Årsrapport for patientsikkerhed 2018
|
|
- Laura Schmidt
- 4 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Årsrapport for patientsikkerhed 2018 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune januar 2019
2 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 7. årsrapport for arbejdet med utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune. Den 1. september 2010 blev det lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med kommunernes levering af sundhedsindsatser (jf. sundhedslovens 198). Baggrunden for patientsikkerhedsarbejdet ift. sundhedsindsatserne er er blandt andet, at disse indsatser er under konstant forandring. I takt med at nye og mere præcise behandlingsmuligheder kommer til, er kompleksiteten og tværfagligheden tilsvarende steget. Borgeren møder mange sundhedsaktører, som overdrager informationer og ansvar til hinanden. Det stiller krav til større fokus på sikkerhed og tryghed for patienter og borgere. Det er afgørende at handle hurtigt og forebygge de utilsigtede hændelser, som kan opstå både i forbindelse med sektorskift, men også internt i kommunen. Sygeplejersker, læger, andet sundhedspersonale og personer, der handler på disses ansvar, f.eks. pædagoger på Botilbud, har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser inden for syv dage, hvis de har været vidne til en utilsigtet hændelse. Dernæst skal hændelsen analyseres og sagsbehandles indenfor 90 dage. Årsrapporten starter med en introduktion til begrebet utilsigtede hændelser. Dernæst følger et afsnit med indsamlede data genereret fra årets arbejde i Dansk Patient Sikkerheds Database. Dette efterfølges af en uddybning af de områder, der har været genstand for hændelsesanalyser. Til sidst afsluttes Årsrapporten med en beskrivelse af den proaktive del af patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune. Hvad er en utilsigtet hændelse? Det er en utilsigtet hændelse, hvis en borger får en skade, eller risiko for en skade, som følge af en sundhedsfaglig behandling. En utilsigtet hændelse kan for eksempel være at en borger: får forkert medicin får tryksår (liggesår) Arbejdet med utilsigtede hændelser er med til at udvikle Frederiksberg Kommunes praksis, så ledelse, medarbejdere, borgere og pårørende sammen bliver opmærksomme på, hvordan kommunen kan forebygge skader, øge sikkerheden og styrke kvaliteten af den behandling og hjælp, der gives. Nær ved hændelser: I erkendelse af, at man lærer lige så meget af de fejl, man opdager i tide, og derved undgår, er det også lovpligtigt at rapportere nær ved hændelser. Data fra Nær ved hændelser er inkluderet i alle data i denne Årsrapport. De påfører ikke borgerene nogen skade, men giver læring til medarbejderne. I hospitalsregi har det været lovpligtigt at rapportere siden 2004 og her arbejdes der bl.a. på at reducere antallet af hospitalsinfektioner, forekomsten af tryksår, forebygge medicineringsfejl og sikre fyldestgørende oplysninger ved udskrivelse af borgere. Udviklingen af rapporteringer i Frederiksberg Kommune fra
3 Antallet af utilsigtede hændelser i 2016, 2017 og Graf 1 Graf 1 viser udviklingen af rapporterede utilsigtede hændelser i 2016, 2017 og Det fremgår at Frederiksberg Kommune i 2016 havde 1182 hændelser, i hændelser og i hændelser. I Årsrapporten for 2017 sås en stigning i antallet af utilsigtede hændelser og det blev vurderet, at en større ibrugtagning af rapporteringssystemet, samt udbredelsen af I Sikre Hænder til hele Sundheds- og Omsorgsområdet, var årsagen til denne stigning. I 2018 er antallet faldet til Dette fald kan dels ses i ca. 140 færre rapporterede medicinfejl og dels ca.130 færre rapporterede fald i forhold til Analysen her kan være, at de forebyggende handlingsanvisninger fra I Sikre Hænder på netop disse to områder, har forebygget nogle hændelser i at opstå. I kvalitetsarbejdet I Sikre Hænder, er der fokus på at identificere hændelser, så som opståede tryksår, medicinfejl, fald og opståede infektioner, netop med det formål at holde øje med, om antallet af hændelser falder, i takt med at der indføres faste standarder for at forebygge de nævnte hændelser. Antallet af rapporterede hændelser påvirkes konstant af flere faktorer Antallet af rapporterede utilsigtede hændelser stiger i følgende situationer: når der fra ledelse og medarbejderes side, er fokus på rapporterings- og læringspligten når medarbejderne får feedback på rapporteringerne og derved oplever, at de bidrager til forbedringsarbejdet Antallet af rapporterede utilsigtede hændelser falder i følgende situationer: når de forebyggende initiativer fra tidligere utilsigtede hændelser hindrer nye hændelser i at opstå når der ikke, fra ledelse og medarbejderes side, er fokus på rapporterings- og læringspligten I Frederiksberg Kommune har arbejdet med at skabe en bevidst patientsikkerhedskultur været i gang siden 2011 og det kan nu ses, at rapportering af utilsigtede hændelser er blevet bredt yderligere ud, som følge af I Sikre Hænder deltagelsen, som netop har som formål at forebygge utilsigtede hændelser i at opstå og derved forbedre patientsikkerheden. Behandlingen af de rapporterede utilsigtede hændelser foregår via direkte dialog mellem drift og risikomanager ad hoc 2
4 den månedligt udsendte Listerapport til ledere og tovholdere på området over forrige måneds utilsigtede hændelser halvårlige netværksmøder for tovholderne på de enkelte enheder Arbejdet med at tænke sikkerhed i leveringen af sundhedsydelserne foregår på flere niveauer. Hele tankegangen med at lære fra utilsigtede hændelser skal både hindre at en lignende hændelse sker igen, men samtidig også stimulere medarbejdernes kompetencer i at være opmærksomme på risici, der potentielt kan skade borgerne. Når der indføres en ny arbejdsgang, er det f.eks. vigtigt at tage højde for, hvilke variationer, der kan være i, hvordan tingene udføres, afhængig af, om det f.eks. er hverdag, weekend, dag eller nat. Succeskriteriet for sikkerhedsarbejdet er at motivere alle medarbejdere til at tænke sikkerhed ind i leveringen af sundhedsydelser hver dag. Patientsikkerhed handler om at fremme en kultur, hvor medarbejderne i virkeligheden har to jobs, når de er på arbejde: At udføre deres arbejde og at forbedre deres arbejde. Data fra de utilsigtede hændelser, kan ikke stå som et selvstændigt mål for kvaliteten i indsatserne, men er med til at give et billede af kvaliteten af leverancerne. Samtidig genererer arbejdet med utilsigtede hændelser, og særligt de mest risikofyldte af dem, både viden i organisationen om, hvor der skal sættes ind med kvalitetsforbedrende tiltag og styrker medarbejdernes kompetencer ud i at tænke sikkerhed ind i arbejdet. Arbejdet med at skabe større åbenhed og viden om patientsikkerhedsarbejdet fortsætter således, så der opnås læring fra de fejl der sker, så de undgås fremover. Det er vigtigt, at der fra alle sider er respekt om og støtte til de medarbejdere, der rapporterer utilsigtede hændelser, da oplevelsen af sanktioner og løftede pegefingre vil afholde medarbejdere for at turde rapportere det, de oplever. De rapporterede utilsigtede hændelser i 2016, 2017 og 2018 fordelt på lokationer Plejebolig Sociale botilbud Træning Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Andet 3
5 Graf 2 viser de rapporterede hændelser fordelt på de lokationerne fra 2016, 2017 og 2018 Der er, som tidligere nævnt, 1436 hændelser i 2018, som kommunens medarbejdere selv skal lære af. Utilsigtede hændelser, som rapporteres af medarbejdere i Frederiksberg Kommune og som de vurderer, at medarbejdere på hospitaler, apoteker eller i praksissektoren skal lære af, sendes automatisk til de respektive parter og fremgår ikke af ovenstående graf. Graf 2 viser, at der rapporteres langt flere hændelser fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette kan ikke ses som et udtryk for, at der sker flere hændelser i plejeboliger end andre steder, men skal også ses i sammenhæng med, at der samlet set leveres flere sundhedsindsatser i plejeboligerne. Hændelser, der sker i hjemmeplejen kategoriseres under kategorien hjemmepleje, hvis den vedrører servicelovsydelser og hjemmesygeplejen, hvis den vedrører sundhedslovsydelser. Hjemmeplejen og hjemmesygeplejen blev samlet under samme ledelse i 2015 og læringen samles og deles uafhængigt af hvilken lov, den hidrører. Den nyindførte praksis med daglige tavlemøder i hjemmeplejen vurderes at havde skærpet hjemmeplejens rapporterings- og læringsfokus. Tavlemødet er et fokuseret møde, hvor borgerne triageres ift., om de har behov for en ændret eller ny indsats. Tavlemødet er inspireret af I Sikre Hænder indsatsen, der omtales side 9. I de sociale Botilbud ses i 2018 en fordobling af de rapporterede hændelser i forhold til De hændelser, der rapporteres om, handler for 75 % vedkommende om medicinhændelser med ingen skade. Botilbuddene er nu også underlagt det nye risikobaserede tilsyn, hvilket har skærpet fokus på korrekt medicinhåndtering. 2 af enhederne deltog desuden i 2014 i medicinpakken i I Sikre Hænder, hvilket også har givet fokus på sikker håndtering af medicin. Rapporter fra borgere og pårørende Der er ingen borgere, der har rapporteret utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune har modtaget og behandlet 7 pårørenderapporter i Det, der rapporteres om, er oplevede svigt ved behandling og pleje: 1 pårørende oplever, at den parenterale ernæring ikke håndteres korrekt. 1 pårørende oplever, at der er opstået infektion i behandlingen af et sår, som følge af manglende overholdelse af hygiejniske principper 1 pårørende oplever, at der ikke er blevet observeret korrekt ved kateterpleje, og at infektion ikke blev opdaget i tide 2 pårørende oplever, at planlagte besøg ikke blev leveret, henholdsvis i en aftenvagt og efter en indlæggelse 1 pårørende har rapporteret om 2 hændelser, hvor et familiemedlem uhensigtsmæssigt har forladt sit plejecenter I alle tilfælde har hændelserne skabt læring og ledelsen har inviteret de pårørende til dialog. Disse rapporter er værdifulde for forståelsen af, hvordan borgere og pårørende oplever de leverede leverancer. På Frederiksberg.dk er der informationer til patienter/borgere og pårørende om, hvad patientsikkerhed betyder, herunder hvor vigtigt det er, at rapportere utilsigtede hændelser, samt at borgernes og pårørendes rapporter indgår som vigtig læring for medarbejderne. Borgerne og pårørende opfordres til at rapportere om utilsigtede 4
6 hændelser, fordi netop disse grupper, qua deres deltagelse i hele behandlingsforløbet, er særligt gode til at opdage problemer med sikkerheden. En pjece fra 2015, der er målrettet borgere og pårørendes rapporteringsmulighed, oplyser om, hvordan oplevelser fra plejeforløb via rapportering kan danne grundlag for forbedringer. Pjecen distribueres løbende af ledelse og medarbejdere. Hvilke hændelser rapporteres? Medicinering herunder væsker Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Anden utilsigtet hændelse Behandling og pleje Overlevering af indformation, ansvar, dokumentation Infektioner Henvisninger,ind/udskr... IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Medicinsk udstyr, hjælpemidler, røntgen mv. Prøver undersøgelser og prøvesvar Selvskade og selvmord Gasser og luft Graf 3 viser DPSD hovedklassifikationerne i 2017 og Medicineringsfejl er hyppigst forekommende og herefter kommer patientuheld, som dækker over faldhændelser. 5
7 Hvad gemmer sig bag de 681 medicinfejl i 2018? Graf Administration (udlevering, indgift og indtagelse) Dispensering (Dosering, optælling, blanding) Ordination, receptkontrol Opbevaring Bestilling, rekvisition Instruktion og rådgivning Emballage mv. Andet Af graf 4 fremgår det, at der i 2018 er sket 132 hændelser i dispenserings fasen (ophældningsfasen) og 499 i administrationsfasen (udleveringsfasen). Dette billede har også været gældende de foregående år og skal ses i lyset af, at der foregår ca. 2-4 daglige udleveringer af medicin pr. borger, der får medicin, mens der typisk kun hældes medicin op, 2-4 gange på en måned. Her er det vigtigt at holde sig for øje, at de fleste hændelser er opdaget og bliver afværget inden borgeren har indtaget medicinen, men der er læringspotentiale i at gøre opmærksom på dem. Dette understøttes af graf 5, der viser hvilken skade hændelserne har haft ift. borgerne. Patientuheld Af de 568 rapporterede patientuheld, der fremgår af graf 3 udgør fald de 560 af hændelserne Alvorligheden af hændelserne i 2017 og Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Graf 5 6
8 Af graf 5 fremgår det, hvilke skade hændelserne medførte for borgerne i Ingen skade: 72,6 % af hændelserne medfører ikke nogen skade for borgerne. Dette skyldes, at langt de fleste hændelser opdages inden, de har medført gener for borgeren og viser, at medarbejderne kontrollerer deres leverancer før udførelse. Mild skade: 18,9 % af hændelserne medfører mild skade for borgerne, som typisk dækker over blå mærker og hudafskrabninger efter fald. Moderat skade: 8,0% af hændelserne medfører moderat skade for borgerne, der dækker over forbigående skade, som kræver behandling hos praktiserende læge, eller øget plejeindsats eller indlæggelse på hospital. Disse skader er som oftest skader efter fald, hvor behandling eller indlæggelse bliver nødvendig pga. en flænge eller mistanke om knoglebrud. Alvorlig skade: i 0,2 % af hændelserne klassificeres skaden, som værende alvorlig. Disse 3 hændelser dækker over manglende rettidig reaktion på bevidsthedsvækkelse hos en borger, utilstrækkelig overvågning af akut syg borger og indlæggelse af borger, der har fået anden borgers medicin. Dødelig udgang: I 0,14 % af hændelserne døde borgerne i tilknytning til hændelserne. En beboer på plejecenter fik alvorlige forbrændinger i forbindelse med rygning og døde efterfølgende på hospitalet. En borger, der opholdt sig på herberg, blev fundet død på badeværelset, efter indtagelse af stoffer. Der udarbejdes altid Hændelsesanalyser, hvor udfaldet er alvorligt for borgeren. Disse analyser fremgår af følgende afsnit. Metoder til at minimere de utilsigtede hændelser I Frederiksberg Kommune får ledere og risikokoordinatorer for de respektive områder automatisk tilsendt en samlet liste over sidste måneds rapporterede utilsigtede hændelser. På baggrund heraf drøftes hændelserne på faglige møder, hvorefter der kan aftales afprøvning af kvalitetsforbedrende tiltag, der øger patientsikkerheden. Risikomanageren tager initiativ til afholdelse af en hændelsesanalyse ved hændelser med alvorligt udfald, ved stort læringspotentiale og når flere af kommunens aktører har del i en hændelse og har behov for at drøfte snitfladeproblematikker. Formålet er at afklare om eksisterende samarbejdsaftaler mellem interne aktører i kommunen (hjemmeplejen, de private leverandører, plejecentre, Frederiksberg Kommunes Døgnrehabiliteringsenhed, visitationen) er sikre og sammenhængende. Der kan også afholdes hændelsesanalyser med deltagelse af regionen og kommunen, når borgerforløbet er tværsektorielt. Ved Hændelsesanalyse bliver følgende spørgsmål besvaret. 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvilken læring er der kommet ud af det? 4. Hvad skal der ændres på? Følgende hændelser har dannet grundlag for hændelsesanalyser i 2018 Hændelser i 2018 Hændelsesanalyse Hvad ændrer vi? Manglende reaktion på at en kronisk syg borger ikke kan vækkes under besøg borgere Følgende arbejdsgange er drøftet: at modtage nye borgere at observere korrekt at reagere på ændringer og melde tilbage Skærpelse af ansvarsfordelingen. Teamlederne skal altid inddrages i forbindelse med rådgivning i akutte situationer og hos nye Indførelse af en tjekliste/guide, som bruges til at afdække borgerens almene tilstand herunder bevidsthedssvækkelse 3. gradsforbrænding Følgende arbejdsgange Kortlægning af boliger, der ryges i. (17%) 7
9 pga. rygning i bolig på plejecenter er drøftet: forebyggelse af brand ved rygning Regelmæssig gennemgang af alle røgalarmer Retningslinje for rygning i boligerne, denne indbefatter: 1. Alle rygeforløb skal risikovurderes ved indflytning, efter en ny risikovurdering, der er udformet som en tjekliste, for at sikre ensartet arbejdsgange. 2. Følgende hjælpemidler skal kunne tilbydes ved behov: Rygerør, rygerobot, rygeforklæde Antiflammemiddel, der kan sprøjtes på tøjet. (Til beboere, der ikke vil bruge eller glemmer at bruge rygeforklæde.) Sprinkleranlæg Tilbud om rygestopkursus og hjælp til behandling med nikotinplaster etc. ved indflytning Omsorgspligten ift. beboere med demenssygdom og risikabel rygeadfærd drøftes med demenskonsulent Dødsfald i herberg, som følge af indtagelse af stoffer Følgende arbejdsgange er drøftet: Tilsyn hos beboere Forebyggelse af indtagelse af stoffer De gældende arbejdsgange fortsætter og inkluderer Information om stoffernes farlighed Udlevering af rene kanyler Tilbud om afvænning / resocialisering Tilsyn og omsorg Utilstrækkelig tilsyn med borger, der afventer indlæggelse Indlæggelse pga. dobbelt Insulin givning Følgende arbejdsgange er drøftet: Samarbejdet med 1813 Tilsyn med akut syg borger, der venter på indlæggelse Reglerne om pligten til at yde genoplivning At have vikarer som ansvarshavende Følgende arbejdsgange blev drøftet: Kendskab til faste aftaler om delegerede ydelser Brug af signering i Cura for medicin, der er givet Alle afløsere skal have vikarkoder, så de kan tilgå Cura. Sikre at det faste personale i dagvagten kommer de akut opståede situationer i forkøbet, gennem opsøgende arbejde hos f.eks. egen læge eller ved borgerbesøg inden indflytning til plejehjemmet. Genopfriske Vejledningen, der omhandler kontakt til 1813, 112 og UST ift. om der er tydelige kommandoveje for alle. Sikre, at man ikke forlader en borger, der er akut syg og afventer ambulance mhp. indlæggelse, samt introducere redskabet ISBAR, som støtteredskab. Sikring af at LMK (lokalt medicinkort) i Cura bruges af alle medarbejdere ved medicingivning via et stort fokus på medicin og kompetenceudvikling af alle ift. medicin dispensering og administration. Sikring af, at alle (ansvarshavende) medarbejdere er bekendt med aftalte arbejdsgange via introduktionen til arbejdet. Behov for ændring af tilsyn hos selvhjulpne borgere i botilbud Følgende arbejdsgange er drøftet: Tilsyn hos selvhjulpne borger, der har behov for støtte pga. psykisk lidelse, misbrug og kronisk sygdom Triagere borgerne og tildele indsatsniveau derefter Ny procedure for reglerne ved forgæves gang 8
10 Proaktiv tilgang Den proaktive tilgang til patientsikkerhedsarbejdet har fyldt meget via Sundheds- og Omsorgsområdets deltagelse i projekt I Sikre Hænder, som løb fra 2013 til Her deltog kommunen sammen med 4 andre kommuner i et forbedringsprojekt, som KL, Ældre og Sundhedsministeriet og Dansk Selskab for Patientsikkerhed står bag. De andre kommuner var Lolland, Sønderborg, Viborg og Thisted. Projektet er nu overgået i et egentligt kvalitets og forbedringsprogram, som i 2017 blev udbredt til hele Sundheds- og Omsorgsområdet. Hele den kommunale hjemmepleje og alle plejecentre i Frederiksberg Kommune arbejder nu med alle pakkerne fra I Sikre Hænder. Infektionspakken har fra Dansk Selskab for Patientsikkerheds side primært været tiltænkt plejecentre, men kan også bruges som inspiration i hjemmeplejen. I korte træk er formålet med I Sikre Hænder indsatsen, at den rigtige borger, får den rigtige pleje/ behandling, på det rigtige tidspunkt, hver gang. Medarbejderen får gennem deltagelse i de daglige tavlemøder indsigt i at arbejde systematisk med tjeklisteværktøjer og skal dagligt reflektere over egne og andres indsamlede borgerobservationer. De fælles tavlemøder, der faciliteres af trænede medarbejdere, der kender til forbedringstankegangen, skal hjælpe kollegaer med at være kritiske over for de indsamlede data og tage stilling til, om der skal forbedres på praksis. Det kan være en beboer, der har tabt sig 2 kg på en måned. Dette skal analyseres i forhold til mulig opstået sygdom eller andre forhold, der medfører nedsat appetit og ernæringsindtagelse. På Socialområdet har de sikre arbejdsgange, specielt ift. medicinområdet, også spredt sig til de øvrige Botilbud, via videndeling fra de to Botilbuds deltagelse i medicinpakken fra I Sikre Hænder. Indholdet i I Sikre Hænder Beskrivelsen af de 4 pakker, der understøtter Sundheds- og Omsorgsområdets I Sikre Hænder program. Programmet er en kommunal pendant til patientsikkert sygehus og har fokus på forebyggelse af tryksår, forbedring af sikkerheden ved medicinhåndtering, forebygge fald og infektioner. Der er i projektet lagt stor vægt på inddragelse af borgere og pårørende. Mål Elementer i pakken Tryksårs Eliminere tryksår Tryksårsrisiko-screening ved behov pakken Opsætte barrierer for forværring Observation (HUSK*) dagligt Medicin pakken Øge antallet af borgere, der får den rigtige medicin hver gang Medicinafstemning inden for 24 timer ved udskrivelse Screene medicinlisten jf. Rationel Farmakoterapi (IRF)** Brug af Tjekliste ved ophældning af medicin Brug af Tjekliste ved udlevering af medicin Begge tjeklister sikrer korrekt håndtering af medicinen Fald pakken At reducere antallet af fald Initial risikovurdering indenfor 24 timer Faldudredning inden for max 7 dage Handlingsplan skal være iværksat inden for max. 7 dage efter faldudredningen Infektionspak ken Nedbringe antallet af lungebetændelser og kateterrelaterede infektioner *Husk: observation af Hud, Underlag, Stillingsændring og Kost **Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Fokus på mundhygiejne Korrekte arbejdsgange ved kateterpleje, herunder korrekt håndhygiejne Fokus på god håndhygiejne generelt 9
11 Internt på Sundheds- og Omsorgsområdet har der for kommunens egne medarbejdere, været afholdt Åbent Hus arrangement på et af plejecentrene, hvor tavlemøder bl.a. blev demonstreret for medarbejdere, der ikke var med i projektet fra starten af. Der har endvidere været afholdt en halv temadag for ca. 130 medarbejdere, hvor oplæg om Infektioners opståen og forbedringsarbejde var omdrejningspunktet. For at skabe bedre kvalitet for borgerne støtter Frederiksberg også op om temadage, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed lancerer. Her kan nævnes Fodens dag d. 20. september og Stop tryksårsdagen d. 15. november. Op til disse dage har kommunen fået tilsendt plakater, flyers og badges om emnerne og dette er sammen med personalets engagement med til, at de gode indsatser når helt ud til borgerne, der involveres i deres egen sundhed. Kommunens nøglepersoner, ift. viden om Forbedringsledelse, deltager endvidere i Læringsseminarer og læringsmøder hos de nye I Sikre Hænder kommuner, der tæller Helsingør, Hillerød, Allerød, Brøndby, Greve, Kerteminde, Aabenraa, Varde, Billund, Aarhus, Silkeborg, Syddjurs og Mariagerfjord. Princippet er, at alle ikke behøver opfinde den dybe tallerken, men at kommunerne imellem kan hjælpe og inspirere hinanden. Hvornår skal patientsikkerhed tænkes ind? Det er især vigtigt at tænke sikkerhedsperspektivet ind ved ændringer af vante arbejdsgange og ibrugtagning af nye (it) systemer og arbejdsredskaber. Sikkerhedstænkning og risikostyring skal endvidere tænkes ind i alle de eksisterende fora, der i forvejen arbejder med kvalitetsudvikling og effektivisering af kommunens leverancer. Den proaktive sikkerhedstænkning skal hele tiden søges styrket og er særligt i spil, når der er fokus på tidlig opsporing af begyndende sygdom. Kommunen deltog i i projekt Virker hverdagen. Der blev produceret 4 E- learningscases, der ligger på Region Hovedstadens hjemmeside og et Hjul, som er et konkret værktøj, som hjælper medarbejderne til at observere funktionsændringer, der skal tages hånd om, så forværring og indlæggelse undgås. Hjulet er udarbejdet af Roskilde Kommune og Roskilde sygehus, som har givet Frederiksberg kommune tilladelse til at genoptrykke og bruge det. Hjulet omhandler følgende 6 områder Hjemmet, Spise/ drikke, Fysiske klager, Psykisk- Socialt, Medicinindtagelse og Hverdagsaktiviteter, som danner en form for tjekliste over områder, der skal fungere, så indlæggelse undgås og der indtænkes god livskvalitet. Projektet blev afsluttet med en evaluering i januar 2016 og arbejdsmetoderne er medtænkt i I Sikre Hænder arbejdet, da emnet stadig er meget aktuelt. Tværsektorielt samarbejde Jævnfør den vedtagne reviderede Ramme for samarbejde om tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden iht. den administrative styregruppe for sundhedsaftale , er der nedsat patientsikkerhedsfora under samordningsudvalgene. Jf. denne Ramme er Frederiksberg Kommune repræsenteret i forum under samordningsudvalget for Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler. Samarbejdet i forummet er under stadig udvikling og foregik i 2018 via 4 kvartalsmøder, som var forudgået af 4 formøder. Der er fokus på sikker medicinhåndtering, særligt ved ibrugtagningen af FMK (fælles medicinkort). Det faktum at Frederiksberg Kommune overgik til en ny omsorgsjournal, CURA 1. maj 2018, har også haft stor bevågenhed, både i patientsikkerhedsforum og generelt ift. om den der opstod utilsigtede hændelser i den elektroniske kommunikation og medicinhåndtering over sektorgrænser. Frederiksberg Kommunes risikomanager var desuden i 2018 repræsenteret i arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under sundhedsaftalen for , nedsat af DAS, hvor der særligt er fokus på psykiatriske borgeres behov i sektorovergangen. Styrelsen for Patientsikkerhed I Styrelsen for Patientsikkerhed, ligger Vidensformidling og Læring, der håndterer rapporteringssystemet DPSD. Organisationsdiagram til Styrelsen for Patientsikkerhed: Der pågår løbende optimering af rapporteringssystemet og i 2018 er patient og pårørende rapportskabelonen lagt sammen til én skabelon, hvor det er inde i selve skabelonen, det oplyses, om rapportøren er borger eller pårørende. 10
Årsrapport for patientsikkerhed 2016
Årsrapport for patientsikkerhed 2016 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune januar 2017 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 5. årsrapport
Læs mereÅrsrapport for patientsikkerhed 2014
Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje
Læs mereÅrsrapport for patientsikkerhed 2017
Årsrapport for patientsikkerhed 2017 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune januar 2018 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 6. årsrapport
Læs mereÅrsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune
Årsrapport for patientsikkerhed 2013 Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2014 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg
Læs mereÅrsrapport for patientsikkerhed 2015
Årsrapport for patientsikkerhed 2015 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune marts 2016 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 4. årsrapport
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereSite Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune
Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs mereDatabilag til Status på I Sikre Hænder november 2015
SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs merePrimærsektorkonferencen den 31. oktober 2018
Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018 Medicin uden skade WHO s 3. globale patientsikkerhedsinitiativ. Mål: 50% reduktion af alvorlige forebyggelige medicineringsrelaterede skader globalt med udgangen
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereStatusoplæg for projekt I sikre hænder
Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereVærdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis
Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Frederiksberg Kommunes værdighedspolitik Kommunalbestyrelsen vedtog i marts 2016 en værdighedspolitik for den kommunale ældrepleje, som beskriver de
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereStyrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne
Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Dansk Sygeplejeråd Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd 2 forord
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2018
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Dermed skabes en systematisk læring, dels i sundhedsvæsnets sektorer og dels i sektorovergange.
Læs mereSikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og
Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion
Læs mereUtilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereNOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik
NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september
Læs mereFra projekt til kvalitetsprogram
Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereKommunal sygepleje. efter sundhedslovens 138 og 119. Kvalitetsstandard. Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang.
Kommunal sygepleje efter sundhedslovens 138 og 119 Kvalitetsstandard Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Vi tager udgangspunkt i, at du er ansvarlig for dit eget liv og ønsker
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereTema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde
Procedure Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret 8.2 Tavlemøde inde Dokumentnr. Fagligt ansvar/redaktør Ledelsesansvar Overordnede Ledelsesansvar Godkendt
Læs mereLederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.
Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold
Læs mereHandlingsplan for Dragør Pleje Omsorg (privat leverandør) - som opfølgning på uanmeldt tilsyn i januar 2019 gældende for 2018
Handlingsplan for Dragør Pleje Omsorg (privat leverandør) - som opfølgning på uanmeldt tilsyn i januar 2019 gældende for 2018 Nr. Tilsynets anbefalinger Handlingsplan Nuværende status Evaluering og ansvarlig
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereFå mere ud af din medicin
Få mere ud af din medicin Af Søren Post, sundhedsfaglig chefkonsulent, cand.pharm, Type2dialog Hvad skal medicinen gøre for dig? Mange borgere på botilbud landet over modtager på daglig basis en kompleks
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereSundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik
Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereForebyggelse og samarbejde. Akut udkørende besøg Triage
Forebyggelse og samarbejde Akut udkørende besøg Triage Akutuddannelse og den akut udkørende funktion Sygeplejen Aalborg Kommune Baggrund Puljemidler fra Den Nationale Handleplan for Den Ældre Medicinske
Læs mereSUNDHEDSAFTALE
Kommissorium for permanent arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Godkendt: Den administrative styregruppe den 27. marts 2015 Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne
Læs mere1. Indledning. 2. Tilsynsforpligtelsen. 3. Formål. Tilsynspolitik
Udkast til tilsynspolitik 2019 1. Indledning Glostrup Kommune har ifølge Servicelovens 151c pligt til at udarbejde og offentliggøre en tilsynspolitik for tilbud efter 83, som er omfattet af reglerne om
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereTillid er godt men data er bedre
Tillid er godt men data er bedre ISH Læringsseminar 9, 17 maj 2018 Mie Russel Arjen Stoop Indhold af denne session 1. Hvordan arbejder vi blandt ledere med data? Erfaringer fra Sønderborg kommune 2. Forstå
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereResultataftale 2013 for Sygeplejen
Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,
Læs mereParterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner.
1 REGION HOVEDSTADEN ALLERØD KOMMUNE 25. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Allerød Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Allerød Kommune
Læs mereUnder skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.
Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,
Læs mereÅrsrapport Utilsigtede hændelser
Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs merePolitik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg
Politik for tilsyn Uanmeldte tilsyn Center for Sundhed og Omsorg Baggrund og indledning Center for Sundhed og Omsorg i ønsker at udarbejde en ny politik for tilsyn på centrets områder. Behovet for det
Læs mereFOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER PLANLÆGNING AF FASE 3
Sundhed og Omsorg FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER PLANLÆGNING AF FASE 3 Dato: 25.09.2014 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER FASE 3 Indhold
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2017 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2018 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Indhold 1. Indledning...3 Tabel 1: Antal utilsigtede
Læs mereHvor mange timers sundhedsfaglig rådgivning har lægerne i gennemsnit pr. måned pr. plejecenter?
navn Assens Billund Esbjerg Fredericia Faaborg - Midtfyn Haderslev Kerteminde Kolding Angiv andelen af plejecentre med en fasttilknyttet læge ud af det samlede antal plejecentre i kommunen Hvor mange timers
Læs mereTværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren
Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side
Læs mereTværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater
Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre
Læs merePatientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde
2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mere