Ældre og medicin ÆLDRE. Mikkel Vass & Carsten Hendriksen

Transkript

1 639 Ældre og medicin Mikkel Vass & Carsten Hendriksen Ældre mennesker har ofte mange sygdomme, og hvilke tilstande som skal prioriteres er ikke altid lige indlysende. Medikamentelle behandlingsmuligheder har medvirket til, at flere ældre er velfungerende. Evidensbaseret multifarmaci kan dog komme til at stå i kontrast til, at det anbefales at give så få medikamenter som muligt. Der er behov for værktøj til bedre at kunne skelne sygdomssymptomer fra medicinbivirkninger. Opfølgning af ordination til ældre er centralt, og en løbende vurdering af kognitiv funktion og funktionsevne kan med udbytte anvendes i den travle hverdag. BIOGRAFI: Mikkel Vass er praktiserende læge i Præstø og videnskabelig medarbejder på Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. Han har i flere år arbejdet med forebyggelse på ældreområdet og vurdering af kognitive funktioner i forbindelse med kørekortfornyelse. Carsten Hendriksen er lektor, dr.med. på Afdeling for Social Medicin, Københavns Universitet. Han har ligeledes arbejdet med forebyggelse på ældreområdet og er nu engageret i at forbedre samarbejdet mellem primær- og sekundærsektoren med udgangspunkt i kronisk sygdom, patientforløb og rehabilitering, Bispebjerg Hospital. MIKKEL VASS ADRESSE: Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet, CSS, Øster Farimagsgade 5, Postboks 2099, 1014 København K. m.vass@dadlnet.dk Med den aldrende demografi og dermed øgede prævalens af sygdomme følger et stigende behov for og forbrug af lægemidler. Nye dokumenterede behandlingsprincipper indebærer ofte indtagelse af mange præparater, som ofte er virksomme, men desværre også er en af de vigtigste årsager til, at der kan opstå fejl og utilsigtede hændelser. Der eksisterer ikke klare retningslinjer for, hvordan man håndterer polyfarmaci over for ældre, og området er vanskeligt, idet der mangler viden om, hvordan mange medikamenter påvirker helbredet, når de gives samtidigt (1). Forbedret klinisk effektivitet af nye lægemidler og den stigende efterspørgsel af optimal kvalitet i al behandling udfordrer den praktiserende læge på, hvad der er»den bedste ordinationspraksis«til ældre mennesker. Moderne medikamentel behandling har haft stor betydning for, at så mange gamle mennesker fortsat er i live med et godt funktionsniveau trods fx kroniske sygdomme. Men der er også en bagside ved denne udvikling. Praktiserende læger ser 90% af deres tilmeldte 70+-årige i løbet af et år. Mange af disse kontakter er kontrol og fornyelser af medicinsk behandling. Ukarakteristiske symptomer hos ældre mennesker kan skyldes bivirkninger ved medicinen, og den hyppige kontakt med ældrebefolkningen bør derfor rumme overvejelser om, hvorvidt et medikament kan forklare et givet symptom.

2 640 ÆLDRE Fig. 1. Polyfarmaci. Ca. 85% af ældre på 75 år og derover indtager mindst ét receptpligtigt medikament, og ca. 60% indtager mere end tre medikamenter dagligt kvinder mere end mænd (2). Den hjemmeboende gruppe af ældre bruger i gennemsnit fem lægemidler om dagen, og de svækkede som bor på institution typisk lægemidler dagligt. Den svækkede gruppe af ældre har oftest komplicerede sammensatte sygdomsbilleder, som foruden farmakologisk polyfarmaci også stiller ekstra krav til behandling og pleje (3). Risikoen for utilsigtede hændelser (Adverse Drug Reactions) herunder interaktioner er således øget blandt ældre (4, 5) og i særdeleshed, jo flere midler man får (Fig. 1). ADR som direkte årsag til indlæggelse på hospital angives med stor variation. En nylig undersøgelse fandt, at ca. 6,5% af alle indlæggelser skyldtes ADR heraf døde 2%. NSAID, diuretika og antikoagulationsbehandling (AK) udgør 75% af de stofgrupper, som fører til indlæggelse på grund af medicinbivirkninger. Top-10 kan ses i Tabel 1. I international litteratur såvel som i dansk er man klar over problemets stigende omfang, og forskellige initiativer er i gang rundt i verden. I Danmark har vi helt unikke muligheder for at udnytte moderne teknologi til at forbedre de 1. NSAID 2. Diuretika 3. Warfarin/ASA 4. ACE-hæmmere 5. Antidepressiva 6. Betablokkere 7. Opiater 8. Digoxin 9. Prednisolon 10. Clopidogrel (Plavix) Tabel 1. Top-10 over utilsigtede medicinhændelser (ADR s) som fører til indlæggelse.

3 641 kendte problemer, som er relateret til medikamentel behandling. Dertil kommer, at vi set med internationale briller, arbejder inden for rammerne af et velorganiseret social- og sundhedsvæsen, hvor samarbejdsrelationer mellem hjemmepleje og almen praksis og hele den sekundære sundhedssektor har fungeret godt, selv om patientforløb især ved sektorskift altid har været forbundet med øget sandsynlighed for systemfejl. Den nye kommunalreform sætter fokus på nye samarbejdsrutiner dels ved almindelige sygehusindlæggelser men især ved forløb, hvor der er tale om kroniske sygdomme. Kommunernes overtagelse af ansvaret for rehabilitering og forebyggelse er derfor en anledning til at fokusere på områder, hvor der hyppigt er brug for kompetencer og konkrete handlemuligheder for at undgå fejl. Medikamentel behandling er en lægelig kerneydelse. De forøgede behandlingsmuligheder med potente farmaka samt stigende forbrug af forebyggende medicin gør behovet for, hvad der er god praksis ved ordination, opfølgning og seponering af lægemidler, til en nødvendighed. Imidlertid er der mange vanskeligheder med at vurdere, hvad der er mest relevant at satse på som rationel farmakoterapi til ældre. På den ene side er der stigende evidens for forskellige og ofte mange medikamenters gavnlige virkninger på en given sygdom. På den anden side baserer den evidensbaserede behandling sig ofte på undersøgelser, hvor patienterne er indgået efter eksklusionskriterier, der udelukker komorbiditet. Ligeledes er personer over 75 år ofte ikke eller kun sparsomt repræsenteret i undersøgelserne. Medikamentel behandling er også en kerneydelse i sundhedsvæsenet. Det er et faktum, at den samlede indsats fra recept Tandlæge Egen læge Apotek Sygehusindlæggelser Hjemmeplejen Medicinbruger (pårørende) Skadestue Lægevagten Ambulatorier Praktiserende speciallæger Fig. 2. De vigtigste kommunikationsveje ved ordination af lægemidler i sundhedsvæsenet. Er det så underligt, at der opstår problemer?

4 642 ÆLDRE til mund fortsat giver store problemer, som også kan tilskrives organisatoriske forhold. Det drejer sig om kommunikationen mellem de mange involverede instanser, som udskriver og håndterer medicin (Fig. 2). Dette adskiller sig principielt ikke mellem yngre og ældre patienter, men der er en række forhold, som er nødvendige at være opmærksom på ved behandling af ældre. På grund af øget hyppighed af svækkelse, ikke mindst kognitive problemer, er flere ældre afhængige af hjælp fra pårørende, netværk og»systemets«mange aktører. Muligheden for, at der sker fejl, er derfor størst, hvor medicinbrugeren selv mangler mulighed og evne til at styre og kontrollere forløbet. Der foreligger en række studier, der identificerer problemer i forhold til, hvad den enkelte får af medicin. Endvidere er der betydelige kommunikationsmæssige og organisatoriske barrierer mellem sektorerne. Det giver problemer med at få overblik over intenderet og rent faktisk gennemført farmakologisk behandling. Specielt overgange fra et system til et andet giver problemer. Den medikamentelle behandling hvem har overblikket Den praktiserende læge burde have overblikket, men det er langtfra tilfældet. Ved en tværsnitsundersøgelse i 2001 havde kun 55% nøjagtigt kendskab til, hvad deres patient fik af receptpligtig medicin (6). Den personlige elektroniske medicinprofil har ikke radikalt ændret problemstillingen, og Lægemiddelstyrelsen har siden ændringen af sygesikringsloven i 2004 udarbejdet en receptserver. Fra 2007 indføres denne nye receptdatabase, som er en opsamlingsstation for ordinerede recepter. Den er derfor mere opdateret og repræsentativ for, hvad der er ordineret i forhold til den personlige elektroniske medicinprofil, som kun registrerer indløste recepter. Et af formålene med receptserveren er også at give hjemmeplejen nem adgang til genbestilling af medicin og at give praktiserende læger mulighed for at få bedre overblik over, hvad der gives af aktuel medicin fra andre aktører i sundhedsvæsenet. Den elektroniske patientjournal vil formentlig også øge muligheden for at have overblik over aktuel medicin på sygehusene, selv om dette formentlig ikke vil ændre på det faktum, at ældre patienter ofte ved indlæggelser får ændret markant i deres medicin, for så at udskrives med lige så mange eller flere præparater. Ordination og medicinering Medikamentel behandling omfatter to hovedområder: ordination og medicinering. Den lægefaglige vurdering af, om der skal gives medicin og i bekræftende fald hvilken medicin og hvordan den skal gives, kan samlet defineres som ordinationen af lægemidler (»den rette pille«). Men lige så centralt for en god medicinering af gamle mennesker er logistikken omkring indtagelse af medicinen. Dvs. om det er den rigtige medicin som er udleveret, om den er blevet hentet på apoteket, om den er blevet taget og på rette tidspunkt osv. altså om pillen kommer»i den rette mund«. I den daglige praktiske udførelse kan der optræde elementer af begge dele jf. Tabel 2, men vi vil i det følgende primært fokusere på ordinationen og i mindre grad på medicineringen.

5 643 Ordination Indikation/opfølgning/revurdering Dosering/seponering Nytte/relevans/pris Bivirkninger Kognitiv påvirkning Polyfarmaci Forebyggende medicin Alternativ non-farmakologi Medicinering Borger, pårørende og samarbejdspartner Komplians/konkordans Doseringsæske, dosisdispensering Samarbejdsrutiner Undervisning af brugere og personale Klagesager Tabel 2. Ordinatiion og medicinering. Ordination INDIKATION/OPFØLGNING/REVURDERING Det er indlysende, at påbegyndelse af et nyt medikament altid hviler på en kvalificereret diagnostik. Vanddrivende medicin er fx ofte skyld i utilsigtede indlæggelser og skal ikke gives på mistanke om kardiel inkompensation, uden at relevant undersøgelse for hjerteinsufficiens er klarlagt. Hævede ben skal i første omgang ikke behandles med diuretika, før det er afklaret, om det skyldes immobilisation, som skal behandles non farmakologisk (7). I den ældre aldersgruppe er mange kliniske diagnoser (diabetes, hypertension, hyperkolesterolæmi, obstipation, mv.) i lette tilfælde bedst tjent med fx først at have være forsøgt behandlet med fysisk aktivitet snarere end mangestofsbehandling. Uden tvivl vil anvendelsen af it forbedre ordinationspraksis i de kommende år. Den nye hurtige teknologi rummer dog muligheder for fejl på grund af manglende opfølgning. Man bør derfor fokusere på de daglige rutiner ved receptfornyelserne, således at der ikke udskrives unødvendig medicin per automatik, og at der ved disse kontakter gives mulighed for at vurdere, om der skal foretages en klinisk revurdering af tilstanden evt. også mhp. dosisjustering. Blot det, at ordination af benzodiazepiner og sovemedicin er foregået som regulære konsultationer og ikke ved telefonkontakter, har vist sig at medføre en betragtelig mulighed for dialog og nedsættelse af forbruget (8). DOSERING/SEPONERING Dosering beror på et klinisk skøn. Der skal tages højde for personens vægt (BMI) og nyrefunktion. Fysiologiske aldringsfænomener skal hele tiden holdes op mod, at den enkelte i sit umiddelbare eller langsigtede behandlingsrespons kan afvige fra gennemsnitspatienten på samme alderstrin. Det er en god ide at efterleve, at ældre kun har behov for 50 75% af den optimale dosis for yngre. Start med lav dosis og øg langsomt (start low go slow). Da nogle ældre mennesker omsætter lægemidler som unge, bør man dog være opmærksom på underbehandling, og evt. benytte serumkoncentrationer fx ved brug af antiepileptika, digoxin, litium og tricykliske antidepressiva, hvis dette i sjældne tilfælde vælges frem for SSRI (7). Ud over at dosis ofte skal justeres ift. sæsonvariationer (fx astmamedicin), er det ikke så sjældent vigtigt at opdage, om dosis skal nedsættes som årene går, fordi omsætningen af visse lægemidler ændres som følge af organspecifikke ændringer.

6 644 ÆLDRE Thiaziddiuretika og kaliumsparende diuretika og kalium ACE-hæmmere, atenolol og sotalol Digoxin, allupurinol, baclofen Litium, pethidin, phenobarbital Mange antibiotika og cytostatika Boks 1. Lægemidler som bør gives med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion. Først og fremmest skal man huske, at nyrefunktionen falder med årene, og de fleste lægemidler udskilles renalt. Men også leveromsætningen kan påvirke metabolismen, og generelt skal man være opmærksom på dosistilpasning ved lav vægt. NYTTE/RELEVANS/PRIS Centralt i afvejningen om det er nødvendigt at give medicin, bliver relevansen i forhold til alder og komorbiditet. Diskussionen med patienten selv forudsætter intakte kognitive funktioner. En opdateret viden om, hvor stor sandsynligheden er for, at et givet medikament rent faktisk er nyttigt i forhold til dets bivirkningsprofil, må være en forudsætning for den endelige afgørelse. Der er ikke præcis viden, om hvordan denne formidling bedst foretages. En mulighed, som har vist sig let tilgængelig for læger, er NNT (Number Needed to Treat), som beskriver hvor mange personer der i gennemsnit skal behandles for at forebygge en hændelse i et givet tidsrum. Fx vil hjertemagnyl taget som primær profylakse i fem år pga. hypertension ikke påvirke den samlede kardiovaskulære dødelighed men forebygge AMI med NNT=200 men også øge risikoen for alvorlig blødninger med NNH (Number Needed to Harm) 154 (9). Til gengæld ser det ud til, at NNT er sværere at forstå for patienter, og at man måske snarere skal udtrykke risiko ved at angive, hvor lang tid man i gennemsnit kan udskyde en given hændelse (10). Dette er dog slet ikke indarbejdet i de gængse oplysninger, som benyttes til at udtrykke lægemidlers effektivitet. Relativ risiko og risikoreduktion er stadig de mest anvendte begreber. Yderligere bør marginaleffekter inddrages ved planlægning af evt. behandling. Hvor mange procent risikoreduktion (=1/NNT) vil øgning af den medikamentelle behandling medføre sat i forhold til risikoen for bivirkninger ved behandlingen? Er det fx acceptabelt at reducere risikoen for udvikling af en given hændelse fx fra 90% til 80% ved at lægge et præparat oveni? Risikoreduktionen kan let blive en automatreaktion baseret på videnskabelige undersøgelser, der netop ikke har medtaget patienten med det sammensatte sygdomsbillede og manglende mulighed for at forstå nytten af endnu et præparat. Herudover inddrager professionelle overvejelser om medikamentel behandling også økonomiske betragtninger. Nogle af de nyeste medikamentelle behandlingsregimer omfatter ofte mange stoffer, som er dyre. Selv med udbyggede tilskudssystemer kan der opstå sociale dilemmaer. En prioritering kan meget vel komme til at tage udgangspunkt i, hvad der er livsvigtigt, og hvad som»kun«rummer forebyggende potentiale. Det påhviler naturligvis altid den ordinerende læge at være opmærksom på de specielle tilskudsmuligheder der er, ikke mindst for den fattigste gruppe af ældre.

7 645 BIVIRKNINGER Uspecifikke symptomer hos ældre er ofte forårsaget af lægemidler og bør derfor altid indgå i overvejelser som mulig forklaring. AK-behandling, NSAID og diuretika skal altid først overvejes, da de er topscorere for alvorlige utilsigtede indlæggelser. Selvoplevet træthed ved almindelige daglige aktiviteter er en af de almindeligste medicinbivirkninger. Samtidig har det vist sig, at selvoplevet træthed er en af de stærkeste markører på, at man bliver afhængig af hjælp inden for en 5-årig periode (11). Problemet er naturligvis at afgøre, hvad der er grundsygdom, og hvad der evt. er bivirkning af den medicin som gives. Det kliniske billede er ofte sammensat af mange sygdomme og tilstande, som kan udløse ukarakteristiske symptomer. Kunsten er derfor på en systematisk måde at skelne disse forhold fra hinanden. Ud over kliniske retningslinjer med velbeskrevne bivirkningsprofiler over de enkelte præparater mangler der endnu strukturerede enkle metoder i daglig klinik til hurtigt og enkelt at vurdere medicinbivirkninger. Nye muligheder er dog på vej (12). Der er generelt manglende viden om, hvordan flere medikamenter interagerer med hinanden, idet de kendte interaktionsreaktioner oftest kun er undersøgt med enkeltstoffer over for hinanden. Der foreligger ikke viden om, hvordan man håndterer den samtidige anvendelse af 5 10 medikamenter i den kliniske hverdag, som den præsenterer sig for den praktiserende læge. I det evidensbaserede grundlag indgår der oftest ikke personer, hvor der samtidig er givet andre medikamenter fx pga. komorbiditet. Uforklaret træthed Forvirring Depression Svimmelhed Fald Ortostatiske reaktioner Obstipation Urininkontinens Parkinsonlignende symptomer Boks 2. Hyppige symptomer som kan skyldes medicinbivirkninger. Kognitive symptomer: Tænk 5 D er: Droger, Demens, Delirium, Depression, Druk Immobilitet: Vurder funktionevne Fald: Find årsagen det er ikke normalt at falde! Boks 3. Redskaber til at skelne sygdom fra medicinbivirkning. Avlunds mobilitetstest RejseSætteSig-testen Timed Up and Go-testen Boks 4. Enkle værktøjer til løbende at vurdere funktionsevnen. Med den stigende brug af generisk substitution stiger også muligheden for fejltagelser i dosering pga. forskellige navne. Det er ikke hensigtsmæssigt at få dobbeltdosis af et givent præparat pga. forvirring omkring nomenklatur. KOGNITIV PÅVIRKNING Mange lægemidler kan give ukarakteristiske symptomer som træthed, svimmelhed og almen utilpashed medførende immobilitet. Stort set alle medikamenter kan som uønsket virkning give kognitive problemer, herunder konfusion specielt neuroleptika, sedativa, Parkinsonmedicin og NSAID. Pas særlig på lægemidler med

8 646 ÆLDRE 1. Kan du gå omkring inde i boligen? 2: ja 1: ja, men bliver træt 0: nej 2. Kan du komme udendørs? 2: ja 1: ja, men bliver træt 0: nej 3. Kan du rejse dig fra stol/seng? 2: ja 1: ja, men bliver træt 0: nej 4. Kan du gå udendørs i godt vejr i ½-1 time? 2: ja 1: ja, men bliver træt 0: nej 5. Kan du gå udendørs i dårligt vejr i ½-1 time? 2: ja 1: ja, men bliver træt 0: nej 6. Kan du gå på trapper til 2. sal? 2: ja 1: ja, men bliver træt 0: nej Avlunds mobilitets-trætheds-skala er velegnet til at vurdere funktionsevne hos hjemmeboende ældre. Spørgsmålene er enkle og kan også bruges af personalet i hjemmeplejen. Ved seks spørgsmål om mobilitet og træthed er der god dokumentation for, at man kan vurdere funktionsevnen præcist. Personer med nedsat funktionsevne målt med denne skala har flere kroniske sygdomme, dårligere muskel- og lungefunktion, dårligere balance, dårligere kognitive funktioner samt er mere depressive. Derudover tyder meget på, at personer med tidlige tegn på funktionsnedsættelse i hverdagen er dårligere til at bruge deres sociale ressourcer. Træthed ved de daglige aktiviteter har vist sig at være en meget stærk prædiktor for senere brug af hjælp, sundhedsydelser, hospitalsindlæggelser og død, og bør få en til at være ekstra opmærksom på, om noget er galt. Ved at anvende en score med maksimum 12 kan små fald i funktionsevne med baggrund i træthedsdimensionen afsløre diskrete og tidlige tegn på funktionsevnetab, selv om personen stadig er i stand til at klare sig uden hjælp. Dette giver mulighed for en selektiv forebyggende indsats hos personer med dette meget tidlige varsel om et senere funktionstab. Hvis spørgsmålene 5 og 6 besvares bekræftende, er der ingen væsentlige funktionsbegrænsninger. Fig. 3. Avlunds mobilitets-trætheds-skala. antikolinerg virkning, bl.a. også furosemid (13). En ofte overset bivirkning er den antikolinerge påvirkning ved behandling af benign prostatahypertrofi (14). Ved løbende at monitorere de intellektuelle færdigheder, fx med urskivetest eller ordmobiliseringstest, kan man også få en fornemmelse af, om de ændringer, der foretages i medicinen, forbedrer tilstanden. Tilsvarende vil en tilbagevendende opfølgning af den daglige funktionsevne kunne give information om, hvorvidt en given behandling eller aftrapning har forbedret eller forværret situationen. Uforklaret fald skal altid foranledige en nærmere undersøgelse (15). De vigtigste lægemidler med fald som kendt bivirkning er antidepressiva, neuroleptika, benzodiazepiner, digoxin samt antihypertensiva. Selv om der i disse år udarbejdes nationale patientforløbsbeskrivelser, kliniske kvalitetssikringsdatabaser i fællesskab med sygehusene inden for diabetes, hjertesygdomme, KOL m.m., er der i almen praksis behov for, at man hurtigt og fagligt kvalificeret kan benytte enkle udrednings- og opfølgningsværktøjer på tværs af specifikke sygdomme og organsystemer. Den lille test for kognitiv funktion, som nu skal anvendes ved ansøgning om kørekortfornyelse, kan også anvendes i andre situationer. Urskivetesten og vurdering af korttidshukommelsen med indlæring og genkaldelse af tre ord efter afledning kan nemt og hurtigt udføres. Avlunds mobilitets-trætheds-skala (16)

9 647 Fig. 4. Timed Up and Gotesten. Den fysiske test Timed Up and Go er en enkel og hurtig måde at følge den enkeltes funktionsevne over tid. Man beder personen fra en høj stol (ca. 45 cm) med armlæn at rejse sig, gå 3 m, vende om og sætte sig igen. Med armbåndsurets sekundviser vil man få et objektivt mål for mobilitet, samtidig med at en vurdering af personens kooperation, holdning, psykomotorik og hvordan vendingen foretages vil give værdifuld klinisk information. Hvis testen udføres på over 30 s er der lav funktionsevne. Hvis der anvendes under 20 s er der normalt god funktionsevne. Fig. 5. Senior fitness (Rejse-Sætte-Sig)-testen. Formålet med testen er at vurdere styrken i underkroppen. En højrygget stol (ca. 45 cm) placeres op ad væggen, så den ikke flytter sig. Deltageren sidder midt på stolen med strakt ryg, fødderne fladt på gulvet og holder armene mod brystet, krydsede ved håndleddene. På kommandoen»start«begynder tidtagningen til 30 s, og deltageren rejser sig til fuldt oprejst stilling og sætter sig ned igen, så mange gange det er muligt i de 30 s. Deltageren må ikke gøre det hurtigere, end at han stadig føler sig sikker. Vær opmærksom på balanceproblemer. Stop ved smerter. Antallet af»oprejsninger«kan sammenlignes med referenceværdier, se skemaet nedenfor. Antallet kan også bruges til at monitorere personens egen udvikling over tid, og testen kan i sig selv bruges som daglig træningsøvelse. Referenceværdier. Antal gange Alder, år: Kvinder: Mænd: samt RejseSætteSig-testen (17) og evt. Timed Up and Go-testen (18) kan også anvendes til at vurdere udviklingen af funktionsevnen over tid (Fig. 3 5). Både vurderingen af kognitiv og fysisk funktion vil også egne sig til at vurdere virkninger og bivirkninger af medicin. Inden for de nærmeste år vil der komme mere specifikke undersøgelsesmetoder, idet man i mange andre lande arbejder med de samme problemstillinger. POLYFARMACI Der er både hensigtsmæssig og uhensigtsmæssig polyfarmaci. Behandlingen kan være funktionsfremmende og livsforlængende, men samtidig er patienter, som får mange præparater, i generel øget risiko for tab af funktionsevne. Alene sådanne overvejelser giver tolkningsmæssige problemer i den kliniske dagligdag. Man bør regelmæssigt gennemgå medicinen og helst med patienten selv, hvis der gives mere end fire forskellige receptpligtige medikamenter. Den mest afgørende faktor for, om der opstår uhensigtsmæssig interaktion, er antallet af præparater som gives. Den vigtigste enkeltfaktor, man skal være opmærksom på, som har alvorlige konsekvenser, er AK-behandling.

10 648 ÆLDRE 1. Eksakt diagnostik 2. Klar indikation for påbegyndelse, fortsættelse og ikke mindst seponering 3. Overblik over den aktuelle samlede farmakologiske behandling af den enkelte 4. Afveje virkningerne over for evt. bivirkninger 5. Glem ikke evt. nedsat nyrefunktion eller lav vægt 6. Vær opmærksom på interaktioner også til naturlægemidler 7. Bivirkninger skal generelt ikke behandles med ny medicin 8. Generisk substitution kan give anledning til problemer 9. Komplians forbedres ved regelmæssig gennemgang 10. Regelmæssig opfølgning med vurdering af kognitiv og fysisk funktion 11. Særlige hensyn og evt. foranstaltninger til kognitivt påvirkede Boks 5. Forudsætning for rationel farmakoterapi blandt ældre. FOREBYGGENDE MEDICIN Forebyggende medicinsk behandling bliver benyttet i stigende omfang også blandt ældre i meget høj alder. Det er naturligvis vigtigt, at ældre får relevant behandling, men tidsperspektivet for effekt bør inddrages over for forventet levetid (19). Desuden må forebyggende medikamentel behandling helst ikke give bivirkninger eller udløse, at endnu et præparat skal gives, for at den forebyggende medicin kan tåles, fx kan det virke voldsomt at skulle tage daglig syrepumpehæmmer for at undgå maveblødning af 75 mg hjertemagnyl, hvor seponering af hjertemagnyl formentlig er et mere rationelt og omkostningseffektivt valg. NON-FARMAKOLOGISK BEHANDLING Det vil ofte også være omkostningseffektivt og bibringe trivsel og livskvalitet at satse på, at sociale foranstaltninger og relevante gerontologiske tilbud er til stede og iværksat (20). At sørge for, at svækkede ældre har optimale hjælpemidler til bevarelse af hørelse og syn, muligheder for at blive transporteret til dagcenter til socialt samvær og fysisk aktivitet, kan være medikamentel behandling overlegen. Medikamentelle løsninger på sociale og plejemæssige problemer er ikke acceptabelt og udtryk for dårlig lægegerning. Et dynamisk og interaktivt samarbejde med hjemmeplejen er ofte nøglen til forbedring af såvel den farmakologiske som den non-farmakologiske behandling. Medicinering Borgeren selv, de pårørende og de nærmeste samarbejdspartnere i hjemmeplejen er de vigtigste aktører for at undgå fejl. Gode samarbejdsrutiner, som prioriterer medicingennemgang ved hver eneste kontakt, kan utvivlsomt nedsætte fremtidens kaos pga. det stigende medicinforbrug. En nøje gennemgang af forbruget er ikke i dag honoreret særskilt. Der er imidlertid mulighed for, at en repræsentant fra hjemmeplejen med grundigt kendskab til den ældres person funktionsevne og hverdag kan konsultere lægen mhp. justering af medicin. Ved at indgå aftale med hjemmeplejen kan man afvikle flere»medicingennemgange«og lade det honorere som socialmedicinsk samarbejde. De nye elektroniske muligheder vil selvsagt blive indarbejdet i de kommende år, og en opdateret chip med bl.a., hvad der gives af aktuel medicin, må forventes at være hverdagen inden for kort tid.

11 649 KOMPLIANS/KONKORDANS Non-komplians er ikke et specielt»ældreproblem«, selv om ca. 40% af ældre mennesker ikke indtager medicin som ordineret oftest tages mindre end ordineret. Komplians stiger eksponentielt, når man kommer op over 4 5 lægemidler, og hvis de skal indtages flere gange dagligt. Enkel dosering giver større mulighed for god komplians. Konkordans er i de seneste år blevet omtalt som en kommunikativ måde at opnå en mere hensigtsmæssig medicinindtagelse. Patient og læge deltager som partnere ved indgåelse af aftale om, hvornår, hvordan og hvorfor medicinsk behandling iværksættes. Det er muligt, at et sådant samarbejde vil være godt, men på nuværende tidspunkt er der kun sparsom viden om effekten (21). DOSERINGSÆSKER/DOSISDISPENSERING Almindelige doseringsæsker har været kendt i mange år og anvendes alligevel ikke altid, hvor de ville kunne forbedre komplians. Mange personer har ikke lyst til at tage medicin, medmindre det er tvingende nødvendigt. Dette stiller store krav til instruktion og oplæring af den enkelte i at overtage ansvaret for medicinering selv. Selv om nye depotpræparater har gjort det lettere, ligger der stadig en stor opgave i at få uddannet personer med fast behov for medicin til selv at styre behandlingen. Dosisdispensering afprøves i disse år mange steder, med vekslende succes (22). Det forudsætter et godt samarbejde mellem i første omgang apoteket, hjemmeplejen og almen praksis. Det er vigtigt, at den ældre tager fast, regelmæssig medicin, før ordningen sættes i gang. Ordningen fungerer dårligt, hvis der ofte skiftes dosering og præparater, og især når mange forskellige læger er involveret (indlæggelser, ambulatoriebesøg og konsultationer hos praktiserende speciallæger). I øjeblikket er det oftest hjemmeplejen, som bedst kan koordinere de mange ændringer som sker. De praktiserende læger har det formelle ansvar, og sygehuset har ansvar ved udskrivelser, men i hverdagen er det hjemmeplejen, som følger op således, at de involverede instanser, først og fremmest egen læge og apoteket, bliver løbende opdateret. Et medansvar fra medicinbrugeren selv er afgørende for, at dosisdispensering kan fungere for personer, som ikke er i kontakt med hjemmeplejen. Det er i disse tilfælde helt afgørende at vide, om der er intakte kognitive funktioner, eller om personen har et tilstrækkeligt kompenserende netværk. Undervisning af brugere og personale Undervisning og efteruddannelser er centralt både omkring ordination og medicinering. Ny viden om ændrede behandlingsprincipper og indikationsområder kommer ikke altid hurtigt ud i den travle hverdag. Fælles møder med repræsentanter fra hjemmeplejen omkring udvalgte patienter har nogle steder vist sig gennemførligt med stort udbytte for alle parter. Smågruppebasseret efteruddannelse af læger i 12-læge-regi kan støtte sig til opdaterede databaser, som stiller det aktuelt anvendte medicinforbrug på ydernummerniveau til rådighed. Institut for Rationel Farmakoterapi har etableret en webbaseret portal Ordiprax hvor det reelt anvendte forbrug af lægemidler gennem

12 650 ÆLDRE Er medikamentel behandling nødvendig? Er medikamentel behandling effektiv? Er der noget alternativ? Start low go slow Indikation for fortsættelse af behandling er lige så vigtig som indikation for påbegyndelse Følg regelmæssigt op. Overvej om, hvordan og hvornår et medikament kan seponeres? Når nyt medikament tilføjes kan et andet seponeres? Alle nye symptomer kan være forårsaget af lægemidler Bivirkninger skal ikke behandles med nye medikamenter Sørg for at have løbende overblik over den samlede aktuelle medicinindtagelse Tilbyd årlig gennemgang af al medicin også til plejehjemsbeboere og gerne sammen med repræsentanter fra hjemmeplejen Husk interaktioner (naturlægemidler og kosttilskud) Medvirk til gode kommunikationsveje og rutiner med de aktører i sundhedsvæsenet, som yder farmakologisk behandling Boks 6. Rationel farmakoterapi blandt ældre. mange år kan ses på specifikke ATC-grupper og præparater (23). Dette er velegnet som værktøj til faglige diskussioner og anvendes i nogle regioner også af lægekonsulenter med henblik på at stille gode spørgsmål snarere end at kontrollere og udpege»stor- eller små-forbrugere«. Academic detailing, som det kaldes, har i visse regioner haft betydning for det samlede forbrug og er evalueret positivt (24). I det daværende Viborg Amt har de praktiserende læger ved at gennemgå et kursus kunnet oppebære en tillægsydelse forankret i en 2-aftale, ved at gennemgå medicinforbruget hos patienter med polyfarmaci. I de centrale forhandlinger har der dog ikke været forståelse for, at en sådan detaljeret gennemgang er så tidskrævende, at den falder uden for den gængse ramme for, hvad en konsultation indebærer. I forbindelse med den nye overenskomst er der dog oprettet mulighed for at foretage opsøgende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre (2305), hvor en nøje gennemgang af medicinforbruget og en vurdering af funktionsevnen er en forudsætning for at opnå honorar for ydelsen. Klagesager Problemer i forbindelse med medicinhåndtering er en hyppig enkeltårsag til rejsning af klage- og indberetningssager og en af de hyppigste årsager til utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Efter lov om erstatning for lægemiddelskader kan patienter få erstatning for skader, der skyldes bivirkninger forårsaget ved indtagelse af et lægemiddel (25). Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Le Couteur DG, Hilmer SN, Glasgow N, Naganathan V, Cumming RG. Prescribing in older people. Aust Fam Physician 2004; 33: Vass M, Hendriksen C. Medication to older people aspects of rational therapy from the general practitioner s point of view. Z Gerontol Geriatr 2005; 38: Hanlon JT, Fillenbaum GG, Kuchibahtla M et al. Impact of inappropriate Drug use on

13 651 mortality and functional status in representative community dwelling elders. Med Care 2002; 40: Bjerrum L, Andersen M, Petersen G, Kragstrup J. Hyppige lægemiddelinteraktioner i almen praksis. Ugeskr Læger 2004; 166: Pirmohamed M, James S, Meakin S et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of patients. BMJ 2004; 329: Rabøl R, Arrøe GR, Folke F, Madsen KR, Langergaard MT, Larsen AH et al. Uoverensstemmelse mellem medicinoplysninger fra patienter og egen læge. Ugeskr Læger 2004; 166: Hendriksen C, Vass M. Medicin til ældre. Rationel Farmakoterapi, januar Jørgensen VRK, Signora B, Toft, van Soest BS, Fogh M. Reduktion af vanedannende medicin i praksis! Medicinenheden Ringkjøbing Amt. Ugeskr Læger 2006; 168: Lip GYH, Felmeden DC. Antiplatelet agents and anticoagulants for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, Halvorsen PA, Kristiansen IS. Decisions on drug therapies by numbers needed to treat: a randomized trial. Arch Intern Med 2005; 165: Avlund K, Damsgaard MT, Schroll M. Tiredness as determinant of subsequent use of social and health services. J Aging Health 2001; 13: Kragh A, Rekman E. Remote drug-review for better use of pharmaceuticals among elderly. Lakartidningen 2005; 102: 1143, , Ancelin ML, Artero S, Portet F, Dupuy AM, Touchon J, Ritchie K. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ 2006; 332: Epub Zhan C, Correa-de-Araujo R, Bierman et al. Suboptimal prescribing in elderly outpatients: potentially harmful drug-drug and drugdisease combinations. J Am Geriatr Soc 2005; 53: Vass M, Hendriksen C. Den ældre patient, der er faldet. Månedsskr Prakt Lægegern 2002; 80: Vass M, Hendriksen C. Den praktiserende læge og forebyggelse på ældreområdet. Månedsskr Prakt Lægegern 1999; 77: Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness test. Fysisk formåen hos ældre manual og referenceværdier. FADL s Forlag, Podsiadlo D, Richardson S. The timed up and go : a test of basic functional mobility for frail elderly persons. JAGS 1991; 39: Tan H-H, McMurdo MET, Morris AD. Evidence based medicine, guidelines and common sense. Age and Ageing 2004; 33: Vass M, Avlund K, Lauridsen J, Hendriksen C. Feasible model for prevention of functional decline in older people. Municipality-Random ized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2005; 53: Stevenson FA, Cox K, Britten N, Dundar Y. A systematic review of the research on communication between patients and health care professionals about medicines: the consequences for concordance. Health Expectations 2004; 7: Foged L, Knudsen PE, Hansen M, Dyssegaard A. Dosisdispensering giver medicinering til ældre et kvalitetsløft. Ugeskr Læger 2003; 165: Schaefer K, Birk HO, Henriksen LO. Clinical guidelines and feedback to GPs and hospital doctors improve prescription habits. Abstract. 14th Nordic Congress of General Practice. Stockholm,