Risiko, risikovurdering, risikoformidling og helhedssyn

Transkript

1 Risiko, risikovurdering, risikoformidling og helhedssyn Faglige vurderinger i børnesager Morten Ejrnæs, Lyng Gregersen, Katrine Johnsen, Kirsten Lykke, Elisabeth Stougaard og Susanne Reventlow 2012 FoSo Arbejdspapir/Working Paper Series Nr. 10, 2012

2 Risiko, risikovurdering, risikoformidling og helhedssyn Faglige vurderinger i børnesager Morten Ejrnæs, Lyng Gregersen, Katrine Johnsen, Kirsten Lykke, Susanne Reventlow og Elisabeth Stougaard ISBN Institut for Sociologi og Socialt Arbejde 1

3 Indhold Forord... 1 Indledning... 7 Det samlede projekt risiko i effektundersøgelser... 7 Projektændringer.8 Det gennemførte projekts temaer... 9 Teori og undersøgelsesresultater Definition af risiko Risiko indenfor anvendelsesorienteret forskning i sociale problemer og socialt arbejde Forskningsresultaternes betydning for praktikerne Resultater fra en undersøgelse af praktikeres risikovurderinger Lægevidenskabelig risikovurdering: Anvendelse af risikobegrebet i medicinsk forskning og praksis Rygning som eksempel på risikoformidling Hvordan forstår læger risikoestimater? Risikoovervejelser i medicinsk praksis Helhedssyn Metode Vignetundersøgelse Spørgeskemaundersøgelser Fokusgruppediskussion Analyse Planlægning af temadagen og gennemførelse af temadagene Resultater fra vignetundersøgelsen spørgeskemaundersøgelsen Resultater vedr. Laura-casen Risiko for anbringelse

4 Den vurderede risiko for anbringelse sammenlignet med registerundersøgelsen reelle risiko Undervurdering af risiko Vurdering af Lauras situation og deres ordvalg i den forbindelse Gennemgående temaer og tendenser Vurdering af Lauras alder og grad af udsathed Vurdering af Lauras relationer Vurdering af Lauras misbrug Moderens manglende uddannelse og periodevise misbrug Vurdering af familiens økonomiske situation Deltagernes risikovurderinger således som de fremgår af vignetundersøgelsen Resultater fra fokusgruppeinterviewene i forbindelse med vignetundersøgelsen Kommunale praktikeres syn på Laura Niveauet for risikovurderingen Anvendelse af begrebet risiko i forhold til andre begreber Forhold, der lægges stor vægt på i vurderingen af Lauras situation Forhold, der er helt eller delvis fraværende i vurderingen af Lauras situation i fokusgruppeinterviewene Kommunale praktikeres helhedssyn og sammenhængen mellem risikovurdering og helhedssyn Forklaringsmodeller, der trækker faktorer på flere niveauer i vurderingen af årsagsfaktorer Forskellige teoretiske perspektiver på casen Tidsperspektivet Sammenhæng mellem risikovurdering og indsatser Lægers syn på Laura Risikovurderingen bruges begrebet eller bruges alternative begreber som bekymring, udsathed sårbarhed mv.? Lægernes risikovurdering

5 Forhold, der er helt eller delvis fraværende i vurderingen af Lauras situation i fokusgruppeinterviewene Lægernes helhedssyn og sammenhængen mellem risikovurdering og helhedssyn Forklaringsmodeller, der trækker faktorer på flere niveauer i vurderingen af årsagsfaktorer Forskellige teoretiske perspektiver på casen Tidsperspektivet Sammenhæng mellem risikovurdering og indsatser Risiko og risikoformidling Professionelle praktikeres forestillinger om børns risiko for at blive anbragt uden for hjemmet Konkret forståelse af risiko Fraværende temaer Risikovurdering, formidling af risikoovervejelser samt helhedssyn Formidling af risikoovervejelser Betydning af risikovurdering for praksis Helhedssyn og tidsperspektiv Konklusioner Risikovurderinger i socialt arbejde og medicin ligheder og forskelle Praktikeres anvendelse af risikobegrebet Risikovurderinger og helhedssyn Perspektiver Bekymring og risikoovervejelser Risikovurdering inden for lægevidenskab og socialt arbejde Risikoformidling og vignetmetoden som led i udvikling af evidensbaseret socialt arbejde Litteraturliste

6 5

7 Forord Denne rapport udgør den sidste del af afrapporteringen fra projektet Velfærdsindsatsers effekt i epidemiologisk belysning. Afrapporteringen vedrører et formidlingsprojekt, hvor nogle af de risikoopgørelser, der var resultatet af den i et af de første delprojekter gennemførte registerundersøgelse, blev præsenteret for praktikere. I formidlingsprojektet brugte vi en hidtil ikke anvendt metode i et sådan projekt: Vignetmetoden. Denne metode anvendtes til at afdække læger og kommunale praktikeres risikovurderinger og til at gøre professionelles risikovurderinger mere konkrete og virkelighedsnære. Målet var at praktikerne skulle forsøge at inkorporere risikovurderinger i deres helhedssyn og dermed kvalificere dette. Dette projekt har derfor kun været muligt at gennemføre, fordi to kommuner indvilgede i at deltage. Vi skal i den forbindelse takke kommunerne Albertlund og Køge, der var parate til at indgå i denne undersøgelse ved at lade en stor gruppe medarbejdere deltage i en temadag. Specielt vil vi takke de 66 deltagere i de to temadage. Deltagerne var foruden 60 kommunale medarbejdere 6 praktiserende læger. Uden deres medvirken ville det ikke have været muligt at gennemføre denne undersøgelse. Gennemførelsen af projektet har tillige været afhængige af, at en række kompetente fagfolk har bistået. Vi skal i den forbindelse takke læge og ph.d. studerende Anne Møller; projektkoordinator ph.d. Aksel Skovgaard Clausen; cand. scient. pol. Anne Sofie Kjær Joensen, stud. med. Katrine Johnsen og antropolog Diana Jørgensen, som har fungeret som moderatorer i fokusgruppediskussionerne og har skrevet referater. Takken gælder tillige geograf Marie Breum stået for optælling og bearbejdning af deltagernes risikovurderinger, så de kunne forelægges på selve temadagen og cand. soc. Gry Wad, der har medvirket ved redigeringen af rapporten. Projektet er bevilget af det Strategiske forskningsråd og finansieret af Socialministeriet. Rapporten er altså også skrevet med henblik på at vise, hvorledes medarbejdere inden for børn- og unge sektoren kan blive opmærksomme på, hvordan risikoovervejelser mere bevidst kan inddrages i både de forebyggende og de behandlende dele af arbejdet og vise hvordan kompetencen i at inddrage risikoovervejelser i helhedssynet kan opøves gennem bl.a. vignetmetoden. Vi håber, at rapporten kan tjene til inspiration for Albertslund og Køge kommuner samt på længere sigt andre kommuner. 6

8 Indledning Det samlede projekt risiko i effektundersøgelser Formålet med anvendelsesorienteret forskning i sociale problemer og socialt arbejde er, at forskningsbaseret viden bliver tilgængelig for professionelle praktikere og socialpolitikere således, at beslutninger og praktisk professionelt arbejde kan kvalificeres. Grundlæggende går det ud på at skabe et informeret grundlag for professionelle praktikernes beslutninger og samtidig en mulighed for at inddrage klienterne, patienterne eller brugerne på en relevant måde. Især når det gælder relations professionelt arbejde, dvs. arbejde med mennesker gennem relationer, er det tillige et spørgsmål om, hvordan det bedst sikres, at de berørte børn, unge, klienter, patienter og borgere bliver engageret i arbejdet med at forbedre deres egen situation. Den afsluttende del af projekt Velfærdsindsatsers effekt i epidemiologisk belysning havde til formål at formidle projektets resultater vedrørende børn og unges risiko for at pådrage sig sociale problemer til praktikere inden for børne- og ungearbejdet på kommunalt plan. Ideen var at undersøge, hvorvidt resultaterne kunne formidles meningsfuldt og forståeligt og dermed give medarbejderne bedre forudsætninger for at vurdere klienternes situation. Spørgsmålet var, om nye og præcise informationer om risiko kunne resultere i, at medarbejderne kunne vurdere mere kvalificeret og rådgive og handle mere relevant i forhold til børn og unges sociale problemer. Ønsket var således at også børnene og de unge samt især forældrene kunne få et mere realistisk billede af familiens situation og fremtidsudsigterne for børnene og de unge. Den oprindelige problemformulering for denne del af projektet lød således i projektansøgningen: a. Er det gennem undervisning og træning muligt at opøve mere realistiske risikovurderinger og større bevidsthed om klienternes ressourcer og handlekompetence hos medarbejderne i en kommunal socialforvaltning? b. Betyder medarbejdernes eventuelle større bevidsthed om disse forhold, at klienterne får et mere realistisk billede af deres egen situation (risiko og muligheder). 7

9 Projektændringer Da planlægningen af formidlingsprojektet fandt sted i efteråret 2010 havde præmisserne for gennemførelsen af dette delprojekt ændret sig på tre væsentligt punkter: 1. Resultaterne fra den første delundersøgelse gav ikke umiddelbart anledning til, at der kunne opstilles et entydigt uddannelsesmål for de kommunale medarbejdere, dvs. en specificeret kompetence mht. deres risikovurdering vedr. børns risiko for at pådrage sig sociale problemer i form af så massive problemer, at anbringelse uden for hjemmet var nødvendig. Det skyldtes for det første, at der ikke var nogen af de udpegede risikofaktorer, der var af en sådan styrke, at der på det grundlag kunne udpeges en gruppe børn, der har en meget høj risiko for at få problemer. For det andet viser forskningsresultater, at lægerne, som ellers skulle være en faggruppe, der er fortrolig med anvendelse af risikovurderinger er usikre med hensyn til, hvordan de skal vurdere og anvende forskellige risikoopgørelser (Nexøe 2002, Halvorsen 2007 ). På baggrund af disse forhold blev det vanskeligt at se, hvordan det inden for dette projekt ville være muligt at få kommunale medarbejdere uden forhåndskendskab til risikoopgørelser og vurderinger til at ændre praksis og selv kunne registrere, hvordan deres praksis havde ændret sig. 2. På grund af den aktuelle situation i kommunerne med besparelser ville det være urealistisk at engagere kommunale medarbejdere i et længerevarende forløb med indledende møder, undervisningsprogram og efterfølgende afprøvning og evaluering. I en situation, hvor kommunerne stod over for massive nedskæringer og dermed ressourcemangel i forhold til de allerede eksisterende opgaver, ville det være usandsynligt, at kommunerne indvilgede i at deltage i et forløb, der ville beslaglægge en del af medarbejdernes tid. 3. Reduktionen af projektbevillingen i forhold til det oprindelig ansøgte beløb umuliggjorde planlægning og gennemførelse af et længerevarende undervisningsforløb i en kommune. På baggrund af ovennævnte tre forhold blev det besluttet at satse på, gennem en enkelt dags kombineret undervisnings- og dataindsamlingsforløb, at belyse den første del af problemformuleringen så dybgående som muligt ved planlægning og gennemførelse af et kombineret undervisnings- og undersøgelsesprogram. Projektet kom således til at bestå i, at medarbejderne fik en grundlæggende indføring i risikotænkning, forskellige former for epidemiologiske risikoopgørelser, og at medarbejderne deltog en vignetundersøgelse med to cases Samme dag blev der tillige gennemført 8

10 fokusgruppeinterview med alle deltagerne om deres opfattelse af de to cases. Erfaringer med gennemførelsen af undervisningen på de to temadage, data fra besvarelser af spørgeskemaerne og data fra fokusgruppeinterviewene udgør det empiriske grundlag for denne rapport. Udgangspunktet for denne rapport er, at der eksisterer flere risikoopgørelsesmetoder, som fremstiller risikoforholdene så forskelligt og umiddelbart uigennemskueligt, at praktikere har vanskeligt ved at fortolke opgørelserne. Fx viser den absolutte risiko, hvad sandsynligheden er for at blive syg eller pådrage sig et socialt problem. Den kan fx være 5 pct. for at få en bestemt sygdom, hvis man er ryger. Den relative risiko viser forholdet mellem to absolutte sandsynligheder. Hvis den absolutte risiko for at en ikke-ryger får sygdommen er 2,5 pct., så er den relative risiko, hvis man er ryger dobbelt så stor eller 100 pct. større, end hvis man er ikke-ryger. I epidemiologien bruger man de forskellige typer risikoopgørelser i forhold til forskellige forskningsspørgsmål. Problemet er imidlertid, at professionelle har vanskeligt ved at forstå og bruge disse risikoopgørelser konstruktivt i deres praktiske arbejde. Det gennemførte projekts temaer På grund af de ændrede vilkår for gennemførelsen af den empiriske undersøgelse formulerede vi under en række overordnede temaer vore forskningsspørgsmål således: a. Generel forståelse af risiko Hvilke forestillinger gør professionelle praktikere sig om børns risiko for generelt at blive anbragt uden for hjemmet i forskellige aldre? Hvilke forestillinger gør professionelle praktikere (kommunale praktikere og praktiserende læger) sig om børns risiko for at blive anbragt uden for hjemmet i forskellige aldre, når de har særlige livsvilkår (fx mor på førtidspension, far været i fængsel, mor psykisk syg). b. Konkret forståelse af risiko Hvilke konkrete risikovurderinger foretager professionelle praktikere, når de vurderer et barns eller en ung persons situation og deres behov for støtte? Hvilke forhold lægger medarbejderne vægt på i deres risikovurderinger? 9

11 c. Medarbejdernes risikovurdering i relation til andre fagpersoner og til forskningsresultater Hvordan vurderer medarbejderne deres egne risikovurderinger i forhold til andre fagpersoners risikovurderinger? Hvor præcise er medarbejdernes risikovurderinger i forhold til eksisterende forskningsresultater? d. Formidling af risikovurdering Hvordan formidler professionelle praktikere deres risikovurderinger til andre fagpersoner? Formidler professionelle praktikere deres risikovurderinger til forældre og i givet fald hvordan? e. Betydning af risikovurdering for praksis Hvad indgår i professionelle praktikeres overvejelser omkring det enkelte barns behov for en særlig indsats? a. I hvilken udstrækning er det en vurdering af barnets aktuelle trivsel og velfærd? b. I hvilken udstrækning er det en vurdering af barnets risiko for senere at få så store problemer, at fx en anbringelse kan blive aktuel. Medfører det en ændring af praktikeres vurdering af indikationer for at gøre noget at kende til konkrete risikoopgørelser? f. Hvordan indgår medarbejdernes risikovurdering i praktikernes helhedssyn? 10

12 Teori og undersøgelsesresultater I dette afsnit indleder vi med en kort beskrivelse af anvendelsen af risikoopgørelser inden for det sociale arbejde, der her er eksemplificeret ved risikoopgørelser inden for traditionel forskning i social arv, der er inspireret af Jonssons begreb om social arv, der blev introduceret i hans doktordisputats (1967), Vi sammenligner denne form for usystematiske og ofte misvisende risikoopgørelser (se Ejrnæs et al. 2007a) med lægers anvendelse af lægevidenskabeligt eller evidensbaserede risikoopgørelser i deres arbejde med patienter. Pointen i denne sammenligning består i, at risikoovervejelser både er mere almindelige og mere let forståelige, når det drejer sig om sygdom, end når det drejer sig om sociale problemer. Indenfor medicinsk forskning er der en stærk tradition for at undersøge betydningen af forskellige risikofaktorer for helbredet og at sammenligne effekten af forskellige behandlinger. De enkelte læger forsøger at bruge resultaterne af denne forskning i deres daglige praksis. Derfor giver sammenligningen af læger med andre praktikere mulighed for at få inspiration til, hvilke krav der skal stilles til risikoopgørelser og inspiration til, hvilke anvendelsesmuligheder og risici, der ligger i anvendelsen af risikotænkning inden for socialt arbejde. Definition af risiko Risikobegrebet indgår både i daglig tale, i den offentlige debat og i forskningen, og det bruges på en lang række meget forskellige områder. Det bruges hyppigt om faren for sygdom, død eller ulykker, men det bruges også om truende miljøproblemer i form af risikoen for klimaændringer, forurening, nedsmeltning af atomreaktorer mv.. Trods den meget brede anvendelse af begrebet har det næsten altid haft en meget præcis og entydig mening. Risiko betyder sandsynlighed for at bestemte negative hændelser vil indtræde i fremtiden. Selvom begrebet først og fremmest anvendes om sygdom, og det altså først og fremmest er inden for den lægelige disciplin epidemiologien at risiko udforskes, så anvendes begrebet også hyppigt inden for sociologien. Især har den tyske sociolog Ulrik Beck med bogen Risikosamfundet (1997) bidraget til, at den tiltagende anvendelse af risikodiskurser i politik og samfundsdebat er blevet analyseret sociologisk. Både Beck og en anden fremtrædende tysk sociolog Luhmanns anvendelse af dette begreb består 11

13 imidlertid først og fremmest i at tydeliggøre, hvordan risikobegrebet og den hyppige henvisning til risikoanalyser har betydning for risikodiskursen og dermed indirekte for menneskers tankegang og liv. Der har således været en tendens til, at fremtrædende sociologer først og fremmest har brugt dette begreb som et led i en mere generel samfundsdiagnose (Hansen og Svendsen 2005 & Ejrnæs 2007c:15-16). Risiko indenfor anvendelsesorienteret forskning i sociale problemer og socialt arbejde Selvom begrebet risiko altså har en både præcis og entydig mening, og flere betydningsfulde sociologer har brugt begrebet til at fremhæve risikobegrebet og anvendelsen af risikoanalyser på en lang række områder som et meget centralt kendetegn for de senmoderne samfund, så har risikobegrebet ikke opnået nogen central placering inden for teorier om sociale problemer og socialt arbejde. Et forsøg på en tydeliggørelse af risikobegrebets anvendelsesmuligheder inden for den sociale sektor er lavet af to svenske forskere Lagerberg og Sundelin (2000). Der findes også danske eksempler på anvendelse af risikobegrebet i undersøgelser af sociale problemer. Først og fremmest har Christoffersen anvendt begrebet risikofaktor flere gange, men han har ofte ensidigt lagt vægt på odds ratio-opgørelser (se fx Christoffersen 2000). Denne opgørelsesmetode giver desværre ligesom Jonssons opgørelser et overdrevent indtryk af risikofaktorernes betydning (Nørrung 2007). Christensen (2006) har også anvendt risikobegrebet men på en meget upræcis måde (se Ejrnæs 2007c). Den manglende anvendelse af risikobegrebet, den upræcise brug af begrebet og en hyppig opgørelse af risikofaktorers virkninger, der først og fremmest består i at opgøre risikoen relativt, har medvirket til at skabe myter om belastende opvækstforholds meget store betydning for om børnene senere får problemer. Denne overvurdering af risikoen kommer til udtryk på mange måder men hyppigt sker det i form af en anvendelse af begrebet social arv. Det er på flere måder bemærkelsesværdigt, at en stringent anvendelse af risikobegrebet ikke har vundet udbredelse inden for udforskningen af sociale problemer, da fordelene ved en anvendelse på linje med anvendelsen inden for medicinsk forskning umiddelbart synes åbenbare. For det første er parallellen mellem sygdom og sociale problemer åbenbar. Afvejningen af virkninger og bivirkninger, når en medicins hensigtsmæssighed skal afgøres, svarer også nøje til den afvejning, som praktikere inden for socialt arbejde skal foretage, når de vælger at iværksætte en eller anden form 12

14 for behandling. Hvad enten det drejer sig om en anbringelse uden for hjemmet, samtaler med en psykolog eller et hjemmebesøg. For det andet er såvel sociale problemer som sygdomme tilstande, der generelt opfattes som skadelige for både den enkelte og samfundet. For det tredje er både udgifterne til bekæmpelse af sygdom og udgifterne til behandling af sociale problemer af stor samfundsmæssig betydning. Forskningsresultaternes betydning for praktikerne I en vignetundersøgelse (Ejrnæs 2006), der først og fremmest sigtede mod at belyse vilkårene for det tværfaglige samarbejde mellem pædagoger, sundhedsplejersker, lærere, sagsbehandlere og pædagoger, var følgende spørgsmål inkluderet: Spørgsmål vedr. anvendelsen af begrebet social arv. Spørgsmål vedr. hvilken betydning af social arv respondenterne fandt mest dækkende, næstmest dækkende osv.. Medarbejderne blev bedt om at angive, "hvilken af en række betegnelser de fandt mest dækkende, næst mest dækkende osv." (Ejrnæs 2007b:244). Dermed er der mulighed for både at opgøre, hvad respondenten mener, er den mest dækkende betydning, og hvad der overhovedet efter respondentens mening er en dækkende betegnelse. Spørgsmål hvornår man hyppigst, næst hyppigst osv. brugte begrebet social arv. Medarbejderne blev bedt om i prioriteret rækkefølge at angive, i hvilken sammenhæng de mest hyppigt anvender begrebet, i hvilken sammenhæng de næst hyppigst bruger begrebet osv. Besvarelserne af dette spørgsmål giver mulighed for både at opgøre, i hvilke situationer begrebet bruges mest hyppigt, og i hvilke situationer det overhovedet bruges (ibid:239). Spørgsmål vedr. respondenternes opfattelse af, hvad der var årsagen til børns problemer i de konkret anvendte cases. Her var en af mulighederne for angivelse af en årsag social arv. I alt var der i forbindelse med de sidstnævnte spørgsmål opgivet 14 mulige årsagsangivelser. Fx var fattigdom, manglende stimulering, skilsmisse, vanrøgt og altså social arv mulige svar. Der kunne i prioriteret rækkefølge angives højst fem årsager. 13

15 Spørgsmål om respondenternes opfattelse af hvor mange procents sandsynlighed, der var for at børn og unge, hvis forældre havde forskellige specificerede problemer, selv havde for at pådrage sig et tilsvarende problem. Resultaterne fra denne undersøgelse er kort resumeret i næste afsnit. Resultater fra en undersøgelse af praktikeres risikovurderinger De nedenfor beskrevne resultater er således opgørelse af svarene på ovennævnte spørgsmål i de ovenstående punkter. 1. Svarene på de generelle spørgsmål viste, at begrebet social arv var meget populært blandt praktikerne, der arbejder med børn og unge. 85 pct. af praktikerne (pædagoger, socialrådgivere, lærere og sundhedsplejersker) anvender begrebet social arv (ibid:239) pct. af praktikerne mener, at social arv mest dækkende betegner sociale problemer, der overføres fra forældre til børn. 8 pct. af praktikerne mener, at social arv mest dækkende betegner at børnenes uddannelsesniveau ligner forældrenes. 0 pct. af praktikerne mener, at social arv mest dækkende betegner hvordan fattigdom påvirker børn..94 pct. af praktikerne mener, at social arv dækkende betegner sociale problemer, der overføres fra forældre til børn. 41 pct. af praktikerne mener, at social arv dækkende betegner at børnenes uddannelsesniveau ligner forældrenes. 27 pct. af praktikerne mener, at social arv dækkende betegner hvordan fattigdom påvirker børn (ibid: ) pct. anvender hyppigst begrebet social arv i faglige diskussioner. 12 pct. anvender hyppigst begrebet social arv i almindelige samtaler. 2 pct. anvender hyppigst begrebet social arv i samtaler med klienter, brugere eller familier. 97 pct. anvender (overhovedet) begrebet social arv i faglige diskussioner. 62 pct. anvender (overhovedet) begrebet social arv i almindelige samtaler. 37 pct. anvender (overhovedet) begrebet social arv i samtaler med klienter, brugere eller familier (ibid.: ). 4. Ca. 70 pct. af praktikerne anfører social arv som en årsag til et barns problem, når der i en case omhandlende barnet er oplysninger om forældrenes sociale problemer (i deres egen barndom). Begrebet anvendes meget hyppigt, når børns problemer og vanskeligheder skal forklares, hvis 14

16 der i casen er oplysninger om, at forældrene har haft problemer (i deres egen opvækst) eller aktuelt har vanskeligheder (Ejrnæs 2006:70-110). Ved samme undersøgelse blev der anvendt to forskellige versioner af en case, hvor den eneste forskel var, at der i den ene case var inkluderet følgende oplysning: En af de ældre pædagoger husker, at hun har haft moderen i institution som barn, og hun fortæller, at moderen i en periode på to år var fjernet fra hjemmet på grund af forældrenes omsorgssvigt. Når denne oplysning var inkluderet i casen, anførte 75 pct. af pædagogerne social arv som årsag. Når den ikke var medtaget i casen, var det kun 25 pct., der anførte social arv som årsag (ibid: ). 5. Praktikernes vurderinger af risikoen for at pådrage sig et alvorligt socialt problem inden for en bestemt periode, når man ved, at forældrene inden for den samme periode har haft det samme alvorlige problem er meget forskellige og generelt voldsomt urealistiske, idet medarbejderne gennemsnitligt vurderer, at risikoen er langt højere, fx 27 pct. for en voldsdom, mens den korrekte pct. andel er 15. Ligeledes vurderes risikoen for selvmord eller selvmordsforsøg gennemsnitligt til 16 pct., mens den korrekte procentandel er 3,5 pct.. Det viser sig, at næsten en fjerdedel af praktikerne mener, at der er 50 pct. sandsynlighed eller mere for, at en ung, hvis fader har fået en voldsdom, selv får en voldsdom. Den korrekte pct.andel var som før nævnt 15, altså mindre end en tredjedel. Og det viser sig, at ca. hver tiende praktiker mener, at der er 50 pct. sandsynlighed eller mere for, at en ung begår selvmord, hvis en af forældrene har begået eller forsøgt selvmord i denne samme periode. Den korrekte pct.andel var 3,5; altså ca. 15 gange mindre (ibid: ). På grundlag af disse resultater kan det konkluderes, at praktikerne ofte anvender social arv som et fagligt begreb, der imidlertid netop ikke anvendes over for de mennesker som karakteristikken er møntet på. Praktikere overvurderer samtidig sandsynligheden for, at børn, hvis forældre har bestemte typer problemer, også selv pådrager sig problemer. Det betyder, at fagpersoner antager, at disse børn har en dårligere prognose med hensyn til at undgå sociale problemer, end de i virkeligheden har. For lave forventninger til børn og unges præstationer er potentielt skadelig for deres udvikling. For det første fordi børnene ikke får de samme opgaver og udfordringer som andre børn (forventningen er de kan jo ikke klare det ). For det andet fordi de negative forventninger, det tildelte stigma (forventningen 15

17 han er nok voldelig ) direkte kan påvirke den unges selvopfattelse, således at vedkommende konformerer mod de negative forventninger og måske opsøger grupper, hvor man bliver positivt bedømt for disse egenskaber, fx rockergrupper eller bander. Dernæst viser undersøgelsen, at begrebet social arv altså ikke bruges over for dem, det er møntet på, hvilket viser, at begrebet ikke egner sig til at skabe hverken dialog med eller respekt for klienter, patienter eller borgere. Undersøgelsen viser således, at praktikerne har en urealistisk opfattelse af risikoen, hvilket giver sig udtryk i overdrevne lave forventninger til børnenes evne til at modstå belastninger og til deres præstationsniveau. De bruger endvidere et begreb social arv som forklaring på sociale problemer, uden, at de har den samme opfattelse af, hvad dette begreb dækker over. De fleste har dog en opfattelse af, at social arv betyder: sociale problemer, der overføres fra forældre til børn, hvilket er et andet udtryk for overvurdering af risikoen for at børn pådrager sig problemer, når forældrene har eller har haft sociale problemer. Lægevidenskabelig risikovurdering: Anvendelse af risikobegrebet i medicinsk forskning og praksis Læger anvender en stor del af deres tid på at opspore, påvise og vurdere risiko for at kunne forebygge sygdommen eller at mindske patientens risiko for at blive syg. I epidemiologiske sammenhænge betyder risiko sandsynligheden for at en uønsket hændelse vil indtræde. Mere alment kan risiko defineres som den situation, hvor et eller andet af menneskelig værdi, herunder mennesket selv, er udsat og resultatet af den givne påvirkning er usikker (Rosa 1998). Sandsynlighedstænkningen udvikledes med erkendelsen af, at vor viden om verden, her sygdommes forløb, er ufuldkommen (Hacking 1990 og Nexøe 2009). De fleste sygdomme er forårsaget af mange, ofte kun delvist kendte faktorer. I moderne medicin indgår sandsynlighedstænkningen som en integreret del af lægens overvejelser i såvel udredningsfasen, ved valg af behandling og overvejelser vedrørende patientens prognose, idet en simpel mekanistisk årsagsmodel er blevet udskiftet med en sandsynlighedsmodel. Fx i forbindelse med behandling af en banal halsbetændelse kan lægen med en positiv halspodning ikke sige med sikkerhed at patienten faktisk har streptokokker på sine mandler (sandsynligheden er 91 pct.), eller om det er disse som forårsager lidelsen (5 pct. af alle danskere har 16

18 streptokokker på mandlerne uden at være syge). Lægen ved derfor ikke med sikkerhed, om penicillin vil afkorte sygdomsforløbet. Kun at der er en rimelig stor sandsynlighed for det. Rygning som eksempel på risikoformidling Risikoformidling består i formidling af resultater fra epidemiologisk forskning. Epidemiologiske undersøgelser viser, at visse (risiko-)faktorer påvirker sandsynligheden for sygdom. Fx er rygning en vigtig risikofaktor for udvikling af kronisk lungesygdom og rygeophør formindsker risikoen for lungesygdom. Rygere har således en risiko på 50 pct. for at udvikle kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Der er i dag evidens for, at rygeophør halverer den risiko (Laniado-Laborín 2009) Hvordan kan man vide, om en påvirkning er skadelig? Hvordan kan vi vide om motion er sundt, eller kartofler er sunde? I århundrede har man taget udgangspunkt i tro, sædvane, sygdomsforståelser og erfaringer. I begyndelsen af det nittende århundrede var statistikken i hurtig udvikling og man begyndte at applicere statistiske metoder på medicinen, men først ca. 100 år senere begyndte man at foretage systematiske observationer, og det randomiserede forsøg introduceres først rigtig i 1960 erne (Hacking 1990) Ved at følge en gruppe rygere og en gruppe eksrygere over tid kan man beregne risikoen for at udvikle KOL i hver gruppe. Det er vigtigt, at de to grupper er ens for alle andre faktorer, der kan tænkes at have betydning for udvikling af KOL, fx tidligere infektioner i lungerne, forurening, arbejde og uddannelse. Hvis 40 pct. af rygerne og 20 pct. af de tidligere rygere har udviklet KOL efter 20 år, kan vi beskrive risikoreduktion for personer, som holder op med at ryge på forskellig måde. Det kan ske gennem beregning af Odds ratio (OR) (se fx Gabrielsen 2007), absolut risikoreduktion (ARR) eller number needed to treat (NNT) dvs. angivelse af hvor mange, der skal holde op med at ryge for at forhindre en i at udvikle KOL, eller som sandsynligheden for at man kan udskyde en hændelse (Tulinius et al. 2010) Odds ratio er forholdet mellem sandsynligheden for forekomsten af et fænomen i en gruppe i forhold til sandsynligheden for fænomenet i en anden gruppe altså et udtryk for relativ risiko. I ovenstående eksempel således hvor stor sandsynligheden er for at have udviklet KOL efter 20 år ved ophør af rygning i forhold til fortsat at ryge: 17

19 OR = 20/100 = 0,5 40/100 Da OR angiver et forhold, ved man ikke om en OR på 0,5. nødvendigvis er samfundsmæssigt betydningsfuld. OR er uændret 0,5., hvis 80 pct. af rygerne udviklede KOL efter 20 år, og kun 40 pct. af eksrygerne, eller 0,0002 pct. af rygerne og 0,0001 pct. af ikke rygerne. Absolut risiko reduktion (ARR) angiver forskellen mellem risikoen for at udvikle KOL hos rygere og eksrygere, i eksemplet: ARR = 40 pct. 20 pct. = 20 pct. (ARR bliver ved de to andre tal-eksempler henholdsvis 40 pct. og 0,0001 pct.) Number needed to treat (NNT) angiver hvor mange, der skal holde op med at ryge for at hindre en i at udvikle KOL. NNT er det reciprokke af ARR, dvs. at fem rygere skal ophøre med at ryge, for at der bliver et KOL-tilfælde mindre. Risikoopgørelser angives altid med sikkerhedsintervaller, dvs. at den sande værdi ikke nødvendigvis er den angivne værdi, men at den sande værdi med 95 pct. sikkerhed ligger inden for sikkerhedsintervallet. Når risikoreduktionen angives som odds ratio, er det vigtigt at se efter om sikkerhedsintervallet indeholder værdien 1, idet en Odds ratio på 1 betyder at der ikke er nogen forskel. Går sikkerhedsintervallet således fra værdier under 1 til værdier over 1, så er der ingen forskel. Hvordan forstår læger risikoestimater? Risikoestimater er også vanskelige at forstå for læger. Undersøgelser har vist at lægers opfattelse af en behandlings værdi, er afhængig af på hvilken måde behandlingens risikoreduktion angives (Halvorsen 2009). I et forsøg (Nexøe 2002) bad man 1500 danske praktiserende læger vurdere effekten af ny forebyggende behandling. Lægerne blev bedt om at forestille sig en sygdom, som ramte mere end 20 pct. af alle over 40 år. Sygdommen medførte ingen symptomer, men prædisponerede til tidlig død. Der var en gennemtestet medicin på markedet, som ville kunne forhindre en del af disse dødsfald. 18

20 Den medicinske behandling var livslang, men havde ingen kendte betydningsfulde bivirkninger. Medicinen var dyr, men dog til at betale for patienterne. Vil du anbefale dine patienter denne medicin? Blev lægerne spurgt. De deltagende læger blev inddelt i fire grupper. Hver gruppe fik angivet den samme risikoreduktion, men på fire forskellige måder: 1. Medicinen reducerer risikoen for at dø af sygdommen med 50 pct. efter 5 år. (RRR) Hvis 1000 personer behandles vil 990 undgå at dø af sygdommen indenfor en 5 års periode sammenlignet med at 980 vil undgå at dø hvis de ikke blev behandlet. (ARR) personer skal behandles i 5 år for at undgå et dødsfald i perioden. (NNT) 4. Den 4. gruppe fik alle de tre ovenfor nævnte informationer (RRR, ARR and NNT). Tabellen nedenfor viser, at angivet som RRR ville 91 pct. bestemt eller formodentlig anbefale behandlingen, mens det kun gjaldt for henholdsvis 63 pct. og 62 pct., hvis den samme risikoreduktion blev angivet som ARR og NNT. Hvis risikoreduktionen blev beskrevet på alle 3 måder, ville 72 pct. bestemt eller formodentlig anbefale behandlingen. Lægers anvendelse af risikobegrebet Definitely /probably Probably not /definitely not RRR ARR NNT All information 91 % 63% 62 % 72% 9% 37% 38% 28% Nexøe J et al. Danish GPs' perception of disease risk and benefit of prevention. Family Practice 2002; 19: 3 6. Figur 1. 1 RRR = relativ risiko reduktion på 50 pct. svarer til en Odds ratio på 0,5 19

21 Denne undersøgelse viser således tydeligt, at lægerne til trods for deres videnskabelige uddannelse, hvor vurdering af risiko på baggrund af forskningsresultater spiller en væsentlig rolle, alligevel har meget forskellig tilbøjelighed til at afvise en behandling, alt efter hvordan risikoopgørelsen er lavet. Resultaterne tydeliggør således, at der under alle omstændigheder er store vanskeligheder forbundet med at sikre, at praktikere bruger risikoopgørelser korrekt, når de skal vurdere et problem og tage stilling til behandling. Risikoovervejelser i medicinsk praksis I dette afsnit beskrives de to eksempler som blev benyttet ved projektets temadage: Risikoreduktion for vuggedød efter indførelse af ny sovestilling for spædbørn (enkelt risikofaktor) og forståelsen af kronisk rygsygdom (mange, ofte ukendte risikofaktorer). Historien om Vuggedød pludselig uforklarlig spædbarnsdød er en succeshistorie (Guldager 2001). Det vil sige det var den ikke i en periode, hvor antallet af tilfælde pr år steg uden, at man forstod hvorfor. Man var bekendt med, at en række faktorer påvirkede risikoen for vuggedød, men de var ikke i sig selv årsagen (fx rygning, ung og/eller enlig mor, uddannelse og lav social status). En række studier, såkaldte case control studies, i begyndelsen af 1990 erne viste, at maveleje var en stærk risikofaktor for vuggedød. Resultatet udmøntede sig i et meget enkelt budskab: Undgå at det lille barn sover på maven. Fra 1979 til 1991 havde rådet været, at barnet enten lå på maven eller på siden og sov, Figuren nedenfor viser, hvilken dramatisk effekt det nye råd havde. I absolutte tal faldt antallet af dødsfald pga. vuggedød fra 110 dødsfald årligt til 20 i løbet af 2-3 år. En så hurtig og stor risikoreduktion kunne kun lykkes, fordi budskab var enkelt, var let at efterleve, og blev udbredt af et veluddannet personale (sundhedsplejersker og praktiserende læger) til en højmotiveret gruppe. I dag har Sundhedsstyrelsen fire enkle råd til forældrene: Læg altid barnet til at sove på ryggen, undgå rygning i graviditeten og undgå, at barnet udsættes for tobaksrøg efter fødslen og undgå, at barnet får det for varmt, når det sover. Figur 2: Vuggedød pr fødte børn

22 Det var altså muligt i løbet af få år og i betydelig grad at påvirke forekomsten af vuggedød, da man fandt en meget stærk risikofaktor som relativt nemt kunne elimineres. De øvrige kendte risikofaktorer har fortsat betydning, men er dels sværere at påvirke og har kun mindre betydning. Historien om folkesygdommen Lænderygsygdom er langt mindre succesrig. Vi ved ikke så meget om, hvordan man undgår lidelsen eller undgår, at den bliver kronisk. Eller vi ved faktisk en masse, men det ændrer ikke ved det, vi grundlæggende ikke ved. Livstidsprævalens er pct., hvilket betyder at hovedparten af befolkningen på et tidspunkt i tilværelsen vil få aktivitetsbegrænsende smerter i ryggen over en længere periode (Lønnberg 2007). Den årlige forekomst af rygsmerter (sygdommens incidens) er 45 pct., næsten halvdelen af den voksne befolkning døjer altså med ryggen i en periode hvert år. Heldigvis ikke den samme halvdel hvert år. Rygsmerter har foruden de personlige omkostninger store økonomiske og samfundsmæssige omkostninger. 15 pct. af langtidssygemeldingerne skyldes rygsygdom, og mere end 10 pct. af alle førtidspensioner gives pga. rygsygdom. I de allerfleste tilfælde af rygsmerter er der tale om uspecifikke lænderygsmerter (80-90 pct.). Det er for flere år siden vist, at selv den mest avancerede diagnostik ikke ændrer ved, at vi ikke kan se årsagen. Kun i en mindre gruppe er der påvirkning af nerverødder i form af diskusprotussion og - prolaps (5-10 pct.) pct. af lidelserne går over af sig selv uanset behandling. Diverse behandlingsmetoder har højst en effekt i form af en lidt hurtigere opnåelse af symptomfrihed. Men pct. bliver langtidssygemeldte, og en del får pension. Akut lænderygsygdom er således 21

23 overordentlig hyppig, men i det fleste tilfælde forbigående uanset hvordan patienten forholder sig til tilstanden, herunder hvilken behandling som modtages. En lille gruppe patienter udvikler kronisk rygsygdom og vi kender en lang række risikofaktorer for at lidelsen bliver kronisk med betydelig funktionsnedsættelse til følge. Studier har vist, at jo mere aktiv personen forholder sig ved fx hurtigst muligt at genoptage sine aktiviteter, arbejde og deltage i socialt liv, jo bedre er prognosen. Fra epidemiologiske studier fra mange lande ved vi, at forhold som utilfredsstillende arbejdsforhold, arbejdsskadeanmeldelse, belastede sociale og psykologiske forhold og lange ventetider påvirker prognosen negativt. I det første af de to eksempler betød påvisningen af en enkelt stærk risikofaktor, at det var muligt at påvirke forekomsten af vuggedød gennem en målrettet indsats. Det andet eksempel viser, at en påvirkning af risikoen for udvikling af kronisk rygsygdom kræver en kompliceret indsats i forhold til den enkelte patient og i samfundet generelt. Effekten af denne vil sandsynligvis være beskeden. De to eksempler viser, at lægevidenskaben i nogle tilfælde (fx vuggedød) kan fastslå risikofaktorer så entydigt, at man med forholdsvis simple indgreb kan opnå en meget betydelig risikoreduktion, mens det for en lang række sygdomme (fx lænderygsygdom) er således, at lægevidenskaben kun i begrænset omfang har kunnet fastslå, hvilke risikofaktorer eller kombinationer af risikofaktorer, der er afgørende for udvikling af sygdommen 22

24 Helhedssyn For relationsprofessionerne, dvs. professioner, der arbejder med mennesker gennem relationer som fx socialrådgivere, pædagoger, lærere, sygeplejersker, læger, ergo- og fysioterapeuter samt psykologer fremhæves helhedssyn eller helhedsorientering ofte som et centralt led i professionens faglighed. Karakteristisk for disse fagpersoner er, at de professionelt arbejder med forhold, der sigter mod at sikre eller udvikle menneskers somatiske, sociale og psykiske sundhed og velbefindende eller mod at forebygge, at der opstår sociale, psykiske eller helbredsmæssige problemer. Da mennesker med sociale eller sundhedsmæssige problemer påvirkes af mange forskellige forhold, kan ensidig fokusering på det specielle aspekt af personen og situationen, som den enkelte fagperson er ekspert på, medføre, at behandling mislykkes, eller at effekten afsvækkes på grund af andre faktorer, hvis indvirkning, den pågældende specialist ikke kender til. Derfor er helhedssyn eller helhedsorientering og tillige ofte tværfagligt koordinerende samarbejde en nødvendighed for relationsprofessionerne. Det er imidlertid nødvendigt dels at konkretisere, hvad et helhedssyn på fx sociale problemer består i, dels at præcisere, hvordan risikoovervejelser hænger sammen med et helhedssyn. I denne forbindelse vil vi tage udgangspunkt i Guldagers (2011:16-59) formulering af, hvad der karakteristisk for et helhedssyn på sociale problemer. Han fremhæver, at det er vigtigt dels at overveje forklaringer, der inddrager årsagsforhold på forskellige niveauer (mikro-, meso- eller makroniveau), dels at anlægge forskellige teoretiske perspektiver, og dels at anlægge et tidsperspektiv. Helhedssynet inkluderer således: 1. En overvejelse om årsagsforhold på forskellige niveauer (ibid:44). 2. Et teoriperspektiv, der vedrører, at der overvejes forskellige synsvinkler på problemet, fordi komplekse problemer som oftest kræver sammensatte årsagsforklaringer på baggrund af forskellige teorier (ibid:44-47). 3. Et tidsperspektiv, der vedrører, at fortiden og den nutidige situation betyder noget for menneskers livschancer og for deres risiko for at blive syge eller pådrage sig sociale problemer (ibid:48-50). 23

25 Disse tre elementers centrale placering i et helhedssyn tydeliggør, at risikotænkningen i form af overvejelser om, hvad fortiden og nutiden betyder for fremtiden er et centralt element i tidsperspektivet og dermed i helhedssynet. Punkt et viser, at det er vigtigt at der overvejes og hyppigt inddrages årsager eller generative mekanismer på flere niveauer i forståelsen og forklaringen af komplekse problemer. Punkt to viser, at det er vigtigt, at der er teoretiske overvejelser om, hvilke udviklingsforløb, interaktionsprocesser, strukturer, systemer eller faktorer, der skaber problemerne. Og sidst tydeliggør tidsperspektivet i punkt tre, at ethvert menneske på denne ene side har en historie og på den anden side en fremtid, og at vedkommende her og nu befinder sig i en situation, der på den ene side betyder noget for den aktuelle trivsel, og på den anden side samtidig betyder noget for fremtidsudsigterne. Den samlede vurdering af disse forhold bindes sammen af implicitte eller eksplicitte chance- og risikovurderinger. I forhold til denne situation er det centralt, at menneskers chancer for at få et godt og sundt liv og menneskers risiko for at pådrage sig sygdomme og sociale problemer bl.a. er afhængig af deres fortid og aktuelle situation. Mennesker har afhængigt af deres historie og aktuelle situation forskellige chancer for, at deres fremtid byder på bl.a. gode uddannelses-, job- og indtægtsmuligheder, og de har forskellig risiko for at dø, blive syge og få alvorlige sociale problemer. Pointen med helhedssynet er således, at professionelle både kan anlægge forskellige perspektiver på menneskers situation, og har mulighed for at danne sig et mere realistisk og et mere nuanceret billede af både et menneskes chancer for at få et godt liv og risiko for at pådrage sig sygdomme op problemer. Helhedssynet giver samtidig de bedste muligheder for at forstå menneskers situation, dvs. at kunne sætte sig ind i andre menneskers situation. Den teorianvendelse, chance- og risikovurdering, der ligger i helhedssynet muliggør, at professionelle forstår klienters, patienters og borgeres situation bedre og dermed både har mulighed for at udvise empati og vise respekt for de mennesker, de møder som klienter, patienter eller borgere (Ejrnæs 2008). 24

26 Metode For at belyse vores problemstillinger planlagde og gennemførte vi i foråret 2011 to temadage for relevante medarbejdere fra børne- og ungeforvaltningerne i to kommuner. Meningen var dels at formidle vores viden om risiko på en temadag, og dels at centrale medarbejdere i de to kommuner kunne få lejlighed til at fremlægge og diskutere deres egne risikoopfattelser og risikovurderinger. Ligeledes var det centralt, at vi fik mulighed for at undersøge disse opfattelser og analysere dem med henblik på at opnå en større forståelse af, hvordan praktikerne anvender risikobegrebet, og hvilke begreber der anvendes alternativt. Endelig var det vigtigt at undersøge, hvad de forskellige anvendelser af risikobegrebet betyder for praktikernes helhedssyn. På baggrund af den tidligere nævnte undersøgelse af medarbejdernes vurdering af risikoen for at pådrage sig samme type problemer som en af deres forældre, besluttede vi at undersøge medarbejdernes vurderinger af risikoen for at blive anbragt uden for hjemmet. Undersøgelsen blev gennemført dels som en vignetundersøgelse og dels som fokusgruppeinterview med udgangspunkt i de samme vignetter (cases), der havde været anvendt i spørgeskemaundersøgelsen. Der deltog i alt 59 medarbejdere, der var ansat med forskellige funktioner inden for børne- og ungeområdet i Køge og Albertslund kommune og 6 praktiserende læger fra de samme to kommuner.. De i alt 66 professionelle var deltagere i en temadag i enten Albertslund eller Køge Kommune. Der var på forhånd udsendt invitationer til i alt tre kommuner - en kommune meldte aldrig tilbage og Køge og Albertslund kommune tog omgående imod invitationen. Resultat blev, at der blev gennemført temadage i begge kommuner, og at der blev ved denne lejlighed foretaget både en spørgeskemaundersøgelse og en række fokusgruppeinterview samt holdt oplæg og lavet plenumdiskussioner om risiko, risikovurdering og risikoformidling. Lederne i de to kommuner besluttede selv, hvilke af deres ansatte som skulle inviteres, og derudover brugte Kirsten Lykke sit netværk til at rekruttere praktiserende læger i de to kommuner. Vignetundersøgelse Som grundlag for både spørgeskemaundersøgelse og fokusgruppeinterview blev der konstrueret to cases, der omhandlede udsatte børn og unge og deres risiko for at pådrage sig sociale problemer og 25

27 blive udsat for anbringelse uden for hjemmet. Både spørgeskemaundersøgelse og fokusgruppeinterview blev gennemført som vignetundersøgelser, hvor lægerne og de kommunale medarbejderes opfattelser, vurderinger og holdninger kunne afdækkes gennem spørgsmål, der vedrørte de konkrete problemer, som blev beskrevet i cases. Deltagerne gennemlæste casene på temadagen og besvarede spørgeskemaet. Efterfølgende diskuterede deltagerne casene i fokusgrupper ud fra temaspørgsmål, der blev stillet af den tilknyttede moderator. Vignetundersøgelsen er en særlig sociologisk undersøgelsesmetode, der egner sig til undersøgelser af menneskers opfattelser, vurderinger og holdninger (Ejrnæs og Monrad 2012). Det centrale kendetegn ved denne metodik er, at der anvendes en fælles vignet eller case som udgangspunkt for de spørgsmål, der stilles enten i et spørgeskema eller i et interview. Pointen med undersøgelsen består i, at den vignet, som respondenterne præsenteres for, er præcis den samme, og at man således er sikker på, at respondenterne svarer på baggrund af deres læsning og tolkning af nøjagtigt den samme case. Dvs. forskellene i besvarelserne kan betragtes som udtryk for respondenternes forskellige holdninger. Derfor er vignetundersøgelser velegnede til at beskrive og analysere professionelles opfattelser, vurderinger og holdninger til faglige spørgsmål (ibid). I forbindelse med vignetundersøgelser, hvor informationerne er indsamlet enten gennem individuelle besvarelser af spørgeskemaer eller gennem interview, kan der senere gennemføres fokusgruppeinterview, hvor de forskellige holdninger kan udfoldes, præciseres og nuanceres. Det forhold at respondenterne allerede før diskussionens start har dannet sig selv et indtryk af casen og faktisk har overvejet deres holdning til de spørgsmål, der har været stillet, betyder, at respondenterne vil blive mere opmærksomme på de eventuelle holdningsmæssige forskelle, som de jo allerede inden diskussionen har formuleret for sig selv. Respondenterne ved, at det er fiktive cases, og at der derfor hverken er nogle af de andre deltagere, der har større forhåndskendskab til sagen, og at der heller ikke er nogen af de andre diskussionsdeltagere, der har været ansvarlige for sagen (således som det ofte er, når der diskuteres sager fra praksis). Det betyder, at der er større mulighed for, at deltagerne holder fast i deres uenighed og får den diskuteret i stedet for at tilnærme sig et flertalsstandpunkt, således som der ofte vil være tendens til, når virkelige sager diskuteres i praksis. Vignetterne eller casene omhandlede børn og unge, der kunne opfattes som socialt truede. En case omhandlende Laura på 16 år, der bor sammen med sin mor og to yngre søskende og som er begyndt at 26

28 skulke og kommer sammen med nogle ældre drenge, der efter lærerens oplysninger ryger hash. En anden kortere case omhandlende en ung moder med et spædbarn, hvor der efter lægens vurdering er en meget dårlig kontakt mellem mor og barn (Bilag B). Både cases og spørgsmål var samlet i et spørgeskema (Bilag B), som alle medarbejdere besvarede skriftligt og anonymt. I de til casene tilknyttede spørgsmål er der blevet spurgt til både, hvordan medarbejderne vurderer børnenes og de unges situation og deres risiko for, at de vil blive anbragt uden for hjemmet som en følge af deres problemer. Efter den individuelle læsning af casene og den efterfølgende skriftlige besvarelse af de tilknyttede spørgsmål, blev der gennemført en række fokusgruppeinterview, hvor praktikere med forskellige profession og opgaver i forhold til unge fik mulighed for at uddybe, nuancere og diskutere deres synspunkter med læger og andre medarbejdere med forskelligartede funktioner. Nedenfor redegøres lidt mere udførligt for disse to anvendte metoder: spørgeskemametode og fokusgruppeinterview. Spørgeskemaundersøgelser Spørgeskemaundersøgelser med udgangspunkt i vignetter (cases) har i et vist omfang været anvendt til at undersøge både lægers og socialrådgiveres faglighed. Pointen med denne type professionsundersøgelser er, at det er muligt at afdække både, hvad de professionelle inden for samme faggruppe er enige om, og hvad de er uenige om. Denne afdækning er dels værdifuld for at tydeliggøre fælles faglige professionsopfattelser og værdier, og den er dels værdifuld for at indkredse temaer, hvor der enten hersker uvidenhed, uenighed om midler og procedurer eller mere basal værdibaseret uenighed. Gennemførelsen af vignetundersøgelser og offentliggørelse af resultaterne fra sådanne undersøgelser og den efterfølgende diskussion kan styrke professionens faglighed, da det kan præciseres, hvad der er fælles faglige opfattelser, på hvilke områder, der savnes viden, hvor der hersker uenighed baseret på forskelligt kendskab til metoder og procedurer, hvor der er forskellige teoretiske opfattelser eller endelig helt forskellige værdiorienteringer. Anonyme vignet-spørgeskemaundersøgelser har vist sig meget velegnede til at vise den uenighed, der kan være om meget centrale spørgsmål inden for det pædagogiske, sociale, og sundhedsfaglige område (Ejrnæs 2006 og Ejrnæs og Monrad 2010). Sådanne spørgeskemaundersøgelser har tillige vist sig at skabe nogle gunstige udgangspunkter for efterfølgende 27