Temamøde om mental sundhed Comwell Middelfart 17. november 2010 Økonomiske perspektiver

Transkript

1 Temamøde om mental sundhed Comwell Middelfart 17. november 2010 Økonomiske perspektiver Jes Søgaard Dansk Sundhedsinstitut

2 Økonomiske perspektiver Omkostninger ved fravær af mental sundhed? Viden om omkostningseffektive tiltag og indsatser af sundhedsfremmende karakter Depressionsscreening ved sundhedsplejersker Selvmordsforebyggelse Omkostninger ved forebyggelse af psykiske sygdomme og tidlig opsporing Følgeomkostninger ved angst, depression og stress Tab af liv og livskvalitet Tabt produktion Sygedagpenge, førtidspensioner

3 Udgiftsudvikling i specialiserede sundhedsvæsen Udgiftsudvikling i sygehusvæsenet: Somatik versus psykiatri Somatik Psykiatri Samtlige regionale udgifter til psykiatri inkl. distriktpsykiatrien Kilde: Danske Regioner

4 Hvordan måler vi omkostninger? Identificerer de relevante ressourcekomponenter Beregner kroneværdier Lægger sammen

5 Årlige omkostninger i Danmark ved psykiske lidelser 2004, millioner kroner Årlige omkostninger i Danmark ved psykiske lidelser 2004, millioner kroner Indirekte Socialsektor og andet Sundhed Sygehuse Bermuda Shared Care trekant Praksissektor Kommunale tilbud Misbrug Depression Angst Psykotiske lidelser Alt for lille Kilde: Olesen et al, 2008

6 HVAD KOSTER ANGSTSYGDOMME I DANMARK? Amerikansk undersøgelse af sundhedsog samfundsudgifter ved angstlidelser Gennemsnitlige 1 års omkostninger for borgere med og uden angstlidelse. US$ pr. personår Omkostningskategori Medicin Ambulante ydelser Hospitalsindlæggelser Sundhedsvæsen i alt Sygefravær Omkostninger i alt Marciniak et al, 2004 Borger med diagnosticeret angstlidelse $1.118 $2.552 $718 $4.388 $7.393 $ Borger uden angstlidelse $680 $1.644 $509 $2.833 $6.027 $8.860 Forskel (med-uden) $438 $908 $209 $1.555 $1.366 $2.921 Angstudgifter defineres som forskel

7 HVAD KOSTER ANGSTSYGDOMME I DANMARK? Amerikansk undersøgelse af sundhedsog samfundsudgifter ved angstlidelser Gennemsnitlige 1 års omkostninger for borgere med og uden angstlidelse. Kr pr. personår Omkostningskategori Medicin Ambulante ydelser Hospitalsindlæggelser Sundhedsvæsen i alt Sygefravær Omkostninger i alt Marciniak et al, 2004 Borger med diagnosticeret angstlidelse Kr Kr Kr Kr Kr Kr Borger uden angstlidelse Kr Kr Kr Kr Kr Kr Forskel (med-uden) Kr Kr Kr Kr Kr Kr Angstudgifter defineres som forskel

8 Hvad koster angstsygdomme i Danmark? Nettoudgift pr. patientår kr i sundhedsudgifter kr i sygefravær Hvad koster det i alt pr. år i Danmark? * patienter Ca 3½.milliarder i sundhedsudgifter Ca 3 milliarder i sygefravær I alt: 6 milliarder om året Baseret på udenlandske undersøgelser

9 Cost-effectiveness analyse af optimal behandlingsstrategi Kan vi bruge 6 milliarder (3 i sundhedsvæsenet) bedre? Cost-effectiveness analyse: Hvad koster ny strategi, nu og på sigt? Hvad er patientforbedringerne? Hvilke passive omkostninger spares, nu og på sigt?

10 Effektivisere indsatserne i et økonomisk perspektiv Tankegangen 1. Dokumentere deres virkning og målopfyldelse: ΔE=E i -E c 2. Estimere deres omkostninger 3. Estimere deres costeffectiveness. Ressourceindsats: kr doku Vælge virkningsfulde interventioner med ΔC<0 eller ICER< X kr doku Sammenholde virkning mod omkostninger E: 1. Depr.frie dage 2. Stoffrie dage 3. QALD i: Ny behandling c: Alternativ (gl. Tx, placebo, nul) Intervention Bedre virkning: ΔE=E i -E c >0 ΔC=C i -C c Besparelser doku

11 Effektivisere indsatserne i et økonomisk perspektiv Tankegangen 1. Dokumentere deres virkning og målopfyldelse: ΔE=E i -E c 2. Estimere deres omkostninger 3. Estimere deres costeffectiveness. Ressourceindsats: kr doku Vælge virkningsfulde interventioner med ΔC<0 eller ICER< X kr doku Sammenholde virkning mod omkostninger E: 1. Depr.frie ΔC C i -C dage c 2. Stoffrie ΔE Edage i -E c 3. QALD i: Ny behandling c: Alternativ (gl. Tx, placebo, nul) Intervention Bedre virkning: ΔE=E i -E c >0 ΔC=C i -C c Besparelser doku

12 Effektivisere indsatserne i et økonomisk perspektiv Tankegangen Vælge virkningsfulde interventioner med ΔC<0 eller ICER< X kr 1. Dokumentere deres virkning og målopfyldelse: ΔE=E i -E c 2. Estimere deres omkostninger Sammenholde virkning mod omkostninger Hvor svært kan det være? Ikke helt let 3. Estimere deres costeffectiveness. Ressourceindsats: kr doku doku Intervention Bedre virkning: ΔE=E i -E c >0 ΔC=C i -C c Besparelser doku

13 Effektivisere indsatserne i et økonomisk perspektiv Vælge virkningsfulde Tankegangen Sammenholde virkning mod omkostninger Timingen af ΔC t, t=0,1,2, T år interventioner med ΔC<0 eller ICER< X kr Økonomianalyser til Planlægning Finansiering Budgettering Prioritering Hvor svært kan det Og det være? er der ikke tradition Ikke for helt i let Danmark 1. Dokumentere deres virkning og målopfyldelse: ΔE=E i -E c 2. Estimere deres omkostninger 3. Estimere deres costeffectiveness. Ressourceindsats: kr doku doku Intervention Bedre virkning: ΔE=E i -E c >0 ΔC=C i -C c Besparelser doku

14 Cost-effectiveness tankegangen ikke ny i sundhedsvæsenet Også i andre lande Analyse og tankegang bruges ved medicintilskudstildeling

15 Cases: Omkostningseffektive tiltag der virker (måske også i Danmark!) Sociale støtteforanstaltninger Selvmordsprofylakse Depressionsscreening Forebyggelse, opsporing og tidlig indsats Fødselsdepression Depression blandt unge Selvhjælpsgrupper Behandling med lægeordineret heroin (BLOH) Sammensatte interventioner Udredning og behandling af angst Shared care til ikke-psykotiske patienter Forebyggelse af psykiske sygdomme, Jørgensen et al(red) Kap 16, Søgaard, Økonomisk perspektiv, 2010

16 Omkostningseffektive tiltag (case 2) Sociale støtteforanstaltninger Meget unge mødre Børnefamilier i socialt udsatte områder Non-positive evidens i UK Positiv evidens i USA Mere viden om langsigtede virkninger!

17 Omkostningseffektive tiltag (case 3) Selvmordsprofylakse Uddannelse af praktiserende læger Gotlandsstudiet Positiv evidens og enorme besparelser! Nyere forskning afkræfter Uddannelse af praktiserende læger ikke tilstrækkeligt Behov for ny viden

18 Omkostningseffektive tiltag (case 4) Depressionsscreening i Primary Care Facility (USA) Patientudfyldte spørgeskemaer Screenet af sygeplejerske (6 min) + læge (1 min) C s (det koster) Bedre prognose ved tidlig behandling QALY, ΔC (det sparer) Screening hvert år, 40-årige ΔQALY = 0,082 pr. screeninviteret C s - ΔC = 503 kr pr. screeniviteret (C s ΔC)/ ΔQALY = 2,2 mio kroner Screening hvert 3. år (C s ΔC)/ ΔQALY = kroner Screening en gang i livet (C s ΔC)/ ΔQALY = kroner

19 Omkostningseffektive tiltag (case 5a) Forebyggelse af fødselsdepression Højrisikokvinder. UK-RCT med 1½ år follow up E i : 9,6 DF-dage. C i = /kvinde E c : 11,7 DF-dage. C c = /kvinde ΔC/ ΔE = 120/2,14 DF-dage = 56 pr. DF dag Forskelle non-signifikante. RCT er for lille Stokastisk CEA: Sandsynlighed for omkostningseffektivitet er 71% Undersøgelse er for lille Inkluderer ikke langsigtede effekter og omkostninger

20 Omkostningseffektive tiltag (case 5b) Forebyggelse af depression hos teenagers US-RCT Målgruppe: Teenagers med en depressiv forælder KAT + sædvanlig terapi i primary setting KAT koster men tjenes 2/3 ind efterfølgende Flere DF-dage (301 i I vs 248 i C) $11½ pr DF-dag

21 Omkostningseffektive tiltag (case 5c) Selvhjælpsprogrammer. RCT i Holland Psykoterapi som tillæg til sædvanlig behandling Reducerer depr.incidens fra 18,3% til 11,9% Indsatsomkostninger tjenes 1/1 ind Høje produktivitetsbenefits

22 Ny Case Cost-effectiveness analyse af BLOH Hvad koster misbrugsbehandlingerne? pr. deltager (år) til Misbrugsbehandling Sundhedsforbrug Metadon +heroin Metadon Forskel Politi, ret og k-forsorg Heroinbehandling er dyr, men forbedrer Skader ved kriminalitet misbrugernes sundhedstilstand og livskvalitet med I ΔQALYs alt = 0, Source: ΔCost/ΔQALY= Dijkgraaf /0,058 et al, 2005 (BMJ). = ! Hollandsk studie 34 Vekselkurs 7,50 kr, PPP 10,00 kr

23 Nyttegevinster ved BLOH. Middelforløb pr. patient EQ-5D Utilties 0,82 0,8 0,78 0,76 0,74 0,72 EQ-5D nytteværdier i M+H versus M gruppe Metadon+heroin Metadon N=237 N=193 QALY M+H =0,788 år ΔQALYs = 0,058, p<0,01 areal mellem de to kurver QALY M =0,730 år 0, Source: Dijkgraaf et al, BMJ, 2005 (BMJ) Da forsøg stoppede og H+M gruppen kun fik M, faldt Måneder 82% af deltagerne ned på M-niveau på 2 måneder. Teknologirådet, Høring 2007 p 28

24 Cost-effectiveness analyse af BLOH Randomiseret hollandsk studie med 12 måneders follow up pr. deltager (år) til Metadon +heroin N=193 Metadon N=237 Forskel Misbrugsbehandling Sundhedsforbrug Politi, ret og k-forsorg Skader ved kriminalitet I alt Source: Dijkgraaf et al, BMJ, 2005 (BMJ) Vekselkurs 7,50 kr, PPP 10,00 kr

25 Epidemiologisk cost-effectiveness Kilde: Issakidis, 2004 analyse fra Australien (1998/99) Af behandlingstilbud til angstpatienter Udgifter til Medicin Somatik Psykiatri Sammenligner behandlingsudgifter + sygdomsfri dage pr. patientår Nuværende behandling Vs Optimal behandling Kognitiv adfærdsterapi Computer assisted self-care Medicinsk behandling RESULTATER Australsk modelbaseret studie Epidemiologi + effektmetastudier Panikangst Social fobi Gen. angst PTS Alle angstlid n= n= n= n= n=

26 Epidemiologisk cost-effectiveness analyse fra Australien (1998/99) Kilde: Issakidis, 2004 Udgifter til Medicin Somatik Psykiatri Nuværende behandling Vs Optimal behandling RESULTATER Panikangst Social fobi Gen. angst PTS Alle angstlid n= n= n= n= n=

27 Epidemiologisk cost-effectiveness analyse fra Australien (1998/99) Af behandlingstilbud til angstpatienter $1.400 $1.200 $1.000 Udgifter til Medicin Nuværende behandling Somatik Psykiatri Vs Optimal behandling Danmark 2005 Xr/PPP AUD/pt.år $800 $600 RESULTATER $ $ $0 Panikangst Social fobi Gen. angst PTS Alle angstlid n= n= n= n= n=

28 Epidemiologisk cost-effectiveness analyse fra Australien (1998/99) Af behandlingstilbud til angstpatienter AUD/pt.år $1.400 $1.200 $1.000 $800 $600 Udgifter til Medicin Somatik Psykiatri Nuværende behandling Vs Optimal behandling RESULTATER Tendens: Medicinudgifter uændret Somatikudg falder markant Psykiatriudg stiger lidt Danmark 2005 Xr/PPP Samlet set udgiftsneutralt for sundhedsvæsenet Vundne sygdomsfri dage pr. patientår ved optimal behandling Væsentlige patient- og samfundsbenefits $ $ dage + 11 dage + 23 dage + 9 dage + 13 dage $0 Panikangst Social fobi Gen. angst PTS Alle angstlid n= n= n= n= n=

29 Samfundsøkonomiske perspektiver på shared care mellem almen praksis og psykiatrien Nu ved vi, hvad der virker Collaborative care model Og Collaborative hvad care der model ikke er nok Case management v. specialsygeplejerske Uddannelse Patientundervisning og guidelines alene til GPs Supervision ved psykiater Vi ved også, at det er cost-effective Hvad virker? Systematisk kr/depressionsfri identifikation af patienter dag Case management kr/qaly* (kort sigt) Supervision Men Programmer ved vi, med hvad psykoterapi det koster? Workshops med pt.udd. Efter eget valg Sygehuse Bermuda Shared Care trekant Praksissektor Kommunale tilbud

30 Samfundsøkonomiske perspektiver på shared care mellem almen praksis og psykiatrien Nu ved vi, hvad der virker Collaborative care model Og hvad der ikke er nok Uddannelse og guidelines alene til GPs Vi ved også, at det er cost-effective kr/depressionsfri dag kr/qaly* (kort sigt) Men ved vi, hvad det koster? Sygehuse Bermuda Shared Care trekant Praksissektor Kommunale tilbud

31 Samfundsøkonomiske perspektiver på shared care mellem almen praksis og psykiatrien. Fra JP 29/ : 100 mio kroner, så kan vi komme hurtigt i gang Væsentlig mere, hvis tilbuddet skal spredes ud til samtlige praktiserende læger i landet Bent Hansen En årlig samfundsøkonomisk gevinst på ca. 4,8 mia. kroner, hvis det spredes ud til alle praktiserende læger. Danske Regioner Sygehuse Bermuda Shared Care trekant Praksissektor Kommunale tilbud vi har allerede de mennesker, som skal arbejde med dette. Indsatsen skal organiseres anderledes, men det er ikke noget, som nødvendigvis skal koste 100 mio. kr. ekstra. Jacob Axel Nielsen

32 Men er det realistisk på kort sigt (1-2 år): Sygehuse Bermuda Shared Care trekant Praksissektor Kommunale tilbud Der er gennemført mange sundhedsøkonomiske analyser af shared care (psykiatri) i USA og ΔC S.D kr/forløb ΔC S.A.< kr/forløb (noget mere usikkert) Her og nu investeringer i uddannelse, kapacitet, infrastruktur Måske færre sygedagpenge og førtidspensioner også på kort sigt men ikke rigtig evidens!

33 Sygehuse Og hvad med på langt sigt (op til 5 år): Der er få sundhedsøkonomiske analyser i USA ΔC L,D fra Katon* et al, 2008 (over 5 år) Besparelse på kroner (14%) Heraf ca ½ ved færre/kortere indlæggelser ΔC L,D fra Unützer** et al, 2008 (over 4 år) Besparelse på kroner (10%) Heraf ca 3/4 ved færre/kortere indlæggelser Andre long-term studies: Heterogen evidens for reduceret sygefravær m.v. på lang sigt *) Pt med depression og diabetes; **) Ældre patienter Bermuda Shared Care trekant Praksissektor Kommunale tilbud

34 Potentielt forebyggelige (ved shared care) udgifter til Sygehuse Bermuda Shared Care trekant Praksissektor Kommunale tilbud Sygedagpenge på millioner kroner Førtidsdagpenge på 240 millioner kroner (1.700 færre førtidspensioneringer) Om året på sigt Kilde: Danske Regioner Så på sigt skal det her nok tjene sig ind.

35 Samfundsøkonomiske perspektiver på shared care mellem almen praksis og psykiatrien. Fra JP d.d.: 100 mio kroner, så kan vi komme hurtigt i gang Væsentlig mere, hvis tilbuddet skal spredes ud til samtlige praktiserende læger i landet Bent Hansen En årlig samfundsøkonomisk gevinst på ca. 4,8 mia. kroner, hvis det spredes ud til alle praktiserende læger. Danske Regioner Sygehuse Bermuda Shared Care trekant Praksissektor Kommunale tilbud vi har allerede de mennesker, som skal arbejde med dette. Indsatsen skal organiseres anderledes, men det er ikke noget, som nødvendigvis skal koste 100 mio. kr. ekstra. Jacob Axel Nielsen

36 Samfundsøkonomiske perspektiver på shared care mellem almen praksis og psykiatrien. Fra JP d.d.: 100 mio kroner, så kan vi komme hurtigt i gang Væsentlig mere, hvis tilbuddet skal spredes ud til samtlige praktiserende læger i landet Bent Hansen En årlig samfundsøkonomisk gevinst på ca. 4,8 mia. kroner, hvis bedre det spredes ud til alle praktiserende læger. Danske Regioner Sygehuse Bermuda Shared Care trekant Praksissektor Kommunale tilbud vi har allerede de mennesker, som skal arbejde med dette. Indsatsen skal organiseres anderledes, men det er ikke noget, som nødvendigvis skal koste 100 mio. kr. ekstra. Jacob Axel Nielsen Som realistisk økonom vil jeg gerne betale 100+ millioner kroner for at få 4,8 milliarder kroner om året! helbredte patienter , der har det væsentligt Om fem år!

37 Konklusioner Der er faktisk mange lovende interventioner Udenlandsk evidens også cost-effectiveness Følge op i Danmark med MTV o.l. evt RCT Gennemføre ordentlig finansieringsplanlægning Sikre finansiering og ressourcer Selv når der er besparelser, koster det på kort sigt! Forebyggelse af psykiske sygdomme, Jørgensen et al(red) Kap 16, Søgaard, Økonomisk perspektiv, 2010

38 Forebyggelse er ikke mere costeffective end behandling Proportion af 1500 CEA ratioer publiceret i 599 artikler mellem 2000 og 2005 Proportion of published CEA ratios 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Cost-saving < US-$) Cost-effectiveness ratios, $ per QALY. 279 preventive interventions 1221 Treatments for existing conditions > Costs Health Kilde: Cohen, JT, Neumann PJ, Weinstein, MC, Does Preventive Care Save Money? Health Economics and the Presidential Candidates, NEJM, Febr. 14, 2008

39 Virker forløbsprogrammer: Chronic care management and coordination? Medicare RCT US 1. Quality 2. Acute admission 3. Costs US RCT Coordinated Care Program Carle CorSolutions Washington University Avera CenVaNet Charlestown Health Quality Partners Hospice of the Valley Jewish Home and Hospital Medical Care Development Mercy Medical Center Qmed Georgetown University Quality Oncology University of Maryland I alt Source: Peikes, 2008, p 23 Stikprøve n Indsats Kontrol Follow up måneder gennemsnit juni ,9 24,1 28,3 24,2 34,1 29,2 29,1 19,2 29,7 25,3 31,4 36,7 26,7 17,1 22,6

40 Forskel mellem indsats og kontrolgruppe US RCT Coordinated Care I behandlingsudgifter ($/måned/medlem Program Uden indsatsudgifter Med indsatsudgifter Carle $61 c $209 a CorSolutions $15 $230 c Washington University $86 $241 a Avera -$38 $232 b CenVaNet $39 $111 b Charlestown $186 b $401 a Health Quality Partners -$84 $19 Hospice of the Valley $19 $196 c Jewish Home and Hospital $170 $397 a Medical Care Development -$100 $34 Mercy Medical Center -$112 $124 c Qmed -$17 $66 Georgetown University -$358 -$118 Quality Oncology -$38 $22 University of Maryland $975 $1.243 JAMA Tabellerne 4 og 5. a: Forskel signifikant på 1%, b: på 5% og c: på 10% Indlæggelser pr. år forskel 0,022-0,057-0,019-0,025 0,039 0,118 b -0,049-0,097 0,096-0,05-0,168 b 0,006-0,494 c 0,049-0,156

41 $4.500 $4.000 Expenditure pr. month $3.500 $3.000 Control Program Treatment P<0.10 $2.500 P<0.01 P<0.01 P<0.10 $2.000 P<0.05 $1.500 P<0.10 P<0.01 $1.000 P<0.01 P<0.05 $500 $0 Health Quality Partners Q med Car le a Cen Va Let b Mercy Medical Center c Charles -town a Ave -ra b Mecical Care Development Jewish Home& Hosp a Washin ton Uni versity a Hospice of the Valley c George -town Univer -sity Cor Solu tions c Quality Onco -logy Univer -sity of Mary -land