Flemming Enoch MR Dip MT Specialist i muskuloskeletal fysioterapi Specialist i idrætsfysioterapi Leder af Danmarks fysioterapeutiske udviklingsklinik.

Transkript

1 Cervicogen svimmelhed: Test, vurdering og håndtering af cervical neuromuskulær kontrol Flemming Enoch MR Dip MT Specialist i muskuloskeletal fysioterapi Specialist i idrætsfysioterapi Leder af Danmarks fysioterapeutiske udviklingsklinik.

2 Hovedpine relateret symptomer Svimmelhed Vaklende Opkast Kvalme Synsforstyrrelser Ringen for ørerne Synke besvær % Whiplash Hovedpine Cervicogen Hovedpine Heikkila et al 1996

3 Den fysioterapeutiske udfordring? Først skal vi finde dem der har en cervicogen svimmelhed. Derefter designe deres genoptræning så den tilgodeser: Begrænset udholdenhed Større udtrætning Mindre styrke Ændret proprioception Reorganisering af muskel koordination Falla & Farina,, 2007,

4 Svimmelheds diagnoser oversigtstabel Jull et al Cervical Svimmelhed BPPV (Voldsom svimmelhed, Hurtige hovedbevægelser, aftager i provokerende stilling, kvalme opkast spontan bedring, sekunder til minutter) (Herdman 1997, Fitzgerald 1996) Periellymfe fistle (Bevæge intolerance unilateral øresusen, hørenedsættelse) (Baloh 1996, Herdman 1997, Fitzgerald 1996) Méniére`s sygdom (Episoder, bevæge intolerance, kvalme opkast høre nedsættelse)(baloh 1996, Herdman 1997, Fitzgerald 1996) Postural Hypertension (Bevægelser fra lav til højt) Lavt blodtryk (Rowell 1986) VBA (Besvimmelse, Sekunder, cervical ext og rotation, 5 D er, 3 N er)(michaud 2002, Arnold 2004, Chung 2002) Psykogent (Ude af kroppen flyde, angst anfald, minutter/ timer, hyperventialtion parestesier, trykken for brystet)(baloh 1996,

5 Cervical svimmelhed Beskrivelse: Svag unsteadines (vaklen) Light- headeness (ør) Frekvens: Kommer i episoder Varighed: Fra minutter til timer Forværres ved øget nakkesmerter og forstyrrelse af proprioception (DeJong, Dejong 1977, Ishikowa 1998) Forbedres med reduceret nakkesmerter, lokal nakke beh. Andre symptomer: Sløret syn, kvalme, nakkesmerter Opstået i forbindelse med: Nakkesmerter, nakkeskade, nakke patologi Forklaring på svimmelhed: Abnormal cervical afferent input. (Wrisley 2000, Bracher 2002,Brandt 1996)

6 Diagnostiske kriterier for nakkesvimmelhed Ingen kliniske valideret test der kan differentiere nakkesvimmelhed fra andre typer svimmelhed Men... Personer med nakkesmerter/svimmelhed kan have andre problemer relateret til til deres sensomotoriske kontrol dysfunktion Reorganiseringen af muskelkoordinationen. Øje bev. kontrol Reduceret JPS Forstyret balance Treleaven et al 2003, 2005,Tjell el al 2003

7 Siddende rotationstest Siddende på en stol der kan roterer. Roter hoved fra side til side med stigende hastighed til evt svimmel lægger sig. Hold hoved og roter på stolen i samme hastighed. Forskel??

8 Hvad adskiller nakkehovedepinen fra de andre typer hovedpine CCFT (24-25 mmhg) Nedsat cervical extension Led dysfunktion C0-3 Smerter ved ledtest. JPS forstyret Kombinerede fund Sensitivitet 100% Specitivitet 94,4 % Jull et al 2004 Giljsberts et al 1999 Zito et al 2006 Marcus et al 1999

9 Effekt af manipulationsbehandling og øvelser Jull et al. 2002

10 8 Genoptræningsprincipper Patient specifik funktionel træning Dynamisk stabilitet Lokal/Muskel -balance Krops bevidsthed JPS Dynamisk stabilitet Global Low load QPM Dynamisk Stabilitet Global High Load 8-12 QRM AIR Udspænding/ inhibering MFR NDU Neurodynamik Articulær mobilsering Trænings belastning Lav/høj Lav Lav Lav Høj Lav Lav Lav Trænings mål Den mest optimale måde at bevæge sig på Bedre muskelbalance/ rekruttering og timing Krops-bevidsthed Ændret relativ fleksibilitet Retningsspecifik kontrol Styrke CSA Retnings specifik kontrol Inhibering/ Udspænding Mobilisering af nervevæv Optimere ledbevægelig-hed Muskel fokus Lokal/global Dybeste stabiliserende muskler Stabilisere Bedre proprioception Global stabilisatorer Global stabilisatorer Primært mobilisatorer/ bindevæv Position / Plan Alle planer Neutral position Integreret til funktion Alle planer Neutral position Udfordring I retning Neutral Position Udfordring i retning Alle planer Mod modstanden Kombinerede bevægelser I den retning der er restriktion Fysiologisk Accesorisk Type af muskelaktivering Dynamisk / isometrisk Isometrisk/ dynamisk Isometrisk / dynamisk Isometrisk Dynamisk Isometrisk/ Dynamisk Statisk af stabiliserende antagonist Smerte niveau Reduceret smerte Ingen smerte Ingen smerte Ingen smerte Kun Smerte fra træningsmuskler Kun smerte fra muskel der bliver udspændt Ud og ind af kendt smerte der ikke må blive værre Smerte fra bindevævet

11 Patient specifik funktionel træning Analyser de aktiviteter hvor patienten oplever svimmelhed. Optimer aktiviteten med de forudsætninger patienten har. Træn evt en del af funktionen Planlæg hvordan patienten med andre træningsprincipper kan skabe bedre forudsætninger for at udføre aktiviteten med mindre biomekanisk stress. Patient specifik funktionel træning Trænings belastning Trænings mål Muskel fokus Position / Plan Lav/høj Den mest optimale måde at bevæge sig på Lokal/global Alle planer Type af muskelaktivering Dynamisk / isometrisk Smerte niveau Reduceret smerte

12 Træning af holdning Personer med kroniske nakkesmerter har en reduceret evne til at opretholde en neutral cervical stilling når de bliver distraheret. 6-Ugers intervention med craniocervical flekser træning eller cervical fleksor styrke-udholdenhed træning. Begge grupper bedre til at holde tx Udholdenhedstræning af overfladiske muskler giver ikke en bedre evne til at holde øvre cervical columna. Ingen forskel i smerte påvirkning Falla 2007

13 Holdnings korrektion Kontrol af den siddende og stående stilling. Kan patienten holde neutralstillingen i cervical columna uden rigiditet. Derefter i de symptomgivende aktiviteter Sidde, stå, cykle sport

14 Muskelbalance Optimer muskelbalancen. Rekrutter de muskler der er inhiberede uden samtidig at aktivere de muskler der er overaktive muskler. Design øvelsen på det niveau patienten kan udfører øvelsen 10 x 10 sek. 2 gange om dagligt Dynamisk stabilitet Lokal/Muskel -balance Trænings belastning Trænings mål Muskel fokus Position / Plan Lav Bedre muskelbalance/ rekruttering og timing Dybeste stabiliserende muskler Neutral position Integreret til funktion Type af muskelaktivering Isometrisk/ dynamisk Smerte niveau Ingen smerte

15 DCF normal EMG DCF normaliseret RMS værdier (%) * * Niveau for C-CFT (mmhg) Kontrol personer Nakke patienter Falla, Jull, Hodges. Spine; 2004

16

17 SCM aktivitet Akut WAD < 1 måned post injury % Normaliceret EMG Severe Moderate Mild Kontrol Pressure targets Sterling et al, 2003

18 Cranio-cervical flexion test Pressure change Change in pressure mmhg MT+ExT MT ExT Control PreTx Post Tx 3 mth 6 mth 12 mth Hovedpine studie Jull et al 2002 Ingen automatisk forbedring i testene uden specifik training 50 EMG % EMG Whiplash studie Sterling et al < 1 month 2 month 3 month time post injury

19 KONTROL NAKKE SMERTER AD EMG DCF EMG (L) AS EMG (R) AS EMG (L) SCM EMG (R) SCM EMG AD onset DCF onset AD onset DCF onset 100 ms Falla, Jull, Hodges, Exp Brain Res; 2004

20 Kropsbevisthed Joint Position Sense - balance - øje nakke koordination Vurder og optimer proprioceptionen hos patienten. Patienten skal finde tilbage til neutralstilling og tilbage til forskellige stillinger. med lukkede øjne Brug laserpointer som træningsredskab. Følg forskellige streger som orienteringsløb Krops bevidsthed JPS Trænings belastning Lav Trænings mål Krops-bevidsthed Muskel fokus Stabilisere Bedre proprioception Position / Plan Alle planer Type af muskelaktivering Isometrisk /dynamisk Smerte niveau Ingen smerte

21 Joint position error 6 5 Joint Position Error ( ) Kontrols WAD uden Svimmelhed WAD med svimmelhed 0 Extension Hø Rotation Ve Rotation Treleaven et al, J Rehab Med 2003

22 Joint position sense Personer med WAD eller idiopatisk nakkesmerter har signifikant evne til at genfinde en position i cervical columna.) Værst i midtstilling i forhold til yderstilling Værst i retning af skadesmekanismen (flex/ext) (Revel 1991, Treleaven 2003, Sterling 2004) Kinesthetic nøjagtighed øges ved specifikke proprioceptive øvelser. (Loudow et al 1997, Revel et al , Heikkla & Astrom 1996)

23 C-CF Retraining Kinaesthetic Retraining 10 8 * * * * * * JPE (º) (L) Rot (R) Rot Ext (L) Rot (R) Rot Ext Pre Post Jull, Falla, Treleaven, Hodges, Vicenzino. J Ortho Res, 2007

24 Test/Træning af proprioception Neutralstilling i cervical col, kæbeled, scapula Hoved hvilende på en sit fit eller redondobold Hvor langt kan hovedet bevæges med åbne eller lukkede øjne før pt registrerer bevægelse. Kan bevægelsen stoppes uden overfladisk spænding? Træning skriv alfabetet med næsen

25 Smooth Pursuit torsion neck test Tjell 2003 Kontrols WAD uden Svimmelhed 0.14 WAD med svimmelhed 0.12 SPNT Difference Treleaven et al 2005

26 Test af øjne bevægelser Forstyrrelser af øje bevægelse kontrol hos personer med kroniske nakke smerter værst hos patienter med WAD Forskel i øjenbevægelser i neutral og i roteret stilling. Kan optræde værre hos personer med vestibulær eller CNS dysfunktion, men ingen forskel ved cerv. roteret. Tjell 2003 Samspillet imellem øjne position og nakkemuskler kan påvirke nakkekontrol og bevægelse Bexander 2005

27 Øje hoved koordination Patienten rotere nakke og ser til samme side Patient bevæger først øjne så hoved og holder fokus på 1 objektet. Patienten bevæger først øjne så hoved og holder fokus på 2 objekter horisontal og vertical. Øjne og hoved modsat bevægelser Noter pt ubehag

28 Øjne kontrol tests: Eye follow Patienten siddende følger et H i: neutral ca. 45* rotation (smertefri) noter ændringer i jerky svimmelhed, kvalme, ubehag.

29 Evidens for balance forstyrelser hos whiplash med idiopathic nakke smerte Størst hos personer med svimmelhed Kontrol Whiplash uden svimmelhed Whiplash med svimmelheds 1.6 logged total energy Eyes open Eyes closed Visual conflict Eyes open Eyes closed Visual conflict Fast overflade Blød overflade Michaelson, 2003; Treleaven et al 2006

30 Balance til det niveau patienten kan til

31 Dynamisk stabilitet low load Vurder hvilken retning patienten bevæger for meget i. Patienten skal holde denne del i neutral imens stabiliteten udfordres. Træn så langt i bevægelse som der er kontrol til. Udfordre proprioceptionen når patienten kan. Udfør øvelserne 3 X gentagelser Dynamisk stabilitet Global Low load QPM Trænings belastning Lav Trænings mål Ændret relativ fleksibilitet Retningsspecifik kontrol Muskel fokus Position / Plan Global stabilisatorer Neutral position Udfordring I retning Type af muskelaktivering Isometrisk Dynamisk Smerte niveau Ingen smerte

32 C/T overbevægelighed

33 Cervico-Thoracal fleksion Nedre Cx i neutral Hold denne neutralstilling imens øvre/midt Cx bevæges fra extension til fleksion. Siddende, stående, albueliggende, rygliggende

34 Øvre Cervical extension Øvre Cx i neutral imens nedre bevæges fra fleksion til extension. Bias ant. Stab muskler fra siddende, stående, rygliggende funktion Bias post fra sidende til foroverbøjning - funktion

35 Bevægelser i skulderen uden nakke bevægelser Monitorer med laserpointer

36 Dynamisk stabilitet highload Vurder hvilken retning patienten bevæger for meget i. Patienten skal holde denne del i neutral imens stabiliteten udfordres. Træn så langt i bevægelse som der er kontrol til. Udfordre load når patienten kan. QRM er det maximale styrke udfordring som patienten kan klare med god kontrol. Udfør øvelserne 3 X 8-12 QRM Load er vægt eller hastighed (high speed) Dynamisk Stabilitet Global High Load 8-12 QRM Trænings belastning Trænings mål Muskel fokus Position / Plan Høj Styrke CSA Retnings specifik kontrol Global stabilisatorer Neutral Position Udfordring i retning Type af muskelaktivering Isometrisk/ Dynamisk Smerte niveau Kun Smerte fra træningsmuskler Watson and Trott, 1993 Barton et al, 1996 Placzek et al, 1999 Silverman et al, 1991)

37 Tak for opmærksomheden!

38 Muskel atrofi Fedtvæv infiltration Ændring i muskel fiber / kapillær ratio Reduceret relative afslapning perioder Reduceret aktivering af de dybe (cervicale) muskler Ændring i muskel fiber sammensætning Ændring i muskel fiber kontraktile forhold Muskel Forhold Ændring i muskel fiber membrane forhold Outcomes Begrænset udholdenhed Større udtrætning Mindre styrke Ændret proprioception Reorganisering af muskel koordination Kontrol Strategier Øget superficiel muskel aktivitet Ændring i feedforward aktivering Forlænget muskelaktivering efter en bevidst kontraktion Symptomer ved nakke bevægelser Smerte (Cervicogen Hovedpine/ Svimmelhed) Leddysfunktion C0-C3 Nedsat bevægelighed Smerter ved ledtest Ilipsilat. hp Ingen sideskift under anfald Anamnese Kliniske test CCFT mmhg Nedsat cervical extension Forstyret JPS Modificeret Falla & Farina,, 2007, Jull 2004, 2007