Psykiatrisk sygdom og demens Ved Overlæge Eva Berthou Demensdagene 2018
Disposition 1. Kognitive skader ved psykisk sygdom a. Skizofreni b. Bipolar sygdom c. Depression 2. Differentialdiagnostiske vanskeligheder a. Alzheimers sygdom b. Frontotemporal demens (FTD)
Psykiatrisk sygdom eller demens? Patienter med en neurodegenerativ lidelse får ofte en psykiatrisk diagnose, enten fordi deres neurodegenerative lidelse debuterer med psykiatriske symptomer eller fordi neuropsykiatriske symptomer i den neurodegenerative lidelse forveksles med de symptomer der ses ved primære psykiatriske diagnoser Ved AD kan for eksempel depressive symptomer være et debutsymptom på AD, men demenssymptomer kan også ses ved depression Psykiatrisk misklassifikation, er særligt almindeligt ved FTD, som består af flere kliniske syndromer inklusiv adfærdsvariant FTD, semantisk demens og progressiv ikke flydende afasi
Psykiatrisk sygdom eller demens? 71 af 252 patienter med en neurodegenerativ diagnose (28,2%) debuterede med en psykiatrisk diagnose hovedsageligt MDD og BPD Signifikant flere patienter med adfærdsvariant FTD debuterede med en psykiatrisk diagnose i forhold til de andre grupper (P<.001) (tabel 2) De som fik en psykiatrisk diagnose var yngre, bedre uddannede, og kvinder i forhold til dem der ikke fik en psykiatrisk diagnose Raterne var 50,7% i adfærds FTD (35/69) 24,4% i semantisk demens (10/41) og 23,1% af AD (15/65) (Journal of clinical psychiatry, The diagnostic challenge of psychiatric symptoms in neurodegenerative disease: Rates of and and Risk Factors for Prior Psychiatric Diagnosis in Patients with Early Neurodegenerative Disease, Josh D Woolley mm 2011, 72(2):126-133)
Kognitive skader ved skizofreni Et kernesymptom 7 særskilte domæner: Arbejdshastighed Opmærksomhed Arbejdshukommelse Verbal indlæring og hukommelse Visuel indlæring og hukommelse Ræsonnement og problemløsning Social kognition
Kognitive skader ved Bipolar sygdom Stabil og vedvarende kognitiv funktionsnedsættelse i alle faser af bipolar sygdom, inklusive remissionsfasen Særligt i domænerne opmærksomhed, hukommelse og eksekutive funktioner Vedvarende kognitive vanskeligheder hos ca 1/3 af de euthyme (neutral fase) patienter Mulig sammenhæng mellem antal episoder og kognitive funktionstab
Kognitive skader ved depression Late life depression eller late onset depression En heterogen sygdom med stor behandlingsresistens Tendens til Subkortikal profil i neuropsykologiske tests Forringet indlæring og genkaldelse, men god stikordsgenkaldelse og genkendelse Dårligere eksekutive funktioner, arbejdshastighed og verbal fluency Intakte visuospatiale færdigheder og orientering Kognitive skader vedvarer efter remission Medvirker til nedsat præstation i instrumental ADL
Kognitive skader ved depression Hall og kolleger målte hvordan specifikke symptomclusters på GDS (dysfori, apati, meningsløshed og kognitive skader) forudsagde præstation på et antal neuropsykologiske domæner hos 272 patienter med AD og 356 kontroller. Den kognitive subskala var relateret til dårligere eksekutive funktioner og genkaldelse, mens apati subskalaen var negativt associeret til opmærksomhed og psykomotorisk hastighed. (Hall JR mm, Depressive symptom clusters and neuropsychological performance in mild AD and cognitive normal elderly, Depress Res Treat. 2011;2011;396958)
Demens eller depression? Late life depression er ofte associeret med kognitive skader, samtidig er demens relateret til en øget risiko for depressive symptomer. Dertil kommer, at på grund af deres hyppighed optræder begge dele ofte samtidig. Derfor vil en diagnose af den ene sygdom ikke udelukke den anden Depressionssymptomer er rapporteret hos 30-50% af patienter med AD og er specielt almindelig hos patienter i det prodromale stadie. Sikker major depression kan ses hos >10% af AD patienterne oftest i de tidlige til moderate stadier og op til 50% af patienterne med vaskulær demens.
Demens eller depression Gentagne depressive episoder fører til hippokampus atrofi, men et stort antal white matter lesions er en almindelig risiko faktor for Late Life Depression og demens, særligt vaskular demens Den første depression i sen alder, er ofte associeret med øget white matter hyperintensitet og klinisk ved mangel på initiativ og kognitiv langsommelighed Global hjerneatrofi og white matter hyperintensitet kan medvirke til en diagnostisk separation mellem Late Life Depression og rask aldring På den anden side kan det være svært at skelne mellem Late Life Depression og begyndelses stadier af vaskulær demens.
Frontotemporal demens, især adfærdsvarianten Adfærdsvariant af FTD er en neurodegenerativ sygdom karakteriseret ved progressive ændringer i adfærd og personlighed, associeret med frontallaps og temporallaps atrofi Der kan også være stemningsforstyrrelser, som oftest kommer i de tidlige stadier af sygdommen og som bedst genkendes af nære pårørende, venner eller kolleger og som regel er forud for kognitive skader Halvdelen af patienterne i de tidlige stadier bliver fejldiagnosticeret på grund af overlap med psykiatriske symptomer
Psykiatri og adfærds FTD Nyere studier har identificeret en subgruppe af individer som opfylder de kliniske adfærds FTD kriterier, men har en benign udvikling, Disse nonprogressive patienter udviser samme kliniske symptomer som dem der ses i aktuel adfærds FTD, men har normal hjerne skanning, klarer sig bedre i kognitive tests og ADL funktioner En overvejelse må gå på, om mange af disse kunne være udtryk for atypiske psykiatriske sygdomme der rammer ældre mennesker. Inkluderer Late onset BPD, LLD, Late onset skizofrenilignende psykoser, OCD, alkoholmisbrug og forværring i en eksisterende personlighedsforstyrrelse.
Psykiatri og adfærds FTD Psykiatriske diagnoser der bør udelukkes før man overvejer diagnosen mulig adfærds FTD: Late onset bipolar disorder Late onset skizofreni Late onset depression
Late onset bipolar disorder De fleste studier refererer til late onset Bipolar Disorder som de der diagnosticeres ved 50 år eller ældre, men der er ikke nogen klare retningslinier for dette. Det er set at 6-8% af alle nye tilfælde opstår hos personer ved 60+. Der er rapporteret en større forekomst af stille cerebrale infarkter hos pt med late onset sammenlignet med early onset Der er fundet en tendens til at late onset patienter svinger hurtigere, har større tendens til kronicitet og har mere ekstensive og alvorlige neurokognitive skader end dem med early onset. Dette kan vanskeliggøre differentialdiagnosticeringen i forhold til FTD
Late onset skizofreni Differentialdiagnostisk er det velkendt at vrangforestillinger og hallucinationer er hyppigt ved skizofreni men er ikke almindelige ved adfærds FTD om end nogle genvariationer viser disse symptomer ved FTD Der er symptomer der ses ved begge lidelser som ekkolali, ekkopraxi, primitive reflekser, udnyttelsesadfærd, negative symptomer, selvneglect og bizar, tvangsmæssig, impulsiv og stereotyp adfærd om end disse symptomer er hyppigere i de senere stadier af adfærds FTD Svækkede eksekutive funktioner, mangler i social erkendelse, forstyrrelser i mentaliseringsevnen, forstyrrelser i følelsesopfattelse og genkendelse og empati ses også ved begge lidelser Differentialdiagnosen mellem Skizofreni og adfærds FTD er vanskelig, det er vigtigt at kende debut og udvikling af symptomer og patientens anamnese, både den personlig og familiære
Late onset depression Depression hos adfærds FTD patienter har nogle af de samme atypiske karakteristika som ses ved Late onset Depression: irritabilitet, nedsat motivation og mangel på energi, forsænket psykomotorik, og få depressive forestillinger Når depressive symptomer manifesterer sig i adfærds FTD følges de som regel af andre symptomer som upassende opførsel, mangel på hæmninger, irritabilitet, tvangssymptomer og spiseforstyrrelser med mere. Kognitivt udviser begge tilstande skader i de eksekutive funktioner.