Indhold Baggrund... 2 Tilvejebringelse af implementeringsplan i Region Sjælland... 2 Anbefalinger... 3 Hvilke patienter... 4 Afdækning af patientgrupper og identifikation af patienter, der skal overgå til fortsat behandling i Almen Praksis.... 4 Diabetes Type 2... 4 KOL... 6 Aktuel fordeling af behandlingsansvar... 8 Overflytning af behandlingsansvaret... 9 Tilbud om specialiseret rådgivning og efteruddannelse... 9 Monitorering og evalueringstiltag... 10 1
Behandlingsopgaver for KOL og diabetes type 2 patienter Baggrund Den seneste PLO-aftale med regionerne indebærer, at almen praksis gradvist (2018-2020) skal varetage behandlingen af en større andel af KOL- og type 2 diabetes-patienterne. De mest komplicerede patienter skal forblive i - eller uændret visiteres til hospitalssektoren. Tilvejebringelse af implementeringsplan i Region Sjælland Der har i Region Sjælland været nedsat en arbejdsgruppe, der har udarbejdet et udkast til implementeringsplan, som forelægges for Praksisplanudvalget. Arbejdsgruppen har bestået af: Formand for arbejdsgruppen: Vicedirektør Knut Borch-Johnsen, Overlæge Allan Kofoed-Enevoldsen Chefkonsulent Anne-Mette Lesche, Kvalitet og Udvikling (KU) Strategisk forbedringschef Lone Lund Pedersen, Produktion, Forskning og Innovation (PFI) Specialkonsulent Esther Nielsen, Produktion, Forskning og Innovation (PFI) Specialkonsulent Kristin Hultgren, Koncern Økonomi Chefkonsulent Bodil Vestergaard Nielsen, Primær Sundhed Jurist Mai-Britt Rasmussen, Primær Sundhed Almen praktiserende læge Peter Wied (PLO) Almen praktiserende læge Ulrik Hesislev (PLO) 2
Anbefalinger Arbejdsgruppens anbefalinger: Udflytning af patienter Efter en konkret og individuel vurdering af patienter med ukomplicerede diabetes type 2 og KOL anbefales, at disse afsluttes i forbindelse med første ambulatoriekontrol efter, når der er etableret en vagttelefon med henblik på dialog og rådgivning. De patientgrupper, som er undtaget og fortsat skal følges på sygehuset er beskrevet i denne plan. Patienter afsluttes med en udførlig epikrise og behandlingsplan. Ved den afsluttende konsultation på sygehuset er der en dialog med patient og evt. pårørende, hvor de bliver informeret om afslutning på sygehuset og det fortsatte behandlingsplan, som sendes til egen læge. Udflytningen af behandlingsopgaver/-opfølgning sker successivt og skal være afsluttet senest 31. december 2019. Specialiseret rådgivning Det anbefales, at sygehusvæsenet etablerer vagtordninger (telefonvagt), så almen praksis kan få rådgivning /have dialog med Sygehuset forud for evt. indlæggelse i relation til diabetes type 2 eller KOL. Det anbefales, at vagttelefonerne etableres senest 1. januar 2019. Øvrige indlæggelser som ikke er relateret til diabetes type 2 og KOL følger de almindelige henvisningsregler. Det anbefales, at der oprettes en fælles postkasse (indenfor hvert speciale), hvor til Almen Praksis kan sende spørgsmål, som skal besvares indenfor rimelig tid. Det anbefales, at ordningerne etableres senest 1. januar 2019. Efteruddannelse Det anbefales, at efteruddannelse er forankret i KAP-S og klyngerne med udgangspunkt i de behov almen praksis oplever. Det anbefales, at E-hospital når det er etableret - tænkes ind i forhold til specialistrådgivning. Evaluering For at kunne evaluere og monitorere følges arbejdet i styregruppen for kvalitet og opfølgning (KiAP) Det anbefales, at der på regionalt plan følges op på, om henvisning af patienter til sygehus sker efter forudgående dialog, som forudsat i implementeringsplanen. Det anbefales, at der følges op på, om antallet af komplicerede patienter stiger. Det anbefales, at Praksisplanudvalget årligt får en status og første gang efteråret 2019. 3
Behandlingsopgaver for KOL og diabetes type 2 patienter Hvilke patienter Afdækning af patientgrupper og identifikation af patienter, der skal overgå til fortsat behandling i Almen Praksis. Diabetes Type 2 Overenskomstens parter har vurderet, at der er er ca. 258.000 diagnosticerede patienter med diabetes type 2 i 2018, og at behandlings-ansvaret for ca. 25.000 af disse kan flyttes fra sygehus til almen praksis. Diagnosen er stillet ved måling af Hba1c, hvor en værdi 48 mmol/mol (6,5%) er den diagnostiske grænse for diabetes type 2. Ifølge overenskomsten får almen praksis et årligt kronikerhonorar for diabetes type 2 patienter, som dækker patientens henvendelser til praksis på 2045,42 kr. Det er i overenskomsten aftalt, at Almen praksis skal have behandlingsansvar for alle tilmeldte patienter med type 2 diabetes på nær nedenstående undergrupper, hvor behandlingsansvaret fortsat ligger på hospitalet: Indlagte patienter med diabetes type 2 Gravide med diabetes type 2 Patienter med behov for specialistbehandling af signifikante komplikationer: svære fodsår, nefropa-ti og/eller svær retinopati (proliferativ og maculopati) Patienter med tendens til hypoglykæmi 4
Det Sundhedsfaglige Råd for endokrinologi har givet udtryk for, at langt de fleste relevante patienter allerede følges i almen praksis. Det følger af Regionens forløbsprogram for diabetes type 2. Det betyder også, at der i Region Sjælland ikke er så mange patientforløb, der skal overgå til almen praksis, som forudsætningerne i landsoverenskomsten beror på. Der er dog i samarbejde med Diabetes Center Sjælland foretaget en nøje, supplerende beskrivelse af, hvilke patienter der fortsat skal følge i sygehusambulatorierne. Det drejer sig om følgende patientgrupper: Patienter med behov for specialistbehandling af signifikante komplikationer: Fodkomplikationer: Charcot fod, svære fejlstillinger, gangræn, aktivt fodsår samt patienter med tidligere amputation. nefropati (nyre insufficiens (egfr < 45) og/eller makroalbuminuri (Urin albu-min/kreatinin ratio > 300 mg/g)) svær retinopati (præproliferativ eller proliferativ retinopati, makulopati eller klinisk betydende progression i diabetisk øjensygdom) Stærkt svingende blodglukoseniveau med flere uforudsigelige/uvarslede insulintilfælde, specielt diabetes patienter med manglende følingserkendelse Patienter med nydiagnosticeret diabetes og hjertelidelser Og patienter med: HbA1c > 75 mmol/mol trods forsøg på optimeret behandling i ½ år Behandlingsresistent hypertension (> 3 forskellige antihypertensiva) (BT > 160/90 trods 3-stof behandling gennem 6 måneder) Diabetisk Gastroenteropati med betydende symptomer og tilfælde der forårsager problemer med den antidiabetiske behandling, eller ernæringsrelaterede problemer Svær sensomotorisk neuropati (manglende følesans) eller svære neuropatiske smerter (med behov for mere end 2 forskellige smertestillende medikamenter) Svær insulinresistens (insulinforbrug > 2 IU / kg BW) Svær hjertesygdom som hjertesvigt (NYHA klasse 3 og 4) eller svær symptomatisk iskæmisk hjertesygdom Komorbiditet: Tilbagevendende systemisk brug af steroidbehandling, hvor den metaboliske regulation bliver påvirket Aktiv cancersygdom, hvor den metaboliske regulation bliver påvirket Sjældne endokrinologiske lidelser, som i forvejen kræver status i endokrinologisk ambulatorium (fx Cushing, Acromegali) Anden væsentlig komorbiditet, hvor den metaboliske regulation bliver påvirket Det Sundhedsfaglige råd har dog peget på, at der kan være nogle komplekse patienter, som kunne have gavn af at blive set i eget hjem/plejehjem af egen læge eller sygeplejerske i stedet for at gå på sygehuset, og at der kan være patienter, som er omfattet af ovenstående undtagelser, som ikke ønsker at være tilknyttet et sygehusambulatorie. Udtræk fra medicinregisteret viser, at almen praksis i Region Sjælland har ordineret medicin (A10 Antidiabetica) til ca. 40.000 diabetes 2- patienter, så Almen Praksis behandler i forvejen den overvejende del af kendte diabetes 2-patienter, og arbejdsgruppen har haft til 5
Behandlingsopgaver for KOL og diabetes type 2 patienter opgave at identificere de patienter, hvor kontrol og behandlingsansvar kan flyttes fra sygehusambulatorier til praksis. For at identificere omfanget af opgaveflytning på sygehus- og individniveau er der foretaget et udtræk fra Landspatientregisteret, og det estimeres, at det drejer sig om 1000 type 2- diabetes patienter. Umiddelbart er der tale om få procent af den samlede population af type 2- diabetes patienter, idet der i alt i Regionen er 38.675. Udtrækket er støttet af mere detaljerede data i Sundhedsplatformen, hvor et tidligere træk gav et estimat på flytbare patienter på cirka halvdelen for de første 5-6 måneder med Sundhedsplatformen (november 17 marts 18). Udtrækket er foretaget for patienter, hvor aktionsdiagnosen er DE119 Type 2 diabetes uden komplikationer. Resultatet beror på patienter med åbne behandlingsforløb og perioden er 2017. Der er foretaget følgende afgrænsninger: Hvis patienten har aktions diagnose DE119 og patienten har en anden diagnose der bevirker at patienten må opfattes som kompliceret, indgår patienten ikke i optællingen af patienter, hvis kontrolforløb kan flyttes. De er vurderet, at 44% af patientforløbene på sygehusene er flytbare. Herunder er en opgørelse over flytbare patienter fordelt på sygehuse: Diabetes type 2 Antal flytbare forløb Holbæk endokrinologiske amb. 243 Køge endokrinologiske amb. 300 Næstved endokrinologiske amb. 101 Slagelse endokrinologiske amb. 238 Nykøbing F. endokrinologiske amb. 141 Estimatet er en administrativ beregning, og der mangler således en konkret faglig vurdering af de enkelte/konkrete patienter. Estimatet vurderes af faglige eksperter at være i overkanten af det faktiske antal flytbare kontrolforløb, og er sårbart overfor evt. manglende registreringer på sygehusene. KOL Overenskomstens parter har vurderet, at der er er ca. 175.000 diagnosticerede KOL-patienter i 2018. Det estimeres derudover, at der for 2018 og frem identificeres knap 19.000 patienter årligt som følge af indsatsen for tidlig opsporing, jf. forhandling mellem parterne. Honorartaksten for KOL-populationen afspejler andelen af patienter, hvis behandling ønskes flyttet til almen praksis fra hospitalerne (både ambulant kontakt og fokus på forebyggelige indlæggelser) samt at opgaven også påvirkes af øvrige indsatsområder, så som øget vækst i antal KOL-patienter som følge af fokus på tidlig opsporing. Ifølge overenskomsten får almen praksis et årligt kronikerhonorar for KOL patienter, som dækker patientens henvendelser til praksis på 1.831,44 kr. 6
Det er i overenskomsten aftalt, at Almen praksis skal have behandlingsansvar for alle tilmeldte patienter med diagnosticeret KOL på nær nedenstående undergrupper, hvor behandlingsansvaret ligger på hospitalet: Patienter i GOLD gruppe D, som har hyppige eksacerbationer (2 eller flere om året). Patienter, hvor KOL er kompliceret som følge af svære udvidelser på bronchiegrenene (bronkie-ektasier). Patienter med meget svært nedsat lungefunktion (FEV1 under 30 pct. af forventet), specielt hvis de er potentielle trans plantationskandidater, kandidater til volumenredicerende terapi eller ventilanlæggelse og/eller har komplicerende pulmonal hypertension. Patienter hvor man overvejer eller har iværksat behandling med noninvasiv ventilation (NIV) i hjemmet. For patienter med hjemme iltbehandling gælder det, at sygehuset er ansvarlige for iltbehandlingen, mens almen praksis er ansvarlige for den øvrige del af KOL-behandlingen. Diagnosen er stillet på baggrund af ryge og erhvervsanamnese, symptomer samt spirometrifund. Ved spirometri måles FEV1 og FVC (eller VC), og herefter foretages en beregning af FEV1/FVC % samt af FEV1 i % af forventet værdi. KOL diagnosen forudsætter, at man påviser FEV1/FVC. Det Sundhedsfaglige råd for lungemedicin har ikke haft bemærkninger til afgrænsningen. 7
Behandlingsopgaver for KOL og diabetes type 2 patienter Som følge af forløbsprogrammet for KOL i Region Sjælland er der ikke så mange behandlingsforløb som umiddelbart forventer, der kan flyttes. For at identificere omfanget af opgaveflytning på sygehus- og individniveau er der i Regionen foretaget et udtræk fra Landspatientregisteret, og det estimeres, at det drejer sig om 900 KOLpatienter. Umiddelbart er der tale om få procent af den samlede population af KOL patienter, idet der i alt i Regionen er 31.300. Udtrækket er støttet af mere detaljerede data i Sundhedsplatformen, hvor et tidligere træk gav et estimat på flytbare patienter på cirka halvdelen for de første 5-6 måneder med Sundhedsplatformen (november marts). Resultat beror patienter med åbne behandlingsforløb i perioden 2017. Der er foretaget følgende afgrænsninger: Hvis patienten har aktions diagnose DJ449 og patienten har en anden diagnose der bevirker at patienten må opfattes som kompliceret indgår patienten ikke i optællingen af patienter der kan flyttes. De er vurderet, at 39 % af patientforløbene er flytbare. Herunder er en opgørelse over flytbare patienter fordelt på sygehuse: KOL Flytbare patientforløb Holbæk Lungemedicinsk afd. 224 Køge Lungemedicinsk afd. 4 Roskilde Lungemedicinsk afd. 132 Næstved Lungemedicinsk afd. 159 Slagelse Lungemedicinsk afd. 161 Nykøbing F. Lungemedicinsk afd. 227 Estimatet er en administrativ beregning og der mangler således en konkret faglig vurdering af de enkelte/konkrete patienter. Estimatet vurderes af faglige eksperter at være i overkanten af det faktiske antal flytbare kontrolforløb, fordi registreringen på sygehuset kan være mangelfuld. KOL og Diabetes type 2 Det fremgår af de foretagne udtræk fra Landspatientregisteret, at KOL patienter med diabetes type 2 (53 patienter), og diabetes type 2 patienter med KOL er ekskluderede (27 patienter) dog skal behandlingsansvaret /kronikerkontroller for disse - ifølge overenskomsten også flyttes til almen praksis, med mindre der er yderligere komplikationer. Supplerende kan nævnes, at almen praksis ifølge overenskomsten får et årligt kronikerhonorar på 2573,52 kr. for behandlingsansvaret/kontroller af patienter, der både har diabetes type 2 og KOL, som dækker patientens henvendelser til praksis. Aktuel fordeling af behandlingsansvar Det følger af forløbsprogrammer, at kun patienter med Comorbiditet /multisyge og patienter med meget ringe egenomsorgsevne skal følges af sygehuset, og som følge heraf vurderes det, at der er et relativt lavt antal flytbare behandlingsforløb, og det underbygges af, at Region Sjælland er den af de fem regioner med den laveste andel af borgere, der følges ambulatorie-behandling. Det gælder både patienter med diabetes type 2 og KOL. 8
Region Nordjylland Region Midtjylland Region Syddanmark Region Hovedstad Region Sjælland I alt KOL Antal borgere RUKS 20.400 39.275 42.500 51.175 31.300 184.650 Andel alle 11% 21% 23% 28% 17% 100% Antal ambulatorie-pt. 1.865 4.235 3.745 5.901 2.376 18.122 Andel ambulatorie-pt. 9% 11% 9% 12% 8% 10% Diabetes Antal borgere RUKS 24.925 48.575 50.025 65.350 38.675 227.525 Andel alle 115 21% 22% 29% 17% 100% Antal ambulatorie-pt. 1.908 4.013 6.276 8.623 2.569 23.989 Andel ambulatorie-pt. 85 8% 13% 13% 7% 11% Kilder: RUKS Register for Udvalgte Kroniske Sygdomme, esundhed pr. 12 juni 2018, Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, appendiks, Årsrapport 2016, Dansk Diabetes Database, 2017 Overflytning af behandlingsansvaret Almen praksis har skullet melde sig klar til at overtage behandlingsansvaret og på nær relativt få praksis var alle praksis klar på. 1. marts 2018. De resterende praksis er nu klar. Det kan nævnes, at der for perioden marts - juli er afregnet 11.306 kronikerhonorar fordelt med 2491 KOL-patienter, 8175 diabetes type 2 patienter og 640, der har både diabetes type 2 og KOL. Det anbefales, at sygehusene får en liste over de patienter, der forventes overflyttet som følge af overenskomsten. Patienterne vurderes individuelt i forbindelse med første planlagte lægekontrol efter etablering af vagttelefon - med henblik på, om de kan afsluttes og overgå til almen praksis. Estimatet er beregnet på 2017, men det anbefales, at den konkrete liste til sygehusene tager udgangspunkt i aktuelle data; dvs. baseret på 1 år bagud. Udflytningen af behandlingsopgaver/-opfølgning sker successivt og skal være afsluttet senest 1. marts 2020. Patienter afsluttes med en udførlig epikrise og behandlingsplan. Ved den afsluttende konsultation på sygehuset er der en dialog med patient og evt. pårørende, hvor de bliver informeret om afslutning på sygehuset og det fortsatte behandlingsplan, som sendes til egen læge. Det følger af overenskomsten, at der skal være en dialog forud for evt. indlæggelse i relation til diabetes type 2 eller KOL. Øvrige indlæggelser følger de almindelige henvisningsregler. Almen praksis behandling af patienter, hvor udfordringen er compliance relateret og patienter med injektionsbehov kan ske efter dialog mellem sektorerne. Tilbud om specialiseret rådgivning og efteruddannelse Der er som led i overenskomstaftalen om, at almen praksis skal indtage en større rolle i behandlingen af patienter med diabetes type 2 og KOL aftalt, at regionerne er forpligtede til at understøtte almen praksis med specialiseret rådgivning. Ifølge aftalen skulle dette tilbud være oprettet inden 1. august 2018. Almen praksis varetager allerede i stort omfang behandling og opfølgning af disse patientgrupper, og er allerede et samarbejde mellem prak- 9
Behandlingsopgaver for KOL og diabetes type 2 patienter sis og de respektive lokale sygehusambulatorier, som dog ønskes yderligere udbygget og formaliseret. Der vil også fremadrettet være behov for løbende efteruddannelse og kompetenceudvikling af både læger og praksispersonale, og dette kan tage mange former og relatere sig til både generelle og konkrete problemstillinger. Specialiserede rådgivning Det anbefales, at det skal være muligt for almen praksis at sende et skriftligt spørgsmål/anmodning om specialiseret rådgivning (korrespondancebrev), og der skal gives svar indenfor en rimelig tid. Det anbefales, at Sygehusvæsenet etablerer vagtordninger (telefonvagt), så almen praksis kan få rådgivning og/eller have en dialog med Sygehuset forud for evt. indlæggelse i relation til diabetes type 2 eller KOL. Øvrige indlæggelser som ikke er relateret til diabetes type 2 og KOL følger de almindelige henvisningsregler. Dette anbefales etableret senest ultimo 2018. Det anbefales, at Sygehusvæsenet etablerer en fælles postkasse (indenfor hvert speciale), hvor til Almen Praksis kan sende spørgsmål, som skal besvares indenfor rimelig tid. Denne anbefales etableret senest ultimo 2018. For så vidt angår diabetes vil der i regi af de kommende Steno center blive etableret en hotline for patienter, og det anbefales at denne udvides til også at omfatte sundhedsfaglige. Det anbefales, at behov indenfor KOL løbende vurderes af Sundhedsfagligt Råd. Det anbefales, at E-hospital når det er etableret - tænkes ind i forhold til specialistrådgivning. Efteruddannelse Forankret i KAP-S og klyngerne, hvor der arbejdes datadrevet, og hvor der kan tages udgangspunkt i det lokale samarbejde og de behov, almen praksis har. Hvis en klynge - på baggrund af data (evt. forskelligheder) - har behov for fagligt input, kan en faglig repræsentant fra sygehuset/steno stilles til rådighed og holde et fagligt oplæg. Der vil også løbende være behov for efteruddannelse af praksispersonale f.eks. i opstart af insulinbehandling. Monitorering og evalueringstiltag Opgaveflytningen skal være implementeret den 1. juli 2020. Arbejdet i styregruppe for kvalitet i almen praksis (KiAP) følges. Der arbejdes på at sikre, at opfølgningen af aftalen kan ske datadrevet. Derudover er der på regionalt plan et behov for at kunne vurdere om henvisninger til sygehuset af de omfattede patientkategorier sker efter forudgående dialog, som aftalt i denne plan. Resultatet af denne dialog skal fremgå af henvisningen fra almen praksis til sygehus, så det evt. efter audits kan indgå i evalueringen. Når antallet af ukomplicerede patienter opgøres primo 2020, og det vurderes om det er faldet i forhold til udgangspunktet, skal der tages hensyn til, at der generelt er et stigende antal patienter, og at der i Region Sjælland allerede er sket en opgaveflytning af kontrol/opfølgning. Regionen vil primo 2020 med udgangspunkt i den bruttoliste, der er sendt til sygehusene 10
monitorere, om patienterne er overgået fra sygehus til fortsat behandling og kontrol i almen praksis. 11