KSS Nykøbing F Møde den 12. april kl 12-15 Mødelokale: Anemonen Nykøbing f Sygehus Referat 1. Drøftelse af Satspuljemidler fra Sundhedsstyrelsen Der blev fremlagt forskellige forslag til ansøgninger, og valget blev at gå videre med Ellen Holms forslag om, at etablere tværsektorielle geri- teams; en fysioterapeut og en sygplejerske, ude i kommunerne og dertil tilknyttes en geriater fra Nyk F sygehus, som kommer på hjemmebesøg. Målgruppen er de skrøbeligste ældre patienter. Formål: Projektets formål er, at der for gruppen af de skrøbeligste ældre opnås forbedring i fysisk funktionsniveau, livskvalitet og overlevelse Det forventes et kunne reducere i antallet af akutte indlæggelser samt i genindlæggelser. KSS har følgende ønsker til projektbeskrivelsen; At Vordingborg kommune også deltager. At der også tænkes i telemedicinske/ virtuelle arbejdsgange. Dato: 4. april 2016 Sagsnummer: Initialer: rpr Radiologisk Afdeling Fjordvej 15 4800 Nykøbing F. Tlf. E-mail: Afd.fax: Direkte tlf.: 56515910 E-mail: rpr@regionsjaelland.dk www.regionsjaelland.dk Når den er beskrevet ydereligere, sendes den til godkendelse hos ældrecheferne m.fl. Forslag vedr. modtagesygeplejerske i kommunerne. Forslaget sættes på næste KSS møde, da det muligvis kan kobles på andre tiltag, såsom forebyggende hjemmebesøg/ henvisning af skrøbelige borgere/ projekt Tidlig opsporing. 2. Kort status på de konkrete patientforløb kommunerne får tilsendt ift. uhensigtsmæssige indlæggelser v. Karen Daverkosen De konkrete tilfælde, som er blevet tilsendt Guldborgsund kommune er gennemgået, og efter vurderingen skulle ¾ af patienterne ikke have været indlagt. Det aftales, at Karen Daverkosen indgår i gruppen ved indlæggelser/genindlægger, som indgår i Projekt Tidlig Opsporing, hvor Tom Hansen er tovholder. Maybritt Hagbart aftaler selv med Tom. 3. Påskedagene v. Lisbeth L Rasmussen Side 1
Der var i påsken problemer med at kunne udskrive patienter pga. kapacitetsproblemer i kommunerne. NFS appellere til at kommunerne er obs. på behov for pladser, når der er mange helligdage. 4. Orientering om ændret lov om forebyggende hjemmebesøg med særlig fokus på sårbare borgere i alderen fra 65 år til 79 år. v/ Else Mortensen Vedlagt notat fra Else Mortensen. Kommuner ønsker henvisninger vedr. disse borgere. Guldborgsund Kommunes definition på den sårbare målgruppe, som nu også er omfattet de forebyggende hjemmebesøg. Særlig forebyggende indsats Borgere i aldersgruppen 65 år til 79 år, som er i særlig risikogruppe på grund af en vanskelig livssituation eller som har været igennem belastende livsforandrende begivenheder. Målgruppen kan være seniorer/ældre, som Forlader arbejdsmarkedet, og som har øget risiko for at blive socialt isoleret Lever alene Har mistet en ægtefælle/samlever/børn/særlig ven Har en eller flere kroniske sygdomme Har haft et længerevarende sygdomsforløb Udskrives fra sygehus efter pludselig eller alvorlig sygdom Lever sammen med en alvorlig syg samlever/ægtefælle Har anden etnisk baggrund end dansk Undtagelsen for tilbuddet, er: Borgere, som bor på plejecentre Hjemmeboende borgere, som er visiteret til både personlig pleje og praktisk hjælp efter 83 i lov om social service Vi arbejder pt. på at I kan henvise via MED com. og I får snarest muligt besked på dette. 5. Monitorering og evaluering af patientuddannelser v. Una Jensen og Marianne Søgaard Hansen Kommuner i KSS Holbæk og KSS Nykøbing har indvilget i at deltage i pilottest af værktøj udviklet til fælles monitorering og evaluering af patientuddannelser i Region Sjælland. Pilottesten forventes at gå i gang d. 1. september 2016. Pilotfasen forventes at køre frem til 31. december 2016. Der er behov for, at hver kommune i KSS Nykøbing udpeger et par kontaktpersoner (én med ledelsesmæssigt ansvar), som kan modtage nyhedsbreve mm. og videreformidle dette til relevante medarbejdere i de enkelte kommuner som arbejder med patientuddannelser. Tilbagemelding med navne og mailadresser skal ske til Marianne Søgaard Hansen: msha@guldborgsund.dk senest fredag d. 13. maj. Side 2
Endvidere skal kommunerne udpege 2 superbrugere som: Kan være ansvarlig for programmet (SurveyXact) i de enkelte kommuner og have lavpraktisk kendskab til systemet. SurveyXact er et udbredt system til at gennemføre og analysere spørgeskemaundersøgelser. Endvidere skal superbrugerne være med til at tilrettelægge opstart af pilotfasen pr. 1. september 2016. Superbrugerne kan være medarbejdere som i forvejen arbejder med patientuddannelser og evaluering heraf i kommunerne og som fremadrettet skal anvende systemet i praksis. Tilbagemelding med navne og mailadresser skal ske til Marianne Søgaard Hansen: msha@guldborgsund.dk senest fredag d. 13. maj. Primo august 2016 vil der i samarbejde med Rambøll blive afholdt en workshop for pilotkommunerne indeholdende undervisning i SurveyXact til afvikling af pilotfasen. Det vil være forskelligt, hvor meget tid superbrugerne skal anvende i forbindelse med pilottest af det fælles monitoreringsværktøj. Flere kommuner evaluerer allerede deres patientuddannelser på forskellig vis og det vil være op til den enkelte kommune, hvordan evalueringen organiseres lokalt (fx elektronisk/manuelt). Det er blandt andet én af de ting som pilotfasen vil gøre os klogere på. Una vil undersøge, hvorvidt det er relevant at medarbejdere fra sygehuset i første omgang involveres i ovenstående. 6. Sundhedsdata 2016. Forberede besøg af Plan og økonomi; hvilke sundhedsdata har vi brug for (udgået sidst) Plan og økonomi inviteres til næste KSS møde, hvor de fortæller om deres muligheder for at levere data til brug for fx - Evaluering af tværsektorielle tiltag - Mulighed for at parre data mellem kommune og sygehus Konklusion: Ønsker til data fra ØSDA sendes til Rikke, som samler dem til Plan og økonomi. 7. Videreførsel af videokonferencer. APOVIDEO. Projektledere inviteres til næste KSS til drøftelse af APO video. Status: ordninger og projekter 8. Følge Op ordning (kvartalsopgørelse vedlagt) Det bliver ikke benyttet, og der sker fejl i alle processerne. Henvisning, visitering, udførsel. Karen Hansen, medicinsk afdeling, er lokal tovholder. Karen fremlægger sine fund på næste KSS. Lisette og Berit fortæller, der er gjort en stor indsats i medicinsk afdeling for at få henvist og sendt henvisninger korrekt. PL modtager meget få henvendelser. Side 3
Guldborgsund kommune har en ordning, hvor de forsøger, at besøge udskrevne patienter umiddelbart efter udskrivelse. Vordingborg kommune har indført modtage sygeplejerske Det ændrer ikke ved, at Følge Op ordning er en national ordning. Følge Hjem ordning v Lisbeth L Rasmussen Ordningen stopper pr 1. juli 2016. Indtil da bedes afdelingerne fortsætte med at sende henvisninger til Følge Hjem teamet. 9. TSM gruppe v Rikke Petersen Det er meget vigtigt, at kommunikations flowet (vedlagt referatet) følges, for at få korrespondancemeddelelserne til at virke. Lige nu, er det ikke fast implementeret hverken i kommuner eller afdelinger, og så bliver det svært at få brugt. I kommunikations flowet står det specifikt hvornår og til hvad, man bruger korrespondancemeddelelserne, og det kan spare telefonopkald, hvis det bruges korrekt. 10. Projekt udveksling. Midtvejs. Tipskupon. v/ Rikke Petersen og Ingelise Andersen Midtvejsevaluering i form af tipskupon er vedlagt referatet. Her kan man se, at der sker en forbedring af viden på nogle områder, at der er emner som de spurgte slet ikke ved og så videre. Særligt dosisdispensering (hvem der skal afmelde) og hvor længe sygehuset har ansvaret for patienten, er interessant. Når projektet slutter i juni, kan vi se det endelige resultat, samt evt. lave indsatser på det. 11. Projekt Genoptræning og rehabilitering v /Lisette Lind Larsen Lisette er i gang med at få kvalificeret businesscasen vha. KU Sund, herefter sendes det ud i gruppen. Der er flere aspekter i projektet; - kompetenceudvikling - patientskoler - dataindsamling Der arbejdes på tværs af 3 store kroniske sygedomme samt tre kommuner. Lisette vil tale med Una Jensen og Marianne Søgaard Hansen vedr. monitorering jf. punkt 5. 12. Follow-up op på forløbsprogram Palliation v/ Lisette Lind Larsen Side 4
Der har været sendt nyhedsbrev ud. Der er et mere på vej. Der har været afholdt et temamøde, som var velbesøgt. Vi skal se meget mere differentieret på kræftpatienter og rehabilitering end hidtil. Der planlægges et temamøde for praktiserende læger og sygehuslæger. Der er planlagt webinar. 13. Tema: (KL 14.30) Medicinering og utilsigtede hændelser i sektorovergangene. Oplæg fra Riskmanager Tine Renner vedlagt til drøftelse. Power point vedlagt referatet. Vedr. FMK; der er behov for re-implementering, hvorfor der er etableret en indsats med kaskadeundervisning. Der uddannes en FMK ansvarlig i hver afdeling. PL spørger til en oversigt over disse kontaktpersoner. Det vil Tine sende ud. Der er oprettet en lokal TASK force vedr. medicinering, og Lisbeth opfordrer til at komme med gode ideer til denne, så UTH kan nedbringes. Marianne har oplevet UTH i forbindelse med op og nedtrapningsplaner i forbindelse med Broen til bedre sundhed. Marianne opfordres til at kontakte afdelingen direkte, hvis hun opdager dette fremover. Tine Renner opfordre til god tone og fokus på læringsperspektivet, når der laves UTH 14. Gensidig orientering Der er lavet DÆMP rapport på de kirurgiske afdelinger, og rapporten sendes ud når rapporten offentliggøres. Dorrit Gullit er landsdelsrepræsentant for TeleKOL projektet 15. EVT Lisette spørger til tryksår, og det aftales at komme på som emne næste gang. Side 5
Side 6