Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Transkript

1 Årsrapport 2015 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Februar 2016 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitetsafdelingen

2 Indhold 1. Indledning Status på indsatser i 2015 og Sikker håndtering af medicin Sikker anvendelse af hjælpemidler Fokus på samarbejde med praktiserende læger, vagtlæger og psykiatrien Hygiejne Videreudvikling af arbejdet med utilsigtede hændelser Indsatsområder 2016 og Sikker håndtering af medicin Fælles MedicinKort Fokus på sikkerhed for borgeren i UTH-arbejdet Rapporterede hændelser i Alvorlighedsgrader og hændelsestyper...7 Tabel 1: Rapporterede hændelser i 2015 fordelt på alvorlighedsgrader samt definition på alvorlighedsgrader Medicineringshændelser Infektioner Uheld Sektorovergange De alvorligste hændelser...10 Tabel 2: Oversigt med uddybende oplysninger om 2 hændelser med dødelig konsekvens rapporteret i Risikofyldte hændelser...13 Bilag...15 Tabel 3: Antal rapporterede hændelser i 2015 fordelt på hændelsestype (DPSDhovedgruppe) og alvorlighed...15 Tabel 4: Antal rapporterede hændelser pr. år i fordelt på alvorlighed16 Tabel 5: Oversigt over hændelser klassificeret med moderat konsekvens for borgeren rapporteret i

3 1. Indledning Arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH-arbejdet), som har til formål at forbedre borgernes sikkerhed på de sociale tilbud og institutioner, har været under implementering og udvikling siden maj Rapporten indeholder status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet i 2015 samt en analytisk gennemgang af de vigtigste områder af UTH-arbejdet. På baggrund af gennemgangen fastlægger rapporten de vigtigste overordnede indsatser for at forbedre borgernes sikkerhed i 2016 og Det er hensigten, at rapporten medvirker til tværgående videndeling om UTHarbejdet, herunder videndeling om hvilke hændelser, der medfører risiko og skade for borgerne. Derfor indeholder rapporten også beskrivelser af de mest risikofyldte og alvorligste utilsigtede hændelser, som er rapporteret fra socialområdet i Status på indsatser i 2015 og 2016 I følgende afsnit gøres status på de indsatser, der blev besluttet med årsrapporten for Sikker håndtering af medicin De fleste af borgerne i specialområderne får dagligt lægeordineret medicin, som medarbejderne hjælper dem med at håndtere. Sikker håndtering af medicin har været i stærkt fokus i specialområderne i Der er gennemført medicinsurvey af surveyorer fra PS-Administrationen i 2-4 afdelinger i hvert specialområde. Flere specialområder har herefter valgt selv at gennemføre medicinsurvey i flere eller alle afdelinger i specialområdet. Med medicinsurvey gennemgås medicinhåndteringsprocesserne og rammerne herfor. Det vurderes om praksis lever op til kravene i retningslinjen for medicinhåndtering. Desuden synliggøres god praksis og ideer til gode løsninger deles og spredes. Som opfølgning på medicinsurvey er der blevet arbejdet med lokale fund lokalt, fx med at Sikre at anbrudt medicinsk salve opbevares i køleskab og hygiejnisk adskilt fra andet i køleskabet. Sikre orden og overskuelighed i medicinskabe Sikre ro til dispensering af medicin Sætte dispensering af pn-medicin i system, så dispenseringen altid foretages af en medicinansvarlig Der bliver fortsat arbejdet såvel lokalt som centralt med at følge op på tværgående opmærksomhedspunkter vedrørende: Samarbejdet med behandlende læger Tydelighed omkring kompetencer 3

4 Roller og ansvar ved medicinhåndtering Den regionale retningslinje for medicinhåndtering bliver revideret blandt andet med henblik på tydeliggørelse i forhold til ovenstående opmærksomhedspunkter. Der er desuden blevet udarbejdet en tværgående retningslinje for hvordan socialområdet skal samarbejde med læger og andre behandlere i sundhedsvæsnet om borgere (over 18 år) med særligt komplekse medicinprofiler. Retningslinjen er under implementering. 2.2 Sikker anvendelse af hjælpemidler Der har været fokus på sikker anvendelse af hjælpemidler i forhold til de borgere, hvor det er relevant. Opmærksomheden på uheld i forbindelse med anvendelse af hjælpemidler har ført til mest mulig læring af ret få enkeltstående hændelser. Fokus på sikker anvendelse af hjælpemidler blev besluttet som indsatsområde med årsrapporten for 2014 på baggrund af 7 hændelser med moderat konsekvens, som er sket i forbindelse med anvendelse af hjælpemidler. I 2015 er der rapporteret 3 hændelser med moderat konsekvens, som er sket i forbindelse med anvendelse af hjælpemidler eller medicinsk udstyr (se tabel 5). Erfaring fra et specialområde, hvor der anvendes mange hjælpemidler, viser, at der kan drages megen læring ud af relativt få hændelser, der handler om uheld ved brug af hjælpemidler, også de hændelser som er klassificeret med alvorlighedsgraderne ingen skade og mild. Her har hændelserne ført til konstruktive drøftelser i forflytningfora og i arbejdsmiljøorganisationen, til systematiske risikovurderinger i forbindelse med anvendelse af hjælpemidler og til en præcisering af ansvaret i forbindelse med vedligeholdelses af hjælpemidler. Samlet set har dette medført forbedring af sikkerheden for borgerne i forbindelse med anvendelse af hjælpemidler. 2.3 Fokus på samarbejde med praktiserende læger, vagtlæger og psykiatrien Samarbejde med psykiatrien om de borgere, der bor i sociale døgntilbud og samtidig har behov for behandling i psykiatrien er nødvendigt for at sikre disse borgere den rette behandling og indsats. Der blev sat fokus på dette samarbejde på områdeledermøde i september 2015, hvor ledende overlæger fra Regionspsykiatrien Horsens og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center deltog. Det gav anledning til en god dialog og en større fælles forståelse for hinandens rammer og muligheder i hhv socialområdet og behandlingspsykiatrien. Der blev desuden aftalt konkrete processer, som skal styrke samarbejdet om borgere med selvskadende adfærd og om en særlig gruppe af borgere, som synes at pendle ud og ind af både socialområdet og behandlingspsykiatrien. Den nye retningslinje vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil sætter fokus på socialområdets samarbejde med læger om borgere med medicinsk risikoprofil. Retningslinjen er under implementering. 4

5 2.4 Hygiejne God hygiejne i såvel den sundhedsfaglige som den socialfaglige indsats i specialområderne giver større sikkerhed for borgerne, idet infektioner forebygges. Der er derfor ansat en hygiejnesygeplejerske på psykiatri og socialområdet. Hygiejnesygeplejersken er i gang med en besøgsrunde til samtlige afdelinger i specialområderne. Formålet er, at styrke sikkerhed for borgeren igennem fokus på hygiejne, herunder at lave en systematisk gennemgang af hygiejneudfordringer og -dilemmaer på socialområdet opsamle viden om hygiejnisk praksis på socialområdet særlige situationer/udfordringer som kan opstå på hygiejneområdet definere nødvendige indsatsområder på hygiejneområdet udbrede viden om hygiejne og kendskab til hygiejnesygeplejersken. Desuden gennemgås de hygiejniske forhold på stedet med mulighed for at sætte fokus på de særlige hygiejniske forhold og udfordringer, der måtte være det enkelte sted. Besøgsrunden har indtil videre afdækket, at der generelt er stor interesse for emnet blandt medarbejderne, og at der er findes faciliteter, der muliggør god hygiejne langt de fleste steder. Besøgene har blandt andet ført til: Øget fokus på håndhygiejne hos borgere og medarbejdere At der nogle steder er ændret på hvilken type handsker og håndsprit, der anvendes Fokus på, hvordan borgeres eget vasketøj håndteres Fokus på hvordan medarbejdere beskytter sig selv ved udsættelse for blod, spyt med videre. 2.5 Videreudvikling af arbejdet med utilsigtede hændelser Hvert enkelt specialområde arbejder fortløbende med at udvikle arbejdet med utilsigtede hændelser. En drøftelse på tværs af specialområderne i december 2015 viste, at det primære fokus i arbejdet har flyttet sig fra rapportering til konkret forbedring. Således er det lykkedes at flytte det primære fokus i UTH-arbejdet til at drage mest mulig læring ud af de hændelser, der rapporteres. Drøftelsen viste desuden, at der fremadrettet er behov for: Fokus på at synliggøre opfølgning og læring af hændelser, som fremmer mulighederne for videndeling på tværs En klarere ramme end hændelser, der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed for, hvad vi betragter som utilsigtede hændelser med læringspotentiale. 3. Indsatsområder 2016 og 2017 Følgende indsatser vil være i fokus i 2016/

6 3.1 Sikker håndtering af medicin Sikker håndtering af medicin bør fortsat være et tema, der fokuseres på. Målet skal være, at det bliver lige så selvfølgeligt, at borgerne får deres medicin, som at de får deres frokost. Nøglen til at nå dette mål ligger delvist i, at den enkelte medarbejder har tilstrækkelig viden om, hvorfor det er vigtigt, at borgeren får sin medicin. Det vil sige, at fokus på kompetencer og viden om medicin fortsat er nødvendigt. Udover de lokale indsatser i specialområderne, vil en tværgående central indsats vedr. sikker håndtering af medicin bestå af udviklingen af et e-læringskursus om medicinhåndtering. Desuden vil en revidering af medicinhåndteringsretningslinjen, der blandt andet tydeliggøre kravene til medarbejdernes kompetencer i forbindelse med medicinhåndtering. 3.2 Fælles MedicinKort Fælles MedicinKort (FMK) har gennem længere tid været under udrulning i Region Midtjylland både på hospitalerne og på praksisområdet. Kommunerne i Region Midtjylland har ligeledes siden sommeren 2014 arbejdet med implementering af FMK. Implementeringen er siden november 2014 blevet koordineret i en tværsektoriel arbejdsgruppe. Implementeringen er med denne koordinering nu nået så langt, at specialområderne møder en naturlig forventning om, at også de kan modtage oplysninger om ordinationer til borgerne via FMK. Dette indebærer en risiko for at specialområderne slet ikke modtager oplysningerne, hvis de ikke kan modtage dem i FMK. Derfor bør alle specialområder snarest muligt sikres en se-adgang til FMK. 3.3 Fokus på sikkerhed for borgeren i UTH-arbejdet Formålet med at rapportere og følge op på utilsigtede hændelser er og skal fortsat være at skabe større sikkerhed for borgeren. Da UTH-arbejdet blev implementeret blev der valgt en minimumsmodel i form af et snævert fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Erfaringen viser, at det snævre fokus på sundhedsfaglige sikkerhedsbrist kan besværliggøre læring af alvorlige eller potentielt alvorlige hændelser med læringspotentiale i forhold til borgerens sikkerhed. Der opstår jævnligt tvivl om, hvorvidt fx uventede dødsfald, borgeres uheld, selvmord og selvmordsforsøg samt brandulykker skal rapporteres og følges op, hvis man ikke på forhånd kan sige, at de er opstået på baggrund af brist i den sundhedsfaglige virksomhed. Derfor står UTH-arbejdet overfor en udvikling, hvor fokus på borgerens sikkerhed skal styrkes mens fokus på sundhedsfaglig virksomhed nedtones. Denne udvikling af arbejdet sættes i gang med en revidering af retningslinjen for utilsigtede hændelser, som styrker fokus på sikkerhed for borgerne og tydeliggør vejledingen til hvilke hændelser, der skal rapporteres og følges op. Herunder præciseres det blandt andet, at infektioner, der smitter, og infektioner, der er opstået som følge af utilstrækkelig hygiejne, tryksår og selvmord på socialområdet skal rapporteres. 6

7 4. Rapporterede hændelser i 2015 Der er i 2015 rapporteret i alt utilsigtede hændelser fra socialområdet i Region Midtjylland (se tabel 3 og 4 i bilaget). Antallet af rapporteringer er dermed lidt mindre end det var i henholdsvis 2013 (1.612 hændelser) og 2014 (1.578 hændelser). Gennem både 2013 og 2014 har der været fokus på, at man ikke skal rapportere for rapporteringens skyld, men med henblik på læring. Det har været italesat, at man skal rapportere de hændelser, der har læringspotentiale, og at man har pligt til at følge op på alle rapporterede hændelser. At rapportere mange hændelser, som man i specialområdet ikke mener at kunne drage læring af, og som ikke synes at have nogen betydning for borgeren, er spild af tid og ikke til nytte for nogen. 4.1 Alvorlighedsgrader og hændelsestyper Faldet i antallet af rapporterede hændelser kan dermed ses både som udtryk for, at vi har lært af de hændelser, der er blevet rapporteret, så færre hændelser er opstået, og for at vi har fokus på kun at rapportere det, vi kan lære af. Alle rapporterede hændelser klassificeres med en alvorlighedsgrad efter den faktuelle skade som borgeren påføres af hændelsen. Den eventuelle potentielle skadevirkning tages ikke i betragtning. Af nedenstående tabel fremgår definitionerne på alvorlighedsgraderne samt hvor mange hændelser, der er rapporteret inden for hver kategori i Tabel 1: Rapporterede hændelser i 2015 fordelt på alvorlighedsgrader samt definition på alvorlighedsgrader. Alvorlighed Skade Antal hændelser Ingen skade Ingen skade 1044 Mild Moderat Alvorlig Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Permanente skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig Dødelig I 2015 har 2 rapporterede hændelser indebåret dødsfald. Derudover er der ikke rapporteret nogen hændelser med alvorlig konsekvens. De to dødelige hændelser gennemgås i afsnit 5. Langt størstedelen af de øvrige hændelser (1.301) er klassificeret med alvorlighedsgraderne ingen skade og mild, mens 19 hændelser er moderate. 7

8 Socialområdet er forpligtet til at rapportere alle hændelser, der opstår i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed inden for følgende fire områder: Medicinering Uheld Infektioner Sektorovergange Af tabel 3 i bilaget fremgår det, at langt størstedelen, nemlig af de rapporterede hændelser i 2015 handler om medicinering. 11 hændelser er klassificeret som patientuheld mens der ikke er rapporteret nogen hændelser vedrørende infektioner. Der er rapporteret i alt 11 hændelser, der er opstået i sektorovergange. Sektorovergangshændelser er klassificeret i de øvrige kategorier i overensstemmelse med, hvad hændelsen drejede sig om eksempelvis medicinering eller kommunikation og dokumentation. Derfor fremgår de ikke som særskilt kategori i tabel Medicineringshændelser Langt størstedelen (1.236 svarende til 93 %) af socialområdets utilsigtede hændelser, handler om medicinering. Af de medicineringshændelser er 991 (svarende til 80 %) klassificeret med alvorlighedsgraden ingen skade. Det vil sige, at de ikke har medført nogen mærkbar konsekvens for borgeren. Desuden er 234 medicineringshændelser klassificeret med alvorlighedsgraden mild, som betyder, at borgeren måske har mærket et kortvarigt ubehag eller er blevet holdt under tættere observation i en kort periode for at holde øje med om der skulle opstå en konsekvens. Disse i alt hændelser (svarende til 99 % af medicineringshændelserne) har således ikke udsat borgeren for reel fare, men mange af hændelserne har alligevel et læringspotentiale. De giver fx anledning til drøftelser på teammøder, som styrker opmærksomheden på, at det er vigtigt at borgerne får deres medicin som ordineret og på at det er vigtigt at følge de procedurer for medicinhåndtering, som er aftalt på stedet. Sådanne drøftelser er endvidere med til at procedurerne løbende forbedres og tilpasses hverdagen det enkelte sted. Opfølgning på utilsigtede hændelser foretages med blik for såvel det individuelle niveau som det tværgående niveau. På det individuelle niveau foretages løbende konkrete tiltag, som forebygger, at medicineringshændelserne gentager sig for den enkelte borger. Der kan fx være tale om tiltag, hvor der foretages en præcisering på en borgers medicinskema, indgås aftale med en borgers læge om et andet tidspunkt for medicingivning oprettes en fast alarm på borgerens mobiltelefon, som påmindelse om at borgerne skal tage sin medicin. På det tværgående niveau er der gennem de seneste 3-4 år gennemført mange tværgående forebyggende tiltag som fx har 8

9 sikret mere ro til dispensering af medicin skabt bedre opdelinger og overblik i medicinskabe skabt større tydelighed om hvem, der har hvilket ansvar i forhold til dispensering og administration af medicin. På det tværgående niveau synes de lavthængende frugter nu at være plukket. Alligevel er det vigtigt, at fastholde fokus på sikker håndtering af medicin, indtil det er blevet lige så selvfølgeligt, at borgeren får sin medicin, som at han/hun får frokost. Mere viden om medicin, der øger forståelsen for, hvorfor det er vigtigt, at borgeren får sin medicin til rette tid og i rette dosis, vil hjælpe i den rigtige retning. 4.3 Infektioner At der ikke er rapporteret nogen utilsigtede hændelser vedrørende infektioner, kan ikke ses som udtryk for, at denne type utilsigtede hændelser ikke forekommer på socialområdet i Region Midtjylland. Eksempelvis infektioner i forbindelse med brug af urinkatetre, infektioner, der opstår som følge af utilstrækkelig hygiejne og infektioner, der smitter beboere imellem samt tryksår forekommer på socialområdet. Når der ikke er fokus på rapportering af hverken infektioner som utilsigtede hændelser, har vi ingen fornemmelse af omfanget og af, om nogle af infektionerne kan forebygges. Erfaringer fra sundhedsvæsnet viser, at forekomsten af såvel infektioner som tryksår kan nedbringes væsentligt. Der er derfor behov for at sætte fokus på denne type af utilsigtede hændelser, i første omgang ved at tydeliggøre, at de skal rapporteres. 4.4 Uheld Der er rapporteret i alt 11 utilsigtede hændelser i kategorien Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader. 10 af disse hændelser handler om fald og uheld i forbindelse med anvendelse af hjælpemidler. Se mere om opfølgning på disse hændelser i 2015 i afsnit 2.2. Den sidste hændelse er en brandulykke (som er nærmere beskrevet i afsnit 5). 4.5 Sektorovergange Der er rapporteret i alt 11 hændelser sket i sektorovergange. I 8 af hændelserne handler det om overgang mellem socialområdet og behandlingspsykiatrien. 2 hændelser er sket i overgang mellem somatisk hospital og socialområdet. I 1 hændelse er der tale om en sektorovergang fra en praktiserende til socialområdet. 5 af hændelserne er klassificeret med alvorlighedsgraden ingen skade, 5 er klassificeret med mild mens 1 hændelse er moderat. Alle 11 hændelser drejer sig om kommunikation og overlevering af vigtig information i overgangen. I 9 af hændelserne er det kommunikation om medicinering, der er mangelfuld. Der er grund til at tro at nogle af disse kommunikationsbrist ville være undgået, hvis socialområdet kunne have modtaget informationen om medicinændringer via FMK. 9

10 5. De alvorligste hændelser Der er i 2015 rapporteret 2 dødelige og ingen alvorlige hændelser. Disse 2 hændelser er resumeret i tabel 2 nedenfor. Det fremgår, at det ene dødsfald ved obduktion har vist sig at være et naturligt dødsfald, hvorved mistanken om, at et uheld med en sengehest var medvirkende dødsårsag, blev afkræftet. Det andet dødsfald skyldtes en brand, som formentlig er antændt ved rygning i sengen. Brandfaren ved at borgeren valgte at ryge i sengen var kendt, og der blev taget forebyggende forholdsregler, når medarbejderne hjalp borgeren til at ryge. Branden er derfor blevet betragtet som et hændeligt uheld, som ikke har ført til yderligere analyse eller forebyggende tiltag. 10

11 Tabel 2: Oversigt med uddybende oplysninger om 2 hændelser med dødelig konsekvens rapporteret i 2015 Overskrift Kort resume Sagsopfølgning Uventet dødsfald Beboeren havde boet på bostedet i ca. 1 år. Hun havde haft gode og dårlige perioder både fysisk og psykisk i løbet af dette år. I perioden op til dødsfaldet var beboerens almentilstand dårlig både fysisk og psykisk. Hun havde været i en lignende tilstand tidligere, hvor det viste sig at skyldes Lithiumforgiftning. Dette var medarbejderne opmærksomme på, og beboeren var blevet relevant tilset af læge og undersøgt. I løbet af natten før hændelsen fik beboeren tilsyn hver halve time. Hun lå normalt i sin seng, da nattevagten gik hjem. Ved tilsyn kl. ca lå beboeren på ryggen halvt nede på gulvet. Sengen var i sin normale højde max 50 cm over gulvet. Sengehesten var slået op og beboerens rollator stod i nærheden, så hun ville have kunnet nå den, hvis hun havde prøvet. Dagvagten trykkede alarm og alle medarbejdere på arbejde kom løbende. Hjertelungeredning blev påbegyndt og der blev ringet 112. Falck kom og tog over inden for 10 minutter. De fortsatte genoplivningsforsøget med hjertestarter. Hjertestarteren anbefalede på intet tidspunkt stød. Det blev konstateret, at beboeren var afgået ved døden. Hændelsen blev fulgt op med en hændelsesanalyse, som afdækkede at Samarbejdet mellem medarbejderne fungerede helt som det skulle i den akutte situation. Samarbejdet med politiet og Falck oplevedes som godt. Alle medarbejdere har fulgt undervisning i hjertelungeredning (e-læring og hands-on) Hands-onkurset blev gentaget ca. 3 uger før hændelsen. Dette var medvirkende til, at medarbejderne vidste præcis, hvad de skulle gøre, og at de derfor følte sig trygge i situationen. Som følge af mistanken om, at sengehesten kunne have været årsag til dødsfaldet, er alle beboeres behov for sengehest blevet revurderet med samtidig fokus på risikoen ved at bruge sengehest. Mange sengeheste er herefter blevet fjernet, og der er taget stilling til, hvordan sengeheste skal bruges hos de beboere, der fortsat vurderes at have behov for en sengehest. Analysen gav ikke anledning til yderligere tiltag eller handleplaner. Senere fastslog obduktion, at dødsårsagen var hjertestop. 11

12 Overskrift Kort resume Analysetemaer og handleplaner iværksat efter analysen Brand ved rygning i sengen Borger med komplekse problemer (skizofreni, ADHD, tidligere misbrug, paraplegi, hepatitis) ønsker ikke at komme ud af sin seng. 9 dage før branden er borgeren tilset af lægevagten på grund af mistanke om blodprop i hjernen. Dette kunne ikke udelukkes, men borgeren ønskede ikke at blive indlagt. Vagtlægen og borgerens værge blev enige om at imødekomme borgerens ønske om ikke at modtage behandling. Vagtlæge vurderede, at man ikke kunne gøre mere for borgere, hans samlede tilstand taget i betragtning. Der er ikke foretaget analyse som opfølgning på denne hændelse da risikoen for brand som følge af rygning i sengen var kendt. Man tog derfor de mulige forholdsregler og betragter branden som et hændeligt uheld. Den aften, hvor hændelsen skete, blev borgeren tilset hver time. Ved første tilsyn ryger borgeren. Han har et aksebæger. Han få hjælp til tømning af kateterpose. Ved andet tilsyn får borgeren noget at drikke sammen medicin til natten. Ved tredje tilsyn modtager borgeren hjælp til tømning af stomi og kateter samt hjælp til at tænde en cigaret. Ca. kl aktiveres brandalarmen. To medarbejdere løber til borgerens bolig og konstaterer flammer fra sengeområdet. De påbegynder brandslukning med vand fra brandslange og fra køkken. En medbeboer hjælper med ildslukker. Naboer evakueres fra deres boliger. Kl ankommer brandvæsenet og kort efter ankommer politi og ambulance. Efter endt slukningsarbejde erklæres borgeren for død. 12

13 6. Risikofyldte hændelser Fokus i arbejdet med utilsigtede hændelser er sikkerhed for borgerne. Det største potentiale for forbedring af sikkerheden for borgerne ligger i de mest risikofyldte hændelser. De 19 hændelser, der er klassificeret med alvorlighedsgraden moderat, har haft en værre konsekvens for borgeren, end dem med ingen skade eller mild, og kan derfor antages at repræsentere nogle typer af hændelser, som er mere risikofyldte end størstedelen af hændelserne med mild eller ingen skade I tabel 5 i bilaget er alle moderate hændelser resumeret. Det fremgår, at de 19 hændelser fordeler sig inden for følgende typer: Medicinering (12 hændelser) Selvmordsforsøg (3 hændelser) Uheld sket i forbindelse med brug af medicinsk udstyr/hjælpemidler (3 hændelser) Nærved brand (1 hændelse) At hændelser vedrørende medicinering tegner sig for størstedelen af de moderate hændelser, er ikke nogen overraskelse de mange hændelser vedrørende medicinering generelt taget i betragtning. Medicineringshændelserne med alvorlighedsgraden moderat ligner langt hen ad vejen medicineringshændelserne med alvorlighedsgraderne mild og ingen skade bortset fra den tydeligere konsekvens for borgeren. Således tjener de moderate medicineringshændelser som tungtvejende påmindelse om, at omhyggelighed i medicinhåndteringsprocesserne er afgørende. De fejl og utilsigtede hændelser, som kan synes ubetydelige og svære helt at undgå, er i netop disse 12 tilfælde af tydelig betydning for borgeren og vigtige at undgå. De udgør i sig selv en begrundelse for, at socialområdet bør fastholde fokus på, at gøre medicinhåndteringsprocesserne stadigt mere sikre. De tre moderate hændelser vedrørende selvmordsforsøg har givet anledning til diskussioner om hvorvidt selvmord og selvmordsforsøg på socialområdet altid bør rapporteres som utilsigtede hændelser. Hvis definitionen på en utilsigtet hændelse er, at den forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed og at den ikke skyldes borgerens handicap eller diagnose, er det ikke givet, at selvmord og selvmordsforsøg bør rapporteres. Ikke desto mindre udgør selvmord og selvmordsforsøg en væsentlig risiko for borgeren. I behandlingspsykiatrien er definitionerne og dilemmaerne nøjagtigt de samme. Her har man gennem mange år valgt at se på selvmord, som noget der ikke bør forekomme blandt patienter i regi af behandlingspsykiatrien uanset, at det kan siges at være en følge af patientens diagnose. Derfor bliver alle selvmord i behandlingspsykiatrien analyseret med henblik på læring og forebyggelse. Der synes at være et behov for en tydeliggørelse af at den samme praksis skal være gældende på socialområdet. At 3 hændelser sket i forbindelse med anvendelse af hjælpemidler og medicinsk udstyr er moderate, må ses som en stor andel af det samlede antal af denne type hændelser 1. Dette understreger, at der er en risiko forbundet med anvendelse af 1 Hvor stor en andel der præcist er tale om kan ikke beregnes, idet denne type hændelser falder inden for flere forskellige DPSD-hovedgrupper (se tabel 3). 13

14 medicinsk udstyr og hjælpemidler og at omhyggelig opfølgning på disse hændelser fortsat er relevant og nødvendig. Hændelsen vedrørende en nærved brand, hvor 2 børn kunne være kommet sætte ild til bygninger og sig selv, er klassificeret som moderat, fordi den medførte en øget indsats fra medarbejderne på stedet for at afværge, at ulykken skete. Dette lykkedes heldigvis, og hændelsen kunne også have været klassificeret med alvorlighedsgraden igen skade, idet ingen kom til skade. Hændelsen er et eksempel på, at det giver mening at analysere hændelser med læringspotentiale vedrørende sikkerhed for borgerne, selv om de ikke falder inden for definitionen af utilsigtede hændelser som hændelser, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Hvis fokus i UTH-arbejdet på socialområdet drejes en smule væk fra sundhedsfaglig virksomhed og fokus på sikkerhed for borgeren styrkes, vil der fremover være mulighed for at fange læringspotentialet i flere risikofyldte hændelser. 14

15 Bilag Tabel 3: Antal rapporterede hændelser i 2015 fordelt på hændelsestype (DPSD-hovedgruppe) og alvorlighed Hændelsestype Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig I alt Overlevering af information, ansvar, dokumentation Henvisninger, ind- /udskrivelse og medicinlister Prøver, undersøgelser og prøvesvar Behandling og pleje Infektioner IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Medicinering, herunder væsker Medicinsk udstyr hjælpemidler, røntgen mv. Patientuheld, herunder fald og brandskader Selvskade og selvmord Anden utilsigtet hændelse I alt

16 Tabel 4: Antal rapporterede hændelser pr. år i fordelt på alvorlighed Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig I alt

17 Tabel 5: Oversigt over hændelser klassificeret med moderat konsekvens for borgeren rapporteret i 2015 Overskrift Kort resume Konsekvens for borgeren Sagsopfølgning Medicinering Medicin ikke udleveret Medicin ikke givet Medicin udleveret i utide Det bliver opdaget kl. 16, at medicinen, som skulle ave været givet kl. 12, ikke er udleveret. På grund af en misforståelse mellem en nattevagt og en dagvagt, blev en barns morgenmedicin ikke givet. En beboer er netop hjemvendt til bosted efter en indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Beboeren har bagage og medicin udleveret på hospitalet med sig. Beboeren kan ikke selv administrere sin medicin. Medarbejderen, der tager imod beboeren glemmer at tage medicinen til det næste 1½ døgn med sig ud af lejligheden. Da medarbejderen kommer tilbage 20 minutter senere, har beboeren indtaget det hele. Borgeren bliver udadreagerende senere på dagen. Barnet får 3 anfald i løbet af formiddagen. Ved tiden får barnet et alvorligt anfald, hvor der ringes 112. Det er uvist om anfaldene skyldes den manglende medicin. Beboeren blev formentlig mere sløv end sædvanligt. Beboeren blev tilset af lægevagten og hun fik flere tilsyn af aften- og nattevagten. Medicin ikke givet Aftenmedicin blev ikke givet til en borger. Den efterfølgende dag var borgeren udadreagerende. Det er uvist om det skyldes den manglende medicin. Det blev aftalt at den medicinansvarlige i vagten kontrollerer om alle borgeres medicin er udleveret på rette tidspunkt. Tidspunktet for medicingivning til barnet blev flyttet, så det ikke ligger lige i vagtskiftet. Episoden er snakket igennem på bostedet og det er blevet tydeliggjort, at det er meget vigtigt at tage medicin med fra de beboere, som ikke selv kan administrere deres medicin. Der er øget opmærksomhed på procesbeskrivelsen, som foreskriver, at medarbejder skal holde sig orienteret ved hjælp af borgerens 17

18 skema og planer. Indbrud på aflåst kontor og medicinskab Medicin for et døgn givet til morgen Præparat reduceret ved fejl En beboer begår indbrud i aflåst kontor og i aflåst medicinskab inde i kontoret. Det opdages efter få timer, at der er forsvundet medicin af en værdi på ca kr. Efter et større detektivarbejde findes en stor del af den stjålne medicin hos medbeboere. Den pågældende beboer Ny medarbejder skal give medicin og får hjælp fra en anden medarbejder. Låget bliver taget af dosisæsken bliver taget helt af og alle piller bliver hældt i et bæger. Antallet af piller bliver ikke kontrolleret i forhold til medicinlisten. Borgeren får medicin til hele døgnet på en gang. At der er to medarbejdere omkring medicinadministrationen giver uro og skaber uklarhed om hvem der gør hvad. Præparatet Clozapine 300 mg er ved en fejl blevet seponeret i stedet for et andet præparat. Fejlen opdages 20 dage senere. Beboeren har således fået døgndosis Clozapine 50 mg i stedet for døgndosis Clozapine 350 mg. En beboer bliver politianmeldt for indbruddet. Beboeren har ikke medicin til udlevering et par dage indtil nyt er bestilt hjem. En anden beboer indlægges til afrusning. Vagtlægen tilser borgeren, og vurderer, at borgeren vil sove, blive svimmel og evt. let diffus. Beboeren observeres det næste døgn og tilses hver time. Borgeren blev tiltagende psykotisk. Beboeren optrappes igen hurtigt, efter fejlen er opdaget, og det korrekte præparat seponeres. En beboer fortæller, hvordan indbruddet er sket, og metoden afprøves af medarbejderne. Døren bliver vendt; dette forhindrer, at indbruddet kan foretages på samme måde igen. De øvrige steder, der opbevares medicin gennemgås for at sikre at samme metode ikke kan anvendes andre steder. Nye medarbejdere får ekstra oplæring af medicinansvarlig. Det er indskærpet over for faste medarbejdere, at være opmærksomme på at hjælpe og tjekke nye kolleger. Alle teams fik til opgave at arbejde med en lignende fiktiv situation. I drøftelserne skulle bl.a. indgå: Sikring af korrekt præparat og dosis i bosted Hvilket ansvar ligger der i at godkende Opslag i retningslinjen for medicinhåndtering 18

19 Forkert medicin givet Medicin ikke givet Aftenmedicingivet to gange Forkert dosis medicin En beboer får insulin, Novomix, til morgen og insulin, Lantus, til aften. Der gives ved en fejl Lantus til morgen. Der er ikke tjekket på medicinlisten inden medicingivning. Det opdages først kl. 18. Der stod ikke medicin på ADL-skemaet. Derfor blev det ikke givet. En medarbejder har givet beboer medicin før vagtskifte, fortæller dette til kollega i vagtskiftet, som dokumenterer dette i Bosted. Senere vil andre kolleger finde medicinæsker frem til den næste uge. Da der mangler morgenmedicin i beboers medicinæske til søndag morgen, tror en medarbejder, at beboeren ikke har fået aftenmedicin. Denne medarbejder vækker beboeren og giver yderligere 3 stk Solian. Borger får 10 ml Laxoberal i stedet for 10 dråber. Det er angivet på medicinskemaet, at borgeren skal have 10 ml, og vikaren, der giver medicin giver beboeren dosis som Der tages kontakt til læge, da beboerens blodsukker bliver for højt og beboeren får hovedpine. Efter at have fulgt lægens anvisninger får beboeren det hurtigt bedre og er senere på dagen velbefindende. Borgeren fik et epileptisk anfald senere på dagen. Dette er muligvis provokeret af forsinket medicin. Efter vagtlægens anvisninger observeres beboeren løbende gennem natten. Han skal vækkes og reagere adækvat. Beboeren får diarré. Vagtlægen kontaktes. Print af nye medicinlister og borskaffelse af gamle. Teams ene skulle melde skriftligt tilbage og vurderede, at det var givtigt, at sætte fokus på emnet. Efter hændelsen er der stillet en bærbar computer op på skabet, hvor medicinbakken til udlevering opbevares, således undgås at man skal gå op på 1. sal for at kontrollere medicinlisten inden udlevering. I stedet kan det gøres på udleveringsstedet. Medicinudleveringstidspunktet er noteret på borgerens ADL-skema. Hændelsen er drøftet på personalemøde. Der er efterfølgende sikret tydelighed om, hvornår der sættes nye medicinæsker ind i medicinskabet. Mængdeangivelsen bliver rettet på borgerens medicinskema 19

20 angivet på medicinskemaet, men bliver efterfølgende i tvivl om det er rigtigt. Medicin ikke givet Da en borger skal have medicin kl. 22 opdager medarbejder, at borgeren ikke har fået sin medicin kl. 18. I samråd med medicinansvarlig kollega gives medicinen kl. 22 sammen med den manglende medicin fra kl. 18, dog foruden Pamol, for ikke at give dobbeltdosis af dette. Hændelsen skyldes formentligt at medarbejderen har overtaget en halv vagt for en kollega, og overdragelsen af opgaver og relevant information ikke har været tilstrækkelig. Selvmordsforsøg Borgeren havde smerter i løbet af aftenen Der arbejdes fortløbende på, at skabe en kultur, der bærer præg af høj grad af koordinering og løbende dialog omkring opgaver og ansvar. Selvmordsforsøg Ung mand, som tidligere har forsøgt selvmord, har været i dårligt humør, og vælger at være på sit værelse mens de øvrige unge er i hallen. Medarbejder ser til den unge, som klager over hovedpine. Medarbejderen udleverer Treo. Inden aftensmad går to medarbejdere ned for at hente den unge for at få ham med til at spise sammen med de andre. Den unge svarer ikke, da de banker på. Døren er låst indfra. Medarbejderne vælger at låse op udefra. En tredje medarbejder kommer til. Den unge har sat et sofabord for døren. Det lykkes for to medarbejdere at skubbe døren op, så de kan komme ind. Samtidig trykkes Den unge bliver indlagt på børne- & ungdomspsykiatrisk afdeling. Institutionen har gennem hele forløbet ønsket bedre mulighed for sparring med eller tilsyn af psykiater. Der er efter hændelsen indgået bedre aftaler om dette. Derudover er der ikke foretaget opfølgning på den konkrete hændelse. 20

21 alarm. Den unge sidder/ligger op ad radiatoren med noget sort om halsen. To medarbejdere får løsnet det sorte (som viser sig at være et stykke af lagnet). Den unge er ved bevidsthed. Den medarbejder taler til ham og får ham efter nogen tid til at åbne øjnene. Efter ca. 10 minutter kan den unge hjælpes op i sin seng. Herefter overvåges den unge af skiftende medarbejdere. Vagtlægen er kontaktet og ankommer hen på aftenen. Den unge beskriver hallucinationer og stemmer og siger, at han fortsat vil gøre en ende på sit liv. Han har også slået sin hånd. Lægen mistænker brud. Desuden vurderer lægen, at den unge er stærkt psykotisk. Han henvises til ungdomspsykiatrien. Politiet rekvireres til transporten (den unge er i varetægtssurrogat). Selvmordsforsøg Medarbejder kommer for at tilse en borger på sit værelse kl. 01. Døren er låst, hvilket er usædvanligt. Medarbejderen låser op, og finder borgeren med et tyndt nylonreb om halsen uden om en hættetrøje. Rebet er fstgjort til en krog i væggen over borgerens seng. Borgeren har trukket benene op under sig og gisper efter vejret. Medarbejderen får personen løftet ned og får hurtigt rebet klippet over. Rebet sidder ikke stramt om halsen. Borgeren kommer ned at ligge på sin Borgeren havde ingen mærker på halsen og ingen vejrtrækningsbesvær. Medarbejderen blev hos hende hele natten. Borgeren har efter hændelsen været under kontinuerligt opsyn. Hun følges af psykiater og har hyppige samtaler. 21

22 seng og falder til ro. Selvmordsforsøg En borger fik ved en samtale at vide, at den medarbejder, som hidtil har været hendes primære kontaktperson, ikke kunne være hendes kontaktperson længere. Begrundelsen var, at medarbejderen ikke så sig i stand til at være det længere. Beboeren blev herefter deserat og løb ned til søen for at drukne sig. Borgeren oplever det som et svigt, at medarbejderen ikke kan være hendes kontaktperson, og at det er anden gang dette sker. Borgeren vurderes retraumatiseret og fortsat selvmordstruet. Borgerens forløb de sidste måneder op til hændelsen er blevet gennemgået. Der er tydelige dilemmaer i forløbet hvor hensynet til medarbejderen og risikoen for en psykisk arbejdsskade forsøges håndteret samtidig med hensynet til beboerens behov for tæt kontakt til denne ene medarbejder. Det betragtes som en uhensigtsmæssig udvikling for både beboer og medarbejder, at beboeren har ejerskabsfølelse over for medarbejderen. Beboeren holder op med at tale og skader sig selv i forløbet, hvor medarbejderen må trække sig fra kontakten. Efter gennemgangen ser man ikke muligheder for at have handlet på andre måder, som kunne have forebygget hændelsen. Uheld i forbindelse med anvendelse af hjælpemidler og medicinsk ustyr Defekt sonde Da medarbejder i aktivitetstilbud skulle give medicin gennem mavesonde blev det opdaget at sonden var faldet ud. Medarbejderne vurderede, at da borgeren alligevel skulle hjem til bosted efter et par timer, kunne borgeren godt tage til ridning Beboeren blev indlagt for at få indopereret en ny sonde. Der er etableret kontakt til borgerens botilbud for at sikre viden om, hvad der skal gøres, hvis problemet opstår igen. Der er tilsyn ved hvert toiletbesøg af personalet. Borgeren har fået en øget opmærksomhed på at 22

23 uden at få sin medicin først. Medarbejderen vil informere borgerens bosted, men glemmer dette, da der opstår forstyrrelser udefra. En beboer efterlades på toiletstol på badeværelset, idet medarbejderen vil give mulighed for privathed på toilettet. Men beboeren går i krampe og falder ned på gulvet. Kollega tilkaldes, og der gives stesolid, hvorefter beboeren liftes i seng. En beboer med kateter liftes fra bækkenstol til kørestol. Da sejlet bliver fjernet, bliver der formentlig trukket i kateterslangen. Efterfølgende klager beboeren sig ikke. Efter ca. to timer klager beboeren over smerter og der observeres lidt blod i urinen. tjekke sondens placering i løbet af dagen da der er nedsat sensibilitet i området omkring sondeindgangen. Fald fra toiletstol ved krampe Beboeren har slået sig og har mærker efter fald på begge knæ, højre albue og venstre baglår. Sagsopfølgningen er ikke afsluttet ved udarbejdelsen af årsrapporten. uheld med kateterslange (Infektion) Der er fortsat blod i urinen og to dage senere indlægges beboeren. Der konstateres forhøjet infektionstal. Der behandles med antibiotika og nyt kateter anlægges. Der er i afdelingen blevet talt om, at man skal være opmærksom på, at kateterslangen er rigtigt placeret og at den kan komme i klemme i forbindelse med liftning. Dette er vigtigt, da det kan være smertefuldt for beboeren og kan medføre indlæggelse. Nærved brand Elev stjæler benzindunk fra båd En indskolingselev (1) stikker af efter frokost i skolens kantine fra en lærer og en pædagog og gemmer sig på skolens matrikel. Mens læreren og pædagogen leder efter eleven lykkes det eleven at tage en benzindunk, som er gemt i en båd placeret på oplagsplads på skolens matrikel. Endnu en indskolingselev (2) stikker af fra skolens kantine og kobler sig på den første elev. Sammen gemmer de sig. De hælder benzin på taget af skolebygning, på asfalt, Det lykkes ikke eleverne at tænde ild. Ingen kom til skade. Hændelsen er fulgt op med en hændelsesanalyse, som førte til beslutning om følgende tiltag: - Gennemgang af proceduren for brug af risikovurderinger. Særligt fokus på overgange mellem døgn og skole. Opmærksomhed på notering af flere reelle niveauskift. - Udarbejdelse af en sikkerhedsprocedure ved eksterne 23

24 belægninger og græs. De får også benzin på sig selv. De er i besiddelse af en lighter, som den ene elev tilsyneladende har fundet i et institutionskøretøj. Læreren og pædagogen samt skolelederen leder efter de to børn og det lykkes at finde dem inden brand og personskade kunne være opstået. Begge elever var vurderet gul ved skolestart. medarbejdere på matriklen fx håndværkere. - Opmærksomhed på at låse benzindunke ind, og i det hele taget opmærksom på at undgå at efterlade ting som kan give grundlag for risikofyldte hændelser. - Opmærksomhed på proceduren/kulturen for rygning. 24

25 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitetsafdelingen