Diætbehandling af patienter med gestationel diabetes mellitus af Finn Friis Lauszus

Transkript

1 Diætbehandling af patienter med gestationel diabetes mellitus af Finn Friis Lauszus Center for diabetes og graviditet, gynækologisk/obstetrisk afdeling Y, Århus Kommunehospital. Ph.D.-afhandling, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Århus Universitet, 1996.

2 Århus,d. 5. november 2015 Forord Licentiatafhandlingen er resultatet af tre års arbejde med gravide, der udviklede gestationel diabetes. Uden deres velvilje overfor forsøget og tålmodighed til at tage ekstra besvær havde jeg ikke kunnet gennemføre mine undersøgelser. Alle gravide blev undersøgt i diabetesambulatoriet på afdeling Y, Århus Kommunehospital. Undersøgelserne blev til under min ansættelse som reservelæge dér og siden som klinisk assistent ved Institut for Eksperimentel Klinisk Forskning. Jeg er overlæge, dr.med., Joachim G. Klebe, afdeling Y, Århus Kommunehospital, taknemmelig for hans aldrig svigtende interesse for mit projekt. Hans entusiasme som min vejleder har været en stor støtte under hele forløbet, hvor han i stedet for korrektioner hellere kom med gode ideer. Hans humør og energi har været smittende. Foruden Klebe skylder jeg tak til min ven, 1. reservelæge, Ph.D., Ole Winther Rasmussen, Århus Amtssygehus, for faglig vejledning indenfor det endokrinologiske og diætistiske område. Han gav mig primært ideen til hele projektet og har fulgt det under implementering og resultatbearbejdning, idet hans viden og ideer har haft vital betydning for projektet. Endvidere er jeg taknemmelig for den støtte, jeg har fået fra professor, dr.med., Hans Ørskov, Institut for Eksperimentel Klinisk Forskning, og overlæge, dr.med., Kjeld Hermansen, medicinsk afdeling C, Århus Amtssygehus. 2

3 Diætist Lillian Jensen, afdeling Y, Århus Kommunehospital, skylder jeg en stor del af æren i at opmuntre de gravide til at fortsætte med diæten og registrere deres diætvaner. Forskningslaborant Eva Seier, Medicinsk Forskningslaboratorium har ydet en stor indsats ved at holde rede på mine mange målinger. Lektor, cand.med. Kim Overvad, Institut for Epidemiologi og Socialmedicin, Århus Universitet og overlæge, dr.med., Eivind Thorling, Institut for Arbejds- og Miljømedicin, Århus Universitet, har hjulpet mig med måling af fedtsyrer. Laboratoriechef Leif Bandholm, Århus Oliefabrik, takkes for imødekommenhed og gode råd fra start til slut i projektet. De ansatte i ambulatoriet, laboratoriet og på fødegangen takkes for den opmærksomhed, som de har vist hver gang en af "mine" gravide dukkede op. Til sidst tak til min hustru, Karen, for opbakning og faglig støtte. Projektet opnåede støtte hos: Århus Oliefabrik A/S Mimi og Victor Larsens Fond Nordisk Insulinfond Novo Nordisk Fond Institut for Eksperimentel Klinisk Forskning Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråds Konsulenttjeneste 3

4 Indholdsfortegnelse FORKORTELSER... 6 INDLEDNING... 7 Definition... 7 Årsager til GDM... 7 Behandling... 8 FORMÅL OG HYPOTESE... 9 SCREENING... 9 BEHANDLING Diæt Insulin OBSTETRISKE FAKTORER Blodtryk under graviditet Føtale implikationer FORSØGSPERSONER METODER Den intravenøse glukosebelastning Første fase insulin sekretion K-værdien HOMA Fructosamin Fedtsyreanalyse Ambulant 24 timers blodtryksmåling Analyse af diætregistrering STATISTISKE METODER Styrkeberegning Randomisering RESULTATER Resultat af diætregistrering Kliniske resultater Parakliniske resultater Glykæmisk regulation Lipider Fedtsyrer i serum Blodtryksmåling Øvrige parakliniske parametre Øvrige kliniske parametre Målinger fra fødslen Fedtsyrefordelingen Efter graviditeten OGTT Diætregistrering

5 HbA 1c og kolesterolværdier Fedtsyrer i serum DISKUSSION Blodtryk Vægt Glukosemetabolisme Kolesterol og triglycerid Fedtsyrer Diæt Neonatale parametre KONKLUSION RESUMÉ SUMMARY LITTERATUR APPENDIX Tabeller

6 FORKORTELSER BMI: Body Mass Index BMR: Basal Metabolic Rate CHO: Kulhydrat E%: Energiprocent EFA: Essentielle fedtsyrer GDM: Gestationel diabetes mellitus HbA 1c : Hæmoglobin A 1c HDL: High Density Lipoprotein HOMA: Homeostasis model assessment IVGTT: Intravenøs glukosetolerans test LDL: Low Density Lipoprotein MUFA: Monoumættede fedtsyrer NIDDM: Ikke-insulinkrævende diabetes mellitus OGTT: Oral glukosetolerans test PUFA: Polyumættede fedtsyrer SD: Standard deviation SEM: Standard error of mean SFA: Mættede fedtsyrer TG: Triglycerid VLDL: Very Low Density Lipoprotein 6

7 INDLEDNING Definition Ved gestationel diabetes mellitus (GDM) forstås glukoseintolerans af varierende sværhedsgrad med debut eller første erkendelse under graviditet (1,42). Diagnosen stilles i de fleste steder i Verden gennem en oral glukosebelastningstest (OGTT). Der mangler imidlertid konsensus omkring kriterierne for diagnosen. Der findes forskellige tidsangivelser for udførelse af testen, for selektion af de gravide, der bør testes og for glukoseværdierne, der afgør, om den gravide har GDM. Årsager til GDM Graviditeten inducerer faciliteret anabolisme ved fødeindtagelse og katabolisme i fasteperoder, formentlig for at sikre glukose, fedt og protein til fostervækst (6). En reduceret glukosetolerans og øget lipolyse kendetegner derfor alle gravide i forhold til ikke-gravide. Kun ca. 2% af de gravide i Danmark opfylder dog de danske diagnostiske kriterier for GDM (34,35). Det skyldes, at de fleste gravide er i stand til at øge deres insulin sekretion tilstrækkeligt til at kompensere for den nedsatte insulin sensitivitet i vævene og dermed sikre normal glukosetolerans. GDM ses overvejende hos kvinder, som er adipøse, idet adipositas i sig selv nedsætter insulin sensitiviteten og dermed øger risikoen for at udvikle GDM. Autoantistoffer mod beta-cellen spiller sandsynligvis ingen rolle for GDM (8,35,36,52). Insulinreceptorfunktion og insulinstimuleret glukosetransport i muskelvæv er ens hos normale gravide og ved GDM (2,15,23). Derimod er insulin sekretion forskellig i de to grupper. Det glukosestimulerede insulin respons er nedsat og proinsulin/insulin ratio øget ved GDM (5,6,54). Således synes insulin resistens og nedsat beta-celle funktion at skulle være tilstede samtidig for udvikling af GDM. Ved GDM finder man forhøjede niveauer af triglycerid (TG), kolesterol, frie fede syrer og ß-hydroxy-butyrat i forhold til normale gravide. Hos kvinder med GDM normaliseres lipidnivauerne 7

8 efter fødslen (40). Navnlig de frie fede syrer og ß-hydroxy-- butyrat er mistænkt for at have skadelig effekt på fosteret, da barnets senere mentale udvikling i en undersøgelse er fundet at være negativ associeret til niveauet af de to metabolitter (59). Lipoproteinerne, HDL, LDL og VLDL, er kun ændrede i mindre grad. GDM er associeret med en atherogen lipidprofil ligesom øvrige tilstande med insulin resistens (2,15,51). Behandling GDM behandles først og fremmest med diæt. Rekommandationerne følger de vanlige anbefalinger for patienter med diabetes mellitus. Det vigtigste mål er en ændring af måltidsfrekvens til hyppige, små måltider. Dette forebygger ketonstofdannelse, der ses ved fasteperioder. Endvidere anbefales en kulhydratrig, fedtfattig diabetesdiæt (53). Målet er et kalorieindtag som sikrer en normal vægtøgning i graviditeten og samtidig bedre glukoseregulationen. Fordelene ved en kulhydratrig, fedtfattig diæt er dog blevet anfægtet, idet den kan medføre hypertriglyceridæmi sammenlignet med en kulhydratfattig, fedtrig diæt ved ikke-insulinkrævende diabetes mellitus (NIDDM) (21,22,45,50,58). Som alternativ kan kulhydratindholdet holdes uændret og mættet fedt udskiftes med monoumættet eller polyumættet fedt (13,19,46,50). En fedtrig, kulhydratfattig diæt med stort indhold af monoumættede fedtsyrer (MUFA) synes hos NIDDM patienter at forbedre insulin følsomhed og glukosetolerans samt nedsætte døgnblodtryk sammenlignet med den rekommanderede diabetesdiæt. Endvidere synes der ikke at være negative effekter på lipidstofskiftet af en fedtrig, kulhydratfattig diæt med højt indhold af MUFA sammenlignet med diabetesdiæt (4,7,20,50,56). Epidemiologiske studier fra Middelhavsområdet viser en lavere incidens af kardiovaskulære lidelser og et lavere blodtryk i områder, hvor folk indtager store mængder MUFA som olivenolie (32,61). Disse undersøgelser sætter derfor spørgsmålstegn ved, om den diabetesdiæt, der idag anvendes ved GDM, er den optimale. Man 8

9 kunne formode, at de tilsyneladende gunstige effekter af en MUFArig diæt hos NIDDM patienter kunne overføres til gravide med GDM, hvor insulin resistens også spiller en central rolle for patogenesen. FORMÅL OG HYPOTESE Hos gravide med GDM skulle MUFA-diæten: a) forbedre insulin sensitiviteten, b) have en gavnlig indflydelse på lipidprofilen, c) nedsætte blodtrykket eller holde det uændret, d) mindske tendensen til øget fødselsvægt, - idet vi forventede en udvikling af GDM med tendens til højere lipid- og glukoseværdier samt stigning i blodtryk i 3. trimester. Designet af forsøget var, at dosis af MUFA -og dermed fedtindholdet- skulle være tilstrækkelig høj til at opnå effekt over det forholdvise korte tidsrum. Olieindtaget blev monitoreret ved hjælp af diætregistrering og analyse af fedtsyresammensætningen i blodlipider. Diæten med højt fedtindhold skulle være appetitlig og indtages i 6 uger og dække nærings- og energibehov under graviditeten. SCREENING På gynækologisk/obstetrisk afdeling, Århus Kommunehospital screenes for GDM ved første svangrekontrol i uge, hvis den gravide har anamnestisk øget risiko for diabetes. I risikovurderingen indgår prægravid adipositas, familiær disposition for diabetes, tidligere fødsel af barn med fødselsvægt >=4500g, tidligere foetus mortuus af ukendt årsag, alder >37 og nuværende glukosuri. Hvis den gravide opfylder én af ovenstående kriterier, måles faste kapillærglukose på to forskellige dage. Er begge faste kapillærglukose >4,7mmol/l, henvises den gravide til OGTT. Er denne normal, gentages OGTT i uge. Er kun én eller ingen faste kapillærglukose >4,7mmol/l i uge, gentages måling af 2 faste kapillærglukose i 30. uge. Er værdierne da begge forhøjede, henvises til OGTT. Er denne OGTT normal, 9

10 afsluttes yderligere diabetestestning. På gynækologisk/obstetrisk afdeling, Århus Kommunehospital benyttes følgende grænseværdier ved OGTT: ved faste 6,4mmol/l, 30 minutter 13,6mmol/l, 60 minutter 13,7mmol/l, 90 minutter 11,0mmol/l, 120 minutter 10,2mmol/l, 150 minutter 9,7mmol/l og 180 minutter 8,5mmol/l. Dette svarer til gennemsnitsværdi + 3 SD af kapillær glukoseværdier. Diagnosen GDM stilles mindst 2 værdier over grænseværdierne. Dette er en modificeret udgave målt på venøst plasma fra et dansk normalmateriale lavet på grundlag af 40 normalvægtige, ikke-gravide kvinder uden diabetes i familieanamnesen (14). Der screenes med 75g glukose. BEHANDLING Diæt Diæt udgør en hovedhjørnesten i behandlingen af GDM. En øgning af måltidsfrekvens og fikseret kalorieindtag er vigtige elementer i diæten. Endvidere anbefales en omlægning til en energifordeling på 55% kulhydrat, maximalt 30% fedt, heraf højst 10% som mættet fedt, og 15-20% protein (53). Fiberindholdet i maden bør være på 3g pr MJ. Essentielle fedtsyrer (EFA) bør hos gravide udgøre mindst 4,5 energi% af kosten. Linolensyre og dets dattermetabolitter (n-3 fedtsyrer) anbefales at bidrage med mindst 0,5 energi% (44). Insulin Insulin bruges i behandlingen af GDM, hvis diætbehandlingen ikke medfører tilfredsstillende glukoseværdier. På gynækologisk- /obstetrisk afdeling, Århus Kommunehospital benyttes følgende glukoseværdier: Fastende på 6,5mmol/l og døgnprofil med middel på 7,5mmol/l. OBSTETRISKE FAKTORER Blodtryk under graviditet Blodtrykket falder initialt under graviditet og stiger fra ca. 33. uge op til prægravid niveau (26). Ved GDM observeres en 10

11 øget incidens af hypertension og præeklampsi (43,63). Da hypertension og glukoseintolerans er associerede, kan forklaringen være, at insulin resistens og sekundær hyperinsulinæmi i sig selv inducerer hypertension (15,30,47,57). Føtale implikationer Tidligere indtog GDM en plads mellem insulinkrævende diabetes mellitus (IDDM) og normalbefolkningen, hvad angik incidensen af foetus mortuus, makrosomi og misdannelser. Siden incidensen af perinatale komplikationer generelt er faldet til få procent, har det været tiltagende vanskeligt at genfinde tidligere tiders markante forskelle mellem GDM og baggrundsbefolkningen. Det er usikkert, hvorvidt GDM idag hyppigere er associeret med graviditetskomplikationer. En del af forklaringen kan være, at den intensive behandling sletter forskellene i morbiditet. FORSØGSPERSONER I perioden til blev ialt 27 gravide med GDM randomiseret til at indgå i 2 forskellige diætgrupper. Projektet var godkendt af Den Videnskabsetiske Komité (reg.nr.1991/2089). Inklusionskriterier var en abnorm OGTT før 34. svangerskabsuge. Eksklusionskriterier var medicinsk behandling i hele forsøgsperioden, herunder specielt antidiabetisk, kolesterolsænkende eller antihypertensiv medicin. Ni andre gravide kvinder med GDM opfyldte inklusionskriterierne. Heraf havde 3 kvinder ingen interesse i at indgå, 3 var tyrkiske kvinder (sprogbarriere), 1 havde endokrin og exokrin pancreasinsuffiens, 1 var i antihypertensiv behandling og 1 mødte ikke op til kontrollerne. De gravide blev inddelt i overvægtige og normalvægtige og randomiseret hver for sig. Overvægt er defineret som 20% over idealvægt. Idealvægt er givet ved idealvægt = (højde-100)*0,9. Overvægt er da idealvægt*1,2. En gruppe fik en MUFA diæt med en energifordeling på 46% kulhydrat, 37% fedt (22% som MUFA) og 16% protein. En kontrolgruppe med GDM fik en diæt efter gældende 11

12 rekommandationer (CHO-gruppe). Alle kvinderne blev instrueret i almindelig diabetesdiæt, når der forelå en abnorm OGTT i uge. Den gravide foretog en diætregistrering før uge 33. og én i 36./37. uge, hver omfattende 3 hverdage og 1 weekenddag. I 33. uge blev de gravide randomiseret. Alle blev primært sat på et kalorieindtag på 8000kJ. Diætregistreringerne blev bagefter gennemgået sammen med en diætist, hvorefter en individuel diæt kunne planlægges. Ved ugentlige samtaler med diætist blev kvinderne tilskyndet til at overholde diæten. Kalorieindtaget blev justeret afhængig af den gravides appetit eller mangel på vægtøgning. Den gravide i MUFAgruppen fik udleveret specialbagte nøddeboller med et højt MUFA indhold (8,2g MUFA pr. bolle) til erstatning for almindeligt brød (0,54g MUFA pr. 100g). Derudover udleveredes olie med højt MUFA-indhold (80%) og hasselnødder og mandler til mellemmåltider, hvor det var planlagt i diætplanen af diætisten. Compliance vurderedes ved udlevering af antal boller og olie fra uge til uge. På første forsøgsdag i 33. uge fik den gravide foretaget intravenøs glukosetolerans test (IVGTT), målt døgnblodtryk, taget fastende blodprøver og udleveret beholder til døgnurinopsamling. Disse undersøgelser blev gentaget i 36. og 38.uge. MUFA og CHO-gruppen havde et sammenligneligt udgangspunkt (tabel 1). Der fandtes en tendens til højere vægt og glukoseværdier i MUFA-gruppen. De 27 gravide fordeler sig med 5 kvinder, der var normalvægtige, og 8, der vejede over 100kg. I MUFAgruppen indgik efter randomisering 5 kvinder over 100kg og 2 normalvægtige. 12

13 Tabel 1 Kliniske data hos gravide der opfyldte inklusionskriterierne Gruppe MUFA CHO Bortfald p-værdi Forud for undersøgelsen: antal alder 31,4 29,5 32,7 0,87 vægt i 33.uge (kg) 97,7±6,9 88,2±4,9 90,6±5,1 0,26 BMI i 33.uge (kg/m 2 ) 35,3±2,4 32,2±1,5 31,7±2 0,27 auskultatorisk blodtryk systolisk 116±5# 115±3# 130±5 0,84 diastolisk 77±4# 75±1# 80±4 0,54 (mmhg) HbA 1c (%) 5,6±0,2 5,3±0,1 6,1(n=3) 0,06 faste glukose 5,1±0,3* 4,7±0,2* 5,4±0,1x 0,28 (mmol/l) post prandial glukose 7,1±0,5x 6,3±0,4x 7,3±0,5x 0,49 (mmol/l) faste insulin 22,7±3,9 28,2±4,5-0,72 (µu/ml) creatinin clearance 124±7 138±11 118±19 (n=3) 0,54 (ml/min) albuminexcretion (mg/døgn) 10±3 13±4 9±6 (n=3) 0,25 Under undersøgelsen: vægt (kg) 36.uge 100,1±6,9 87,5±5,3 0,16 38.uge 100,3±6,6 88,5±5,4 0,75 ved fødslen 100,5±6,5 88,6±5,1 0,16 post partum 90,5±7,9 78,0±5,1 0,18 BMI (kg/m 2 ) 36.uge 36,2±2,4 31,5±1,5 0,10 38.uge 36,0±2,4 32,2±1,7 0,66 ved fødslen 36,3±2,2 32,4±1,7 0,16 post partum 32,6±2,8 28,5±1,7 0, p-værdier: MUFA versus CHO #=målt med døgnblodtryk monitor *=fuldblod, x=kapillær BMI= body mass index = vægt i kg/(højde i m) 2 13

14 Bortfald er de gravide, der ikke ønskede eller kunne indgå i forsøgsprotokollen, selvom de formelt opfyldte inklusionskriterierne. Bortfaldsgruppen er speciel ved at have en forholdsvis overvægt af etnisk ikke-kaukasiske gravide, nemlig 33%. I MUFAgruppen var der henholdsvis 1 kineser og 1 inder. Derudover havde bortfaldsgruppen en belastet anamnese med foetus mortuus og foetus magnus, men kun sparsom familiær ophobning af diabetestilfælde. Det sidste kan skyldes recallbias, idet de ikke er blevet specifikt interviewet som forsøgspersoner. Tabel 2 viser OGTT hos alle grupper. MUFA-gruppen ligger sammenlignelig med CHO-gruppen i alle kapillær glukoseværdier. Arealet over fasteværdien er beregnet ud fra den trapezoide metode og medregner kun det positive areal (arealet over fasteværdien) (37). 14

15 Tabel 2 Resultater fra OGTT hos gravide der opfyldte inklusionskriterierne Gruppe MUFA CHO Bortfald p-værdi antal svangerskabsuge 28,7±1,2 28,8±1,0 27,6±1,5 spændvidde fasteværdi(mmol/l) 6,0±0,2 5,7±0,3 5,7±0,1 0,21 30 min 10,8±0,4 12,3±0,5 9,8±0,4 0,30 60 min 13,0±0,5 12,3±0,5 11,5±0,5 0,34 90 min 12,7±0,6 12,4±0,3 12,6±0,7 0, min 12,3±0,9 11,3±0,3 11,7±0,4 0, min 9,3±0,4 9,2±0,3 9,5±0,2 0, min 7,6±0,5 7,4±0,5 7,3±0,5 0,80 Areal over fasteværdi (mmol/l*30 min) 30,1±2,0 30,0±1,1 27,6±1,8 0, p-værdier: MUFA versus CHO Alle glukosemålinger er på kapillær plasma Figur 1 viser gennemsnit for OGTT for MUFA-( ) og CHO-gruppen ( ) i forhold til diagnostiske kriterier for OGTT ( ). 15

16 Figur

17 METODER Den intravenøse glukosebelastning (IVGTT): blev foretaget med indgift af 50% glukoseopløsning af 0,3mg/kg legemsvægt. Blodprøver blev udtaget på tidspunkterne -15, 0, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 19, 22, 25, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120, 140, 160 og 180 minutter efter glukoseinfusionen. Nul-værdi blev beregnet af gennemsnit af minut -15 og 0. Første fase insulin sekretion: blev udregnet som positivt areal over fasteværdien fra 0 til 10 minutter. Enheden er µu/ml*1min. K-værdien: beregnedes som hældningen af kurven efter lineær regression af de logaritmerede værdier mellem minut 10 til 40 ved IVGTT. K-værdien afspejler insulin følsomheden og har enheden *mmol/l*min -1. Homeostasis model assessment (HOMA): Fastende insulin og glukose bestemmelser fra IVGTT blev benyttet til beregning af R. R er et udtryk for insulin resistens givet ved formlen R = insulin/22,5*e -ln glukose og enheden U/mol (39). Insulin i mu/l målt i serum blev regnet for uændret i plasma og glukose fra venøst fuldblod blev multipliceret med 1,16 for at give plasmaværdier i mmol/l. Glukose blev bestemt med glukoseoxidase metoden på venøst fuldblod (10). Insulin blev bestemt med specifik radioimmunoassay på serum (70). Til hvert tidspunkt er der angivet gennemsnittet af 3 insulinmålinger på samme blodprøve. Intra- og interassay variationskoeficient var på henholdsvis 5 og 10%. Fructosamin blev målt med kommercielt kit (Unimate 5, Roche A/S). Testen er lineær op til 1000µmol/l. Fedtsyreanalyse blev foretaget ved i serum at extrahere triglycerid med diethylæter. Efter æterfordampning blev fedtsyre methyl estrene præpareret ved transmethylering med natriummethoxid. 1µl af 1% heptan opløsning tilsattes før chromatografi. Hertil anvendtes en gaschromatograf (Shimadzu model GC-14) med 17

18 autosampler og integrator. Måling blev foretaget ved flammeionisering. Standarder fra Nucheck (Elysian, MN) anvendtes til identifikation af de individuelle estre. Analysen identificerede ca.99% af estrene. Proceduren var sat til at give den bedste reproducerbarhed for estre med kulstofatomer. Dag-til-dag covariation over 20 arbejdsdage var tidligere beregnet til mellem 1,1% og 2,1% for estre mellem 16:0 til 20:4. For 22:0 og 24:0 fandtes en covariation på henholdsvis 3,6% og 5,6%. Til sammenligning brugtes pure Nucheck standarder (64). Fedtsyreterminologien er, at tallet før semikolon angiver antal kulstofatomer i fedtsyre kæden og tallet efter semikolon antal dobbeltbindinger i fedtsyrekæden. Dernæst inddeles fedtsyrerne i familier (n-3,n-6,n-7,n-9) på baggrund af afstand til første dobbeltbinding fra methylenden af fedtsyrekæden. Der er to "ender" i en fedtsyrekæde, en carboxyl- og methylende. Carboxyl-enden er genstand for elongation og afkortning, mens methylenden bruges til identifikation og binding til strukturelle lipider, mens synteser foregår. "Familierne" kan ikke laves om til hinanden, og en række fedtsyrer er essentielle (EFA). n-3-familien består af EFA linolensyre (18:3n-3) med dattermetabolitterne 20:5, 22:5 og 22:6. n-6-familien består af EFA linolsyre (18:2) og datter-metabolitterne 18:3, 20:3, 20:4, 22:4 og 22:5. Linol- og linolensyre er kompetetive substrater. Fedtsyrefordeling udviser hos diabetikere lave og under graviditet faldende værdier af EFA. Fordelingen i serum og væv afspejler for en stor dels vedkommende kvaliteten af fedtindholdet i kosten. Ændringer i fedtsyrefordeling kan dog også skyldes forskydninger mellem de enkelte lipidfraktioner, fedtsyreoxidation eller -syntese. Alle fedtsyrer forbruges til at opfylde energibehovet, og den kvantitative fordeling til syntese og deponering kendes ikke (9). Øvrige målinger af total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol, TG, HbA 1c, Na, K, Ca, creatinin, HPL i blod og Na, K og albumin i urin udførtes rutinemæssigt på Klinisk Kemisk afdeling 18

19 og Y-lab, Århus Kommunehospital. LDL er beregnet udfra formlen LDL = kolesterol-(hdl+tg/2,2). Døgnblodtryk Ambulant 24 timers blodtryksmåling blev foretaget med bærbar (vægt 660g) monitor SPACELAB (Redmond, WA, USA), som benytter oscillometri. Denne var programmeret til at måle hver 20. minut mellem kl. 6 og 24 og 1 gang i timen mellem kl. 24 og 6. Den gravide var ved montering i ro i siddende stilling i mindst 5 minutter og fik demonstreret SPACELAB med 2 målinger. Ved montering på ikke-dominante arm blev monitorens måling korreleret til det auskultatoriske blodtryk. Dette blev gjort ved hjælp af tre målinger på modsatte arm med et random sphygmomanometer (Hawksley, Lancing, England) med flydende nulpunkt vekslende med 3 målinger ved SPACELAB. På denne måde opnåedes et klinisk oscillometrisk og auskultatorisk blodtryk. Det oscillometriske blodtryk kunne opdeles i et nat- og et dagblodtryk foruden samles i ét døgnblodtryk. Natblodtrykket gik fra kl. 23 til 6. Der var ingen restriktion eller standardisering af den fysiske aktivitet, bortset fra at armen med manchetten skulle holdes i ro under desufflationen for ikke at kompromittere målingen. Ved tilbagelevering angav den gravide tidspunkter for søvn i løbet af dagen, hvornår hun gik i seng og stod op, og om hun var oppe i mere end ½ time om natten. Diætregistrering Analyse af diætregistrering. Data blev udregnet ved indkodning på DANKOST computer program ver.1,1c (Dansk Catering Center, Herlev), som er baseret på danske fødevaretabeller og senere modificeret med hensyn til MUFA (29). Som hovedregel angives energifordeling i procent undtagen for fedtsyrer og fibre, hvor energimængden er per gram. Basal Metabolic Rate (BMR) blev beregnet udfra vægt:

20 årige: 0,062*vægt+2,036 og 30-59årige: 0,034*vægt+3,538 (28). For at beregne det minimum energiindtag, som er nødvendigt for opretholdelse af energibalance, multipliceres med 1,44. Denne værdi (grænseværdien) inkluderer den usikkerhed, hvormed energibalance kan estimeres ved 4 dages diætregistrering med 25 deltagere (68). Der er ikke taget hensyn til, at BMR i sidste trimester ligger ca. 20% over ikke-gravid niveau, idet vi antog, at den gravide kompenserer for det øgede behov ved nedsat fysisk aktivitet (18,66). Olien, der blev anvendt som supplement, var en hybrid solsikkeolie med højt oliesyreindhold (Århus Oliefabrik A/S). Energiindholdet var 900kcal=3780kJ/100g. Indholdet var: Mættede fedtsyrer (SFA) 10% (16:0(4%), 18:0(4%), 20:0(1%), 22:0(1,5%)), MUFA 80% (oliesyre, 18:1), Polyumættede fedtsyrer (PUFA) 10% (18:2(9%), 18:3(1%)). STATISTISKE METODER Til testning af forskelle fra 33.uge til 38. uge mellem grupperne benyttedes to-vejs-analyse (ANOVA). Hvis data ikke var normalfordelte transformeredes data ved at tage logaritmen. Ved regressionsanalyse foretoges korrektion af mulige confounderes indflydelse på forskelle mellem grupperne. På denne måde blev alle resultater gennemgået under afsnittet: "Parakliniske resultater under graviditeten". Statistisk analyse foregik under vejledning af statistisk konsulent bevilget af Forskningsministeriet. Resultater ved fødslen og efter graviditeten, diætregistreringen, fedtsyremålingerne i afnittet Appendix og på børnene blev testet med uparret t-test, hvis data var normalfordelte. Ellers forsøgtes at transformere data ved at tage logaritmen. Hvis dette ikke lykkedes testedes med Mann-Whitney test. Til testning af uafhængighed mellem udfald og gruppe benyttedes Chi 2 -test; hvis antallet i en af felterne var mindre end 5, benyttedes Fisher's exact test. Testningen blev foretaget med computerprogrammet SOLO. Ud- 20

21 regningerne er angivet som gennemsnitsværdi ± SEM, hvis intet andet er angivet. I tabellerne er samtlige værdier angivet og ikke kun dem, der indgik i to-vejs-analysen (ANOVA) og regressionen. Som signifikansniveau valgtes to-sidet, p<0,05. Styrkeberegning. Antallet af forsøgspersoner var kalkuleret til 10 i hver diætgruppe. Vi ønskede at detektere en signifikant difference i kolesterol-gennemsnitsværdi på 0,65 med en SD på 0,73 som observeret i tidligere diætforsøg med alpha=0,05 og teststyrke på 0,8 (21). Randomisering. Som randomiseringsmetode benyttede vi blokvis stratificeret randomisering med blokstørrelser på 6 og 2 i hver sit stratum. På forhånd var forventet en fordeling af adipøs/ikke-adipøs i forholdet 3/1 (=forholdet mellem blokkene). Randomisering blev foretaget af en person udenfor diabetesgruppen, som gav meddelelse om udfaldet af randomisering dagen før, at den gravide kom til første forsøgsdag i 33. uge. 21

22 RESULTATER Fem ud af 27 var normalvægtige, hvilket svarer til det forventede antal. I tabel 1-3 ses kliniske data, OGTT og anamnese før inklusion. 22

23 Tabel 3 Anamnese på gravide der opfyldte inklusionskriterierne Gruppe MUFA CHO Bortfald p-værdi Antal Diabetes i familien: 1.gradsslægtninge 5(5) 3(3) 1 0,21 2.gradsslægtninge 9(7) 14(8) 0 0,70 Tidligere: selv GDM 6(3) 3(3) 3(2) spontane aborter 3(3) 3(2) 3(2) foetus mortuus 0 0 2(2) foetus magnus 6(3) 3(3) 7(3) IUGR præeklampsi medfødte misdannelser (major) Nuværende: adipositas paritet 2,2 2,1 2,9 spændvidde primipara cigaretforbrug/dag hos (antal) rygere 11,4(5) 11,3(7) 13,3(4) hypertension amniocentese etnicitet (ikke-dansk)

24 p-værdi: MUFA versus CHO, tallene i parentes: antal gravide IUGR: Intrauterin væksthæmning. Der fandtes en øget hyppighed af diabetes, adipositas og føtale komplikationer i alle tre grupper. Begge forsøgsgrupper fik den foreskrevne diæt fra 34. uge efter forudgående diætregistrering og instruktion. Fire af de gravide angav at have været i kontakt med diætist før aktuelle graviditet. De fordelte sig med 2 fra hver gruppe; tre af dem på grund af tidligere graviditeter kompliceret med GDM og 1 på grund af adipositas som led i sterilitas udredning. Ialt 6 gravide havde tidligere haft GDM. Tabel 4 viser gennemførelsesprocent for undersøgelsen. En kvinde var indlagt med plukkeveer og fik ikke foretaget IVGTT, 2 kvinder fødte i 36.uge og 2 andre aflyste forsøgsdagen i 36.uge men gennemførte dagen i 38.uge. Tabel 4 Gennemførelsesprocent hos forsøgspersonerne IVGTT BT bp bp-f b-pp døgnurin diætreg / /90 93/ BT=døgnblodtryksmåling, bp=blodprøve, bp-f: til fødslen (mater/- navlesnorsvene), b-pp: blodprøve post partum, døgnurin (antal/albuminmålinger), diætreg: diætregistrering (før fødsel/postpartum). Vi fandt en betydelig underrapportering af energiindtag på omkring 30% i begge grupper. Underrapporteringen korrelerede med body mass index (BMI) (tabel 5). Begge diæter havde samme energiindhold og -fordeling ved begyndelsen af undersøgelsen. Kalorieindtaget angivet i diætregistreringen var uændret i CHOgruppen, hvorimod det steg i MUFA-gruppen. Deltagerne overholdt den planlagte diæt, idet MUFA-indtaget i MUFA-gruppen blev fordoblet med samtidig nedsat kulhydratindtag. 24

25 Tabel 5 Resultat af diætregistrering MUFA 33./36.uge 33./36.uge p-værdi Antal 12/12 14/12 CHO BMR(i MJ) 7,3/7,2 7,2/7,3 ±0,4/±0,4 ±0,4/±0,4 Grænseværdi 0,97/1,18 1,02/1,03 (Energibalance:1,44) ±0,07/±0,09 ±0,07/±0,09 Grænseværdi efter BMI <29 1,16/1,36(n=5) 1,16/1,24(n=3) ±0,11/±0,28 ±0,04/±0,08 BMI >28,9 0,83/1,05(n=7) 0,98/0,96(n=9) ±0,23/±0,25 ±0,26/±0,28 Tilfredsstillende compliance(antal) 9 af af 12 Energi(kJ) 6763/ /7217 0,08 ±296/±469 ±305/±343 KH(g) 196/ /213 ±11/±11 ±9/±10 KH(E%) 49/46 50/50* 0,002 ±1,1/±0,9 ±1,1/±1,1 Fedt(E%) 29/37 31/30* 0,001 ±1,3/±1,0 ±2,2/±1,6 MUFA(g) 17/47 19/19* ±1,1/±3,5 ±1,5/±1,4 PUFA(g) 8/11 10/11 ±0,8/±1,1 ±1,0/±0,8 SFA(g) 23/21 24/23 ±1,6/±2,6 ±2,0/±1,5 Protein(E%) 20/16 19/19 0,03 ±0,6/±0,6 ±0,7/±0,8 Fiber(g) 25/34 29/32 0,46 ±2,0/±2,0 ±2,1/±3, p-værdi: MUFA versus CHO i 36.uge, BMI: Body Mass Index, KH: Kulhydrat, PUFA: Polyumættede fedtsyrer, SFA: Mættede fedtsyrer, E%: Energiprocent. Fed skrift: angiver signifikant ændring fra 33. til 36.uge. *: angiver signifikant forskel i 36.uge mellem MUFA- og kontrol- 25

26 gruppe. Tilfredsstillende compliance er: For MUFA-gruppen: øget indtag med >16.4g MUFA(=indholdet af 2 specialboller) og for CHOgruppen: ændring på <8,2g MUFA, begge grupper regnet som ændring fra 33. til 36.uge. Kliniske resultater. Der fandtes højere fødselsvægt i forhold til normalbefolkningen hos forsøgsgruppen (p<0,01) og samme fødselsvægt i bortfaldsgruppen som i baggrundsbefolkningen (tabel 6 og 11). Dette på trods af afdelingens rutine med at sætte fødslen i gang i 40. uge. I forsøgsgruppen fandtes samme fødselsvægt ved sammenligning med 54 gravide med lignende vægt og paritet og med normal OGTT under graviditeten. Sektiofrekvensen i bortfaldsgruppen var høj (56%), hvilket skyldes både belastet obstetrisk anamnese og graviditetskomplikationer. Der fandtes ingen tilfælde af præeklampsi i forsøgsperioden. 26

27 Tabel 6 Graviditetsudfald hos gravide der opfyldte inklusionskriterierne Gruppe MUFA CHO Bortfald p-værdi Antal Fødselsvægt i gram 3743± ± ±262 0,05 spændvidde gestationsuge 38,9±0,3 38,8±0,3 38,0±0,6 spændvidde sectio i antal(%) 1(8) 1(7) 5(56) 0,006 navlesnors-ph (antal) 7,32(9) 7,27(10) 7,24(5) 0,15 ±0,02 ±0,03 ±0,05 hypertension i graviditeten hyperlipidæmi abruptio placentae placentainsufficiens p-værdi: Bortfaldsgruppen versus MUFA+CHO-gruppe. normalværdi navlesnors-ph >7,15 27

28 Parakliniske resultater Glykæmisk regulation Vi fandt ingen forskel i HbA 1c og fructosamin mellem grupperne (tabel 7). Udgangsværdien i HbA 1c i MUFA-gruppen tenderede til højere værdier sammenlignet med CHO-gruppen, og denne forskel holdt sig under undersøgelsen. HbA 1c og fructosamin korrelerede signifikant til BMI (henholdsvis r=0,31, p<0,01 og r=-0,25, p<0,01). Det postprandielle glukose udviste en tendens med højere værdier i MUFA-gruppen. Tabel 7 HbA 1c, fructosamin og post prandial glukose MUFA CHO p-værdi HbA 1c (%) 33.uge 5,6±0,2 5,3±0,1 0,06 36.uge 5,7±0,2 5,4±0,1 0,12 38.uge 5,7±0,2 5,3±0,1 0,08 ved fødslen 5,8±0,2 5,4±0,1 0,07 post partum 5,6±0,2 5,4±0,1 0,41 Fructosamin (µmol/l) 33.uge 236±8 238±6 0,88 36.uge 234±5 231±6 0,75 38.uge 235±5 239±110,75 post prandial glukose (mmol/l)* 33.uge 7,1±0,5 6,3±0,4 0,49 36.uge 6,8±0,4 7,0±0,5 0,71 38.uge 7,4±0,3 6,5±0,5 0, *=målt på kapillær prøve 28

29 IVGTT (figur 2-5 og tabel 8): Faste insulin: Der fandtes en forskel mellem grupperne i differencen i faste insulin fra 33. til 38. uge korrigeret for BMI (p<0,004). Ved ANOVA fandtes ingen forskel mellem grupperne. Faste glukose: Der fandtes ingen forskel i faste glukoseværdier mellem de to grupper; dog var et fald i faste glukose fra uge signifikant for begge grupper sammenlagt (p<0,004). Faste glukose og -insulin var signifikant korreleret til vægten (henholdsvis r=0,53 og r=0,61, begge p<0,01). Første faste insulin sekretion: Insulin sekretionen viste signifikant forskel over tid mellem grupper, såvel ukorrigeret (p<0,05) som korrigeret for BMI (p<0,005) (figur 4 og 5). Således steg MUFA-gruppens insulin sekretion sammenlignet med CHOgruppens. K-værdien: I 38. uge var K-værdien signifikant højere i CHO-gruppen end i MUFA-gruppen. I CHO-gruppen var der en signifikant stigning fra 33. til 38.uge ved en-vejsanalyse (p<0,03). Der var ingen forskel mellem grupperne fra 33. til 38. uge (p<0,90). HOMA: Der observeredes ingen forskel mellem grupperne (p<0,09, to-vejs-anova). Differencen fra 33. til 38. uge i R var korreleret til vægt (r=-0,53, p<0,01). Ved korrektion for BMI var der forskel i R fra 33. til 38. uge mellem MUFA og CHO-gruppen (r=0,50, p<0,01). Således var faldet i R størst i CHO-gruppen. 29

30 Tabel 8 Resultater fra IVGTT parameter MUFA CHO(antal/antal) p-værdi Faste glukose (mmol/l) 33.uge 5,1±0,3 4,7±0,2 (13/13) 0,28 36.uge 4,9±0,3 4,7±0,4 (12/12) 0,71 38.uge 4,7±0,3 4,2±0,1 (12/12) 0,12 Faste insulin (µu/ml) 33.uge 22,7±3,9 28,2±4,5(13/13) 0,72 36.uge 26,3±4,2 23,8±3,5(12/12) 0,64 38.uge 21,9±2,0 18,3±2,6(12/12) 0,29 Første fase insulin sekretion (µu/ml*min) 33.uge 479± ±137 (13/13) 0,09 36.uge 782± ±132 (12/12) 0,93 38.uge 793± ±208 (12/12) 0,72 K-værdi (-10-2 *mmol/l) 33.uge 1,05±0,06 1,15±0,06(13/13) 0,23 36.uge 1,07±0,11 1,02±0,11(12/12) 0,68 38.uge 1,12±0,07 1,35±0,08(12/12) 0,04 HOMA: R (U/mol) 33.uge 6,2±1,2 7,4±1,7 (13/13) 0,55 36.uge 6,8±1,3 6,2±1,3 (12/12) 0,75 38.uge 5,4±0,6 3,9±0,7 (12/12) 0, P-værdier angiver resultat af t-test på de givne tidspunkter. 30

31 Figur 2 og 3 viser glukoseværdier ved IVGTT i henholdsvis uge 33 og 38 for MUFA ( ) og CHO-gruppen ( ). Resultater er angivet som gennemsnitsværdi ±SEM. Figur 2 0 Figur

32 Figur 4 og 5 viser insulinværdier ved IVGTT i henholdsvis uge 33 og 38 for MUFA ( ) og CHO-gruppen ( ). Resultater er angivet som gennemsnitsværdi ±SEM. Figur 4 0 Figur

33 Lipider Kolesterol, TG og lipoproteinværdierne ses i tabel 9. Der fandtes en tendens til højere værdier af kolesterol og LDL hos CHO-gruppen. Denne tendens holdt sig under graviditeten. LDL/HDLratioen var forskellig i 33.uge, men ens i resten af undersøgelsen. Udviklingen fra uge var ens indenfor begge grupper i alle målingerne. 33

34 Tabel 9 Lipidmålinger MUFA CHO p-værdi Kolesterol (mmol/l) 33.uge 5,9±0,3 6,8±0,40,07 36.uge 5,7±0,2 7,1±0,40,01 38.uge 6,1±0,2 7,1±0,50,09 ved fødslen 6,2±0,2 6,8±0,40,23 post partum 5,2±0,2 5,8±0,40,24 HDL (mmol/l) 33.uge 1,70±0,1 1,55±0,06 0,34 36.uge 1,63±0,13 1,59±0,08 0,82 38.uge 1,69±0,15 1,57±0,08 0,45 ved fødslen 1,58±0,1 1,57±0,13 0,96 post partum 1,68±0,5 1,35±0,1 0,48 LDL (mmol/l) 33.uge 2,97±0,21 3,8±0,37 0,06 36.uge 2,75±0,17 3,81±0,5 0,06 38.uge 2,89±0,16 3,92±0,5 0,07 ved fødslen 2,94±0,21 3,37±0,43 0,40 post partum 3,26±0,16 3,64±0,26 0,24 TG (mmol/l) 33.uge 2,71±0,21 3,19±0,28 0,18 36.uge 2,88±0,23 3,7±0,48 0,16 38.uge 3,34±0,19 3,6±0,36 0,59 ved fødslen 3,64±0,26 3,99±0,36 0,44 post partum 1,54±0,18 1,68±0,31 0,70 LDL/HDL 33.uge 1,93±0,24 2,54±0,31 0,04 36.uge 1,85±0,22 2,62±0,51 0,54 38.uge 1,88±0,21 2,57±0,35 0,11 ved fødslen 1,98±0,19 2,31±0,4 0,63 post partum 2,59±0,29 2,85±0,24 0, Prøverne til fødslen skal tages med forbehold ved sammneligning, da de er taget ikke-fastende. 34

35 Fedtsyrer i serum Fedtsyresammensætning ses i Appendix (tabel A og B). Der var ingen forskel i 33. uge mellem grupperne. I MUFA-gruppen observeredes en stigning fra uge i de summerede MUFA fedtsyrer (õmufa) samt i ratioerne MUFA/PUFA, MUFA/SFA og n6/n3- ratio. I CHO-gruppen fandtes en mindre stigning af õmufa og i MUFA/SFA og MUFA/PUFA-ratio. På baggrund af ovenstående kan konkluderes, at de parametre, der væsentligst påvirkes af kosten (õmufa, õpufa, õsfa og deres ratioer), viste samme tendens som ved diætregistreringen: At MUFA-gruppen væsentligt øgede deres MUFA indhold. MUFA-gruppen øgede deres samlede n-6-fedtsyrer, især indenfor de kortkædede fedtsyrer. MUFA-gruppens n-6 metabolisk index faldt signifikant (p=0,04), hvorimod CHO-gruppens index var uændret. Vi observerede en tendens til fald i samlet EFA fra 33. til 38. uge. õn-7,n-9 metabolitterne er opgjort uden 16:1,7 for at vise effekten i serum af MUFA-gruppens indtag af olie med højt indhold af 18:1n-7,n-9. Begge grupper øges signifikant, men MUFA-gruppen mere end dobbelt så meget; 3,6% mod 1,7% for MUFA- henholdsvis CHO-gruppen. Blodtryksmåling For hver gravid på hvert tidspunkt opnåede vi knap 60 målinger ved 24 timers døgnblodtryksmåling (tabel 10, figur 6 og 7). Ingen af de gravide udviste invers døgnrytme. I MUFA-gruppen fandtes ingen ændringer af døgnblodtrykkene, mens CHO-gruppen øgedes i diastolisk døgnblodtryk. Mellem grupperne var der forskel over tid fra uge i diastolisk døgnblodtryksændring ved korrektion for BMI (p<0,04). De øvrige blodtryk fandtes uændrede mellem grupperne. Der fandtes ingen ændringer i pulsfrekvensen over tid indenfor grupperne. Mellem grupperne fandtes natpulsen forskellig i 33.uge (77 vs. 85 slag/min, p=0,049) og døgnpulsen viste lignende tendens i 38.uge (p=0,06). 35

36 Figur 6 og 7 viser det diastoliske oscillatoriske blodtryk henholdsvis 24 timer og nat samt dag og nat i uge 33, 36 og 38 i MUFA- ( ) og CHO-gruppen ( ). Figur 6 0 Figur

37 Tabel 10 Resultater fra blodtryksmålinger MUFA CHO p-værdi Auskultatorisk blodtryk (mmhg): antal systolisk 116±5 118±6 123±6 115±3 113±3 122±5 0,54 diastolisk 77±4 75±4 81±4 75±1 76±3 80±3 0,25 Oscillatorisk blodtryk (mmhg): Dagdøgnblodtryk antal systolisk 124±4 121±3 127±5 120±2 121±3 129±5 0,14 diastolisk 73±3 72±2 77±3 71±2* 73±2* 80±3* 0,06/0,03 puls (slag/min) 91±3 88±2 88±3 95±2 93±3 94±3 0,98 Natdøgnblodtryk: antal systolisk 116±4 114±5 119±5 109±3 113±3 119±3 0,11 diastolisk 62±3 64±3 67±3 61±3* 65±2* 70±3* 0,08/0,02 puls (slag/min) 77±2 75±3 74±2 85±3 78±3 79±3 0,98 Døgnblodtryk: antal systolisk 123±4 120±4 126±5 119±3 120±3 128±5 0,09 diastolisk 71±3 71±2 75±3 69±1* 72±2* 80±3* 0,04/0,04 puls (slag/min) 89±3 86±2 86±2 94±2 91±3 93±3 0,

38 p-værdi foran '/' er for forskel mellem grupper fra uge korrigeret for BMI. *: signifikant forskel fra 33. til 38.uge i blodtryk (En-vejsanalyse), p-værdi efter '/'. Øvrige parakliniske parametre. MUFA og CHO-gruppen viste ingen forskel i creatininclearance (124±7ml/min vs. 138±11 i 33.uge og 121±9 vs. 117±6 i 38.uge), døgnudskillelse af elektrolytter (Na: 129±19mmol/24h vs. 119±15 i 33.uge, 148±19 vs. 127±15 i 38.uge; K: 62±7mmol/24h vs. 66±6 i 33.uge og 69±6 vs. 66±7 i 38.uge) eller albumin (10±3mg/døgn vs. 13±4 i 33.uge og 22±12 vs. 34±15 i 38.uge). Ændringer fra uge var ens mellem grupperne. Øvrige kliniske parametre. Der var ingen signifikant forskel i vægt og BMI mellem eller indenfor grupperne (tabel 1). Gennemsnitlig ændring fra uge var -0,1 (-3-+6kg) og -0,3 (-3-+4) kg for henholdsvis MUFA- og CHO-gruppen; spændvidde af ændringer i parantes. Målinger fra fødslen. Hos de nyfødte fandtes ved fødslen ingen forskel i de målte parametre. 38

39 Tabel 11 Målinger fra fødslen på nyfødte af GDM mødre MUFA CHO p-værdi antal fødselsvægt 3743± ±139 spændvidde gestationsuge 38,9±0,3 38,8±0,3 spændvidde NS-pH 7,32±0,02(n=9) 7,27±0,03(n=10) 0,15 glukose (mmol/l)* 3,5±0,7(n=7) 1,9±0,7(n=8) 0,10 insulin (µu/ml)* 17±4(n=7) 20±9(n=8) 0,98 HbA 1c (%)# 1,3±0,1(n=5) 1,1±0,03(n=4) 0,11 antal målinger kolesterol (mmol/l) 1,83±0,15 1,74±0,09 0,62 HDL (mmol/l) 0,79±0,07 0,66±0,04 0,14 LDL (mmol/l) 0,91±0,06 0,78±0,07 0,16 TG (mmol/l) 0,48±0,06 0,67±0,08 0,07 LDL/HDL 0,89±0,08 0,89±0,06 0,96 HDL/kolesterol 0,46±0,05 0,38±0,02 0, * målt i serum, NS-pH: navlesnors-ph # Målinger af HbA 1c var vanskeliggjort af, at på adskillige chromatografier kunne HbA 1c toppen ikke skelnes fra HbF. I forhold til normalbefolkningen er den observerede fødselsvægt i hver gruppe højere end forventet (3294±250g (gennemsnit±sd) for 4742 fødsler på gynækologisk/obstetrisk afdeling, Århus Kommunehospital korrigeret for gestationsalder, p<0,01). En gruppe på 54 gravide med normal OGTT fødte børn med lignende fødselsvægt som forsøgsgrupperne (3571±81g, p<0,21, korrigeret for gestationsalder og køn). Disse 54 gravide havde samme vægt og paritet samt potentiel diabetes udfra anamnesen ved første 39

40 svangrekontrol. Der måltes 2 faste kapillærglukose >4,7mmol/l og ved efterfølgende OGTT havde de 54 gravide en normal OGTT. Dette blev bekræftet ved fornyet OGTT i 3.trimester. Fedtsyrefordelingen hos de nyfødte afveg ikke fra hinanden grupperne imellem (se tabel C og D i Appendix). Tabel 12 Post partum Resultater fra OGTT post partum hos gravide der opfyldte inklusionskriterierne Gruppe MUFA CHO Bortfald antal uge postpartum 1,0 1,3 1 spændvidde fasteværdi# 5,0±0,24 4,9±0,17 5,1±0,52 Tolkning af OGTT: normal 5[1] 8[3] 4(1) borderline 3 2(1) 1 diabetisk 4(2)[1] 2 1(1) Gentaget OGTT antal 4 2/1 1 måned 4-6 6/13 6 Resultat: uændret diabetisk 1(1) 1 1(1) borderline diabetisk 1* borderline /1[1] diabetisk normal 1[1] borderline normal 2(1) #Alle glukosemålinger på kapillær plasma, i ()-parentes: antal normalvægtige ante partum, i []-parentes : blevet normalvægtig post partum, * er gravid med gestationel diabetes, data efter '/' er fra person fulgt op 13 mdr. post partum. Efter graviditeten blev forsøgspersonerne fulgt op med OGTT, diætregistrering, blodprøver og interview. 40

41 Ved OGTT i første uge post partum blev der i MUFA-gruppen fundet 5 normale tests ud af 12, i CHO-gruppen 8 ud af 12 og i bortfaldsgruppen 4 ud af 6. Abnorme OGTT var enten diabetiske (n=6), ifølge definition i indledning, eller borderline (n=5) med kun 1 værdi over gennemsnit+3sd (tabel 12). Ud af de 11 diabetiske/borderline OGTT i forsøgsgruppen blev seks fulgt op ved gentaget OGTT. Ved opfølgning var 2 OGTT klart diabetiske, 1 kvinde var gravid med diabetisk kurve og 3 normale. Af de resterende 5 kvinder flyttede en udenfor Århus Amt og en anden til udlandet. En kvinde, som ikke var blevet testet i puerperiet, blev fulgt op 13 måneder post partum på lokalt sygehus og havde en borderline OGTT. Diætregistrering efter forsøgsperioden foregik efter ophørt amning (tabel 13). Der fandtes en underrapportering på ca. 30%, og afvigelserne korrelerede med BMI. Der fandtes ingen forskel mellem grupperne. Der var tale om en del frafald; 1 var fraflyttet, 2 registreringer bortkom og 3 returnerede ikke skemaerne trods gentagne rykkere. Der var forskel mellem 33. uge og post partum for begge gruppers vedkommende indenfor kulhydrat%, fedt%, protein%, MUFA og mættede fedtsyrer. I forhold til 33.uge var der sket en tilnærmelse til dansk normalindtag, hvad angik energifordeling af kulhydrat, fedt og protein. Vedrørende fedtkvalitet konstateredes en øgning indenfor MUFA og især mættede fedtsyrer. Der fandtes en øgning af indtagelse af simple sukkerarter og saccharose. HbA 1c og kolesterolværdier var ikke forskellige i grupperne post partum (tabel 7 og 9). Faste glukose var henholdsvis 5,6- ±0,3mmol/l (n=11) vs. 4,8±0,3 (n=13) i MUFA og CHO-gruppen (p=0,07). Faste insulin var 27±6 vs. 18±3µU/ml (p<0,14). Fedtsyrer i serum (tabel E og F i Appendix) efter ammeperioden fandtes ikke forskelligt fordelt mellem grupperne. 41

42 Tabel 13 Resultat af diætregistrering efter ammeperioden MUFA CHO Antal 9 12 tidspunkt (måned) 8 9 spændvidde BMR(i MJ) 6,5±0,4 6,8±0,4 Grænseværdi 1,21±0,10 1,08±0,08 (Energibalance:1,44) Grænseværdi efter BMI <29 1,43±0,14(n=5) 1,25±0,19(n=7) BMI >28,9 0,93±0,20(n=4) 0,85±0,19(n=5) Energi(kJ) 7573± ±376 KH(g) 203±9 187±9 KH(E%) 46±1* 45±1* Fedt(E%) 35±2* 37±2* MUFA(g) 23±2* 23±2* PUFA(g) 11±1 12±1 42

43 SFA(g) 30±3* 30±2* Protein(E%) 17±1* 17±1* Fiber(g) 23±1 23±2* * angiver signifikant ændring fra 33. uge. 43

44 DISKUSSION Blodtryk MUFA-diæten synes at forebygge den forventede blodtryksstigning sidst i graviditeten ved GDM, idet døgnblodtryk i CHOgruppen steg i sidste trimester som forventet, hvorimod blodtryk var uændret i MUFA-gruppen. Forklaringen er ikke forskel i vægt, fysisk aktivitet eller saltindtag mellem grupperne, idet pulsfrekvensen, døgnudskillelsen af elektrolytter og vægtændringer var den samme i de to grupper. MUFA-gruppens lidt højere vægt kunne forventes at give højere blodtryk, hvilket ikke observeredes. Årsagen til MUFA's effekt på blodtryk er endnu usikker. Disse resultater stemmer dog overens med tidligere undersøgelser, der viser lavere døgnblodtryk med en MUFA-rig diæt sammenlignet med en kulhydratrig diæt (41,56). En anden type studier viser, at en ombytning af MUFA med mættede fedtsyrer øger blodtrykket hos raske som normalt lever på MUFA-rig diæt (62). En kulhydratrig diæt påvirker tilsyneladende ikke blodtryk ved NIDDM, hvorimod den øger blodtryk hos ældre raske (12,38). Det lavere blodtryk i MUFA-gruppen kan angiveligt tilskrives et øget oliesyre indtag, som øger indholdet af kortkædede n-6 fedtsyrer i serum og fører til et fald i n-6- metabolisk index. En anden mulig forklaring kan være, at høj MUFA (oliesyre) indtag via forbedret insulin sensitiviteten påvirker blodtryk. Der er mange observationer, der tyder på, at insulin resistens og hypertension er associerede (15,16,31,51). Vi fandt imidlertid ingen ændring i insulin følsomheden til at underbygge dette. Vi fandt, at CHO-gruppen faldt i faste insulin og øgede K-værdien, mens MUFA-gruppen steg i insulin sekretion (første fase). Dette peger ikke på en mulig virkning via påvirkning af insulin sensitivitet. Sammenhængen mellem MUFA og blodtryk antydes også hos ikkeinsulinresistente grupper, idet prævalensen af hypertension i Middelhavslandene er lav i områder, hvor man indtager store 44

45 mængder MUFA (32,62). Den manglende sammenhæng mellem auskultatoriske og oscillatoriske blodtryk skyldes den store variation ved auskultatoriske målinger. Ved kliniske forsøg observeres der, at variationen i blodtryksmålinger kan halveres ved brug af monitor. Dette betyder, at man kan reducere antallet af forsøgspersoner med 75% uden at miste teststyrke (27). Alt i alt er blodtryksmonitoren en sensitiv metode til at detektere mindre blodtryksændringer med relativt få patienter (11,25,33,45,46). Vægt Der var en højere gennemsnitsvægt i MUFA-gruppen sammenlignet med CHO-gruppen gennem hele forsøget på 10-12kg. Vægtændringen var ens fra uge på 0,1±0,8kg (MUFA) og 0,3±0,6 (CHO). De højere værdier af faste- og IVGTT-glukose samt HbA 1c i MUFA-gruppen kan forklares ved den højere gennemsnitsvægt. Randomiseringen indebar, at fordelingen af adipøse efter idealvægt gav en større andel af svært overvægtige i MUFAgruppen. Set i bakspejlet burde vi have stratificeret yderligere efter vægt, idet det er en vigtig modulator af lipid- og glukosemetabolismen og blodtryk. Det ville have været optimalt, hvis vi havde randomiseret kvinder med vægt over 100kg for sig. Der fandtes som venteligt, at BMI (og vægt) influerede på de fleste værdier ved kulhydratmetabolismen. Vi opnåede ved korrektion for BMI at gøre grupperne mere sammenlignelige og ad statistisk vej at kompensere for randomiseringen. Denne korrektion viste imidlertid også, at forskellene indenfor blodtryk og K-værdi blev korrigeret modsat af forventet. I CHO-gruppen med lavere gennemsnitsvægt blev stigningerne i blodtryk større og forskellen til MUFA-gruppen endnu mere udpræget. Ved K-værdien var differencen fra 33. til 38. størst hos gravide med lav BMI. Vægttab var ikke et mål for diætbehandlingen af GDM i vores studie. De gravide, der tabte i vægt under forsøgsperioden, blev sat op i energitrin og fik indlagt flere mellemmåltider for at hindre ketosetilbøjelighed. Karakteristisk er, at vægtøgning 45