patient og pårørende om de svære følelser, som kan opstå At støtte patienten i at deltage i genoptræning og andre relevante tilbud At kontakte patientens praktiserende læge og relevante kommunale aktører Tilbuddet blev beskrevet i pjecer, der blev udleveret til patienter/pårørende, som havde behov for forløbskoordination. De lokale projektledere har samlet en række patientfortællinger, som beskriver deres indsats. Udvalgte patientfortællinger kan ses som bilag. Aktiviteter Projektet omfatter en række aktiviteter, som på forskellig måde har bidraget til at forankre forløbskoordinator funktionen i organisationen, at udvikle personalets kompetencer og at styrke det tværsektorielle samarbejde. Forløbet er beskrevet i en tidsplan, som kan ses som bilag. Prioritering af indsatsområder Forskning viser, at op til 70 procent af alle forsøg på at skabe forandringer ikke bliver forankret. 5 For at øge sandsynligheden for, at forløbskoordination kunne blive forankret som en funktion i organisationen efter projektperioden, forsøgte vi i august 2011 at afdække, hvilke områder, der skulle fokuseres på i de 3 delprojekter. Prioriteringen blev gennemført vha. en model, som er udviklet af National Health Service (NHS) i England. Modellen, der kaldes The Sustainability Model, består af 10 faktorer, som spiller en afgørende rolle i forhold til at fastholde forandringer i sundhedsvæsnet. En kort beskrivelse af modellen kan ses som bilag. Princippet er, at 5-6 medarbejdere, der varetager forskellige funktioner i forhold til de patienter (her: den ældre medicinske patient og patienter med demens), som forandringen (her: forløbskoordination) omfatter, giver deres vurdering af de 10 faktorer. Vurderingen bliver foretaget som del af et interview, individuelt eller i hold. Derefter bliver den aktuelle score beregnet og sammenlignet med den maksimale score. Resultatet var, at i Akutklinikken på Helsingør og i Medicinsk Afdeling på Bornholm var potentialet for udvikling størst i forhold til medarbejdernes mulighed for at deltage aktivt i projektet, mens der i Hukommelses- og demensenheden var størst udviklingspotentiale i forhold til rammerne, både lokale- og personalemæssige. På Bornholm og i Helsingør valgte vi at få uddybet personalets holdning til forløbskoordination via en online spørgeskema undersøgelse. Undersøgelsen blev gentaget som led i evalueringen af indsatsen og resultaterne er derfor præsenteret samlet under Resultater. 5 Region Midtjylland, Center for Kvalitetsudvikling 2007: En guide til fastholdelse af ny praksis 7

8 Tværsektoriel workshop Forløbskoordination handler om at skabe sammenhængende forløb og sammenhæng forudsætter samarbejde mellem sektorerne i sundhedsvæsnet. Som startskud for projektet om forløbskoordination afholdt vi derfor i starten af september 2011 en tværsektoriel workshop om udfordringer i patientforløb. Formålet med workshoppen var at give deltagerne mulighed for at få et fælles fundament på tværs af fag og sektorer. Både hospitaler, kommuner og almen praksis var repræsenteret, i alt cirka 10 fra hvert af de 3 delprojekter. Workshoppen tog udgangspunkt i 3 patient cases, som var udarbejdet på baggrund af interviews med patienter/pårørende, tilknyttet hhv. Medicinsk Afdeling på Bornholm, Akutklinikken i Helsingør og Hukommelses- og demensenheden i Hillerød. Deltagerne var delt i grupper på 5-6 personer, som først skulle kortlægge patienternes forløb. Derefter skulle de afdække alle de udfordringer, som kunne tænkes at opstå i forløbet. Til sidst skulle de drøfte løsninger og udarbejde handleplaner for 2 af udfordringerne. Der blev formuleret mange gode forslag til løsning på en række af udfordringerne. Deltagerne har efterfølgende været med i lokale tværsektorielle sparringsgrupper, der skulle sikre det nødvendige samarbejde om udvikling af forløbskoordinator-funktionen. Programmet for workshoppen, de 3 cases og en kort præsentation af løsningsforslag kan ses på: tbeskrivelse/ Studiedage på tværs For at styrke det tværsektorielle samarbejde etablerede de 3 lokale projektledere kontakt med samarbejdspartnere i primær sektor i løbet af efteråret 2011 og var på besøg i kommunerne i optageområdet. I Helsingør blev de opmærksomhedspunkter, som var identificeret under besøgene, præsenteret på et kommunesamarbejdsmøde i marts Det er tydeligt, at der er et stort forbedringspotentiale i den skriftlige kommunikation, både hos afsender og hos modtager. Desuden bliver det foreslået: At der er én ressourceperson i hvert sengeafsnit, som tager sig af kommunekontakten og som kender til patienten, situationen og planen At kommunens opfølgende hjemmebesøg (OHB) koordineres med hospitalets følge-hjem-ordning I foråret 2012 blev der planlagt en række studiedage med udveksling af plejepersonale mellem kommuner og afdelinger. Sygeplejersker fra de involverede afdelinger fik mulighed for at komme med rundt en dag i optagekommunerne og hjemmesygeplejersker/demenskonsulenter fik mulighed for at komme ind og opleve dagligdagen på hospitalerne. Tilbuddet om en studiedag henvendte sig til sundhedspersonale, som varetager opgaver relateret til ældre medicinske patienter, der bor i eget hjem på Bornholm eller i optageområdet til Helsingør Hospital - og patienter, der er under udredning for demens i Hillerød. Interessen for studiedage var stor. Specielt var der rigtig mange demenskonsulenter/ -koordinatorer, som gerne ville overvære demensudredningen på Hillerød Hospital. Tilbuddet omfattede én demenskonsulent/- koordinator fra hver af de 8 kommuner, men enheden fik 15 besøg. Studiedagene har givet et bedre samar- 8

9 bejde mellem demensenheden og demenskoordinatorerne, fordi det har givet et kendskab til hinandens arbejdsområde og vilkår og gjort det lettere at tage kontakt. På Bornholm blev der i juni 2012 holdt et opsamlingsmøde, hvor alle gav udtryk for, at udvekslingen gav rigtig god mening. Der var mange aha-oplevelser, som resulterede i bedre forståelse for hinandens arbejdsbetingelser og øget fokus på de problemer, der kan opstå, når der f.eks. er utilstrækkelige oplysninger ved udskrivelsen. Det blev blandt andet foreslået: At der aftales fast telefontid, hvor en koordinator fra kommunen kan ringe ind og tale med personalet på afdelingerne At der ved udskrivelsen sættes navn på de kommunale aktører, som skal komme i hjemmet, så patienten føler sig tryg Desuden var der et ønske om, at der kunne arrangeres studiedage cirka 2 gang om året og at det også skulle være et tilbud til social- og sundhedsassistenter. Kursus i motivationssamtalen Mange kroniske lidelser er tæt knyttet til patientens livsstil. Og sundhedspersonale uddeler i den bedste mening gode råd om, hvad patienten skal gøre for at forebygge forværring. Men rådene fører sjældent til ændringer i adfærden. Derfor afholdt vi i januar 2012 et kursus i motivationssamtalen med fokus på den kronisk syge patient. Motivationssamtalen er en sundhedspædagogisk metode, som stemmer overens med teorien om, at det er sundhedspersonalets ansvar at igangsætte en ændringsproces og patientens ansvar at ændre sin adfærd. Kurset var et led i kompetenceudviklingen i forbindelse med projektet om forløbskoordination. Formålet var at give sundhedspersonale, som varetager opgaver relateret til den kronisk syge patient, konkrete færdigheder, der gør dem i stand til at mobilisere patientens egen motivation for at gennemføre ændringer. Information til deltagerne kan ses som bilag. Undervisningen, som var baseret på korte teoretiske oplæg og masser af praktiske øvelser, blev gennemført af 2 undervisere, der begge er uddannet som trænere i motivationssamtalen i den internationale organisation Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT) og udbyder kurser i Region Syddanmarks kronikerprojekt om Kompetenceudvikling. Deltagerne (3 fra Bornholm, 7 fra Helsingør, 3 fra Hillerød og én fra Frederikssund) var meget engagerede og generelt positive i deres evaluering af kurset. På en skala fra 0 til 5 gav de formen 4,5 og indholdet 4,4. Flere gav udtryk for, at det ville være optimalt, hvis alle i en afdeling kunne deltage i kurset. Kurset var 1. modul af Grunduddannelse i Motivationssamtalen, som består af 2 moduler af 2 dage og 1 modul af 1 dag, adskilt af en periode med mulighed for at øve færdighederne. Deltagerne har fået tilbud om at gennemføre modul 2 og 3 i løbet af vinteren Formidling For at sikre at vigtige interessenter fik den information om projektet, som de skulle have, gennemførte vi i hvert delprojekt i august 2011 en grundig interessentanalyse og udarbejdede en detaljeret kommunikationsplan. Planen omfattede primært lokale og regionale tiltag, men erfaringer og resultater er også formidlet nationalt gennem et tværregionalt ERFA netværk. 9

10 Lokalt er formidlingen foregået gennem møder, intranet, personaleblade, opslag, interne nyhedsmails, nyhedsbreve til kommunale samarbejdspartnere og lokal presse (DR P4 og TV2 Bornholm; og Helsingør Dagblad). Regionalt gennem Kronikerprogrammets hjemmeside og nyhedsbreve, det regionale ERFA netværk og præsentationer på møder og konferencer, bl.a. Dialogforum for Sundhed (september 2011 og 2012), Kronikerprogrammets midtvejskonference (september 2011), konferencen om Medicinske Patienter (marts 2012) og Folkemødet (juni 2012). Erfaringer fra projekterne om forløbskoordination for den ældre medicinske patient er inddraget i konkretiseringen af Fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter, som er et af 11 initiativer i Fælles udmøntningsplan for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient (efteråret 2012). Erfaringer fra projektet om forløbskoordination under demensudredning er præsenteret på Demensrådets temadag; demenskonsulenternes årsmøde; og det årlige netværksmøde for udredningsenheder; er beskrevet i en avisartikel i forbindelse med Kronikerprogrammets fremtidskonference (efterår 2012); og vil blive formidlet via en poster på The International Forum on Quality and Safety in Healthcare, som holdes i London i april Materiale Bornholms Hospital På Bornholms Hospital blev forløbskoordination tilbudt i januar-maj 2012 til et udvalg af ældre medicinske patienter. Patienterne blevet udvalgt ved screening af indlagte patienter over 18 år indenfor de første 48 timer efter indlæggelsen. Forløbskoordination er blevet tilbudt til cirka 20 procent af de patienter, som scorede 7 point eller flere i screeningen, i alt 19 tilfældigt udvalgt. Derudover er der flere, hvor der er brugt tid på at læse journaler og tale med personale, men hvor patienten enten var udskrevet i mellemtiden eller ikke ønskede tilbuddet. Knap 60 procent af de patienter, som tog imod tilbuddet, var kvinder; den gennemsnitlige alder var 78 år (58-88) for mændene og 81 år (70-94) for kvinderne; 63 procent var mellem 65 og 85 år, 32 procent var over procent af patienterne havde 3 eller flere kroniske lidelser, 21 procent havde 2, 37 procent havde 1 og én patient havde ingen og 79 procent fik mere end 5 forskellige medicinske præparater. 32 procent døde i projektperioden. 16 procent var ikke orienteret i tid, sted og egne data; 74 procent boede alene (halvdelen af mændene og 10 ud af 11 kvinder); og 63 procent havde ingen uddannelse udover folkeskolen (3 ud af 8 mænd og 9 ud af 11 kvinder). Patienterne scorede mellem 7 og 11 point. Mændene scorede i snit 8,5 point og kvinderne scorede 9,5. Helsingør Hospital På Helsingør Hospital blev forløbskoordination tilbudt i oktober 2011-maj 2012 til patienter, som under en indlæggelse blev vurderet til at have et behov, i den udstrækning ressourcerne rakte, i alt 50. Patienterne blev henvist på forskellige tidspunkter under indlæggelsen. 60 procent havde fået tilbuddet, mens de var i Akutklinikken, 40 procent havde først fået det, efter de var overflyttet til et sengeafsnit. 10

11 Godt 60 procent var kvinder; den gennemsnitlige alder var 79 år (51-93), 68 procent var mellem 65 og 85 år, 18 procent var over 85 år; 70 procent boede alene; flere var indlagt causa socialis ; og 52 procent havde været indlagt indenfor den sidste måned før den indlæggelse, hvor de fik tilbudt forløbskoordination (genindlæggelse). Patienterne havde et bredt udsnit af alle medicinske diagnoser; 38 procent havde en kardiologisk sygdom og 26 procent havde diabetes; langt de fleste havde mellem 2 og 4 kroniske lidelser; og det gennemsnitlige antal medicinske præparater var knap procent døde i projektperioden. Ofte var der tale om patienter med få ressourcer og svagt netværk, som krævede ekstra ressourcer/tid og/eller pårørende, som havde behov for en kontaktperson, der kunne hjælpe med at kortlægge patientens indlæggelsesforløb og navigere i kontakten til sundhedsvæsnet efter udskrivelsen. Der blev i gennemsnit brugt næsten 10 timer pr. patient, men behovet er meget forskelligt og tidsforbruget varierer derfor fra 1 til mindst 20 timer, som typisk var fordelt på flere indlæggelser. Hillerød Hospital I Hukommelses- og demensenheden på Hillerød Hospital blev forløbskoordination tilbudt i september maj 2012 til alle patienter, som blev vurderet til at have et behov, i alt 71. Patienterne blev henvist til forløbskoordination på forskellige tidspunkter i udredningsforløbet. De fleste i forbindelse med forundersøgelsen (11 før, 1 under og 20 efter), 2 efter undersøgelse hos neuropsykolog, en del i forbindelse med informationssamtalen (1 før og 7 efter) og 3 i forbindelse med en kontrol. Patienter, som ringede til sekretærer i ambulatoriet og ikke havde styr på tider/undersøgelser, eller ringede og aflyste en aftale, blev henvist til forløbskoordinatoren, som tog kontakt til patient /pårørende, for at afdække om aflysning var relevant, eller om der kunne gøres noget for at fastholde patienten i udredningen. Knap 60 procent var kvinder, 80 procent var mellem 70 og 90 år, 72 procent var enlige og 55 procent havde ingen eller sparsom tilknytning til primær sektor. Tidsforbrug og antal kontakter til patienter og pårørende har varieret meget. Nogle patienter/pårørende havde behov for hjælp til mange opgaver. Mange kontakter gik gennem en pårørende, fordi patienten var for kognitivt dårlig til at forholde sig til aktuelle problemstillinger. I en del tilfælde er observationer fra pårørende afgørende og samarbejde med pårørende er utrolig vigtigt for fastholdelse i udredningen. 11

12 Resultater Evalueringen af effekten har primært fokus på oplevelsen af forløbskoordination hos patienter/pårørende, hospitalspersonale og samarbejdspartnere og resultaterne er positive. Patientoplevet kvalitet På Bornholm er patienternes oplevelse ved telefoninterview med alle, som har modtaget tilbuddet om forløbskoordination og ønskede at deltage (interventionsgruppen), i alt 12 patienter - og med en matchet kontrolgruppe, i alt 14 patienter. 8 interviews er gennemført med pårørende, fordi patientens tilstand aktuelt var for dårlig. Spørgsmålene er hentet fra det spørgeskema, der benyttes i Den Landsdækkende Undersøgelse af Patienttilfredshed (LUP), som gennemføres af Enhed for Brugerundersøgelser hvert år og kan ses i bilag xx. Interviewene blev gennemført den 9. juni For at forløbskoordinatoren ikke skulle stille spørgsmål vedrørende indsatsen til patienter, som hun havde haft tæt kontakt med, talte Kronikerprogrammets projektleder med interventionsgruppen - og forløbskoordinatoren talte med kontrolgruppen. Resultat af undersøgelsen (i procent): Patienters oplevelse Bornholm Interventionsgruppe Kontrolgruppe Een kontaktperson med særligt ansvar for forløbet Kontaktpersonen tog virkelig godt ansvar for forløbet 42 0 Kontaktpersonen tog godt ansvar for forløbet I høj grad svar på spørgsmål under indlæggelsen I nogen grad svar på spørgsmål under indlæggelsen Virkelig god mulighed for at tale fortroligt med personalet 42 0 God mulighed for at tale fortroligt med personalet Mundtlig information under indlæggelsen god Personalet tog i høj grad hensyn til behov under planlægning af udskrivelsen 42 7 Personalet tog i nogen grad hensyn til behov under planlægning af udskrivelsen Følte sig meget trygge ved at skulle hjem 42 0 Følte sig trygge ved at skulle hjem Hospitalet og kommunen har arbejdet godt sammen om udskrivelsen Viden om hvor de skulle henvende sig efter udskrivelsen Samlet indtryk af indlæggelsen: virkelig god Samlet indtryk af indlæggelsen: god

13 Undersøgelsen viser, at patienter i interventionsgruppen i højere grad oplevede: At de havde en kontaktperson, som havde særligt ansvar for deres forløb At kontaktpersonen tog ansvar for forløbet At de fik svar på deres spørgsmål under indlæggelsen At de havde mulighed for at tale fortroligt med personalet At den mundtlige information var god At personalet tog hensyn til deres behov under planlægning af udskrivelsen At hospitalet og kommunen arbejdede godt sammen om udskrivelsen At de var trygge ved at skulle hjem I Helsingør og Hillerød er patienters/pårørendes oplevelser gennem Direkte Patient Feedback i maj og juni Direkte Patient Feedback er en særlig form for gruppeinterview, hvor et udvalg af patienter og/eller pårørende fortæller om deres oplevelse af patientforløbet og i dette tilfælde med fokus på tilbuddet om forløbskoordination, mens et team af sundhedspersonale lytter og efterfølgende reflekterer over det, de har hørt. Processen er beskrevet i en kort introduktion til det reflekterende team, som kan ses som bilag. De interviewede er generelt meget tilfredse med tilbuddet om forløbskoordination og både patienter og pårørende oplever, at det er en vigtig funktion, fordi den bidrager til at skabe sammenhæng og tryghed i et komplekst behandlingssystem. Kort fortalt handler det om: At tage ansvar for patienten At være guide og ambassadør for patient og pårørende At varetage formidlingen til primær sektor At dække informationsbehovet hos patienter og pårørende At yde følelsesmæssig støtte Det understreges, at det er vigtigt, at funktionen for den enkelte patient varetages af én person gennem hele forløbet og at dén, der varetager funktionen, er i stand til at lytte og til at rumme patienten og de pårørende. Målet med feedback-møderne var at få ideer til udvikling og forankring af forløbskoordinatorfunktionen. Det reflekterende team bestod derfor af medarbejdere, som i det daglige har berøring med patientforløbet gennem ledelse og udviklingsprocesser. Møderne afslører, at der er potentiale for forbedringer, både i funktionen og på andre områder, specielt i forhold til kommunikationen med patient og pårørende. Efter møderne blev der udarbejdet en handleplan, der beskriver de aktiviteter, som skal sættes i værk. 13

14 Handleplanen for Helsingør Hospital omfatter: Tilstræbe tilbud om forløbskoordination tidligt i forløbet Dokumentere forløbskoordination i OPUS Afstemme forventninger til funktionen, både med personalet på hospitalet og med kommunerne Sikre at kommunikationen med patienter og pårørende bliver mere hensigtsmæssig Handleplanen for Hukommelses- og demensenheden omfatter: Tilstræbe tilbud om forløbskoordination tidligt i forløbet Tage kontakt med jævne mellemrum til patient/pårørende, som er tilknyttet forløbskoordination Præcisere i indkaldelsen til forundersøgelse, at pårørende spiller en vigtig rolle og at der er god tid Sikre at patient og pårørende får klar besked om aktuel ventetid, når de ankommer til ambulatoriet Sikre at patient og pårørende kender planen i forhold til undersøgelser mv, når de forlader ambulatoriet Afholde informationsmøder for pårørende Tilbyde patient/pårørende undervisning sammen med Hillerød og Helsingør kommuner Afsætte minutter efter informationssamtalen, hvor den pårørende kan tale alene med sygeplejerske eller læge Møderne blev optaget på bånd og transskriberet. Resultatet af analysen af data er præsenteret i 2 rapporter, som kan ses på: Personalets oplevelse Personalets holdning til en forandring spiller en afgørende rolle for forankringen af forandringen i organisationen. Prioriteringen af indsatsområder viste, at i Akutklinikken på Helsingør og i Medicinsk Afdeling på Bornholm var potentialet for udvikling størst i forhold til medarbejdernes mulighed for at deltage aktivt i projektet. Oplevelsen hos hospitalspersonalet er i alle 3 delprojekter via on-line spørgeskemaer i juni 2012 ( efter ). I Helsingør og på Bornholm er personalets holdning til forløbskoordination også i starten af projektperioden ( før ). Undersøgelsen blev gennemført på Bornholm december 2011 og i Helsingør januar På Bornholm blev skemaet sendt til sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, læger, fysio- og ergoterapeuter og sekretærer på alle de medicinske afdelinger. I december 2011 var der 76 besvarelser (37 procent) og i juni 2012 var der 113 besvarelser (53 procent). I Helsingør blev skemaet sendt til sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, læger, fysioterapeuter og sekretærer i Akutklinikken og på de medicinske afsnit. I januar 2012 var der 98 besvarelser (27 procent) og i juni 2012 var der 73 besvarelser (20 procent). I Hillerød blev skemaet sendt til sygeplejersker, læger, neuropsykologer og sekretærer, som har tilknytning til Hukommelses- og demensenheden, der kom 15 besvarelser (88 procent). 14

15 Resultat af undersøgelsen (i procent): Bornholm Bornholm Helsingør Helsingør Hillerød Personalets oplevelse før efter før efter efter Synes rigtig godt om tilbuddet Synes godt om tilbuddet Både/og Ved ikke Synes rigtig godt om ideen med udvælgelse ved screening *) Synes godt om ideen med udvælgelse ved screening *) Synes dårligt om ideen med udvælgelse ved screening *) Både/og *) Ved ikke *) Foretrækker udvælgelse ved subjektiv vurdering **) Foretrækker udvælgelse ved screening **) ikke Foretrækker en anden måde **) ikke ikke ikke 20 ikke 39 ikke 6 ikke 29 ikke 5 ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke 44 ikke ikke ikke ikke 8 13 Ved ikke **) Har været involveret tilstrækkeligt Har ikke været involveret tilstrækkeligt Ved ikke Har fået tilstrækkelig information Har ikke fået tilstrækkelig information Ved ikke Ville gøre ( før ) / har gjort ( efter ) arbejdet lettere Ville gøre ( før ) / har gjort ( efter ) hverken lettere eller sværere Ville gøre ( før ) / har gjort ( efter ) arbejdet sværere Ved ikke Troede tilbuddet ville fortsætte efter projektperioden ***) Troede måske tilbuddet ville fortsætte efter projektperioden ***) Troede ikke tilbuddet ville fortsætte efter projektperioden ***) Ved ikke ***) *) kun aktuelt på Bornholm før implementering af tilbuddet **) kun aktuelt efter implementering af tilbuddet ***) kun aktuelt før implementering af tilbuddet 43 ikke 35 ikke 3 ikke 19 ikke 51 ikke 34 ikke 5 ikke 10 ikke ikke ikke ikke ikke 15

16 Undersøgelsen blandt personalet efter (juni 2012) viser blandt andet: procent synes rigtig godt om tilbuddet og 9-24 procent synes godt om det Der er stor forskel på, hvordan personalet synes, at udvælgelsen skal foregå: På Hillerød er der 73 procent, som foretrækker subjektiv vurdering; i Helsingør er der 64 procent; og på Bornholm er der 44 procent procent synes, at de har været involveret tilstrækkeligt procent synes, at de har fået tilstrækkelig information Der er meget stor forskel på, hvordan personalet oplever, at tilbuddet har påvirket deres arbejde: På Hillerød er der 80 procent, som oplever, at deres arbejde er blevet lettere; i Helsingør er der 55 procent; og på Bornholm er der 20 procent Både i Helsingør og på Bornholm var der flere, der i starten af projektperioden ( før ) havde en forventning om, at deres arbejde ville blive lettere: Helsingør 60 procent og Bornholm 32 procent Samarbejdspartneres oplevelse Holdningen hos samarbejdspartnere er vigtig, fordi indsatsen er afhængig af en god kommunikation på tværs af sektorgrænser. Oplevelsen hos kommunale samarbejdspartnere er i alle 3 delprojekter via online spørgeskemaer i juni Skemaet blev sendt til: Hospitalsvisitatorer i Bornholms Regionskommune. Der kom 11 besvarelser (92 procent) Hospitalsvisitatorer i optagekommunerne til Helsingør Hospital. Der kom 4 besvarelser (67 procent) Demenskoordinatorer i de kommuner, der har borgere under udredning for demens på Hukommelses- og demensenheden i Hillerød. Der kom 12 besvarelser (100 procent) Resultat af undersøgelsen (i procent): Samarbejdspartneres oplevelse Bornholm Helsingør Hillerød Synes rigtig godt om tilbuddet Synes godt om tilbuddet Foretrækker udvælgelse ved subjektiv vurdering Foretrækker udvælgelse ved screening Ved ikke Har været involveret tilstrækkeligt Ved ikke Har fået tilstrækkelig information Har ikke fået tilstrækkelig information Ved ikke Tilbuddet har gjort arbejdet lettere Tilbuddet har hverken gjort arbejdet lettere eller sværere Ved ikke

17 Undersøgelsen blandt samarbejdspartnere viser blandt andet: Alle synes godt om tilbuddet procent foretrækker udvælgelse ved subjektiv vurdering procent har været involveret tilstrækkeligt procent har fået tilstrækkelig information procent oplever, at tilbuddet har gjort deres arbejde lettere og ingen oplever, at det har gjort det sværere Kliniske indikatorer Hospitalsindlæggelser er dyre for systemet og stressende for patienterne. Bornholms og Helsingør hospitaler skulle derfor undersøge, om forløbskoordination til særligt sårbare patienter kunne forebygge unødvendige indlæggelser. Da patienter, som tilbydes forløbskoordination, netop er karakteriseret ved hyppige (gen)indlæggelser, kan effekten af indsatsen ikke undersøges ved at sammenligne med indlæggelsesfrekvensen i projektperioden. En undersøgelse af effekten i forhold til (gen)indlæggelser kræver et studiedesign med en interventionsgruppe og en kontrolgruppe, hvor tilbuddet om forløbskoordination er den eneste forskel. På Bornholms Hospital var der umiddelbart mulighed for at sammenligne interventionsgruppen med en kontrolgruppe, men antallet af patienter, som modtog forløbskoordination i projektperioden, var for lille til, at det giver mening at undersøge effekten i forhold til indlæggelser. På Helsingør Hospital var der ikke mulighed for at sammenligne med en kontrolgruppe. Udeblivelser fra aftaler i et demensudredningsforløb forlænger både varigheden af udredningen og ventetiden på indkaldelse til udredning. Hillerød Hospital har derfor effekten af forløbskoordination på udeblivelser fra aftaler i udredningsforløbet. En sammenligning af interventionsgruppen, dvs. patienter, som er startet i et udredningsforløb i den periode, hvor særligt sårbare patienter fik tilbud om forløbskoordination (september maj 2012), i alt 263 og en kontrolgruppe, dvs. patienter, som er startet udredning før projektperioden (januar- august 2011), i alt 191, viser, at antallet af udeblivelser er faldet fra 17 til 3 procent. I kontrolgruppen var der i alt 33 udeblivelser fordelt på 191 patienter: 8 fra forundersøgelse, 19 fra kontrol og 6 fra andre undersøgelser. I interventionsgruppen var der i alt 8 udeblivelser fordelt på 263 patienter: 3 fra forundersøgelse, 3 fra kontrol og 2 fra andre undersøgelser. Fra januar 2012 blev der gjort en ekstra indsats for at forebygge udeblivelse fra forundersøgelse. I perioden januar-maj 2012 blev alle patienter kontaktet telefonisk før forundersøgelse, for at minde om tiden, og der var kun én udeblivelse. 17

18 Udfordringer Forløbskoordination har i projektperioden været forbundet med en række udfordringer. De fleste er relateret til funktionen, både i forhold til det enkelte patientforløb; til forankringen i organisationen; og til udviklingen af det tværsektorielle samarbejde. Enkelte er knyttet til opgaver relateret til delfunktionen som projektleder. Udfordringerne er beskrevet med udgangspunkt i forløbskoordinatorernes oplevelser og samlet i temaer, som er betydningsfulde, enten fordi de er alment gældende eller fordi de har spillet en afgørende rolle lokalt. Nogle udfordringer vil derfor have påvirket forløbet alle 3 steder. Andre vil kun have været på dagsordenen et eller to steder. Udvælgelse af patienter Den første udfordring var at udvælge de rigtige patienter til projektet. På Bornholm og i Helsingør har udvælgelsen udviklet sig gennem hele projektperioden. På Bornholm blev screeningsskemaet testet og tilpasset i løbet af efteråret Implementeringen startede i januar En intern audit i foråret 2012 viste, at omkring 50 procent af alle patienter var blevet screenet. I juni 2012 blev skemaet tilpasset på baggrund af erfaringer fra projektet. I den nuværende version af skemaet udløser nedsat kognitiv funktion flere point end tidligere og grænsen for tilbud om forløbskoordination er sat op fra 7 til 9. Skemaet kan ses som bilag. Da screening af alle patienter er tidskrævende og ressourcerne ikke rækker til at tilbyde forløbskoordination til alle, som ifølge screeningen kunne have et behov, blev det samtidig besluttet, at personalet fra efteråret 2012 skulle foretage en subjektiv udvælgelse af sårbare patienter, som de så skulle screene og evt. henvise til forløbskoordination. I Helsingør startede forløbskoordinatoren med at udvælge patienterne selv ved at gennemgå papirer på nyindlagte patienter i Akutklinikken. Efterhånden fandt personalet ud af at spotte præcis den gruppe patienter, som var allermest sårbar og derfor ville have størst behov for at blive tilknyttet forløbskoordination. Den gennemgående henvisnings årsag var hyppige genindlæggelser. Patienterne scorede mellem 8 og 14 point på screeningsskemaet fra Bornholm. I takt med at funktionen blev stadig mere synlig, kom der henvendelser fra alle afsnit på tværs af faggrupper og specialer og det blev tydeligt, at efterspørgslen langt oversteg de 28 timer/uge, som var til rådighed. I Hillerød oplevede forløbskoordinatoren, at det kunne være godt med nogle karakteristika for henvisning til tilbuddet, så personalet bedre kan spotte relevante patienter. Etablering af kontakt til patienten Den næste udfordring var at etablere en god kontakt til patienten og/eller den/de pårørende. På Bornholm og i Helsingør kunne patienten typisk opsøges på afdelingen. I Helsingør oplevede forløbskoordinatoren, at det var lettere at skabe kontakt med kvinderne. Mændene var ofte svære at komme ind på livet af, men når tilliden var skabt, var kontakten den samme. I Hillerød foregik stort set al kommunikation via telefon. Det gjaldt for det meste også etablering af kontakten og mange af patienterne var ikke på forhånd spurgt, om de ønskede forløbskoordination. Alligevel tog de fleste imod tilbuddet og forløbet omfattede ofte mange telefonopringninger med både patient og pårørende. Enkelte fik tilbud om at komme ind til en samtale, men ønskede det ikke, da de ofte havde mange aftaler i forvejen. 18

19 Sen tilknytning Det kan være svært at nå at opfylde patientens behov, hvis kontakten etableres sent i forløbet. Nogle patienter er først blevet tilknyttet forløbskoordination, når de er tæt på udskrivelse eller langt i et udredningsforløb og alle 3 forløbskoordinatorer har en oplevelse af, at de bedste patientforløb er dem, der starter tidligt. Det kunne derfor være godt at blive i stand til at spotte de særligt sårbare patienter tidligere. En mere proaktiv indsats i udvælgelsen af patienter, som skal have tilbud om forløbskoordination vil sandsynligvis give nogle bedre og mere sammenhængende patientforløb. Samarbejde med kommunale aktører De lokale projektledere har brugt meget tid på at finde deltagere til workshop, kursus og studiebesøg, men oplever alle 3, at det er en god investering. Tæt kontakt/samarbejde med samarbejdspartnere i primær sektor er en stor fordel, fordi det er nemmere hurtigt at vende nogle problemstillinger ved den personlige kontakt. Forløbskoordinatoren i Helsingør har haft mange patienter, som hun har fulgt længe efter udskrivelsen og har i den forbindelse erfaret betydningen af et gensidigt anerkendende samarbejde med kommunale aktører. Reaktionen på hendes henvendelser har været hurtig og positiv. I situationer, hvor en patient er blevet udskrevet til midlertidigt ophold i en kommune, har hun flere gange fulgt med for at varetage den gode overlevering og på den måde skabt kontinuitet for plejepersonalet i de respektive pleje/træningscentre. Ellers har hun lavet uddybende sygeplejerapporter, som hun har sendt med patienterne. I de situationer, hvor patienterne ved udskrivelsen er blevet tilknyttet Følge-Hjem-Ordningen (F-H-O), har hun også haft et godt samarbejde med de andre aktører og målet er at øge samarbejdet, da det ofte er de samme patienter, som får tilbudt forløbskoordination og F-H-O. Samarbejde med almen praksis Kontakt til patientens praktiserende læge i forbindelse med udskrivelse kan også være en udfordring. Henvendelse kan være aktuel, hvis der er vigtig information fra indlæggelsen, som ikke fremgår af epikrisen eller hvis det er vigtigt med hurtig opfølgning fra den praktiserende læge, f.eks. i forbindelse med en blodprøve eller et prøvesvar. Forløbskoordinatoren i Helsingør oplevede generelt en positiv reaktion på henvendelser til almen praksis, men enkelte gange var kommunikationen ikke ligeværdig. Hillerød havde kun få kontakter til patientens læge, da det ikke var relevant. Orientering om genindlæggelse Det viste sig, at det var en udfordring at få information om genindlæggelse af patienter, som under en tidligere indlæggelse havde været tilknyttet forløbskoordination. Identifikation af en aktuel patient skulle ske, når plejepersonalet fandt forløbskoordinatorens visitkort forrest i patientjournalen. I Helsingør anvendes patientjournalen imidlertid stort set ikke mere. 19

20 Fremadrettet kan genindlagte patienter, som tidligere har været tilknyttet forløbskoordination, forhåbentlig identificeres dels ved at sekretærerne giver besked og dels ved at klæde patienterne på til at spørge efter forløbskoordination, hvis de bliver genindlagt. Afslutning af forløb Det kan være rigtig svært at give slip på patienten igen, men det er nødvendigt, da der er en grænse for, hvor mange patienter der kan være tilknyttet funktionen på en gang. En god løsning kan være, at forløbet afsluttes, når patienten ikke har et aktuelt behov, men patienten er altid velkommen til at tage kontakt. Funktionen tilknyttet én person Det er forbundet med stor sårbarhed at være alene i funktionen som forløbskoordinator, fordi der ikke rigtig er nogen til at tage over. På den anden side er der ingen tvivl om, at det er nemmere at skabe sammenhæng og tryghed, når patienten kun har kontakt med én person. I ambulante forløb er det primært følsomt i forbindelse med ferie og sygdom. I forløb, som omfatter en eller flere indlæggelser, er det også en udfordring i weekender og på hverdage, hvis funktionen er under 37 timer. Både Bornholm og Helsingør har i perioden januar-juni 2012 tilbudt forløbskoordination 28 timer om ugen. I Helsingør har timerne ligget, så der ikke været noget tilbud fra torsdag eftermiddag til mandag morgen. Med en ugentlig fridag kan det være svært at deltage i tværfaglige møder om aktuelle patienter og når den normale arbejdstid ligger i dagvagter, kan det desuden være svært at mødes med de pårørende, som typisk først kommer på besøg efter kl. 15. Mulighed for fleksibel arbejdstid vil derfor være en fordel. Synlighed Synlighed i alle relevante afdelinger, afsnit og ambulatorier og i forhold til alle specialer og faggrupper er vigtig, men kan være en stor udfordring. Synlighed giver god dialog, kendskab til de forskellige personalegrupper, mulighed for opklarende spørgsmål fra alle parter, hurtig/personlig kontakt og flere henvendelser. En runde hver dag på alle afdelinger er effektiv men meget tidskrævende. Helsingør har oplevet, at personalet kan glemme funktionen, hvis der går lang tid imellem. Bornholm har oplevet, at manglende henvendelser kan handle om, at afdelingerne ikke har flere screeningsskemaer. Funktionen kan også blive synlig ved at kommunikere internt med plejepersonale, læger, psykiatere, fysioterapeuter og diætister. Personalet kan holdes a jour om projektet ved at skrive i ugentlige nyhedsbreve, orientere på personalemøder og morgenmøder og deltage ved de tværfaglige morgenkonferencer. I Hillerød viste det sig at være vigtigt at samarbejde med sekretærerne, da en del patienter kontakter dem. Det er også vigtigt at være til stede de dage, hvor ambulatoriet har åbent, da det giver et godt samarbejde med kolleger. En del henvisninger foregår mundtligt i ambulatoriet, bl.a. ved konference og det giver flere oplysninger om problematikken end skriftlig henvisning. 20

21 Afgrænsning af funktionen Det kan være en udfordring at få afgrænset funktionen og afstemt forventningerne, så forløbskoordinatoren ikke overtager almindelige sygeplejeopgaver. Funktionen omfatter ikke opgaver, som det faste personale i de aktuelle afsnit ikke selv ville kunne løse. Forskellen er, at der er sat tid af til at varetage opgaverne i de mest komplekse patientforløb, hvor det faste personale må give op pga. tidspres. Det er derfor vigtigt at sige fra i situationer, hvor det ikke er relevant med forløbskoordination, fordi det faste personale sagtens selv kan varetage opgaven. Tiden gør det i øvrigt muligt at komme ind omkring mange ting, som ikke nødvendigvis vedrører den aktuelle indlæggelse og identificere problemstillinger, som kan afhjælpes, f.eks. undersøge hvorfor der meldes afbud til ambulatorietider. I Helsingør kom funktionen samtidig til at omfatte flere administrative arbejdsopgaver, bl.a. fast deltagelse i møder om samarbejde med kommunerne vedr. indlæggelser og udskrivninger; undervisning af nyansat plejepersonale/elever/studerende i kommunesamarbejde og forløbskoordination; og undervisning af plejepersonale i de nye MedCom standarder i forbindelse med implementering af den nye kommunikationsaftale om indlæggelser og udskrivninger. En VIP, hvor der står beskrevet, hvad forløbskoordinatoren gør og hvornår og hvordan hun skal kontaktes, vil måske kunne bidrage til at afstemme forventningerne og understøtte afgrænsningen. Anvendelse af eget tøj kan udstråle en anden tilgang til patienterne, som signalerer, at der ikke er tale om almindelige sygeplejerskeopgaver og at der er tid. Arbejdsplads og computeradgang Indsatsen kan blive præget af meget spildtid, hvis det er nødvendigt at lede efter lokale, computer eller telefon. Det er derfor hensigtsmæssigt, at den, der varetager funktionen, har kontorplads med pc adgang og mobil telefon. Dokumentation Dokumentation af indsatsen kan også være tidskrævende, men er nødvendig for at kunne evaluere effekten. 21

22 Konklusioner Effekten Evalueringen viser, at et tilbud om forløbskoordination kan tilrettelægges, så patienter og pårørende oplever bedre sammenhæng og større tryghed; både hospitalspersonale og kommunale samarbejdspartnere oplever en aflastning; og udeblivelser fra ambulante aftaler bliver reduceret. Undersøgelsen af den patientoplevede kvalitet viser, at både patienter og pårørende oplevede, at forløbskoordination er en vigtig funktion, som bidrager til at skabe sammenhæng og tryghed i et komplekst behandlingssystem. Oplevelsen skyldes primært: At der var nogen, der tog ansvar for forløbet også på tværs af sektorer At behovet for støtte og information blev opfyldt At de blev mødt med respekt Det understreges, at det er vigtigt, at funktionen for den enkelte patient varetages af én person gennem hele forløbet og at dén, der varetager funktionen, er i stand til at lytte og til at rumme patienten og de pårørende. Undersøgelsen af personalets oplevelse viser, at procent synes godt om tilbuddet. Der er meget stor forskel på, hvordan personalet oplever, at tilbuddet har påvirket deres arbejde: På Hillerød er der 80 procent, som oplever, at deres arbejde er blevet lettere; i Helsingør er der 55 procent; og på Bornholm er der 20 procent. Forklaringen på forskellen kan sandsynligvis findes i en kombination af udvælgelse og kapacitet. I Hillerød er patienterne blevet henvist, når det blev vurderet, at der var et behov - og der har været kapacitet til at tilbyde forløbskoordination til alle, som blev henvist. I Helsingør er patienterne også blevet henvist efter subjektiv vurdering, men der har ikke været kapacitet til alle. På Bornholm har personalet skulle bruge tid på at screene alle patienter og der har kun været kapacitet til at tilbyde forløbskoordination til få. Undersøgelsen af samarbejdspartneres oplevelse viser, at alle synes godt om tilbuddet; procent oplever, at det har gjort deres arbejde lettere og ingen oplever, at det har gjort det sværere. Endelig viser undersøgelsen i Hukommelses- og demensenheden på Hillerød Hospital, at antallet af udeblivelser er faldet fra 17 procent (før projektperioden) til 3 procent i den periode, hvor særligt sårbare patienter har fået tilbud om forløbskoordination. Dette er til gavn for den enkelte patient, fordi det forebygger, at udredningen bliver unødigt lang og dermed kan det også have en positiv effekt på ventelisten og således være til gavn for patienter, som er henvist til udredning. Bornholms og Helsingør hospitaler kunne ikke undersøge effekten af forløbskoordination på hyppigheden og varigheden af indlæggelser hos ældre medicinske patienter (se side 17). Erfaringer fra Sverige tyder imidlertid på, at forløbskoordination ikke bare forøger livskvaliteten for patienterne, men også kan betale sig økonomisk. Et randomiseret svensk studie 6 viser således, at telefon-baseret case management til patienter med mange henvendelser (mindst 3 på 6 måneder) i akutklinikken på Karolinska Universitetssjukhuset, medfører en reduktion i antallet af akutte henvendelser, i varigheden af indlæggelser - og i de samlede sundhedsudgifter. Den svenske model er - både i udvælgelsen af patienter og i indholdet i tilbuddet - mere standardiseret end den model, som er afprøvet på Bornholm og i Helsingør. 6 Reinius et al 2012: A telephone-based case-management intervention reduces healthcare utilization for frequent emergency department visitors. European Journal of Emergency Medicine 22