Diabetes Mellitus Indholdsfortegnelse Endokrinologi Diabetes Mellitus Sygehistorie 1 Sygehistorie 2 Sygehistorie 3
Endokrinologi læren om sygdomme i de kirtler, som afgiver deres produkt til blodet (endon (græsk, ind); krinein (græsk, udgyde, hælde); logia (græsk, lære, videnskab))
Endokrinologi Vigtige endokrinologiske sygdomsgrupper Hypofysesygdomme godartede hypofysetumorer Tyreoideasygdomme struma hypertyreoidisme hypotyreoidisme Binyresygdomme Sygdomme i den endokrine pancreas Diabetes mellitus Reproduktionsendo krinologi Calciummetaboliske sygdomme osteoporose Adipositas
Diabetes mellitus Sukkersyge (dia (græsk, igennem); bainein (græsk, gå); mellitus (latin, honning)) Definition: en gruppe af metaboliske sygdomme karakteriseret ved hyperglykæmi på baggrund af defekt sekretion og/eller virkning af insulin
Diabetes Mellitus Prævalens 1986 Utvivlsomt under estimeret for NIDDM NIDDM Diæt 25.000 IDDM 17.000 NIDDM Insulin 5.000 NIDDM Tablet 25.000 NIDDM Udiagn. 25.000
Diabetes Mellitus Diagnostiske Kriterier Uomtvistelige hyperglykæmiske symptomer og tilfældig plasma glukose 11.1 mmol/l unødvendiggør yderligere diagnostik I tvivlstilfælde og/eller i epidemiologiske studier: WHO: fastende plasma glukose 7.8 mmol/l og/eller 2-timers OGTT (75 g) plasma glukose 11.1 mmol/l
Diabetes mellitus Klassifikation (ætiologisk): I. Type 1 diabetes (tidligere IDDM) II.Type 2 diabetes (tidligere NIDDM) III. Andre specifikke typer A. Genetiske β-celle defekter (1-5) B. Genetiske insulin defekter (1-5) C. Sygdomme i exokrine pancrease (1-7) D. Endokrinopathier (1-8) E. Kemisk inducerede (1-11) F. Infektioner (1-3) G. Sjældne immunologiske former (1-3) H. Andre genetiske syndromer /1-11) IV. Gestationel diabetes (GDM)
Patient med ACTH producerende hypofysesvulst (Morbus Cushing) før og efter behandling. En meget sjælden, men spektakulær årsag til diabetes mellitus. Læs mere i Basisbogen p. 356
Akromegali, en anden sjælden og meget spændende sygdom, der kan medføre diabetes mellitus. Læs Basisbogen: p.349
Type 1 diabetes Tidligere betegnelser: insulin-afhængig diabtes mellitus (IDDM), type 1 diabetes, juvenil diabetes Kendetegnet ved β-celle destruktion sædvanligvis resulterende i absolut insulinmangel Ætiologi: autoimmun sygdom udløst af genetiske og (formentlig) miljøbetingede faktorer Kan debutere med ketoacidose (især hos yngre), men det kliniske forløb varierer Debuterer ofte i barndommen og tidlig voksenalder, men forekommer også hos ældre
Diabetus Ligate pancreatic ducts of dogs. Keep dogs alive till acini degenerate leaving islets. Try to isolate the internal secretion of these to relieve glucosurea Én god ide er nok selvom den er forkert
Samme patient efter 3 måneders insulinbehandling Tre år gammel patient med IDDM Insulin er livsvigtigt
Banting Macleod Undersøgelserne startede ultimo 1920 og udløste nobelprisen i 1923 Collip Best
Pancreas Ø celler og kar
LÆS MERE: Basisbog p. 376 Fysiologi p. 82 Ø celle antistoffer påvist ved immunfluorescence Ø invaderet af lymfocytter og med atrofiske ø-celler som udtryk for inflammation
Incidensen af type 1 diabetes mellitus er højest om vinteren. Det kan understøtte hypotesen om at sygdommen udløses af en virus infektion hos disponerede individder
Insulinbiosyntese
Neural og enteral regulation af insulinsekretion
Glucose K + kanaler lukker Ca ++ kanaler åbner GLUT-2 Glucose Glucokinase Glucose-6-P K + ATP Glycolyse Depolarisering Insulin Exocytose Glucose stimuleret sekretion af insulin fra β-cellen
Glucose Insulin bindes til Receptoren GLUT4 Autofosforylering af den intracellulære del af insulinreceptoren IRS Enzymaktivering Postreceptor Signalering (IRS= insulin receptor substrat) Glykogen syntese Lipogenese Protein syntese Gentranskription
Insulin og glukoseomsætning Tarm ATP CNS Kulhydrater LÆS MERE: Fysiologi p.141 Glukose CO2 + H2O GLUT4 + FFA Glukose Glukose Glycerol TG + + Fedtvæv Lever Glucose Gluconeogense + Glykogen GLUT4 + Glykogen + Glukose Glukose-6-P CO2 laktat Pyruvat + aminosyrer Muskulatur Pyruvat
Insulin Hepatocyt Lipolyse + FFA GH Katekolaminer FFA Insulin CoA FFA-CoA + Shuttle Glucagon Acetoacetat Mitokondrie 3-OHB Acetone
Penne til subkutan selvadministration af insulin og apparater til måling af blod glukose
Det er umuligt med sc injektioner at imitere det endogene insulinmønster
Type 2 diabetes Tidligere betegnelser: ikke-insulinafhængig (NIDDM), type 2 diabetes, adult-onset, maturity-onset Kendetegnet ved insulin resistens og relativ insulinmangel Ætiologien er ukendt, men der er en stærk genetisk komponent (tvillinge konkordans) og betydelig etnisk variation Associeret med abdominal overvægt, hypertension og dyslipidæmi (kolesterol og triglycerid) Debuterer oftest i voksenalderen og forløber ofte udiagnosticeret i mange år
LÆS MERE: Basisbog p.378 Type 2 diabetes mellitus og overvægt hænger sammen som ærtehalm
Prævalens af NIDDM Stor etnisk forskel med hensyn til forekomst af type 2 diabetes mellitus
Sygdommen forløber ofte udiagnosticeret i mange år (6-10 år)
Forringet Insulinsekretion Insulin Produktion β-celle Type svigt 2 Diabetes af ukendt Mellitus årsag er en multifaktoriel sygdom, Amyloid der omfatter aflejring såvel påvirket (insufficient) funktion af Malnutrition β-cellen in som utero perifer? insulin resistens (fortrinsvis i den Mutationer tværstribede muskulatur). Bemærk at Meget insulinresistens sjældne! betyder nedsat biologisk effekt Insulinaf insulin i målcellen. Det implicerer ikke nødvendigivis Insulinresistens en specifik abnormitet i insulinreceptoren! Insulin Næsten Signalering alle type 2 diabetikere er overvægtige og Overvægt dyrker og for kost lidt motion For lidt motion Malnutrition in utero Biologisk effekt Mutationer Meget sjældne!
Insulinsekretionen er abnorm ved type 2 diabetes mellitus med svækket måltidsrespons og ofte moderat forhøjede fasteværdier Type 2 diabetes Kontrol Intravenøs glucose
Insulin Resistens Syndromet alias Det Metaboliske Syndrom alias Syndroma X Type 2 Diabetes Dyslipidæmi Insulin Resistens Abdominal fedme Atherosclerose Hypertension Den egentlige fællesnævner er måske overvægt og nedsat fysisk aktivitet
Insulin resistens ved type 2 diabetes mellitus Insulin FFA Glycogen Glycogen synthase Glukose GLUT 4 Glucose UDP-Glucose Glucose-6-phosphate Hexokinase II Mulige mekanismer bag hæmingen af den insulin-stimulerede glykogen syntese i tværstribet muskulatur ved type 2 diabetes mellitus
Diæt rekommendationer: Andel af samlet energi indtagelse Mættet fedt < 10 af total kalorier Tilskynd MUFA (vegetabilsk) Begræns kolsterol Fedt (< 30%) Protein (10-15%) Kulhydrat (> 55%) Komplekse fiberholdige KH Begræns sucrose Begræns salt Begræns alkohol
Sulfonylurea Ca ++ Ca ++ Leveren Glykogen Glucose Gluconeogenese Insulin β - celle + GLUT 4 Glukose Glukose Tværstribet muskel + + Glykogen Glycolyse
Glykogen Biguaniders virkning Gluconeogenese Glucose + Glykogen Hepatisk glucose produktion Blod Glukose Glucose Glycolyse Glukose Enteral glucose absorption Stivelse Perifer glucose Optagelse (muskel)
Polyfarmaci og type 2 diabetes mellitus. En lækkerbisken for medicinalindustrien
Behandling af Type 2 Diabetes Ændring af livstil Sulfonylurea SU + Biguanid Langsomtvirkende insulin x 1 MIT Behandlingsmål opnået Fortsæt Diæt Motion Ikke rygning Egenomsorg Check Behandlingsmål Blodtryk Lipider Komplikationer
Nodulær Glomerulosclerose Nodulær læsion LÆS MERE: Basisbog p. 380 Fortykket Bowmanns kapsel Mesangial expansion Diabetisk nefropati er en glomerulussygdom
Overdødeligheden ved diabetes mellitus er relateret til forekomsten af nyresygdom
Intensiv behandling af hypertension bremser udviklingen af diabetisk nyresygdom og bedrer patientens prognose
Diabetisk Retinopati Den blandt patienterne mest frygtede komplikation Karnydannelser som det ses ved proliferativ retinopati
Sent stadium af proliferativ retinopati. Den rødlige sløring i glaslegemet skyldes blødning. I retina ses talrige karnydannelser. Synet er svært nedsat og der er risiko for retinaløsning Klik her for mere viden om diabetisk retinopati Klik her for at gå videre i præsentationen
Diabetes Mellitus Diabetisk retinopati I Epidemiologi: prævalens af blindhed: 3.6% (type 1) og 1.6% (type 2) hyppigste årsag til erhvervet blindhed hos voksne tilstede hos 100% (type 1) hhv. > 60% (type 2) efter 20 år tilstede hos op til 20 % af type 2 på diagnosetidspunkt Ætiologi og patogenese: kapillærbeskadigelse (mikroaneurismer og eksudater) ødem og venedilatation hypoksi og karnydannelse blødning og fibrose i retina og glaslegeme nethindeløsning
Diabetes Mellitus Diabetisk retinopati II Risikofaktorer: Dårlig glykæmisk kontrol Hypertension Rygning Hyperlipidæmi Gravididet (type 1) Forebyggelse: Optimal glykæmisk kontrol Rygeophør AHT og lipidsænkning Regelmæssig fundus fotografi Behandling: Laserkoagulation Vitrektomi
Hyperkeratose og begyndende ulcus på grund af perifer neuropati
Iskæmisk gangræn på baggrund af angiopati
Diabetisk Perifer Neuropati
Diabetisk Autonom Neuropati
Læs om Glycated haemoglobin= HbA1c i Basisbog p. 377 Det kan lade sig gøre at opnå god glykæmisk kontrol ved at behandle og kontrollere type 1 diabetes mellitus
Den kumulerede forekomst af retinopati og nyresygdom reduceres såfremt den blod glukose sænkende behandling intensiveres
Intensiv behandling af ledsagende forhøjet blodtryk er endnu mere effektiv til at nedsætte forekomsten af nyre- og øjensygdom
LÆSE MERE OM HYPOGLYKÆMI: Basisbog p. 78 For lavt blod glukose niveau (hypoglykæmi) er en alvorlig bivirkning til intensiv diabetes behandling. Behandling med sulfonylurea kan også medføre hypoglykæmi
Modregulations hormoner Adrenalin GH + TG Lipolyse Fedtvæv Protein Proteolyse Adrenalin Kortisol + Glycerol Alanin Laktat + Gluconeogenese Glucose Adrenalin Glucagon Blod Adrenalin Glucose Glukose Glykogenolyse + Glykogenolyse Glykogen LÆS MERE: Lever Fysiologi pp. 134-35, Muskel 140-43
Desto mere hypoglykæmi Jo strammere kontrol
Nu begynder sygehistorierne. Klik her hvis du ønsker kort information om journalskrivning hos diabetespatienter Eller hvis du ønsker at vide mere om generelle behandlingsprincipper for diabetes mellitus Sygehistorie 1
Diabetes mellitus Journaloptagelse på diagnosetidspunkt I Anamnese symptomer og laboratoriefund dispositioner diæt og vægt, motion aktuelle medicin akutte komplikationer senkomplikationer tobak og alkohol Objektiv undersøgelse højde, vægt, BT oftalmoskopi neurologisk undersøgelse stetoskopia cordis perifere pulsforhold fodundersøgelse
Diabetes mellitus Journaloptagelse på diagnosetidspunkt II Undersøgelser Plasma glukose, HbA1c Urinundersøgelse (glukose, ketoner, protein) elektrolytter, karbamid, kreatinin serum triglycerid og kolesterol EKG og thoraxrøntgen Behandlingsplan Behandlingsmål Medicin (insulin) Diæt Livsstilsomlægning (rygning og motion) Kontrol af senkomplikationer (regelmæssig oftalmoskopi) Aftale om ambulante kontroller
Diabetes mellitus Generelle behandlingsprincipper I. Normalisering af plasma glukose niveuaet bør tilstræbes af følgende grunde: 1. Risikoen for akutte, livstruende metabolsike tilstande (ketoacidose) nedsættes 2. Generende hyperglykæmiske symptomer afhjælpes (sysnforstyrrelser, polyuri, polydipsi, træthed, vægttab, genitale infektioner) 3. Risikoen for udvikling af sendiabetiske komplikationer og atherosklerose (åreforkalkning) nedsættes eller fjernes
Diabetes mellitus Generelle behandlingsprincipper II. Hjemmemåling af blod glukose (egenomsorg) Diæt vejledning Insulinbehandling Perorale antidiabetika Instruktion i forebyggelse og behandling af hypoglykæmi, samt andre akutte og kroniske komplikationer
Diabetes mellitus Generelle behandlingsprincipper III. Tilknytning til diabetes team: endokrinolog (diabetolog), diabetessygeplejerske, diætist, øjenlæge, fodterapeut Definition af behandlingsmål Regelmæssige ambulante kontroller uddannelse
Patienten har diabetisk ketoacidose LÆS MERE: Basisbog p.75 Fysiologi p.28-32
DIABETISK KETOACIDOSE Muskulatur Fedtvæv Protein Aminosyrer HCO - 3 CO 2 H + + A - Lunger TG FFA Ketogenese H 2 O Glucose Na ++ H + + A - Nyrer
Intravenøs hurtigtvirkende insulin hver time Isoton NaCl intravenø Når plasma glukose er nærnormalt suppleres med isoton glukose
Hurtigtvirkende insulin sc Langsomtvirkende insulin sc om morgenen Hurtigtvirkende insulin til måltiderne og langsomtvirkende insulin til natten = Multipel Injektions Terapi
Forbigående fald i insulinbehovet kort tid efter diagnosetidspunktet = Honeymoon perioden
Hyperglykæmi og hyperlipidæmi. Karakteristisk for dårligt reguleret diabetes mellitus og/eller svær overvægt
Udtalt mikroalbuminuri på diagnosetidspunktet. Patienten har formodentlig haft diabetes mellitus i 6-8 år
Undervisning af diabetes patienter i blandt andet måling af blod glukose. Konceptet hedder egenomsorg
Individuel vejledning om kost ved klinisk diætist
Alle type 2 diabetikere er overvægtige!
Forsøg på kostomlægning (mindre fedt og færre kalorier) og start på blodtryksmedicin
1 2 3 1. Langsomtvirkende insulin om morgenen 2. Langsomtvirkende insulin morgen og aften 3. Blandings insulin (30% hurtigtvirkende) om morgenen og langsomtvirkende aften
Overgang til sulfonylurea
Det er meget vanskeligt i praksis at fastholde et vægttab
Døgn BT måling: moderat hypertension intet natligt BT fald (typisk for diabetes mellitus)
Tegn på tidligere blodprop i hjertet (AMI) som led i forkalkning af hjertets kranspulsårer (iskæmisk hjertesygdom). Typisk fund ved det metaboliske syndrom
Patienten sendes til diabetes øjenklinik
Bestemmelse af synsstyrke (visus)
Fotografering af retina (øjenbaggrund). Billederne bedømmes af øjenlæge (oftalmolog)
Patienten har begyndende diabetisk øjensygdom (simplex retinopati) og skal regelmæssigt kontrolleres med henblik på evt. laserbehandling
Den glykæmiske kontrol bedres og patientens nyresygdom bremses