Overdiagnosticering da ikke i min klinik, eller?

Overdiagnosticering da ikke i min klinik, eller? John Brodersen Speciallæge i almen medicin, ph.d., professor Center for Forskning & Uddannelse i Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab Forskningsenheden for Almen Praksis, Region Sjælland

2 Præsentation Kan vi gennemskue odx v. screening? Kan befolkningen? Videnskab og overdiagnostik Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Eksempler på overdiagnostik

3 Præsentation Kan vi gennemskue odx v. screening? Kan befolkningen? Videnskab og overdiagnostik Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Eksempler på overdiagnostik

4 Der bliver diagnosticeret flere kræfttilfælde i den screenede gruppe end i den ikke-screenede gruppe Wegwarth et al. Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Ann Intern Med 156 (5):340-349, 2012.

5 Kræfttilfælde fundet ved screening har en bedre 5-års overlevelse end kræfttilfælde diagnoseret pga. symptomer Wegwarth et al. Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Ann Intern Med 156 (5):340-349, 2012.

6 Præsentation Kan vi gennemskue odx v. screening? Kan befolkningen? Videnskab og overdiagnostik Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Eksempler på overdiagnostik

7 Befolkningens vurdering af screening for kræft de gavnlige virkninger Hoffmann & Mar. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern.Med 175 (2):274-286, 2015. 7

8 Befolkningens vurdering af screening for kræft de skadelige virkninger Hoffmann & Mar. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern.Med 175 (2):274-286, 2015.

9 Præsentation Kan vi gennemskue odx v. screening? Kan befolkningen? Videnskab og overdiagnostik Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Eksempler på overdiagnostik

10 Er overdetektion ved screening for kræft dokumenteret i de videnskabelige artikler? B. Heleno, M. F. Thomsen, D. S. Rodrigues, K. J. Jørgensen, J. Brodersen. Quantification of harms in cancer screening trials: literature review. BMJ. 347:f5334, 2013.

11 Præsentation Kan vi gennemskue odx v. screening? Kan befolkningen? Videnskab og overdiagnostik Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Eksempler på overdiagnostik

12

13 Definition af overdiagnostik Broadly, overdiagnosis means making people patients unnecessarily, by identifying problems that were never going to cause harm or by medicalizing ordinary life experiences through expanded definitions of diseases. Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

14 Definition af overdiagnostik Bredt forstået handler overdiagnostik om, at mennesker unødvendigt gøres til patienter, og at hverdagens lidelser, hændelser og problemer påføres en medicinsk diagnose. Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

15 Overdiagnostik: hvad det ikke er Falsk positiv Overbehandling Overtesting (overforbrug) Fejldiagnose Bifund (incidentalomas) Det modsatte af underdiagnostik Uberettiget variation Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

16 Præsentation Kan vi gennemskue odx v. screening? Kan befolkningen? Videnskab og overdiagnostik Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Eksempler på overdiagnostik

17 Typer af overdiagnostik Overdetection screening Overdefinition: expanding disease definitions or changing disease boundaries Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

18 Præsentation Kan vi gennemskue odx v. screening? Kan befolkningen? Videnskab og overdiagnostik Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Eksempler på overdiagnostik

19 Typer af overdiagnostik Overdetection screening Overdefinition: expanding disease definitions or changing disease boundaries Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

Model: Hvad sker der ved screening for kræftsygdomme? Størrelse af kræft Størrelse hvor kræft medfører døden Person A Falsk negativt screeningssvar fra en meget hurtigt voksende kræft Persons B, C, D & E Screeningsdiagnosticerede kræft der ville have udviklet sig og givet symptomer og senere død. Størrelse hvor patienten får symptomer Størrelse hvor kræft kan måles/visualiseres Kræftdiagnose Kræftdiagnose Kræftdiagnose Kræftdiagnose Kræftdiagnose Person F Overdiagnosticeret: Kræft der ikke ville have givet symptomer før død af andre årsager Person G Ingen Overdiagnosticeret: kræftdiagnose Kræft før død der af andre ikke ville årsager have givet symptomer før død af andre årsager Person H Ingen kræftdiagnose før død af andre årsager Første kræftcelle Screeningsrunde 1 Screeningsrunde 2 Screeningsrunde 3 Død af andre årsager Screeningsrunde 4 Screeningsrunde 5 Død af andre årsager Person I Overdiagnosticeret: Kræft der spontant forsvinder før død af andre årsager Tid Modified version: Brodersen, Schwartz, Woloshin. Overdiagnosis: How cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 122 (8):683-689, 2014.

21

Mammografiscreening 22

23

CT-screening for lungekræftscreening 17.08.05 17.11.05 01.03.06 16.10.06 10.10.07 29.11.08 26.02.09 10.08.09 10.08.09 17.08.09

Overdiagnostik i DLCST: 5 års opfølgning 25 96 68 53 24 Wille et al. Results of the Randomized Danish Lung Cancer Screening Trial with Focus on High-risk Profiling. Am.J Respir.Crit Care Med., 2015.

Overdiagnostik i DLCST: 5 års opfølgning 26 96 68 44 24 53 43 Wille et al. Results of the Randomized Danish Lung Cancer Screening Trial with Focus on High-risk Profiling. Am.J Respir.Crit Care Med., 2015.

Overdiagnostik i DLCST: 5 års opfølgning 27 96 64 53 43 24 Heleno, Siersma, Brodersen. Overdiagnosis of lung cancer with low-dose CT-screening: an analysis from the Danish Lung Cancer Screening Trial. JAMA, accepted for publication 28.03.2018

28 Overdiagnostik i DLCST: 5 års opfølgning 43/64=67.2% [95% CI;37.1%-95.4%] Heleno, Siersma, Brodersen. Overdiagnosis of lung cancer with low-dose CT-screening: an analysis from the Danish Lung Cancer Screening Trial. JAMA, accepted for publication 28.03.2018

29 Thyreoideakræft i Sydkorea Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer "epidemic"-- screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):1765-7.

Thyreoideakræft i Danmark

Prostatakræft i Danmark

32 PSA-screening Ilic et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database, 2013.

Antal prøver Antal incidente cancer prostata 33 PSA-test & Pca i Danmark 18000 16000 14000 500 450 400 12000 10000 8000 6000 4000 2000 350 300 250 200 150 100 50 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0 Almen praksis er rekvirent Speciallæge/sygehus er rekvirent Incidente cancer prostatae Mukai et al. Brug af undersøgelse for prostataspecifikt antigen. Ugeskr.Laeger 172 (9):696-700, 2010.

Malignt melanom i Danmark

35 Types of overdiagnosis Overdetection screening Overdefinition: expanding disease definitions or changing disease boundaries Overselling Disease mongering

36 Cardio-vascular Overdiagnosis % CVD diseases and number of risk factors 100 90 80 70 60 0 1 risk factor 2 risk factors 50 40 30 3 risk factors 20 10 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 H. Petursson et al. Can individuals with a significant Age risk for cardiovascular disease be adequately identified by combination of several risk factors? J.Eval.Clin.Pract. 15 (1):103-109, 2009. CVD, diabetes and treated hypertension

AAA screening: 44% overdiagnostik 37 M. Johansson, A. Hansson, and J. Brodersen. Estimating overdiagnosis in screening for abdominal aortic aneurysm: could a change in smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of screening towards harm? BMJ 350:h825, 2015.

38 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Benefits Low risk High risk Glasziou & Irwig (1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016): 1356-1359.

39 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Harms Low risk High risk Glasziou & Irwig (1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016): 1356-1359.

40 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Benefits Harms Low risk High risk Glasziou & Irwig (1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016): 1356-1359.

41 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Benefits Harms Low risk High risk Glasziou & Irwig (1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016): 1356-1359.

42 AAA screening: 44% overdiagnostik http://www.bmj.com/content/350/bmj.h825/infographic

43 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Benefits Harms Low risk? High risk

44 Types of overdiagnosis Overdetection screening Overdefinition: expanding disease definitions or changing disease boundaries Overselling Disease mongering

45 Oversælge En kolonisering af livets milde symptomer og lidelse illusionen om nul risiko: Bange angst Trist depression Mistrivsel i skolen ADHD Søvnproblemer insomnia Generthed social fobi Vanlig sorg svær sorg

46 Types of overdiagnosis Overdetection screening Overdefinition: expanding disease definitions or changing disease boundaries Overselling Disease mongering

47 Disease mongering Uro i benene (restless leg syndrom) Vejvrede (road rage disorder) For korte øjenvipper Skaldethed

Disease mongering Low T 48

49 Survivors stories drive screening towards more overdiagnosis More Intensive Screening More Useful Screening Appears To Be Popularity paradox More Overdiagnosis More Survivor Stories