HÅNDBOG REHABILITERINGSINDSATSEN BRØNDERSLEV KOMMUNE. Oktober 2015

Transkript

1 HÅNDBOG REHABILITERINGSINDSATSEN I BRØNDERSLEV KOMMUNE Oktober 2015

2

3 INDHOLD 1 FORORD OM REHABILITERING I BRØNDERSLEV KOMMUNE ÆNDRING AF SERVICELOVEN HÅNDBOGEN RAMME, REDSKAB OG LÆRINGSPROCES NYT ELEKTRONISK OMSORGSSYSTEM TVÆRFAGLIGT SAMARBEJDE TVÆRFAGLIGE TEAMS ORGANISERING AKTØRER I TEAMET REHABILITERING HELE DØGNET RUNDT Overlevering i kommunalt regi Overlevering hos private hjemmeplejeleverandører ROLLER I DET TVÆRFAGLIGE SAMARBEJDE Forløbsansvarlig Kontaktperson TVÆRFAGLIG KONFERENCE RAMME DELTAGERE FUNKTIONER, OPGAVER OG ANSVAR PÅ KONFERENCEN Visitator Ergoterapeut Social- og sundhedshjælperen og -assistenten SygeplejeN Ad hoc fagpersoner Leverandørens afdelings-/gruppeleder Forløbsansvarlige Leverandørens planlægger MØDESTRUKTUR OG AFVIKLING Del 1: Nye borgere Del 2: Status/Opfølgning på kendte borgere Del 3: Koordinering og planlægning REHABILITERINGSFORLØBETS VARIGHED OG SUCCES FORLÆNGELSE UDSKUDT OPSTART TIDLIG AFSLUTNING FUNKTIONSVURDERING KATEGORISERING AF BORGERENS FUNKTIONSNIVEAU RETNINGSGIVENDE MÅL FUNKTIONSOMRÅDER... 12

4 4.4 FAGGRUPPERNES UDREDNING SERVICENIVEAU INDSATSPAKKER TIDSFASTSÆTTELSE BEVILLING AF INDSATSPAKKER HJEMMEPLEJEPAKKER ERGO- OG FYSIOTERAPEUTPAKKER SMÅHJÆLPEMIDLER REHABILITERINGSFORLØBET HENVENDELSE VISITATION UDSKRIVELSE FRA SYGEHUS SCREENING VIA TELEFON/JOURNALOPLYSNINGER OPSTARTSBESØG HOS BORGER Funktionsvurdering AFGØRELSE UDREDNING OG MÅLSÆTNING BESØG OG UDREDNING AF FAGPERSONER FRA DET TVÆRFAGLIGE TEAM MÅLRETTEDE INDSATSER OG OPFØLGNING PÅ MÅL REHABILITERINGSFORLØBET DOKUMENTATION OPFØLGNING AFSLUTNING OPSAMLING EFTER ENDT FORLØB DOKUMENTATION REHABILITERINGSPLANEN VISITATORER HJEMMEPLEJELEVERANDØREN ERGO- OG FYSIOTERAPEUTER AD HOC-FAGPERSONER SAMARBEJDSMAPPEN SCORINGSSKEMAER TIL HJEMMEPLEJELEVERANDØREN SNITFLADER OG SAMARBEJDE HJEMMEPLEJE HJÆLPERE I HJEMMET SAMARBEJDE DOKUMENTATION KOMMUNIKATION TRÆNING MÅLGRUPPE... 25

5 9.2.2 SNITFLADER INDSATSER SAMARBEJDE a-forløb med træning på hold forløb på hold efter et 83a-forløb Parallelle SUL 140-forløb (GOP) KOMMUNIKATION SPECIALENHEDER DET SPECIALISEREDE OMRÅDE Målgruppe Indsatser Samarbejde Kommunikation HJERNESKADE FLYVERTEAM Målgruppe Indsatser Samarbejde Kommunikation AD HOC SYGEPLEJEN Målgruppe Indsatser Samarbejde Kommunikation KOSTKONSULENT Målgruppe Indsatser Samarbejde Dokumentation DEMENSKOORDINATORER Målgruppe Indsatser Samarbejde Kommunikation SAMARBEJDSPARTNERE OG ALTERNATIVER REHABILITERING OG AFLASTNING Målgruppe Indsatser Samarbejde Kommunikation DIAGNOSESPECIFIK REHABILITERING Målgruppe Indsatser Samarbejde Kommunikation... 33

6 BILAG SKEMA: FUNKTIONSEVNEVURDERING KVALITETSSTANDARD FOR SEL 83A INDSATSPAKKER HJEMMEPLEJEPAKKER ERGOTERAPEUTPAKKER FYSIOTERAPEUTPAKKER ENGANGSHJÆLPEMIDLER TIL REHABILITERINGSFORLØB EFTER SEL 83A REHABILITERINGSPLAN OPSTART REHABILITERINGSPLAN AFSLUTNING INFORMATIONSARK TIL SCORINGSSKEMAER SCORINGSSKEMA: BAD SCORINGSSKEMA: DAGLIG PERSONLIG PLEJE SCORINGSSKEMA: PRAKTISK HJÆLP SCORINGSSKEMA: RENGØRING SCORINGSSKEMA: TØJVASK... 64

7 1 FORORD 1.1 OM REHABILITERING I BRØNDERSLEV KOMMUNE Den ældre del af befolkningen har i de sidste mange år oplevet en generel forbedring af deres helbred. Den større bevidsthed om betydningen af at leve sundt og være fysisk aktiv og samfundsudviklingen generelt har betydet, at færre oplever at blive fysisk nedslidt. Samtidig udvikles der hele tiden ny viden og nye behandlingsmetoder på sundhedsområdet, som gør, at vi lever længere og er mere raske. Mange ældre vil derfor have overskud og ressourcer til samt et ønske om at klare sig selv uden hjælp også i de sene år af livet. Andre vil have behov for hjælp i varieret omfang, og vil langt hen ad vejen kunne få dækket deres behov for hjælp i form af et rehabiliteringsforløb eller med hjemmehjælp til blot nogle af hverdagens gøremål. Der vil også være et stigende antal ældre, der lever med langvarige sygdomme. Nogle af disse borgere vil have omfattende og komplekse plejebehov og ingen eller kun få ressourcer til at klare sig selv. Endelig vil den generelle udvikling i retning af større ulighed i sundhed også gøre sig gældende på ældreområdet, således at der også blandt de ældre vil være borgere, der ikke oplever den generelt positive udvikling i sundhedstilstanden. 1.2 ÆNDRING AF SERVICELOVEN Hjemmehjælp tager udgangspunkt i Serviceloven (SEL) 83, der handler om personlig hjælp og pleje samt praktisk hjælp. Loven fokuserer på, at kommunerne skal fremme borgerens mulighed for at klare sig selv eller lette borgerens daglige tilværelse ved at yde den nødvendige hjælp. Den 1. januar 2015 blev serviceloven ændret, og 83a blev tilføjet. SEL 83a forpligter kommunerne til at tilbyde et rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. Rehabiliteringsforløbet skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt. Kommunen skal fastsætte individuelle mål for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med den enkelte modtager af forløbet. Forebyggelse, rehabilitering og målsætning er herigennem blevet en eksplicit del af hjemmehjælpsindsatsen. Tidligere kunne kommunerne vælge at tilbyde et rehabiliteringsforløb, men med lovændringen forpligtes de nu til at tilbyde et korterevarende, tidsafgrænset og målorienteret rehabiliteringsforløb, hvis det vurderes, at borgeren kan forbedre og/eller vedligeholde sin funktionsevne med nedsat behov for kompenserende hjemmehjælp til følge. Herved opnår borgeren mere selvstændighed i hverdagen med øget livskvalitet til følge. Rehabiliteringsforløbet skal tage udgangspunkt i en individuel, konkret og helhedsorienteret vurdering af borgerens behov og ressourcer, og borgeren har ret til uanset årsag at takke nej til at deltage. Arbejdet med borgerens motivation, bliver således en integreret del af indsatsen. Har borgeren stadig behov for hjemmehjælp efter, at rehabiliteringsforløbet er afsluttet eller har borgeren takket nej til tilbuddet, bevilges den nødvendige hjælp efter SEL HÅNDBOGEN RAMME, REDSKAB OG LÆRINGSPROCES Formålet med denne håndbog er at give medarbejdere og samarbejdspartnere i Brønderslev Kommune et fælles udgangspunkt i forhold til rehabilitering. Håndbogen skal således fungere som ramme og opslagsværk. Håndbogen vil også indgå som en del af godkendelsesmaterialet til hjemmeplejeleverandørerne, som søger om at blive godkendt til at levere rehabilitering til kommunens borgere. Idet vi løbende tilegner os ny viden om arbejdsgange, indsatser, ligesom vi afventer implementeringen af Sundhed og Velfærds nye elektroniske journalsystem (EOJ-system), vil håndbogen løbende blive revideret 1

8 og tilrettet, så den giver et korrekt billede og præcis beskrivelse af virkeligheden. Den vil altså være et dynamisk redskab. Derfor opfordres alle medarbejdere og samarbejdspartnere til at bruge håndbogen i det daglige, og blive fortrolige med indholdet, så det bliver lettere at gennemskue, hvor der er behov for at forandre eller forfine. 1.4 NYT ELEKTRONISK OMSORGSSYSTEM Der arbejdes for nuværende med implementering af et nyt elektronisk omsorgssystem i Fagenheden for Sundhed og Velfærd. Indtil det nye system er i drift forventeligt maj 2016 vil de nuværende procedurer i forbindelse med dokumentation gælde. Det vil sige, at de arbejdsgange vedrørende data og dokumentation, der er beskrevet i håndbogen er dem, der arbejdes efter for nuværende. Når det nye omsorgssystem er implementeret, vil de nye arbejdsgange vedrørende data og dokumentation blive skrevet ind i håndbogen og således erstatte de nuværende. 2

9 2 TVÆRFAGLIGT SAMARBEJDE Rehabiliteringen skal foregå i et tværfagligt samarbejde mellem borgeren, fagpersoner og hjemmeplejeleverandøren, så målene, der er beskrevet i rehabiliteringsplanen, opnås. Tværfagligt samarbejde betyder altså, at forskellige faggrupper arbejder sammen mod fælles definerede mål med udgangspunkt i egen og fælles faglighed. 2.1 TVÆRFAGLIGE TEAMS Tværfagligheden er forankret i de tværfaglige teams, hvor det vurderes, hvilke ad hoc faggrupper, der er relevante at inddrage i de enkelte forløb (se figur nedenfor). Det tværfaglige team skal sikre, at både hjemmehjælp og rehabilitering udmåles, tilrettelægges og udføres ud fra princippet om hjælp til selvhjælp og ud fra et helhedsorienteret og sammenhængende borgerperspektiv. Graden af tværfagligt samarbejde vil variere fra forløb til forløb, da det afhænger af borgerens behov og dermed også målet/målene for indsatsen. Det vil sige, der vil være forløb, der kræver ingen eller kun minimalt tværfagligt samarbejde, mens de mere komplekse forløb vil være mere krævende i forhold til sammensætningen og koordineringen i det tværfaglige team ORGANISERING For at sikre sammenhæng i de forskellige rehabiliteringsforløb samt tæt samarbejde i teamet, vil det i udgangspunktet altid være den samme visitator og ergoterapeut, der er tilknyttet en kommunal hjemmeplejegruppe eller privat hjemmeplejeleverandør. Efter endt rehabiliteringsforløb vil den samme visitator følge borgeren, hvis vedkommende fortsat har brug for hjælp til for eksempel personlig pleje eller praktisk hjælp. Antallet af tværfaglige teams vil afhænge af antallet af borgere, der er i rehabiliteringsforløb. Som udgangspunkt vil der være tilknyttet et tværfagligt team til alle kommunale hjemmeplejegrupper (pr. 1. oktober grupper). Derudover vil der være tilknyttet et tværfagligt team til hver privat hjemmeplejeleverandør, der er godkendt til rehabilitering (antallet kendes pr. 1. december 2015). Det vil sige, at tildeling af tværfagligt team til den kommunale hjemmepleje vil være distriktsbestemt, og ved private hjemmeplejeleverandører, vil der blive tilknyttet et team pr. leverandør AKTØRER I TEAMET I de tværfaglige teams vil følgende fagpersoner altid være repræsenterede det vi kalder for faste aktører. Der er tale om: Visitator altid kommunal Ergoterapeut altid kommunal Hjemmeplejeleverandørens social- og sundhedsassistenter og -hjælpere (SOSU), hvorfra der vælges en fast kontaktperson til borgeren Derudover kan der alt efter borgerens behov indgå ad hoc fagpersoner, eksempelvis sygeplejerske, fysioterapeut, kostkonsulent, hjerneskadekoordinator, misbrugskonsulent, demenskoordinator etc. Dette kan udtrykkes således: FASTE AKTØRER Visitator Ergoterapeut Hjemmepleje AD HOC AKTØRER Eksempelvis: Sygeplejerske, fysioterapeut, kostkonsulent, demenskoordinator m.fl. 3 TVÆRFAGLIGT TEAM

10 2.1.3 REHABILITERING HELE DØGNET RUNDT Som udgangspunkt leveres størstedelen af den tværfaglige rehabiliterende indsats i dagtimerne. For at sikre en sammenhængende og helhedsorienteret indsats i alle døgnets timer er hjemmeplejeleverandørerne forpligtede til at udarbejde en procedure for overlevering fra dagvagter til aften- og nattevagter. Rehabilitering bliver således ikke blot noget, der foregår i dagtimerne, men tænkes derimod ind på alle tider af døgnet og bliver på den måde en del af både borgerens og hjemmeplejens rutiner OVERLEVERING I KOMMUNALT REGI Det er vigtigt, at der tænkes rehabiliterende i alle vagter. Det vil sige, at der skal arbejdes ud fra den rehabiliterende tankegang uanset hvornår på døgnet der er kontakt til borgeren, og uanset om det er en borger, der visiteret hjælp ud fra SEL 83 eller 83a. Da der ikke er deciderede møder mellem terapeuter, visitatorer, hjemmeplejen og andre aktører, i aften- og nattevagten, skal den rehabiliterende tankegang forankres på en anden måde. Aftenvagt Terapeuter og afdelingsledere, mødes med social- og sundhedshjælpere/-assistenter én gang om ugen skiftevis tirsdag og torsdag, for at sikre, at alle vagthold rammes. Mødet vil være af ca. 15 minutters varighed. Terapeuterne skal på forhånd have udvalgt de borgere, de har brug for at drøfte, og det vil være afdelingslederens opgave at finde ud af hvilke social- og sundhedshjælpere/-assistenter, der kommer hos de udvalgte borgere samt at orientere personalet om, hvilke sager man ønsker at drøfte. De udvalgte social- og sundhedshjælpere/-assistenter, terapeuter og afdelingslederen mødes i et afgrænset forum og drøfter de konkrete sager. Terapeuten har ansvaret for, at der laves døgndækkende handleplaner hos borgere i et SEL 83a-forløb, og social- og sundhedshjælpere/-assistenter har ansvaret for, at der arbejdes målrettet ud fra de opstillede mål. Nattevagt Hvis der opstår et særligt behov for, at terapeuten mødes med de kørende nattevagter, kan der arrangeres et møde mellem social- og sundhedshjælpere/-assistenter, terapeuten og afdelingslederen. Dette møde kan finde sted i slutningen af nattevagtens arbejdstid. Terapeuten har ansvaret for at udvælge borgerne, og afdelingslederen har ansvaret for, at social- og sundhedshjælpere/-assistenter er orienterede om, at mødet skal finde sted samt hvilke sager, man tænker der skal drøftes. Udover fysiske møder, vil en stor del af kommunikationen foregå elektronisk. Det er derfor vigtigt, at alle er opmærksomme på, at al relevant viden om borgeren dokumenteres, og at alle har fokus på målrettet kommunikation og dokumentation OVERLEVERING HOS PRIVATE HJEMMEPLEJELEVERANDØRER Private leverandører, der er godkendt til at varetage rehabilitering, skal ligesom den kommunale leverandør sikre, at der sker en overlevering fra dagvagt til aften- og nattevagter, så rehabilitering tænkes ind hele døgnet, så der dermed sikres sammenhæng i rehabiliteringsforløbet. Den private leverandør skal således kunne dokumentere, at der sker en overlevering fra dagvagt til aften- og nattevagt, men har metodefrihed i forhold til, hvordan overleveringen foregår. 4

11 2.1.4 ROLLER I DET TVÆRFAGLIGE SAMARBEJDE I et rehabiliteringsforløb kan der være mange forskellige faggrupper involveret, alt efter borgerens behov og målsætninger. For at sikre overblik og sammenhæng i de enkelte rehabiliteringsforløb er det derfor vigtigt, at alle faggrupperne er bekendte med deres opgaver ind i samarbejdet FORLØBSANSVARLIG I rehabiliteringsforløbet vil der være behov for, at der udpeges bestemte personer til at sikre overblikket, koordineringen og sammenhængen i forløbet. Den forløbsansvarlige fungerer som gennemgående tovholder på borgerens indsatser og har det faglige ansvar for koordinering af den tværfaglige udredning og indsats i forbindelse med et forløb. Samtidig har den forløbsansvarlige ansvaret for, at borgerens kontaktperson og andre relevante faggrupper, samarbejdspartnere og pårørende inddrages. Visitatoren er ansvarlig for at screene borgeren ved første henvendelse i forhold til at vurdere, om borger er i målgruppen til og ønsker et rehabiliteringsforløb. Visitator vil derfor spørge borgeren ind til de overordnede problemstillinger samt vedkommendes motivation for at deltage i et rehabiliteringsforløb. Er borgeren i målgruppen og motiveret, vil visitator planlægge et besøg enten i hjemmet eller ved udskrivningssamtale eksempelvis på aflastningsophold med deltagelse af ergoterapeuten fra det tværfaglige team. Det tilstræbes, at der planlægges fælles besøg hos borgeren, hvor både visitator og ergoterapeut deltager for at sikre så sammenhængende og målrettet forløb som muligt. Er det ved første henvendelse åbenlyst, at borgerens problemstillinger overvejende er af sygdomsmæssig karakter, og visitator derfor vurderer, at det er nødvendigt at sygeplejen inkluderes tidligt i forløbet, kan visitator ligeledes invitere sygeplejersken med på første besøg. Visitatoren er ansvarlig for at visitere borgeren til rehabiliteringsforløbet samt de enkelte indsatser, som er indeholdt i forløbet eksempelvis hjælpetræning, ergoterapeutisk træning og hjælpemidler. Visitatoren er altid den forløbsansvarlige i forhold til, at indsatserne i forløbet bevilges og koordineres. Visitator er samtidig ansvarlig for at sætte de overordnede retningsgivende mål i samarbejde med borgeren og ergoterapeuten. Visitator laver en skriftlig afgørelse til borger indeholdende de retningsgivende mål og de bevilgede indsatser i forløbet. Ergoterapeuten er altid den forløbsansvarlige i forhold til, at indsatserne udføres i henhold til den overordnede rehabiliteringsplan samt de mere konkrete handleplaner, der er udarbejdet for hhv. sygepleje, hjælpetræning m.v. Ergoterapeuten undersøger altid borger i aktivitet i borgers eget hjem og sætter dernæst konkrete mål og udarbejder handleplaner for hjælpetræning samt ergoterapeutisk træning i samarbejde med borgeren. Ergoterapeuten superviserer SOSU-medarbejderne, som skal udføre hjælpetræningen med borger, og følger op på, om de konkrete mål opfyldes KONTAKTPERSON Senest 3 hverdage efter rehabiliteringsforløbet er opstartet, og borgeren har valgt leverandør, udpeger hjemmeplejeleverandøren en social- og sundhedshjælper eller -assistent, der igennem forløbet er borgerens kontaktperson. Alle borgere skal tildeles en kontaktperson, som skal fungere som bindeled mellem borgeren og hjemmeplejeleverandøren samt mellem hjemmeplejeleverandøren og de øvrige fagpersoner. Det er kontaktpersonens ansvar, at borgeren får de rette informationer, og at relevante oplysninger om borgeren viderebringes til det tværfaglige team. Det betyder, at hvis der er behov for, at det tværfaglige team kigger på et forløb, er det kontaktpersonen, der i samarbejde med de forløbsansvarlige har ansvaret for, at borgeren sættes på dagsordenen til den tværfaglige konference (se 2.2). 5

12 Samtidig er det kontaktpersonens opgave at være opmærksom på, at information om borgerens funktionsændringer er beskrevet og opdateret, de steder, hvor det er relevant. Kontaktpersonen er den social- og sundhedsmedarbejder, der kommer oftest hos borgeren. 2.2 TVÆRFAGLIG KONFERENCE Formålet med den tværfaglige konference er at forenkle arbejdsgangene imellem de forskellige fagpersoner og sikre en helhedsorienteret koordinering af forløbene. Det gøres blandt andet ved, at så mange beslutninger som muligt træffes og dokumenteres direkte på mødet. Det er et krav, at alle deltagerne på forhånd har forberedt sig og opdateret sig i forhold til egne sager. Dette skal understøttes af det nye EOJ-system RAMME Én gang om ugen afholdes tværfaglig konference hos hjemmeplejeleverandøren 1, hvor de nyopstartede og igangværende rehabiliteringsforløb drøftes. Der afsættes maksimalt 10 minutter pr. sagsgennemgang, og konferencen har en samlet varighed af 60 minutter 40 minutter til del 1 og 2 samt 20 minutter til del 3 (se nedenfor). Overstiger antallet af indmeldte sager tidsrammen for mødevarigheden, skal der ske en prioritering af sagerne. Det er visitator, der foretager prioriteringen ved mødets start. Sager skal på konferencen ved opstart af rehabiliteringsforløbet og efterfølgende efter 2, 6 og 12 uger DELTAGERE På konferencen deltager: Det tværfaglige team: - Visitatorer - Ergoterapeut - Borgerens SOSU-kontaktperson og det øvrige SOSU-personale i hjemmeplejegruppen Afdelings- eller gruppeleder hos leverandøren Leverandørens planlægger Sygeplejerske Alle deltager i 1. og 2. del af mødet (se nedenfor). Visitator deltager ikke i mødets sidste del FUNKTIONER, OPGAVER OG ANSVAR PÅ KONFERENCEN Funktioner, opgaver og ansvar ind i det tværfaglige samarbejde skal løftes ud fra en rehabiliterende tilgang. Det betyder, at alle fagpersoner, eksempelvis social- og sundhedsassistenter og -hjælpere, ergoterapeuter, sygeplejersker m.fl., skal medvirke til at sikre udvikling hos borgeren, så behovet for kompenserende hjælp nedsættes eller ikke længere er til stede kort sagt skal alle arbejde for at gøre borgeren så selvhjulpen som muligt VISITATOR Visitatorens opgave består i at orientere teamet om nye borgere, hvor der er lavet funktionsvurdering og bevilget rehabiliteringsforløb, samt fortælle om borgere, hvor visitatoren ønsker en tværfaglig drøftelse inden endelig bevilling af indsats. Visitator orienterer om de retningsgivende mål, som borger selv har været med til at formulere ud fra egne ønsker og motivation. Der orienteres ligeledes om de bevilgede indsatser samt lægges op til drøftelse af yderligere behov for indsatser/tiltag i forhold til borgerens individuelle behov i rehabiliteringsforløbet. 1 Undtagen ugerne 8, 42, påske- og juleugen. 6

13 I forhold til igangværende forløb indgår visitator ved afslutning af forløbet med henblik på sikring af, at de retningsgivende mål er opnået. Endvidere deltager visitator i vurderingen af behovet undervejs i forløbet, hvis der skal ændres i bevilgede indsatser eller bevilges andre indsatser. Visitator er forløbsansvarlig på rehabiliteringsforløbets koordineringsdel. Visitatoren bidrager til den tværfaglige drøftelse af nye og igangværende borgere og tager i videst muligt omfang stilling til ændringer i bevilling på konferencen ERGOTERAPEUT Ergoterapeuten bringer det ergoterapeutiske aspekt ind i det tværfaglige team i forhold til de enkelte borgerforløb. Ergoterapeuten sætter tydelige mål for den ergoterapeutiske indsats og sikrer, at der er fokus på og arbejdes målrettet med aktivitet og træning i forhold til borgerens funktionsniveau samt fysiske, psykiske og sociale kompetencer. Ergoterapeuten vejleder teamet i forhold til det terapeutfaglige område og bidrager med den terapeutfaglige vinkel til de tværfaglige mål, handlinger og evaluering. Ergoterapeuten har en central rolle i forhold til at supervisere SOSU-medarbejderne i forhold til den hjælpetræning, som de udfører med borgeren. Ergoterapeuten er forløbsansvarlig på rehabiliteringsforløbets praktiske del SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPEREN OG -ASSISTENTEN Social- og sundhedshjælperen/-assistenten er tættest på borgeren i det daglige omkring praktiske og personlige opgaver. Derfor skal social- og sundhedshjælperen/-assistenten også i et tæt samarbejde med de øvrige fagligheder i det tværfaglige team bidrage til, at der sættes tydelige mål i forhold til de rehabiliterende indsatser.. Social- og sundhedshjælperen/-assistenten udfører delegerede ydelser fra sygeplejen, men ikke komplekse sygeplejeopgaver. Social- og sundhedshjælperen/-assistenten bringer sin viden om borgerens aktuelle tilstand og sine observationer ind i det tværfaglige team og bidrager til arbejdet hen imod de tværfaglige mål, handlinger og evaluering SYGEPLEJEN I selve rehabiliteringsforløbet vil sygeplejen være en ad hoc fagperson (se nedenfor). Dog vil sygeplejen altid være repræsenteret på den tværfaglige konference som konsulent i forhold til sygeplejefaglige problemstillinger. Det vil sige, at sygeplejersken vejleder og rådgiver i forhold til det sygeplejefaglige område og bidrager med den sygeplejefaglige vinkel til de tværfaglige mål, handlinger og evaluering. Sygeplejersken skal sætte tydelige mål i forhold til de sygeplejefaglige indsatser og varetager således det sygeplejefaglige aspekt i forhold til de enkelte borgersager og sikrer, at der er fokus på og arbejdes målrettet med borgerens helbredsmæssige situation samt forebyggelse AD HOC FAGPERSONER Ad hoc fagpersonerne (sygeplejerske, fysioterapeut, kostkonsulent, hjerneskadekoordinator, demenskoordinator m.fl.) bringer deres respektive faglige aspekter ind i det tværfaglige team i forhold til de enkelte borgerforløb og sikrer, at der er fokus på og arbejdes målrettet med borgerens situation. Det er visitator, som i samarbejde med det øvrige tværfaglige team beslutter, hvilke fagpersoner der skal kobles på de individuelle borgerforløb. Fagpersonerne vejleder hver især teamet i forhold til deres fagområde og bidrager med deres faglige vinkel til de tværfaglige mål, handlinger og evaluering. Ad hoc fagpersoner vil i udgangspunktet ikke deltage på den tværfaglige konference. Sygeplejen vil dog altid deltage på konferencen som sygeplejefaglig konsulent i forhold til borgersagerne. 7

14 LEVERANDØRENS AFDELINGS-/GRUPPELEDER Afdelings-/gruppelederens rolle er ledelse af social- og sundhedsmedarbejderne. I forhold til den tværfaglige konference, er leverandørens afdelings- eller gruppeleder mødeleder og udarbejder dagsorden til mødet. Som mødeleder, skal afdelings- eller gruppelederen sikre, at alle teammedlemmer kommer til orde med relevante input, og at kommunikationen på og udenfor konferencerne er målrettet. Mødelederen skal samtidig sikre systematisk tilgang og vedvarende fokus på den rehabiliterende tilgang i det enkelte borgerforløb og skal samtidig sikre, at der er sat/sættes mål, som alle aktører er den del af og er forpligtede til at arbejde ud fra. Mødelederen er endvidere ansvarlig for, at tidsplanen på konferencerne overholdes. Udarbejdelse af dagsorden Der udarbejdes dagsordner med oplistning af borgersager før hvert møde. Sagerne til dagsordenen skal sendes til afdelings- eller gruppelederen, der er ansvarlig for at samle de indkomne sager og udarbejdelse af dagsorden til hvert møde. Formidling af dagsordenen vil foregå via afdelings-/gruppelederen. Afdelings- eller gruppelederen vil også have en aktiv rolle i at være bindeled mellem de implicerede parter på den tværfaglige konference, eksempelvis ved sager, der kræver ekstra forberedelse før konferencen. På dagsordenen skal det tydeligt fremgå, hvilke borgere, der skal drøftes og hvad, der skal træffes beslutning om i forhold til den enkelte sag. Alle mødedeltagere har ansvar for at melde borgersager ind til afdelings-/gruppeledere senest 2 dage før mødet, hvis der er sket væsentlige ændringer i borgerens funktionsniveau og behov for en tværfaglig drøftelse. Visitator har ansvar for at melde nye sager og opfølgningssager (2, 6 og 12 uger) ind til afdelings- /gruppeleder FORLØBSANSVARLIGE Visitator er forløbsansvarlig på koordineringsdelen. Ergoterapeut er forløbsvarlig på hjælpetræningsdelen Sygeplejen er forløbsansvarlig på den sundhedsfaglige del. Visitator, ergoterapeut og eventuelt sygeplejerske har et fælles ansvar for at have overblik over, hvad målet med rehabiliteringen er for den enkelte borger samt sørge for, at dette er kommunikeret tydeligt i Rehabiliteringsplanen til plejepersonalet LEVERANDØRENS PLANLÆGGER Planlæggeren tilrettelægger og disponerer social- og sundhedsmedarbejdernes tid og opgaver i T-kortet. Det er planlæggerens opgave at sikre kontinuitet i forhold til, hvilke medarbejdere, der kommer hos den enkelte borger samt sikre, at udmøntning af aftaler om tidsramme og tidspunkter samt eventuelle fælles besøg hos borgeren disponeres i T-kortet. Der tages endvidere hensyn til, at medarbejdere med særlige kompetencer, for eksempel videreuddannelse indenfor hjerneskade, anvendes til de sager, hvor kompetencerne bedst udnyttes MØDESTRUKTUR OG AFVIKLING Er der for mange sager til det enkelte møde, kan det være nødvendigt at lave en prioritering af sagerne. Prioriteringen laves som udgangspunkt ved konferencens start af visitator. Det er et krav, at alle har orienteret sig om egne borgere, så det primære fokus på konferencen er målorienteret. 8

15 Der noteres løbende i EOJ-systemet under mødet eller eventuelt efter mødet. Den tværfaglige konference består af 3 dele: Nye borgere 2, status/opfølgning samt koordinering DEL 1: NYE BORGERE Indhold: Første del af mødet handler om nye borgere, hvor visitator eventuelt ønsker en tværfaglig drøftelse forud for bevilling af de konkrete indsatser i rehabiliteringsforløbet. Endvidere en formidling af nye sager og mål for sagerne for at sikre fælles fokus. Afvikling: Visitator orienterer om nye borgere, hvor der er lavet funktionsvurdering og taget stilling til bevilling og indsats. Der foretages eventuelt en tværfaglig drøftelse af borgeren DEL 2: STATUS/OPFØLGNING PÅ KENDTE BORGERE Indhold: Anden del omhandler borgere, som er i gang med rehabiliteringsforløb, hvor udførerne har konstateret ændringer i borgerens funktionsniveau eller har iagttaget udviklingspotentiale, som kræver justering af mål eller indsatser Anden del omhandler også igangværende borgere, som har haft forløb på 2 eller 6 uger med henblik på justering af mål og indsatser. Anden del omhandler slutteligt borgere, som har haft forløb på 12 uger og skal have afsluttet forløbet. Her evalueres på, om målene er nået, og borgerens funktionsniveau scores. Afvikling: Ergoterapeut og/eller visitator forelægger status på relevante borgere, hvor der skal tages stilling til justering af mål eller afslutning. Ved behov beretter den/de af plejepersonalet, der oftest kommer hos borger, hvordan træningen sammenholdt med de opsatte mål aktuelt forløber. Sammen diskuteres eventuelle nye mål, nye indsatser og/eller eventuelt opfølgende besøg ved borger med terapeut og plejepersonale DEL 3: KOORDINERING OG PLANLÆGNING Indhold: Der planlægges og koordineres udførerne imellem. Afvikling: Visitator forlader konferencen, og udførerne koordinerer og planlægger besøg. 2 En borger betragtes som ny, når der foreligger en terapeutisk udredning, og der er fastsat mål for indsatsen. 9

16 3 REHABILITERINGSFORLØBETS VARIGHED OG SUC- CES I udgangspunktet kan et rehabiliteringsforløb have en maksimal varighed på 12 uger, hvilket opfylder de lovmæssige krav om en tidsafgrænset og korterevarende indsats. I alle forløb tilstræbes det, at borger opfylder de fastsatte mål indenfor 12 uger, og at borgeren bliver så selvhjulpen som muligt. Det betyder, at der ved målsætningen tages udgangspunkt i, at målene er realiserbare indenfor den afgrænsede periode på 12 uger. Et rehabiliteringsforløb betragtes som en succes, når de fastsatte mål nås indenfor de 12 uger uanset om borgeren bliver helt selvhjulpen eller efterfølgende har behov for kompenserende hjælp. Samtidig afhænger tidsrammen for et rehabiliteringsforløb af den enkelte borgers behov og ressourcer. Det vil sige, at rehabiliteringsforløbet skal tage udgangspunkt i borgerens motivation, ønsker og målsætninger. Der vil derfor være særlige tilfælde, hvor rehabiliteringsforløbet forlænges eller afsluttes før de 12 uger er gået. Det vil også være muligt at udskyde rehabiliteringsforløbets opstartstidspunkt. Det er altid visitatorens beslutning, hvorvidt et forløb udskydes, forkortes eller forlænges. 3.1 FORLÆNGELSE Et rehabiliteringsforløb vil i helt særlige tilfælde kunne forlænges i op til 4 uger. Dette er, når det er sandsynligt, at de i begyndelsen fastsatte mål kan nås ved hjælp af en yderligere tværfaglig indsats på op til 4 uger, og at borgeren fortsat er motiveret for deltagelse. 3.2 UDSKUDT OPSTART Opstarten af et rehabiliteringsforløb vil kunne udskydes i tilfælde, hvor borger eksempelvis: har restriktioner for bevægelse og dermed ikke vil kunne træne, hvorfor de ønskede mål ikke vil kunne nås indenfor de 12 uger. Her kan forløbets opstart udskydes til restriktionernes ophør. har behov for ro omkring sig, eksempelvis hvis borgeren er under omfattende udredning, er nydiagnosticeret med alvorlig eller livstruende sygdom eller er nyligt opereret, og der afventes behandlingseffekt I perioden før opstart af rehabiliteringsforløbet bevilges borgeren hjælp efter SEL 83, dog med et rehabiliterende sigte. Ved udskudt start får borger en skriftlig afgørelse fra Visitationen på den hjælp (fx SEL 83), som iværksættes i perioden, indtil rehabiliteringsforløbet kan opstartes. 3.3 TIDLIG AFSLUTNING Rehabiliteringsforløb kan eller skal afsluttes inden 12 uger, hvis: borgerens mål er nået borgeren skal på aflastning eller genoptrænings-/rehabiliteringsophold borgeren indlægges i længere tid Når borgeren kommer hjem fra aflastning/genoptrænings-/rehabiliteringsophold eller udskrives fra sygehus, skal der eventuelt opstartes et nyt rehabiliteringsforløb, da borgerens helbredsmæssige situation har ændret sig. 10

17 4 FUNKTIONSVURDERING Borgers funktionsniveau beskrives altid ved opstart og afslutning af rehabiliteringsforløbet. Funktionsvurdering af borgeren tager udgangspunkt i Fællessprog II. Det er visitator, som er ansvarlig for at udarbejde funktionsvurderingen. Der anvendes scoring og beskrivelse af borgers funktionsniveau i funktionsvurderingen. 4.1 KATEGORISERING AF BORGERENS FUNKTIONSNIVEAU KATEGORI SCORE BESKRIVELSE INGEN/UBETYDELIGE BEGRÆNSNINGER LETTE BEGRÆNS- NINGER MODERATE BE- GRÆNSNINGER SVÆRE BEGRÆNS- NINGER TOTALE BEGRÆNS- NINGER 0 Borger er i stand til at klare sig selv i hverdagen uden støtte. Borger er selv i stand til at opsøge hjælp ved behov. Borger kan tage vare på sig selv. Er velfungerende og klarer selv daglige fornødenheder. Overkommer, overskuer og tager selv initiativ 1 Borger som har lette problemer i forhold til at klare sig selv i hverdagen. Borger er selv i stand til at opsøge hjælp ved behov. Borger er den aktive part og kan med let personassistance udføre aktiviteten. Klarer stort set selv at overkomme, overskue og tage initiativ 2 Borger med specifikke behov af midlertidig eller længerevarende karakter. Borger selv eller netværk er i stand til at opsøge hjælp. Borger er den aktive part, men har brug for moderat personassistance med henblik på at bevare eller genvinde evnen til selv at klare opgaver. Har behov for hjælp til at overkomme, overskue og tage initiativ 3 Udsatte borgere med betydelige og varige psykiske, fysiske og/eller sociale problemer. Borger er ikke altid selv i stand til at søge hjælp Borger kan med omfattende personassistance deltage aktivt i varetagelsen af egne behov. Har et omfattende behov for motivation og/eller støtte. Har svært ved at overkomme, overskue og tage initiativ 4 Udsatte borgere med betydelige, komplekse og varige psykiske, fysiske og/eller sociale problemer. Borger er ikke selv i stand til at søge hjælp Borger har behov for en særlig tilrettelagt eller kompenserende støtteindsats. Borger er ude af stand til at tage vare på sig selv. Ude af stand til at overkomme, overskue og tage initiativ 11

18 4.2 RETNINGSGIVENDE MÅL Efter funktionsvurderingen er foretaget, sættes der i samarbejde med borgeren - retningsgivende mål, som beskriver måden, hvorpå den tværfaglige indsats skal støtte borgeren. Fastsættelse af mål skal: tydeliggøre og afstemme forventninger til indsatsen skabe klarhed omkring forløbet fremme en fokuseret og koordineret indsats muliggøre opfølgning RETNINGSGIVENDE MÅL At udrede At udvikle At fastholde At lindre og understøtte BESKRIVELSE At undersøge og afdække, hvad der ligger til grund for funktionsnedsættelsen. At generhverve tabte eller udvikle nye funktioner, oftest gennem træning, vejledning eller instruktion i at klare dagligdags aktiviteter med eller uden hjælpemidler. At fastholde, forhindre eller udsætte tab af funktionsniveau, hvor borgeren inddrages i udførelsen. At bevare borgerens livskvalitet og værdighed til trods for svækkelse, sygdom eller handicap. 4.3 FUNKTIONSOMRÅDER Funktionsvurderingen efter Fælles Sprog II tager udgangspunkt i 10 funktionsområder, som yderligere kan deles op i underområder (se bilaget Skema: Funktionsevnevurdering): Arbejde/uddannelse Kontakt til familie - anvendelse af telefon Interesser/hobbyer Måltider - at lave mad (tilberede, servere, inklusiv oprydning og opvask) - at spise og drikke (tage maden til munden, spise og synke) Personlig hygiejne - at bade (vaske/tørre hele kroppen med vand, sæbe og håndklæde) - at vaske sig (etagevask) - at pleje kroppen (børste tænder, rede hår, soignere hud, ansigt, tænder og negle) - at klæde sig af og på (vælge passende påklædning, tage kropsbårne hjælpemidler af) - at klare toiletbesøg (af- og påklædning, stomi, kateter, ble) Daglig husførelse - at lave mad (tilberede, servere, efterfølgende oprydning) - at gøre rent (rydde op, støvsuge, vaske gulv, aftørre støv, rengøre badeværelse, skifte sengetøj) - at vaske tøj (sortere tøj, betjene vaskemaskine, ophænge tøj, lægge tøj sammen, lægge tøj på plads) Vedligehold af bolig og have - vinduespudsning, havehjælp, snerydning Indkøb - planlægge og iværksætte At komme omkring - at færdes i egen bolig (færdes i nødvendige rum) 12

19 - at færdes udendørs (adgangsforhold hjemme og ude, benytte cykel, rollator, bil, tømme postkasse) - at anvende kollektiv transport (planlægge turen, benytte bus og tog IKKE taxi) - at flytte sig (forflytninger, brug af hjælpemidler) At forebygge sygdom/tab af funktionsevne - medadm./meddos. - døgnrytme - træning/rehabilitering - misbrug - smerter Visitatoren beskriver funktionsområderne og giver til sidst hvert funktionsområde en samlet score, hvor den højeste score for et underområde angives som funktionsområdets samlede score. 4.4 FAGGRUPPERNES UDREDNING De fagpersoner, der kobles på borgeres rehabiliteringsforløb, undersøger og udreder borgeren yderligere og anvender til dette egne undersøgelses- og scoringsredskaber. Eksempelvis vil sygeplejersken udrede borgeren med udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige problemområder, jf. Sundhedsloven. Fagpersonernes undersøgelser og udredninger danner baggrund for de konkrete faglige handleplaner, som udarbejdes med borgeren. Det vil sige, borgeren har både én overordnet rehabiliteringsplan med retningsgivende mål og flere handleplaner med konkrete handlingsanvisende mål. 13

20 5 SERVICENIVEAU Kvalitetsstandarden og serviceniveauet for SEL 83a blev godkendt i Ældreomsorgsudvalget den 24. september 2015 (se bilaget Kvalitetsstandard for SEL 83a). Det forventes, at alle medarbejdere i det tværfaglige team samt ad hoc fagpersoner er godt orienterede i og loyale overfor det vedtagne serviceniveau samt kvalitetsstandarden for rehabiliteringsforløbet. 14

21 6 INDSATSPAKKER Til intern styring af ressourcerne er der i Brønderslev Kommune valgt et system med indsatspakker, i stedet for konkret tid på den enkelte indsats. Formålet med indsatspakker er: en større fleksibilitet i udførelsen af hjælpen til borgerne, således at støtten eller hjælpen kan tilpasses den enkeltes behov. at den enkelte medarbejder mere fleksibelt kan tilrettelægge udførelsen af de visiterede opgaver, og således kvalificere opgaveløsningen yderligere. at Visitationen ikke skal revurderes ved mindre indsatsvariationer. Revisitering foretages, når behovet for støtte eller hjælp er ændret i en sådan grad, at der skal en anden indsats til. Der accepteres et udsving på +/- 25 pct. af det gennemsnitlige tidsforbrug, der er angivet i den bevilgede pakke, før der skal foretages en revisitering. 6.1 TIDSFASTSÆTTELSE Indsatspakkerne skal ses som en ramme, inden for hvilken der gives mulighed for fleksibilitet i forhold til såvel borgerens individuelle behov, som leverandørens afsættelse af konkret tid til de indsatser, som borgeren har behov for. Alle tidsfastsættelser i indsatspakkerne er ATA-tider, det vil sige tid, der går direkte til borgeren. Den enkelte borger visiteres til indsatser, der skal leveres som visiteret. Det er hjemmeplejeleverandørens planlægger, der planlægger de besøg, som hjælpetræningspakkerne indeholder. Ergoterapeuten planlægger selv de visiterede ergoterapeutpakker. 6.2 BEVILLING AF INDSATSPAKKER Bevillingen af en pakke vil altid være forankret i en individuel og konkret vurdering. Det betyder i praksis, at alt efter borgerens behov, kan denne eksempelvis bevilges en pakke dagligt gennem hele forløbet, et par gange om ugen eller dagligt i en periode, hvorefter bevillingen ændres til et par gange ugentlig eller helt bortfalder. Det er visitator, der vurderer, hvilke pakker den enkelte borger skal visiteres til, og hvor mange besøg der gives i den enkelte pakke samt laver skriftlig afgørelse herpå. Der kan visiteres til pakker udført af hjemmeplejen det vil sige, som hjælpetræning og eventuel kompenserende hjælp under forløbet ergoterapeut eller fysioterapeut. Der er ikke udarbejdet pakker for sygeplejen og andre ad hoc aktører, da disse er rammestyrede (se bilaget Indsatspakker) HJEMMEPLEJEPAKKER Der arbejdes grundlæggende med hjælpetræning i rehabiliteringsforløbet, hvor hjemmeplejen træner borgeren i dagligdags aktiviteter i hjemmet tæt fulgt, superviseret og vejledt af en ergoterapeut. Hjælpetræningen kan suppleres med konkret træning ved ergoterapeut og ved eventuelt behov ved fysioterapeut ERGO- OG FYSIOTERAPEUTPAKKER Rehabiliteringstræning ved ergo- og/eller fysioterapeut med borgeren vil foregå i tidsrummet 07:00-17:00 på hverdage og ved behov i aftentimerne. 15

22 På øvrige tidspunkter af døgnet, vil hjælpen blive givet som hjælpetræning med et rehabiliterende sigte. Det vil sige, at hjemmeplejen i samarbejde med borgeren løser opgaverne, eventuelt hvor ergo- eller fysioterapeuten har givet instrukser til, hvordan opgaven skal udføres. 6.3 SMÅHJÆLPEMIDLER Er borger bevilget et rehabiliteringsforløb kan vedkommende få bevilget et bredt udvalg af nødvendige småhjælpemidler, hvis borger kan blive selvhjulpen eller nedsætte behovet for hjælp fra hjemmeplejen ved at få et hjælpemiddel. De trænende terapeuter i Træningsafdelingen får et udvalg af hjælpemidler, som de kan afprøve og udlevere til borger i rehabiliteringsforløbet. Samtidig får terapeuterne et udvalg af hjælpemidler, som kan afprøves hos borger, men som borger selv skal anskaffe sig. Det fremgår af bilag Engangshjælpemidler til rehabiliteringsforløb efter SEL 83a, hvilke hjælpemidler, der bevilges som engangshjælpemidler i rehabiliteringsforløbene. Når terapeuten bevilger engangshjælpemidler, gives besked til visitator, som bevilger indsatsen Engangshjælpemiddel i kommunens omsorgssystem og i beskrivelsesfeltet skriver, hvilket/hvilke hjælpemidler det drejer sig om. Hjælpemidlerne skal ikke retur. 16

23 7 REHABILITERINGSFORLØBET Det typiske rehabiliteringsforløb vil se således ud: FASE INDHOLD AKTØR HENVENDELSE Ansøgning om hjælp BORGER, PÅ- RØRENDE m.fl. VISTATION 1. Screening via telefon/journaloplysninger Opstartsbesøg hos borger Funktionsvurdering inkl. scoring Afgørelse VISITATOR & ERGOTEAPEUT UDREDNING & MÅLSÆTNING Besøg af fagpersoner fra det tværfaglige team Udarbejdelse og beskrivelse af monofaglige handleplaner inkl. individuelle mål samt delmål INDSATSER & OPFØLGNING PÅ MÅL Rehabiliteringsforløbet, herunder Iværksættelse af handleplaner Tværfaglig konference Dokumentation Opfølgning TVÆRFAGLIGT TEAM AFSLUTNING Forløb afsluttes Funktionsvurdering inkl. scoring Evaluering af forløb Iværksættelse af evt. indsatser efter SEL 83 VISITATOR 17

24 7.1 HENVENDELSE Ansøgning om hjælp kan komme fra: Borger selv Egen læge Pårørende Fagpersoner omkring borgeren, eksempelvis Aflastningen, hjemmeplejen, sygeplejen Sygehus 7.2 VISITATION UDSKRIVELSE FRA SYGEHUS Ved udskrivelse fra sygehus, hvor visitatoren fra fremskudt visitation er på udskrivningskonference, tager visitatoren stilling til, om borger skal i rehabiliteringsforløb eller ej. Skal borger i rehabiliteringsforløb, iværksætter visitatoren afklaringspakker til den personlige pleje og praktiske hjælp samt bevilger nødvendig sygepleje og hjælpemidler m.v., for at borger kan komme hjem fra sygehuset. Visitatoren fra fremskudt visitation laver ikke skriftlig afgørelse til borger, hvis borger skal i rehabiliteringsforløb. Visitatoren fra fremskudt visitation sender advis til det visitatorteam, som skal overtage borger og starte rehabiliteringsforløbet op. Visitatoren fra det tværfaglige team (jf. SEL 83a) tager da kontakt til borger inden 5 hverdage og får startet rehabiliteringsforløbet op med opstartsbesøg m.v. Visitatoren fra det tværfaglige team skriver i sin afgørelse ind, hvilke hjælpemidler m.v., der eksempelvis er bevilget ved udskrivelsen, således at borger så vidt muligt får én samlet afgørelse SCREENING VIA TELEFON/JOURNALOPLYSNINGER Visitatoren laver en screening af borgeren ved telefoninterview for at afdække overvejende problemstilling/behov for hjælp/støtte. Ud fra screeningen vurderer visitatoren, hvorvidt borgeren er Egnet til rehabilitering? Motiveret for rehabilitering? Er borgeren både egnet til og motiveret for rehabilitering, tilbyder visitatoren borgeren et rehabiliteringsforløb efter SEL 83a. Borger vælger leverandør med henblik på planlægningen af opstartsbesøg, hvor ergoterapeuten også deltager. Er det ved screeningen tydeligt, at borger har brug for en sygeplejefaglig indsats, som forudsætning for at kunne opstarte rehabiliteringsforløbet, vil visitator invitere sygeplejersken med til opstartsbesøget. Alternativt kobles sygeplejersken på forløbet umiddelbart efter opstartsbesøget. Er borgeren ikke egnet og/eller motiveret for rehabilitering, vurderes ansøgningen efter SEL OPSTARTSBESØG HOS BORGER På baggrund af 1. screening foretages der et opstartsbesøg hos borgeren. I udgangspunktet deltager både visitator og ergoterapeut samt eventuelle pårørende. Undervejs i besøget vurderes det, om ergoterapeuten kan forlade mødet før tid eller alternativt blive efter visitator er gået med henblik på undersøgelse i aktivitet. I samarbejde med borgeren afdækkes det, hvorvidt: 18

25 Egnet til og motiveret for rehabilitering SEL 83a Det tydeliggøres, hvad borgeren forventer af hjælp, og der tages stilling til alle anmodninger fra borgeren. Ikke egnet til og ikke vil SEL 83 eller afslag FUNKTIONSVURDERING Visitatoren og ergoterapeuten kortlægger i samarbejde med borgeren dennes behov ved helhedsvurdering i Fælles Sprog II (se afsnit 4 Funktionsvurdering). Der spørges ind til: Borgerens hverdagsliv Det, der giver mening, har værdi og er vigtigt for borgeren. 10 områder: Arbejde/uddannelse, kontakt til familie og venner, interesser/hobbyer, måltider, personlig hygiejne, daglig husførelse, vedligeholdelse af bolig og have, indkøb, at komme omkring samt at forebygge sygdom/tab af funktionsevne. Faglig vurdering Borgerens funktionsevne og konsekvenserne af svækkelse, sygdom eller handicap afdækkes. Vurderingen baseres på borgerens, pårørendes og professionelles udsagn, visitatorens iagttagelser og praktiske afprøvninger. Herefter sættes der igen i samarbejde med borgeren - retningsgivende mål, som beskriver måden, hvorpå den tværfaglige indsats skal støtte borgeren (se afsnit 4.2 Retningsgivende mål). De retningsgivende mål kan være at: udrede udvikle fastholde lindre/støtte Når det retningsgivende mål for indsatsen er fastsat, noteres dette i Rehabiliteringsplanen. Endelig vurdering Som sidste led i afdækningen vurderer visitator og ergoterapeuten: Hvad borgeren kan indenfor rammerne af de 5 funktionsniveauer og beskriver, hvilke elementer i afdækningen, der lægges vægt på i den samlede vurdering og betydningen af disse for vurderingen af borgerens ansøgning. Borgers ønsker og motivation indgår i den faglige vurdering. Hvilke og hvor mange indsatsområder har borgeren brug for hjælp/støtte til (eksempelvis hjælp og støtte til mestring af hverdagen, at komme omkring, måltider, hygiejne, rengøring, tøjvask, indkøb)? Visitator og ergoterapeut tager på baggrund af helhedsvurderingen stilling til, hvilke fagpersoner der skal ind over rehabiliteringsforløbet. Visitator bestiller indsatserne hos de konkrete fagpersoner AFGØRELSE Visitator udfærdiger skriftlig afgørelse til borger, hvori der er beskrevet, hvad borger er bevilget og eventuelt fået afslag på. Det skal fremgå af afgørelsen, at der tildeles et samlet rehabiliteringsforløb med en beskrivelse af de konkrete indsatser. De retningsgivende mål skal også fremgå af afgørelsen. Visitator bestiller ydelserne. Det er muligt at op- og nedjustere hjælp og støtte undervejs i forløbet uden fornyet afgørelse. 19

26 7.3 UDREDNING OG MÅLSÆTNING BESØG OG UDREDNING AF FAGPERSONER FRA DET TVÆRFAGLIGE TEAM Efter visitatoren har truffet afgørelse, og visitator og ergoterapeuten har identificeret, hvilke fagpersoner, der skal indgå i det tværfaglige team (se afsnit 2.1 Tværfaglige teams), planlægges der besøg af fagpersonerne hos borgeren. Der kan planlægges fælles besøg mellem flere fagpersoner, i de tilfælde hvor det giver mening eller individuelle besøg af fagpersoner, hvor det har større værdi. Besøgene bruges til yderligere at undersøge og udrede borger samt at sætte konkrete handlingsanvisende mål/delmål og udarbejde handleplaner. 7.4 MÅLRETTEDE INDSATSER OG OPFØLGNING PÅ MÅL Når der er truffet afgørelse, og mål og handleplaner er udarbejdet, er det hjemmeplejeleverandørens opgave at levere den tildelte indsats i overensstemmelse med visitators bestilling, rehabiliteringsplanen og de udarbejdede handleplan(er). Det tværfaglige team sikrer sig, at leverandøren får den tilstrækkelige viden til at igangsætte og levere indsatsen REHABILITERINGSFORLØBET Et rehabiliteringsforløb har en maksimal varighed af 12 uger, hvor borgeren modtager rehabilitering ud fra de retningsgivende mål og specifikt efter de individuelle mål i handleplanerne. Rehabiliteringsforløbet/hjælpen kan bestå af: træning af egenomsorg og hverdagsaktiviteter samt hjælp til øvelsesprogram i samarbejde med leverandøren efter vejledning fra terapeut, og vil primært foregå i hjemmet eller nærmiljøet. støtte til at styrke kroppens formåen, eksempelvis forbedre muskelstyrke, kondition og balanceevne. træning i sociale aktiviteter Er der opgaver, som borgeren endnu ikke magter, ydes der hjælp til disse. Hjælpen skal ses som en del af det samlede rehabiliteringsforløb, og der skal ikke træffes særskilt afgørelse herom. Observerer ergoterapeut eller andre fagpersoner ændringer eller behov for inddragelse af andre fagligheder, kontaktes visitator, som koordinerer/iværksætter hjælpen. Rehabiliteringsforløbet koordineres på den ugentlige tværfaglige konference (se afsnit 2.2 Tværfaglig konference) DOKUMENTATION Det tværfaglige team omkring borgeren dokumenterer i Rehabiliteringsplanen i det kommunale omsorgssystem (se afsnit 8 Dokumentation). Ergoterapeuterne har ansvar for at beskrive Problem, mål og handlinger, mens leverandøren løbende skal udfylde Evaluering. Hvis der ændres i målene undervejs, skal det ske i samarbejde med borgeren. Borgeren får udleveret kopier af alle planer, som lægges i samarbejdsmappen OPFØLGNING Kommunen skal løbende følge op den enkelte borger. Samtidig skal der også ske løbende opfølgning på, hvorvidt målene, der blev sat ved rehabiliteringsforløbets opstart, stadig er realiserbare eller er forældede/opnået. Dette for at sikre, at hjælpen fortsat opfylder sit formål og/eller hvorvidt der er behov for at yde andre former for hjælp. 20