Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1
Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling af klassifikation... 8 Tværsektorielle hændelser... 11 Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende... 12 Utilsigtede hændelser 2015 Kolding Kommune... 13 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser... 15 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted... 18 Årsag til en utilsigtet hændelse... 20 Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2015... 22 Fokusområder til det videre arbejde... 24 Nationalt... 24 Kolding Kommune... 25 Referencer... 26 2
Utilsigtede hændelser Den 4. juni 2003 blev Danmark der første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, da Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, hvis formål er at forebygge, at der sker fejl og skader, kaldet utilsigtede hændelser, når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven blev udvidet den 1. september 2010, så den nu, ud over sygehusvæsenet, også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. En utilsigtet hændelse er en episode der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom. Hændelsen kan være både skadevoldende eller potentielt skadevoldende ( nærhændelse ). Formålet med registrering af utilsigtede hændelser er at understøtte og fremme patientsikkerheden ved at skabe systematisk læring. Et af de bærende principper i patientsikkerhedsordningen bygger på forståelsen af, at fejl ikke kan undgås, og at det er menneskeligt at fejle. Derfor er rapporteringssystemet et ikkesanktionerende system, dvs. en rapportering af en utilsigtede hændelse kan ikke udløse nogen form for sanktioner fra arbejdsgiveren, Sundhedsstyrelsen eller domstolene. I stedet skal de rapporterede fejl være med til at forebygges fremtidige lignende fejl ved at opstille sikkerhedsforanstaltninger, som gør det lettere for den enkelte medarbejder at gøre det rigtige hver gang. Alle medarbejdere i Kolding Kommune, der medvirker ved sundhedsfaglig virksomhed, kan rapportere utilsigtede hændelser, mens autoriseret sundhedspersonale i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, sundhedsområdet og medarbejdere på sociale tilbud, der udfører sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere. Alle typer af utilsigtede hændelser som medarbejderen selv er involveret i eller bliver opmærksom på hos andre, kan rapporteres. Der er dog rapporteringspligt inden for fire områder: - Sektorovergange, dvs. utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgang fra én sektor til en anden, fx ved udskrivning fra sygehus til plejecenter - Medicinering, fx utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin - Infektion, der formodes at være opstået ved en fejl eller et uheld - Uheld i forbindelse med ydelser leveret efter sundhedsloven, fx fald Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet 3
Borgeren får varige funktionstab Borgeren dør De indrapporterede utilsigtede hændelser kan afspejle de fokusområder, der har været i Styrelsen for Patientsikkerhed og Kolding Kommune, hvor der har været stor fokus på medicinering og fald. Data om utilsigtede hændelser vil derfor ikke nødvendigvis tegne et fuldstændigt nøjagtigt billede af, i hvilke kategorier der sker flest utilsigtede hændelser, da et øget fokus kan influere på medarbejdernes fokus på utilsigtede hændelser. DPSD systemet er ikke tiltænkt til statistisk anvendelse, og det er vigtigt at huske, at antal hændelser i DPSD ikke afspejler det antal utilsigtede hændelser, der reelt forekommer, men derimod antallet af rapporterede hændelser. En stigning i antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser kan være et udtryk for en kulturændring blandt sundhedspersonalet, og skal således ikke tolkes som et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl i. Årsrapporten er en rapport over indrapporteringer og ikke sagsbehandling. Der vil derfor ikke nødvendigvis være fuldstændig overensstemmelse mellem data i årsrapporten og data indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed, da sagsbehandlingen kan resultere i ændringer i hændelsesoplysningerne, fx hændelsessted, opdagelsessted, DPSD klassifikation eller alvorlighedsgrad. Databasen er opsat på en sådan måde, at hver sektor kun har adgang til de hændelser, der er rapporteret med hændelsessted i sektoren. Dvs. at Kolding Kommune kun har adgang til at se de utilsigtede hændelser, der er sket i kommunen, og ikke de utilsigtede hændelser, som medarbejdere i Kolding Kommune har rapporteret til fx sygehus Lillebælt. 4
Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan Patientombuddet blev som en del af en større omstrukturering i 2015 lagt sammen med Sundhedsstyrelsens tilsyn, autorisations- og embedslægevirksomhed, og oprettede i den forbindelse Styrelsen for Patientsikkerhed i oktober 2015. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i 2014 en ændring af fokus i rapporteringen, hvor der nu i større grad stræbes efter kvalitet i rapporterne frem for kvantitet. Herved skulle der gerne være et større læringspotentiale. Det ændrede fokus har bl.a. betydet, at rapporteringsog sagsbehandlerskemaet blev ændret i 2014. Ændringen i rapporteringsskemaet betyder, at en væsentlig del af den lokale registrering fremover bliver udført af rapportøren og ikke sagsbehandleren ii. Styrelsen for Patientsikkerhed fortsatte ændringsprocessen, og havde 2015 fokus på at fremme rapporteringer fra patienter og pårørende iii. Styrelsen for Patientsikkerhed oplyser til Kolding Kommune, at man har lavet en aftale med KL om, at der skal laves en mulighed for at give adgang til sager, hvor der er givet specifik adgangsrettighed. Herved vil det være muligt at videredelegere opgaven med sagsbehandling af en utilsigtede hændelse til en person i en privat institution. Ansvaret for behandlingen af sagerne fra private institutioner vil dog forsat være kommunens. Adgangen forventes at være tilgængelig i løbet af 2016. Formålet med rapporteringssystemet er i høj grad at øge patientsikkerheden ved at skabe læring og vidensdeling af de utilsigtede hændelser. Styrelsen for Patientsikkerhed sender på baggrund af data fra de indrapporterede hændelser løbende nyhedsbreve, temarapporter, OBS-meddelelser, advarsler og orienteringsbreve ud. Publikationerne er bl.a. med til at sætte fokus på risikoområder og derigennem højne patientsikkerheden. I juli 2014 udkom en rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser med en række detaljerede konklusioner og anbefalinger til det fremadrettede arbejde. En af hovedkonklusionerne var, at rapporteringen af utilsigtede hændelser spiller en vigtig rolle for patientsikkerheden, fordi den gør det muligt for sundhedspersonalet at lære af de fejl, der sker. En af pointerne, der blev fremhævet i serviceeftersynet var, at det kan virke demotiverende for den enkelte sundhedsperson at rapportere den samme type hændelse gentagende gange, og man anbefaler derfor, at man arbejder videre med en mulighed for at lave samle- eller bunkerapporteringer for udvalgte typer af sammenlignelige hændelser iv, fx glemt medicin. I efteråret 2015 udførte Styrelsen for Patientsikkerhed en undersøgelse af mulighederne for bunkerapportering på det kommunale område. Undersøgelsen resulterede i en indstilling i Sundhedsministeriet om afvikling af et pilotprojekt i udvalgte kommuner, for kategorierne fald og medicin ikke givet, klassificeret som ingen skade og mild. Styrelsen for Patientsikkerhed udsendte den 30. juni 2016 en invitation til pilotprojekt om samlerapportering af utilsigtede hændelser. Pilotprojektet skal undersøge om samlerapportering kan skabe kortere læringsloops, kan skabe mere kvalitet i det lokale læringsarbejde og undersøge om det 5
bliver lettere at rapportere utilsigtede hændelser. Pilotprojektet forløber fra november 2016 til maj 2017 og evalueres herefter i sommeren 2017. 6
Hændelser rapporteret i 2015 Årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2015 viser, at rapporteringen af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet har stabiliseret sig på et niveau omkring 175.000 årlige rapporter. Selv om dette kan lyde af meget, svarer det rent faktisk til mindre end én rapportering per sundhedsperson v. I 2015 blev der i alt rapporteret 183.445 utilsigtede hændelser, heraf blev 175.243 sager afsluttet, hvilket var en lille stigning på 5 % fra 2014, hvor der blev afsluttet 167.098 sager, primært grundet flere rapporter fra kommunerne (figur 1). Figur 1 Den samlede udvikling i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2004 til 2015. Årsberetning 2015, s. 14 7
Der har været et lille fald i antallet af hændelser fra regioner og gruppen anden regional (figur 2). Figur 2 Udviklingen i antallet af sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2004 til 2015 fordelt på sektorer. Årsberetning 2015, s. 14 Gruppen Andet regional består af apoteker, prak. jordemødre, prak. læger, prak. speciallæger, præhospital og ambulancer, psykologer, regionale tilbud, tandlæger og tandplejere, terapeuter og kiropraktorer samt vagtlægeordningen. Fordeling af klassifikation Som de foregående år er den hyppigst anvendte klassifikation af hændelser fra både patienter/pårørende og sundhedspersoner medicinering herunder væsker. Patienter og pårørende rapporterer oftere om behandling og pleje end sundhedspersoner, men ellers er det de samme typer utilsigtede hændelser, der rapporteres hyppigst af patienter/pårørende og sundhedspersoner (figur 3). 8
Figur 3 Fordeling af de seks hyppigste DPSD-klassifikationer fra patienter/pårørende og sundhedspersoners rapporteringer i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2015, som er afsluttet og indsendt til DPSD. Årsberetning 2015, s. 16. Det ses i tabellen nedenfor, at der er forskel på fordelingen af hændelsestyperne i de fire sektorer. Hændelser fra kommuner og privathospitaler omhandler primært medicinering og fald. I gruppen Andet regional udgør medicinering og prøver den største del af hændelserne. Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister på hospitaler udgjorde i 2015 som noget nyt over 10 % af hændelserne og er markeret med orange i tabellen (tabel 1). 9
Tabel 1 Antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser 2015. De gule og orange felter viser, hvor hændelsesklassifikationen udgør mindst 10 %. Årsberetning 2015, s. 18. 10
Det er vigtigt at påpege, at dette ikke nødvendigvis betyder, at det er i disse kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, men kan være et udtryk for fokusområder. Tværsektorielle hændelser Tværsektorielle hændelser omfatter utilsigtede hændelser, hvor sagsopfølgningen kræver involvering af både hændelsesstedet og det/de involverede sted(er). Antallet af analyser om tværsektorielle hændelser har været stigende de seneste år. Det er sagsbehandleren, der skal angive, om der er tale om en tværsektoriel hændelse. Tabel 2 Tallene er baseret på sager fra 2015, som er markeret som tværsektorielle hændelser. Årsberetning 2015, s. 20. I 2015 blev der rapporteret 3.089 utilsigtede hændelser, der var markeret som tværsektorielle hændelser (tabel 2). Sagsbehandleren kan under sagsbehandlingen markere, hvis hændelsen er opdaget et andet sted, end der hvor hændelsen er sket. I 2015 blev 14.367 hændelser markeret som opdaget et anden sted (tabel 3). Tabel 3 Tallene er baseret på sager fra 2015, som er markeret med opdaget andet sted. Årsberetning 2015, s. 21. Hændelser af denne type betragtes som vigtige, fordi de utilsigtede hændelser først bliver opdaget af næste led i pleje- og behandlingskæden. Hændelserne kan dermed være usynlige for de enheder fx sygehusafdelinger eller privat prak. læger, der er årsag til hændelserne. 11
Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende I 2015 blev der rapporteret 1.834 utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende, hvilket udgør en halv procent af alle rapporter. Styrelsen for Patientsikkerhed har udgivet en pjece/vejledning om, hvordan man kan rapportere for at øge antallet af rapporter fra patienter og pårørende. På Kolding Kommunes hjemmeside www.kolding.dk kan borgere læse om utilsigtede hændelser og finde en link til Styrelsen for Patientsikkerheds pjece. Her er også et direkte link til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvor de kan rapportere en hændelse. 12
Utilsigtede hændelser 2015 Kolding Kommune Fra den 1. januar 2014 til den 31. december 2015 blev der rapporteret 2412 utilsigtede hændelser til Kolding Kommune. Det er en stigning på 13 % i antallet af rapporterede hændelser fra 2014 til 2015. Fra 2013 til 2014 var der en stigning på 29 %. Som nævnt tidligere skal dette dog ikke betragtes som en stigning i antallet af utilsigtede hændelser, men som en kulturændring blandt medarbejderne, der i endnu højere grad har taget rapporteringssystemet omkring utilsigtede hændelser til sig. Stigningen kan ses som en afspejling af medarbejdernes seriøsitet i opgaveløsningen, hvor der er et øget fokus på at skabe læring og udvikling. Der er i gennemsnit blevet rapporteret 201 hændelser om måneden i 2015. Af de 2412 rapporterede utilsigtede hændelser er 106 sager blevet slettet, fire er afvist, og to er oprettet, og dermed endnu ikke blevet accepteret til videre sagsbehandling (figur 4). Der var dermed i alt 2302 utilsigtede hændelser i 2015, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Det er en stigning på 12 % i forhold til 2014. Figur 4 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2015 opdelt på sagsstatus. Data hentet d. 9. marts 2016 De slettede hændelser er bl.a. sager, der omhandler medarbejderen, og derfor hører under arbejdsmiljø, dobbeltrapporteringer, og at der manglede data til at kunne sagsbehandle hændelsen. De manglende data er bl.a. oplysninger om borgeren, det nøjagtige hændelsessted eller kontaktinformationer på rapportøren. 13
Det er valgfrit, om rapportøren vil skrive kontaktoplysninger på rapporteringen, men opfordres til at gøre det, da systemet er ikke-sanktionerende, og oplysningerne kan være afgørende for, om sagsbehandleren kan indhente uddybende oplysninger om den utilsigtede hændelse, hvis det er nødvendigt. Dette kan være vigtigt, for at hændelsen får den rigtige alvorlighedsgrad og ikke mindst for at undgå, at hændelsen afvises på grund af manglende oplysninger. Ved at rapportøren skriver sine kontaktoplysninger på indberetningen, har sagsbehandleren også mulighed for at bringe den læring, den utilsigtede hændelse har tilvejebragt, tilbage til hændelsesstedet. Ud af de 2302 rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling, er der rapporteret flest hændelser i maj og november (figur 5). Der er i gennemsnit blevet rapporteret 192 utilsigtede hændelser om måneden, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Figur 5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2015 opdelt på hændelsesmåned, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet d. 9. marts 2016 14
Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser Alle af de 2302 rapporterede utilsigtede hændelser har fået tildelt en alvorlighedsgrad, hvilket også var tilfældet i 2014. Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Tabel 4: Definition af alvorlighedsgrader Andelen af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Ingen skade er på 72 %, hvilket er tilsvarende andelen for 2014, og svarer til fordelingen i de nationale tal, hvor andelen er 66 % (figur 6). 20 % af hændelserne har fået tildelt alvorlighedsgraden Mild, hvilket er et lille fald på 5 procentpoint fra 2014, hvor 25 % blev klassificeret som Mild. Andelene af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne Moderat og Alvorlig er på henholdsvis 7 % og 1 %, hvilket er tilsvarende tallene for 2014. I 2011-2014 var der ingen utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Dødelig, hvor der er en enkelt i 2015 (figur 6). Hændelsen omhandler livreddende førstehjælp, hvor der ikke var noteret i borgerens journal, at borgere ikke ønskede genoplivning, og derfor er hændelsen klassificeret til dødelig. Der er nu sat ekstra fokus på undervisning i livreddende førstehjælp og indhentning af dokumentation. Derudover fremgår det nu på kørelisten, om borgeren ønsker genoplivning. Fordelingen af alvorlighedsgrad for de rapporterede utilsigtede hændelser i Kolding Kommune svarer godt overens med de nationale tal (figur 7). 15
Figur 6 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2015 opdelt på alvorlighedsgrad, ikke inkluderet slettet, oprettet eller afviste hændelser. Data hentet d. 9. marts 2016 Det er meget vigtigt at gøre opmærksom på, at tallene i figur 6 er tal for alle rapporterede utilsigtede hændelser i 2015 fratrukket rapporteringer, der er blevet afvist, slettet eller stadig står som oprettet. Tallene indeholder derfor både hændelser, der er under sagsbehandling og hændelser, der er afsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der vil derfor kunne ske en mindre variation i alvorlighedsgraden, da det er muligt for sagsbehandleren at ændre på denne, hvis hændelsen bliver vurderet til at have en anden alvorlighedsgrad end oprindelig tildelt af rapportøren. 16
Nationale tal Figur 7 Tallene er baseret på sager fra 2013, 2014 og 2015, som er afsluttet, lukket og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Årsberetning 2015, s. 20. Størstedelen af hændelserne rapporteret i 2015 er klassificeret som Ingen skade eller Mild (figur 7). Da der hvert år er en lille stigning eller fald i det samlede antal hændelser, kan der være svært at vurdere, om der er rapporteres flere eller færre alvorlige hændelser. Men den procentvise alvorlighedsklassifikation kan vise om andelen af alvorlige hændelser stiger eller falder. Figur 7 viser, at der kun er sket meget små ændringer ved alvorlighedsklassifikationerne for utilsigtede hændelser inden for alle fire sektorer. Den endelig konsekvens for patienterne var ikke altid kendt for det personale, som rapporterede hændelsen, men kan i nogle tilfælde først vise sig lang tid efter, at hændelsen er rapporteret og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være usikre. 17
Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Som det fremgår af figur 8, er der rapporteret flest hændelser med hændelsessted i plejeboliger, der udgør 47 %, hvilket er en stigning på 5 procentpoint fra 2014, hvor 43 % af de rapporterede utilsigtede hændelser blev rapporteret med hændelsessted i plejeboliger. Den næststørste gruppe er hjemmeplejen, hvor 27 % af de rapporterede utilsigtede hændelser er sket (figur 8). At der er rapporteret flest hændelser her, er ikke ensbetydende med, at der sker flere utilsigtede hændelser i plejeboliger end andre kommunale hændelsessteder, blot at der her rapporteres flest. Figur 8 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2015 opdelt på hændelsessted, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 9. marts 2016 Kategorien Andet Kolding Kommune er for de fleste rapporteringers vedkommende utilsigtede hændelser, der sker på Vesterløkke, tidl. Egebo Center for midlertidige ophold. Kategorien Sundheds- og sygeplejecentre Kolding Kommune dækker primært over Døgnrehabilitering Kolding, tidl. Låsbyhøj Rehabiliterings- og Akutcenter. Utilsigtede hændelser med hændelsessted på de selvejende institutioner Bo- og Levestedet Horskær og Stentoft samt de kommunale tilbud ved Trindvold, Bramdrupdam bofællesskaber, Marielund, Kløverbo og Overmarksgården, som alle er institutioner for psykiatri og misbrug samt handicap, er rapporteret under Sociale botilbud Kolding Kommune. Øvrige tilbud til borgere med handicap Kolding Kommune dækker over en række af lokationer, primært forskellige institutioner for fysisk og/eller psykisk handicappede. 18
Det er muligt for sagsbehandleren at ændre i hændelsessted, inden sagen lukkes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed, og der er løbende fokus på, at sagsbehandleren skal sikre, at hændelsessted er korrekt udfyldt. Der er kun blevet rapporteret et meget lille antal af utilsigtede hændelser fra private leverandører. Kolding Kommune har private leverandører for en lang række af de områder, der skal rapportere utilsigtede hændelser. Det er pt. ikke muligt at få data for hvor mange utilsigtede hændelser, der rapporteres fra Kolding Kommune til andre sektorer. I Kolding Kommune er der en del utilsigtede hændelser med hændelsessted på sygehuse, og hændelserne bliver derfor sendt videre til dem, hvor sagsbehandlingen så vil foregår. Det er bl.a. hændelser om forkert medicindosering eller manglende medicinpræparat på medicinlister, manglende/forsinket fødselsanmeldelser og manglende forløbsplaner til genoptræning. 19
Årsag til en utilsigtet hændelse Ændringerne i rapporterings- og sagsbehandlerskemaerne betyder, at rapportøren nu skal udfylde en hændelsesklassifikation, som er opdelt i tre niveauer: hovedgruppe, situation og problemstilling. Ændringen gør, at rapporteringen bliver mere fyldestgørende og fokuseret til gavn for den videre sagsbehandling og læring. Det er dermed ikke længere obligatorisk for sagsbehandleren at vælge WHO-klassifikation, og derfor ikke muligt at lave en direkte sammenligning med de foregående år. Dog er flere af klassifikationerne tilnærmelsesvis ens, så som medicinering og patientuheld. Ud af de klassificerede hændelser er 66 % kategoriseret som Medicinering herunder væsker. Det er et fald på 3 procentpoint fra 2014. Herudover er der primært rapporteret utilsigtede hændelser inden for Patientuheld inklusive bl.a. fald og brandskader (figur 9). Både for 2012 og 2013 omhandlede størstedelen af de rapporterede utilsigtede hændelser medicin (lidt over 70 %) ud fra WHO klassifikationen. Figur 9 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2015 opdelt på DPSD Hovedgruppe, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 9. marts 2016 Andelen af rapporterede utilsigtede hændelser for hele landets kommuner, der har fået tildelt DPSD klassifikationen Medicinering udgør 64,7 % (tabel 1) og er dermed lidt lavere end tallet for Kolding Kommune. Ud af de rapporterede utilsigtede hændelser på landsplan for kommunerne, er der rapporteret 20,3 % som Patientuheld. I Kolding Kommune er andelen af rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet klassificeret som Patientuheld på 19 %, hvilket er tilsvarende med 20
2014. Dette er en fordobling fra 2013, og må formodes at reflektere den fortsatte fokus på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med fald, der har været siden 2013 (figur 10). Figur 10 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden 2010-2015 for hændelser med klassifikationen DPSD Hovedgruppe: Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader ELLER WHO Hovedgruppe: Patientuheld, ikke inkluderet afviste eller slettet. Data hentet den 9. marts 2016 21
Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2015 Som det også har været gældende de foregående år for det samlet antal af rapporteringer af utilsigtet hændelser, er der sket en stigning i 2015 (figur 11). Figur 11 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden 2010-2015. Data hentet den 9. marts 2016 Den fortsatte stigning i antal af rapporteringer kan hænge sammen med, at der i 2013 var fokus på at få hændelserne rapporteret i systemet, hvor der i store dele af seniorområdet blev undervist i, hvad utilsigtede hændelser er, og hvordan de skal indberettes. I sidste halvdel af 2013 blev der frigjort tid i hjemmeplejegrupperne til at de pågældende medarbejdere kunne have fokus på utilsigtede hændelser og være kollegerne behjælpelige med at rapportere selvfølgelig med målet, at alle medarbejdere selv skal kunne indberette en utilsigtet hændelse som en del af hverdagens opgaver. Denne indsats er fortsat, hvor effekten af undervisningen og den ekstra indsats tydeligt ses, både i antallet af rapporteringer og i kvaliteten af indholdet. I de seneste år har der været særligt fokus på kvaliteten af rapporteringerne, og dette ses tydeligt i de rapporterede hændelser. Mange af hændelsesbeskrivelserne er udførlige og indeholder en tilpas mængde detaljer, og forslagene til forebyggelse viser, at mange medarbejdere reflekterer over og lærer af hændelsen, og kommer med konstruktive forslag til, hvordan man undgår lignende utilsigtede hændelser i fremtiden. Sagsbehandlingen er blevet tilsvarende detaljeret og reflekterende, og inkluderer nu forslag om at inddrage pårørende, fx i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvor borgeren ikke selv 22
er interesseret i at tage simple hjælpemidler i brug, der kan forebygge hændelsen sker igen. Det kan være en utilsigtede hændelse med en borger, der ikke vil bruge skridsikre strømper, men går rundt i strikstrømper, og borgeren derfor glider på gulvet og falder. Her foreslås, at man sammen med pårørende skal arbejde på, at få borgeren til at bruge hjemmesko eller skridsikre strømper. Arbejdet med utilsigtede hændelser har givet en positiv sideeffekt i forhold til institutioner, hvor der foregår embedslægetilsyn, da det konstruktive og målrettede arbejde med utilsigtede hændelser har været en af de medvirkende årsager til færre konstaterede fejl og mangler i embedslægetilsynsrapporterne. I 2013 var der særligt fokus på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med falduheld. Dette fokus har resulteret en stigning i antallet af rapporteringer om fald (figur 10), og som en del af arbejdet med faldforebyggelse blev der iværksat et faldforebyggelsesprojekt i 2015, der var inspireret af I sikre hænder, et projekt om patientsikkerhed i ældreplejen af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, KL og Sundheds- og Ældreministeriet. Faldforebyggelsesprojektet er et samarbejde mellem senior- og sundhedsområdet, og har beboere på plejecentre som målgruppe. Et af resultaterne af projektet er udarbejdelsen af et fald-skema, hvor medarbejderne kan registrere fald, så det er muligt at se mønstre og tendenser. En utilsigtede hændelse kan også skabe læring og tiltag for et større område. Eksempelvis er der mange vikarer i ældreplejen, og en utilsigtede hændelse har resulteret i, at der arbejdes på at lave en retningslinje omkring opgavefordeling og ansvar i forbindelse med vikarer. Her er der lavet aftale om, at det altid en af de fast sygeplejersker, der skal opdatere og printe et nyt skema, som vikarerne kan medbringe, da vikarerne ikke altid har adgang til at opdatere og udprinte. Seniorområdet analyserede i efteråret 2014 indberetningerne inden for medicinhåndtering med henblik på iværksættelse af tiltag i 2015. Det har bl.a. resulteret i at et E-learning program om medicin er taget i anvendelse. Emnerne er både omkring viden om fx medicinadministration, opbevaring og utilsigtede hændelser, og praktiske færdigheder. Her bliver den enkelte medarbejder ledet igennem et forløb, hvor der skal svares på spørgsmål inden for forskellige emner om medicinhåndtering. Svarene skal være korrekte før medarbejderen kan komme videre. De øvrige områder, der arbejder med utilsigtede hændelser er ved at undersøge, om det kunne være relevant for deres medarbejdere, at få adgang til, og gennemgå programmet. 23
Fokusområder til det videre arbejde Nationalt Styrelsen for Patientsikkerhed har fokusområderne henvisning, udskrivelse og modtagelse i 2016, da disse som noget nyt udgjorde over 10 % af hændelserne ved Anden regional. I marts 2016 præsenterede Dansk Selskab for Patientsikkerhed 8 anbefalinger til et nyt rapporteringssystem for utilsigtede hændelser. Begrundelsen for anbefalingerne er, at systemet er blevet for bureaukratisk, og der er for meget fokus på at rapportere og for lidt fokus på at handle vi. En del aktører, herunder mange kommuner inklusiv Kolding Kommune, er dog lidt kritiske omkring anbefalingerne, særligt anbefalingen om kun at rapportere det, der er vigtigt, da dette vil kunne påvirke medarbejdernes motivation til at rapportere i en negativ retning. Både fordi det skaber usikkerhed om, hvad er så vigtigt, men også fordi selv små tilsyneladende ubetydelige hændelser kan have store konsekvenser, hvis det sker tilstrækkeligt mange gange, fx en pille fundet på gulvet, eller en glemt pille. I april 2015 offentliggjorde det daværende Sundhedsministerium at man ville afskaffe Den Danske Kvalitetsmodel på sygehusene, hvor utilsigtede hændelser er en vigtig del. Begrundelsen er, at der er høje krav til dokumentation, der stjæler tid fra patienterne. I Kolding Kommune har Sundhedsplejen, Tandplejen og Genoptræning været akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel siden 2013 og Sygeplejen kom med i efteråret 2015. Det er dog indtil videre kun sygehusene, der ikke længere skal arbejde efter Den Danske Kvalitetsmodel. I foråret 2016 blev det offentliggjort, at der i stedet skal der indføres et nyt kvalitetsprogram med otte nationale mål vii. Ønsket er, at de nationale mål skal sikre, at alle sundhedsvæsenets aktører, skal arbejde i en fælles retning mod højere kvalitet. Kolding Kommune har spurgt Styrelsen for Patientsikkerhed, om det er muligt at samordne rapporteringsskemaerne for utilsigtede hændelser og medicinsk udstyr, da hændelserne vil være overlappende, og man derfor er nødt til at lave en rapportering i begge skemaer. Styrelsen for Patientsikkerhed har i samarbejde med Lægemiddelstyrelsen sat en undersøgelse i gang, om dette kan lade sig gøre. Dette arbejde vil fortsætte i 2016. 24
Kolding Kommune I 2016 er der fokus på følgende områder: - Faldforebyggelse - Udbredelse af læring af utilsigtede hændelser om medicinering bl.a. via E-learning - Sagsbehandlerne skal have fokus på den gode analyse med henblik på at skabe læring - Generel fokus på at skabe læring der kan udbredes, og vidensdeling om gode forebyggelsesindsatser - Sektorovergange - Mulighed/relevans i udbredelse af e-learning program om medicinering til andre områder - Kvalitetssikring af seniorområdet ved en farmaceut - Nedsættelse af en arbejdsgruppe for utilsigtede hændelser og medicin, der har fokus på patientsikkerhed i forbindelse med medicin. 25
Referencer i Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli 2014. ii Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. iii Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Årsberetning 2015, Styrelsen for Patientsikkerhed. April 2016: http://stps.dk/da/nyheder/2016/~/media/3e68ad018ab34fed943a5104864b6273.ashx iv Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli 2014 v Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli 2014. vi Optimering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser 2016, Dansk Selskab for Patientsikkerhed. http://patientsikkerheddk.plantaps.netdnacdn.com/content/uploads/2016/03/optimering rapporteringsssytemet_utilsigtedeheandelser.pdf vii Nationale mål for sundhedsvæsenet, Sundheds- og Ældreministeriet. http://www.sum.dk/aktuelt/publikationer/nye-nationale-maal-april-2016.aspx 26