GERI kufferten et værktøj til Styrket sammenhæng for de svageste ældre

Transkript

1 1 GERI kufferten et værktøj til Styrket sammenhæng for de svageste ældre Projektet kort fortalt Odense Universitetshopsital (OUH), og Svendborg, Faaborg-Midtfyn, Nordfyn og Kerteminde kommuner ønsker at afprøve og få erfaring med organisatorisk forankring af GERI-kufferten. GERI-kufferten kan styrke sammenhæng i vurdering og behandling af de svageste ældre, herunder forebygge akutte indlæggelser såvel som genindlæggelser efter tidlig udskrivning. Projektet vil: - afprøve GERI-kufferten i de respektive kommuners akut- og hjemmesygepleje teams - afprøve GERI-kufferten i de respektive kommuners midlertidige døgnpleje faciliteter (aflastning, gæsteboliger, døgn-rehabilitering) - afprøve kommunikationen mellem hjemmepleje og lægepraksis via den fælles IT-platform - afprøve kommunikationen mellem lægepraksis og geriatrisk speciallæge via den fælles ITplatform - efter henvisning fra lægepraksis til ambulant geriatrisk udredning, afprøve kommunikationen mellem hjemmepleje og geriatrisk ambulatorium via den fælles ITplatform - lave kompetenceudvikling til primærsektorens personale for at styrke den tidlige opsporing ved hjælp af GERI-kufferten - udvikle og styrke læring, på et organisatorisk niveau - indhente viden hos borgerne om deres oplevelse med GERI-kuffert konceptet - indhente viden fra lægepraksis omkring anvendeligheden af GERI-kuffert konceptet - indhente viden fra hjemmeplejen omkring anvendeligheden af GERI-kuffert konceptet - indhente viden fra geriatrisk afdeling, OUH omkring anvendeligheden af GERI-kuffert konceptet Baggrund I gennemførtes en undersøgelse omhandlende ældre borgere i Svendborg Kommune, indlagt akut i FAM Svendborg Sygehus OUH, og udskrevne indenfor 48 timer til egen bolig. Blandt de borgere der modtog hjemmepleje viste dataanalyser et tydeligt stigende forbrug af hjemmepleje på 35 % over de forudgående 12 måneder (sv.t. 7 tim. og 44 min. per borger per måned). Ydermere var behovet for hjemmepleje uændret højt 6 måneder efter udskrivelsen. Dette fund bekræfter behovet for tidlig opsporing, når hjemmeplejeforbruget stiger uden nogen forklaring. I samme undersøgelse blev tre praktiserende læger under Svendborg Lægelaug interviewet om deres samarbejde med den kommunale hjemmesygepleje i forbindelse med akut sygdom hos ældre borgere. De praktiserende læger gav udtryk for, at samarbejdet med hjemmesygeplejen allerede er velfungerende, men at et tættere samarbejde inkluderende data på objektive vitale parametre i forskellige sygdomssituationer, ville kunne skabe tryghed for både patient og behandler. De udtrykte også behov for en bedre kommunikation mellem lægepraksis og hjemmeplejen, ligesom de tilsluttede sig konceptet med GERI-kufferten og hjemmesygeplejersken i forreste linje. De praktiserende læger vurderede at konceptet ville kunne hjælpe dem til at kvalificere deres

2 2 beslutning om evt. indlæggelse, ligesom det ville muliggøre en tættere opfølgning af effekten af iværksat behandling som alternativ til indlæggelse. I Sundhedsstyrelsens netop udkomne faglige oplæg til en national handlingsplan for en styrket indsats overfor den ældre medicinske patient, fokuseres bl.a. på kommunale indsatser, der understøtter tidlig opsporing, etablering af kommunale akutfunktioner, og videreudvikling af opfølgende hjemmebesøg. Ligeledes er der fokus på styrkelse af kompetencerne i den kommunale hjemmesygepleje, samt at både hjemmesygeplejersker får let adgang til lægepraksis, og lægepraksis let adgang til relevant rådgivning fra lægefaglige speciale, herunder mulighed for subakut vurdering. Projektets formål At afprøve GERI-kufferten i forskellige kommunale organisatoriske set-ups med henblik på at styrke sammenhæng i vurderingen og behandlingen af de svageste ældre, herunder både forebygge akutte indlæggelser, samt kvalificere monitoreringen af svækkede ældre der hjemsendes fra FAM, eller udskrives hurtigt fra sygehuset. Udvikling af GERI-kufferten er i gang Projektet kan opstartes i efteråret Projektet bygger på et igangværende udviklings- og demonstrationsprojekt, hvor en innovativ prototype af GERI-kufferten udvikles og afprøves i Svendborg Kommune. Dette projekt er i gangsat med en bevilling fra Digitaliseringsstyrelsen og afsluttes med udgangen af GERI-kuffert projektet er forankret i CIMT/OUH og udviklingen iværksat med Trefor Telecare, Syddansk Sundhedsinnovation, Svendborg Kommunes hjemmepleje, Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg og Svendborg Lægelaug som samarbejdspartnere. GERI-kufferten består af en IT-tablet, samt Point of Care (POC) udstyr, og udvikles til at måle kliniske værdier og observationer direkte i borgerens hjem. Det transportable håndholdte POC udstyr vil levere standard målinger af BT, puls, O 2 -saturation, temperatur, respirationsfrekvens, samt optage EKG, og måle urinvolumen i blæren. Desuden eksisterer POC udstyr til akutte blodprøver, fx hæmoglobin, Na +, K +, kreatinin, C-reaktivt protein (CRP). Alle disse elementer eksisterer som selvstændige enheder, men det er integrationen i GERI-kufferten og den digitale upload, der aktuelt er under udvikling og afprøvning. I en nær fremtid vil direkte video kunne gennemføres, hvor der findes 4G net. Kufferten er et hjemmebesøgsudstyr, der kun anvendes af hjemmesygeplejersken. De målte værdier og observationer overføres til IT-tabletten, hvorfra data uploades til en fælles IT-platform. Tværsektoriel informationsudveksling inkluderende objektive kliniske data, er et væsentligt element i arbejdet for en styrket sammenhæng i vurderingen og behandlingen af de svageste ældre, herunder forebyggelse af akutte indlæggelser. Aktuelt afprøves Shared Care platformen som den fælles IT-platform, idet den allerede er integreret med eksisterende elektroniske journal systemer både i hjemmepleje, egen læge

3 3 (vagtlæge), eller sygehus. Andre IT-platforme eksisterer, såfremt Shared Care platformen ikke fortsætter. Hvor kan GERI-kufferten finde anvendelse Når en svag borger bliver mere svækket Ældre borgere, der modtager hjemmehjælp, kan generelt anses for at være svækkede. Når en ældre svækket borger via kommunens opsporingsværktøj er identificeret af den faste hjælper, som værende i risiko for at udvikle en akut tilstand, kan hjemmesygeplejersken tilkaldes. Hjemmesygeplejersken anvender GERI-kufferten til en initial vurdering og uploader, om nødvendigt, de objektive fund og observationer til egen læge via den fælles IT-platform. GERIkufferten kan i det videre forløb anvendes til monitorere borgerens tilstand, når evt. behandling er iværksat. Når en sygdomssvækket ældre borger udskrives tidligt/hjemsendes fra FAM Tidlig udskrivning af borgere fra sygehuset, herunder hjemsendelse efter akut vurdering i FAM, og med overdragelse af observation og videre behandling til den kommunale hjemmepleje sker i dag hyppigere. Her vil GERI-kufferten kunne anvendes som led i et opfølgende hjemmebesøg, ligesom den kan bidrage til en mere tryg monitorering af den svage borgers tilstand og færdigbehandling i en rehabiliteringsfase. Når egen læge vil følge op på en ældre patients tilstand For ældre svækkede patienter kan det være forbundet med vanskeligheder at komme til egen læge, ligesom praksislæger i mindre grad end tidligere foretager hjemmebesøg. GERI-kufferten vil her kunne anvendes til at monitorere patientens helbredstilstand, evt. understøttet af videokonference.

4 4 Når praksislægen vil konferere en patient med en speciallæge på sygehuset Svage ældre patienter er typisk prægede af multimorbiditet og polyfarmaci, hvilket vanskeliggør diagnostik og behandling. Idet de fra GERI-kufferten uploadede objektive kliniske resultater til den fælles IT-platform kan tilgås både fra praksis og fra sygehusets EPJ, er det nemt for praksislægen at konferere en given patient med en speciallæge i geriatri. Når praksislægen henviser den sygdomssvækkede patient til subakut udredning på sygehuset Som et alternativ til akut indlæggelse kan anvendes subakut udredning i sygehusambulatorium. Her kan GERI-kufferten anvendes til en løbende monitorering af patientens tilstand og kommunikation herom med hjemmesygeplejersken i udredningsfasen. Til tryghed for borger og pårørende GERI-kufferten giver tryghed for den ældre medicinske borger og dennes pårørende, da en forværring af tilstanden hurtigere kan registreres og vurderes af relevant sundhedsfagligt personale, og dermed føre til hurtigere intervention. Projektets mål og midler GERI-kufferten varsler en ny æra for brug af digitalt udstyr i pleje og behandling af ældre svækkede borgere. Projektet vil, som det er nærmere beskrevet i indledningen, afprøve den innovative GERIkuffert under forskellige organisatoriske forhold: anvendt af akutsygeplejersker i Svendborg Kommune, og af hjemmesygeplejersker i Kerteminde, Nordfyns og Faaborg-Midtfyn kommuner. Derudover vil projektet afprøve GERI-kufferten på plejehjem, og i de midlertidige døgnpleje faciliteter, der anvendes af de involverede kommuner, og vurdere effekten af anvendelsen. Desuden har projektet særligt fokus på og interesse i at undersøge: - udvikling og afprøvning af et formaliseret undervisningsprogram, hvor der fokuseres på at øge plejepersonalets kompetencer til at udføre tidlig opsporing af akut sygdom, inkl. med anvendelse af GERI-kufferten. I undervisningen inddrages læger og sygeplejersker, og der skal anvendes pædagogiske læringsværktøjer, der kan bidrage til at give alle personalegrupper et ensartet og motivationsskabende kompetenceløft - udvikling og afprøvning af GERI-kufferten, herunder vurdering af hvordan det i praksis foregår i mødet med borgeren, så borgeren direkte oplever værdien af den styrkede sammenhæng og resultaterne af kuffertens anvendelse - udvikling og styrket læring på et organisatorisk niveau, der sikrer, at det der kommer ud af afprøvningen af GERI-kufferten afspejler sig på sigt og over tid i de indsatser, der iværksættes for og sammen med borgeren - fokusgruppe interviews med borgere, pårørende og brugere (hjemmepleje, lægepraksis, sygehus) af GERI-kuffert konceptet - bredere vurdering af GERI-kuffert konceptet ved spørgeskemaundersøgelser til borgere, pårørende og brugere (hjemmepleje, lægepraksis, sygehus) - Indgåelse af 2 aftale med de praktiserende læger

5 5 Til disse projekter er der behov for ansættelse af projektpersonale i de involverede kommuner til 1) Administrativ projektimplementering og fremdrift - lokal projektledelse 2) Projektsygeplejersker til systematisk indsamling 3) Projektmedarbejdere til analyse af evalueringsparametre 4) IT-medarbejdere til opsætning af GERI-kuffert i de involverede kommuner og vedligeholdelse af systemet samt til dækning af udgifter i forbindelse med projektoprettelse og løbende materialer til 5) Udvikling af pædagogisk og engagerende undervisning omhandlende tidlig opsporing af sygdomstegn, fx vha. animeret film. Vil kunne anvendes til regelmæssig genopfriskning, og til ny læring om tidlig opsporing af akut sygdom 6) Oplæring i brug af det telemedicinske udstyr 7) Indkøb af udstyr og IT-løsning til GERI-kuffert 8) Materialeforbrug i forhold til GERI-kuffertens udstyr, fx blodprøve kits. Tilladelser Inden projektet igangsættes vil der blive indhentet de nødvendige tilladelser fra Sundhedsdatastyrelsen og Datatilsynet til henholdsvis udtræk af indlæggelsesdata, sygesikringsydelser, kommunale plejedata, samt til opbevaring og analyse af data. Ligeledes vil det blive afklaret med Region Syddanmarks Videnskabsetiske Komité hvorvidt der er behov for anmeldelse i henhold til Komitéloven. Evaluering Til evaluering af GERI-kuffertens effekt skal der monitoreres på data vedr. indlæggelser, hjemmepleje forbrug, inkl. ophold i døgnpleje facilitet, borgerens ADL score, tidsforbrug ved anvendelse af GERI-kufferten, borgerens og pårørendes oplevelser med anvendelsen af GERIkufferten, samt brugernes (hjemmepleje, praksislæge, speciallæge og ambulatoriepersonale) tilfredshed. Der gennemføres validering af blodanalyser målt med POC udstyr ved sammenligning med ordinært laboratorieudstyr på Regionens laboratoriefaciliteter.