Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis

Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014... 3 Vigtigste indsatser 2014... 6 Planlagte indsatser 2015... 8 Bilag 1 WHO s International Classification for Patient Safety (alvorlighedsskala).. 10 Bilag 2 UTH-læring udsendt via Nord-KAP Nyhedsbrevet 2014... 11 Bilag 3 UTH-team årshjul... 12 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 2

Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014 Indledning Denne årsberetning beskriver Primær Sundheds arbejde med patientsikkerhed og læring for almen praksis i 2014. Rapporten indledes med en kort præsentation af de lovgivningsmæssige rammer for patientsikkerhedsarbejdet. I forlængelse heraf præsenteres Primær Sundheds organisering af arbejdet med patientsikkerhed. Herefter følger uddrag af den læring, som UTH-teamet har formidlet til almen praksis i løbet af 2014. Afslutningsvis gives et kort overblik over initiativer i støbeskeen for 2015. Rammen for arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser Loven om Patientsikkerhed gjorde det i 2001 lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) inden for sygehusvæsenet. I 2010 blev loven udvidet til at omfatte hele sundhedsvæsenet herunder også praksissektoren. Arbejdet med UTH har til hensigt at understøtte læring i sundhedsvæsenet via analyse af de hændelser, der opstår utilsigtet i forbindelse med patientbehandling. UTH understøtter patientsikkerhedsarbejdet og kvalitetsudvikling. Indsatsen omkring UTH har derfor stor sammenhæng til det generelle kvalitetsarbejde på praksisområdet. Primær Sundheds organisering af arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser I Region Nordjylland er regionens praksisydergrupper og apoteker samlet i et fælles område kaldet Primær Sundhed. Primær Sundheds område omfatter praktiserende læger, speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter, psykologer samt apoteker. Strategiske beslutninger i forhold til UTH-udrulningsaktiviteter varetages af en UTH-styregruppe. I styregruppen sidder ledelsesrepræsentanter fra Primær Sundhed og Nord-KAP samt Nord-KAP UTH-koordinator og den regionale risikomanager. Den daglige drift af arbejdet med patientsikkerhed og UTH varetages af Primær Sundheds UTHteam. Teamets opgaver omfatter alle aspekter af UTH-sagsbehandling herunder analyse af enkeltsager, analyse af mønstre og tendenser samt deltagelse i tværsektoriel UTH-analyse. Teamet formidler den læring, som afdækkes på baggrund af analyserne, via læringsartiklerne UTH i Praksis. Læringsartiklerne udsendes til almen praksis via Nord-KAP nyhedsbrevet. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 3

UTH vedrørende almen praksis 2014 UTH-teamet modtog i 2014 i alt 532 UTH vedrørende almen praksis, herunder 34 fra Lægevagten. Sammenlignet med 2013 er der tale om stigning fra 482 til 532, hvilket vil sige cirka ti procent. Alle UTH klassificeres i forhold til alvorlighedsgrad efter faktuel skade på patienten. Definition af klassifikationen kan ses i bilag 1. Hændelsernes fordeling på alvorlighedsgrad i 2014 ligner foregående år. Således ligger størstedelen af UTH i kategorierne Ingen skade og Mild (88%). De moderate UTH udgør syv procent og alvorlige UTH udgør fem procent af den samlede mængde UTH for 2014. Der var tre dødelige UTH for almen praksis og Lægevagten i 2014. To af de tre hændelser vedrørte samme forløb. Eksempler på UTH og alvorlighedsgrad Ingen skade Kategorien ingen skade anvendes eksempelvis ved hændelser, hvor patientsikkerhedsbarrierer hos de involverede parter har fungeret, og hændelsen stoppes, inden patienten lider skade. Et eksempel herpå kan være hændelser, hvor apoteket opdager en fejl i en recept, og fejlen rettes i samråd med ordinerende læge, inden udlevering til patienten. Mild Hændelserne fra kategorien Mild vedrører i overvejende grad kontrol og mærkning af prøver. Prøver, som afvises af sygehuset på grund af manglende kontrol eller forkert patientidentifikation medfører, at patienterne skal indkaldes til nye prøver hos egen læge. Læring fra denne type hændelser er kommunikeret ud via læringsartikler de foregående år. Nord-KAP gennemførte desuden i løbet af 2014 et projekt vedrørende identifikation og mærkning af prøver. Formålet med projektet var at udvikle forskellige modeller for, hvordan almen praksis kan arbejde med at nedbringe antallet af identifikationsfejl. Moderat Hændelser kategoriseret som Moderat vedrører ofte kommunikation. Følgende eksempel beskriver en sådan hændelse. En patient sendes til udredning for kræft i sygehus regi. Mistanke om kræft afklares. Sygehuset har ved udredningen af kræft konstateret, at patienten lider af svær knogleskørhed. Oplysningen herom står kort nævnt som bifund i udskrivningsbrevet, og overses derfor af patientens læge. Patienten pådrager sig senere et alvorligt brud i forbindelse med lavenergitraume. Brud kunne måske kunne have været forebygget, hvis behandling af knogleskørheden var sat i værk tidligere. Læring fra ovenstående hændelse blev kommunikeret ud via UTH i praksis 16: Patientsikkerhed og uventede svar i forbindelse med udredning i sygehusregi. Alvorlig Som eksempel på en alvorlig UTH kan nævnes en hændelse, hvor en patient med diabetes type 1 tilses flere gange i Lægevagten. Symptomer på ketoacidose (syreforgiftning) overses. Patienten ender med at blive akut indlagt med svær ketoacidose. Patienten overlever. Læring fra hændelsen var, at det er vigtigt at inddrage i overvejelserne, at patienter med diabetes type 1, hyperglykæmi og infektion er i høj risiko for at udvikle ketoacidose. Læring fra denne UTH blev kommunikeret ud via UTH i praksis 12: Patientsikkerhed og patienter med diabetes 1 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 4

Dødelig En af de dødelige UTH som UTH-teamet modtog i 2014 vedrørte følgende forløb, hvor en beboer på plejehjem blev tiltagende dårlig. Plejehjemspersonale og beboerens egen læge var i kontakt flere gange inden for kort tid. Forløbet endte desværre med at beboeren afgik ved døden. Læring fra UTH var, at alle parter skal udvise skærpet opmærksomhed, når resultat af valgt behandling udebliver. Hændelsen blev behandlet i regi af de nye UTH-klynger, hvor involverede parter (kommune, sygehuse, specialsektor, præhospital beredskab og almen praksis) mødes og analyserer tværsektorielle UTH med henblik på at uddrage fælles læring. Læring fra denne UTH blev kommunikeret ud via UTH i praksis 28: Patientsikkerhed og UTH advarselstegn I. UTH rapporteret af almen praksis 2014 UTH-teamet sendte i 2014 en personlig takkemail til alle de almen praksis, der rapporterede UTH. Formålet med denne personlige tilbagemelding var at anerkende almen praksis arbejde med at indsende rapporten og at motivere til yderligere rapporteringer. I 2014 modtog UTH-teamet mere end 100 UTH rapporteret fra almen praksis. Der findes ingen målinger at sammenligne med fra tidligere år, men det er UTH-teamets klare fornemmelse, at der er tale om en stigning i antallet af rapporter fra almen praksis sammenlignet med foregående år. Denne øgede rapporteringsfrekvens kan tolkes som indikator for, at patientsikkerhed nu for alvor er på vej til at blive forankret lokalt ude i klinikkerne. UTH rapporteret af andre parter 2014 Størstedelen af UTH vedrørende almen praksis blev rapporteret af kommunerne, sygehusene og apotekerne. UTH-teamet modtog i 2014 i alt 14 UTH rapporteret af patienter og pårørende. Disse UTH blev analyseret på samme måde som de øvrige UTH for almen praksis. Læring fra UTH fra patienter og pårørende blev kommunikeret ud til almen praksis på lige fod med læring fra de øvrige UTH for almen praksis. UTH-klyngerne og samarbejdet omkring læring på tværs Analyse af de utilsigtede hændelser, som går på tværs af sektorerne, varetages i UTH-klyngerne. Klyngerne er nedsat i regi af Sundhedsaftalerne. På klyngemøderne deltager repræsentanter fra de kommunale og regionale områder samt almen praksis. I klyngerne analyseres de utilsigtede hændelser, som går på tværs af sektorerne, med henblik på at udlede fælles læring. Klyngerne understøtter desuden udvikling af lokale samarbejder mellem de forskellige områder. Der er nedsat fire klynger i regionen: Klynge Nord, Klynge Vest, Klynge Midt og Klynge Syd. Formidling af læring på tværs af klyngerne varetages af et UTH-forum. På UTH-forum møderne deltager en repræsentant fra hver af de fire klynger samt en regional og kommunal tovholder. Ligesom UTH-klyngerne er UTH-forum forankret i regi af Sundhedsaftalerne. UTH-klyngerne og UTH-forum blev nedsat medio 2014 i regi af Sundhedsaftalerne, og skal evalueres ved udgangen af 2015. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 5

Vigtigste indsatser 2014 1) Formidling af læring Primær Sundheds UTH-team forestår formidling af UTH-læring via læringsartikler, som udsendes via Nord-Kap nyhedsbrevet. UTH-teamet udsendte i løbet af 2014 en række læringsartikler til almen praksis. En samlet liste med titel på udgivelserne samt link til artikler kan ses i bilag 2 UTH-teamet medvirkede desuden til udgivelse af yderligere to læringsartikler via: Månedsskrift for almen praksis: Faktor 10 fejl (Juni 2014) Dansk Selskab for Almen Medicin: Delt ansvar = intet ansvar (Marts 2014) 2) Opstart af UTH-klyngerne Klynge-organiseringen startede op i foråret 2014. UTH-teamet og almen praksis har i samarbejde med kommune, psykiatri og somatiske sygehuse, bidraget til analyse af tværsektorielle UTH. Læring fra disse analyser er blevet formidlet videre blandt andet via UTH i praksis læringsartikler og nyhedsbrev fra UTH-forum. 3) Fælles nationalt risikomanagernetværk Den tværregionale netværksgruppe, bestående af de fem regioners risikomanagere for de regionale primære sundhedsområder, blev i 2014 formelt forankret i regi af Danske Regioner. Dansk Selskab for Almen Medicin deltager på netværksmøderne med repræsentation fra DSAM UTH-udvalg. Netværket havde i løbet af 2014 samarbejde omkring flere initiativer. Blandt disse kan fremhæves fælles fokus på risiko for forveksling på MFR og Gardasil vacciner (de to vacciner ligner hinanden til forveksling). Netværket bidrog på baggrund fælles indsats til henvendelse til Lægemiddelstyrelsen med henblik på at gøre opmærksom på problemet. Netværket udarbejdede desuden fælles retningslinjer for parakliniske undersøgelser, der blev udsendt via Dansk Selskab for Almen Medicin. Derudover påbegyndte Netværket et samarbejde omkring Fragmin hændelser i almen praksis. Dette initiativ pågår stadig. Sidst men ikke mindst havde Netværket dialog med nationale repræsentanter for fysioterapeuter og kiropraktorer. I forlængelse heraf fik Netværket lagt patientsikkerhedsmateriale på de nationale websider for henholdsvis fysioterapeuter og kiropraktorer. 4) Nord-KAP Projekt Patientsikker Praksis Pilotprojektet Nordjysk Patientsikker Praksis blev lanceret med det formål, at undersøge om metoder anvendt i de to landsdækkende initiativer Operation Life og Patientsikkert Sygehus kunne anvendes i almen praksis. I Patient Sikkert Sygehus findes i alt 12 kliniske pakker samt Ledelsespakken. Hver pakke har en række elementer, der hver især er udtryk for best practice i forhold til et afgrænset område. Projektet Patientsikker almen praksis skulle over en periode på 4 måneder identificere og afprøve indsatser med henblik på at lave en tilsvarende pakke-struktur for almen praksis. Der var tale om et udviklingsprojekt, hvor erfaringer med anvendelse af Forbedringsmodellen i forhold til implementering af pakken og med seriediagrammet som redskab til måling var et primært mål. Sekundært at Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 6

forberede udvikling af værktøjer til elektronisk dataregistrering. Projektet viste, at man men en overskuelig indsats kan dokumentere og følge op på klinikkernes kvalitetsniveau. En bredere anvendelse af metoden vil forudsætte en mere formel beskrivelse af metoder, som klinikkerne kan implementere. 5) UTH og Fælles Medicinkort (FMK) UTH-teamet samarbejder med repræsentanter fra FMK-projektet med henblik på afklaring af mulige FMK relaterede UTH. 6)Klinik-udsendelser UTH-teamet udsendte i 2014 UTH til almen praksis kvartalsvis med henblik på at give klinikkerne mulighed for at arbejde videre med analyse og læring lokalt. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 7

Planlagte indsatser 2015 Udsendelse af artikelsamling Almen praksis har i høj grad bidraget til analyse og læring gennem det forgangne år. Almen praksis har således rapporteret mange utilsigtede hændelser om væsentlige problemstillinger vedrørende egen klinik. Praksis har desuden bidraget med hjælp til analyser af tværgående utilsigtede hændelser adskillige gange i Klynge regi, i tæt samarbejde med Primær Sundhed, sygehuse og kommuner. Læring på baggrund af almen praksis indsats, har bidraget til de fleste af de UTH i praksis læringsartikler, som UTH-teamet har udsendt. UTH-teamet udsender i starten af 2015 en artikelsamling med nogle af de bedste læringsartikler til almen praksis med tak for hjælpen. Artikelsamlingen lægges frit tilgængelig i en online version. UTH-teamet forventer at udsende en sådan artikelsamling årligt fremover. Forankring og udvikling af samarbejdet i klyngerne Der vil i 2015 være fokus på yderligere forankring og udvikling af samarbejdet i klyngerne, for på den måde at understøtte læring omkring UTH på tværs af sektorerne. Det nationale netværk for risikomanagere Det nationale risikomanager netværk vil udarbejde forslag til hvordan konkrete patientsikkerhedsrunder/indsatser kan understøtte implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Forslaget omhandler Patientsikkerhedsrunder på de fem patientsikkerhedskritiske standarder, tilpasset almen praksis. Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) har taget vel imod initiativet omkring patientsikkerhedsrunder og relationen til de patientsikkerhedskritiske DDKM standarder. Oplægget udarbejdes af netværket og støttes af DSAM. Netværkets fem regioner har fordelt oplæggets fem patientsikkerhedskritiske standarder imellem sig (en standard til hver region). Planen er at oplægget til patientsikkerhedsrunder testes inden sommerferien 2015. Når oplægget er godkendt i rette regi er tanken, at hver region kan anvende oplægget på den måde, der giver mest mening i hver region. Proaktiv patientsikkerhed UTH-teamet planlægger blandt andet følgende proaktive patientsikkerhedsindsatser for 2015: 1) Primær Sundheds UTH-team og Nord-KAP indleder i 2015 et samarbejde med Aalborg Universitetshospital/Klinisk Biokemisk Afdeling med henblik på reduktion i antallet af fejl og afvigelser i håndteringen af blodprøver, som indsendes fra almen praksis. Planen er at beskrive konkret, hvordan processerne forløber i de almen praksis, hvor færrest afvigelser forekommer, for derefter at dele disse modeller med de øvrige praksis. 2) I samarbejde med det nationale netværk for risikomanagere for den regionale primærsektor udarbejdes modelprojekter inden for de i DDKM nævnte patientsikkerhedskritiske områder. Ved hjælp af metoderne forbedringsmodellen, seriediagram og hændelsesanalyse forberedes klinikkerne på egne proaktive patientsikkerhedsindsatser. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 8

UTH-teamets årshjul Årshjulet for UTH-teamets aktiviteter ses i bilag 3. Spørgsmål eller forslag Ved eventuelle spørgsmål til UTH, forslag til forebyggende indsatser eller andet, kan UTH-teamet kontaktes via nedenstående mail adresser. Lotte Utzen Thomsen (lou@rn.dk), Regional Risikomanager Peter Gaardbo Simonsen (pegs@rn.dk), Nord-KAP UTH-Koordinator Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 9

Bilag 1 WHO s International Classification for Patient Safety (alvorlighedsskala) 1. Ingen skade 2. Mild: Lettere forbigående skade, som ikke krævede øget behandling eller øget Plejebyrde 3. Moderat: Forbigående skade, som krævede indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge, eller øget plejebyrde eller for indlagte patienter øget behandling 4. Alvorlig: Permanent skader, som krævede indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejebyrde eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling 5. Dødelig Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 10

Bilag 2 UTH-læring udsendt via Nord-KAP Nyhedsbrevet 2014 Læringsartikel Emne UTH i Praksis 30 Patientsikkerhed og UTH advarselstegn II UTH i Praksis 29 Patientsikkerhed og akut indlæggelse med Akut Koronart Syndrom (AKS) UTH i Praksis 28 Patientsikkerhed og UTH advarselstegn I UTH i Praksis 27 Patientsikkerhed og akut indlæggelse af BPSD patienter UTH i Praksis 26 Patientsikkerhed og overset appendicit UTH i Praksis 25 Patientsikkerhed og blodprøveglas UTH i Praksis 24 Patientsikkerhed og mulige tegn på meningitis UTH i Praksis 23 Patientsikkerhed og mangelfuld IT-funktion UTH i Praksis 22 Patientsikkerhed og bestilling af patientkørsel UTH i Praksis 21 Patientsikkerhed og henvisning af patienter med særlige behov UTH i Praksis 20 Patientsikkerhed og information vedrørende fravalg af livsforlængende behandling UTH i Praksis 19 Patientsikkerhed og uventede situationer UTH i Praksis 18 Patientsikkerhed og HPV vaccination UTH i Praksis 17 Patientsikkerhed og fraktur af columna cervicalis. UTH i Praksis 16 Patientsikkerhed og uventede svar i forbindelse med udredning i sygehusregi UTH i Praksis 15 Patientsikkerhed og medicinering UTH i Praksis14 Patientsikker kommunikation hvem bestiller transporten UTH i Praksis 13 Patientsikkerhed og trombolyse UTH i Praksis 12 Patientsikkerhed og patienter med diabetes type 1 Artikelsamling med udvalgte læringsartikler kan ses via dette link: https://www.sundhed.dk/content/cms/65/60665_artikelsamling-uth-2014.pdf Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 11

Bilag 3 UTH-team årshjul Aktivitet Bidrag til Patientombuddets nationale UTH-årsrapport Bidrag til Region Nordjylland UTH-årsrapport Patientsikkerheds årskonference UTH udsendelse til almen praksis UTH årsberetning til Samarbejdsudvalgene Møder i de tværsektorielle analyseklynger Møde i UTH-styregruppen Koordinationsmøde UTH-team (drift) og Nord-KAP UTHkoordinator UTH -team driftsmøde Fokusmøder vedr. aggregeret analyse Møder i den Regionale UTH-enhed Udsendelse af læringsartikler via månedens UTH i praksis Udsendelse af læringsartikler via DSAM og Månedsskrift for Almen Praksis mv. Hvornår Februar Ultimo andet kvartal Andet kvartal Kvartalsvis Ultimo andet kvartal En gang per kvartal/klynge Kvartalsvis Efter behov Cirka to gange per måned Halvårligt En gang per måned Løbende Løbende Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 12

Primær Sundhed Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Ø 9635 1000 www.rn.dk Læs mere om Region Nordjylland på www.rn.dk Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 13