Rehabiliteringsforløb for borgere med kræft Baggrund I Rebild Kommune er der i alt 28.892 borgere, hvoraf der er 16.435 borgere i den erhvervsaktive alder (20-64 år). Hvert år er der ca. 173 nye kræfttilfælde i Rebild kommune. Heraf har 30 procent brug for rehabilitering i forbindelse med udskrivning. Efter 6 mdr. vil yderligere 10 procent have fået behov for rehabilitering pga. senfølger. Der er altså 40% i alt, hvilket svarer til 68 personer pr. år i Rebild kommune. (Tal fra Kræftensbekæmpelse) Med baggrund i disse tal fra Kræftens Bekæmpelse kan der argumenteres for, at der er et behov for kræftrehabilitering i Rebild Kommune. Ligeledes har Center Sundhed modtaget et bloktilskud til netop kræftrehabilitering. Slutteligt er der fra Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, KL og Indenrigs- og Sundhedsministeriets side udarbejdet en fælles udmøntningsplan for Kræftplan 3, hvori det beskrives, hvilken opgave kommunen skal løse i forbindelse med kræftrehabilitering. Der er tale om en ny type tilbud til borgere med kræft. Et tilbud hvor den tværfaglige og brede tilgang til borgeren med mulighed for både træning, mestring af og indsigt i sygdom og fokus på tilbagevenden til livet og arbejdsmarkedet er i fokus. Med dette udgangspunkt er der i regi af Center Sundhed tilbud om rehabiliteringsforløb inden for kræftramte borgere ud fra følgende koncept: Formål Forbyg tilbagefald og senfølger. Bevare eller genvinde funktion til at varetage et arbejdsliv. Fremme sundhed ved at gøre borgeren i stand til at mestre sin egen situation. Bedring af funktionsniveau. Øge borgerens fysiske aktivitetsniveau og derved forbedre fysisk formåen, kræfter til socialt samvær og evt. arbejdsliv. Målgruppe Borgere med en cancer diagnose. Patienten skal kunne transportere sig selv. Langsigtet mål Som borger skal man kunne opleve et sammenhængende kommunalt tilbud, hvor den tværfaglige rehabilitering indeholder alle de faktorer, der er nødvendige for at kunne mestre livet med og efter en kræftsygdom. Konkret tages der udgangspunkt i borgerens ressourcer i modsætning til svagheder, idet mennesker bliver mere motiverede og selv tager et større Rebild Kommune - Hobrovej 88-9530 Støvring Telefon 99 88 99 88 - raadhus@rebild.dk - www.rebild.dk 1
ansvar med den tilgang, end hvis der løftes pegefingre. Dette vil ske ved, at bibringe borgeren viden om og muligheder for at handle på egen sundhed og livsstil. Der tages udgangspunkt i den rehabiliterende tankegang og fokus vil derfor særligt være på rehabilitering frem for kompenserende hjælp. Delmål At målgruppen får indsigt i den fysiske trænings positive effekt på kræftsygdommen og udarbejdelse af individuel træningsplan, der danner grundlag for den fysiske træning. At målgruppen bliver bevidst om egen motivation og mulighed for ændring af vaner bl.a. i forhold til kost, rygning, motion, stress, seksualitet, alkohol mm. Og tager ansvar herfor. Opnå handlekompetence i forhold til at håndtere sygdommen i hverdagen. Øge bevidstheden i målgruppen om, hvordan det gode hverdagsliv struktureres, implementeres og fastholdes fremadrettet ved evt. inddragelse af pårørende. Succeskriterier Øget livskvalitet for borgere med kræft. Arbejde med at fastholde tilknytning til arbejdsmarkedet. Øge bevidsthed om egen handlekompetence og ansvar herfor. Genvinde tidligere funktionsniveau eller opnå højest mulig funktionsevne. Borger oplever sammenhæng og helhed i rehabiliteringsindsatsen. Optimeret tværfagligt samarbejde omkring rehabilitering i Rebild Kommune. Organisering/forløbsprogram Følgende kommunale aktører ses som en del af et tværfagligt team der inddrages efter relevans og behov sygeplejefaglig forløbskoordinator, fysioterapeuter og ergoterapeut, sagsbehandler fra arbejdsmarked, kl. diætist. Endvidere inddrages og afholdes der faste samarbejdsmøder med de lokale frivillige samt den regionale repræsentant i Kæftens bekæmpelse. Forløbskoordinator Når forløbskoordinatoren har fået besked om borger med diagnosen cancer skal forløbskoordinatoren etablere kontakt til borger med henblik på orientering om det kommunale rehabiliteringstilbud samt etablering af 1. møde med forløbskoordinatoren. Hvis borger ikke ønsker at benyttet sig af rehabiliteringstilbuddet på daværende tidspunkt tilbydes der kontakt igen efter 1-12 mdr. eller borger på eget initiativ må tage kontakt til forløbskoordinator. Rebild Kommune - Hobrovej 88-9530 Støvring Telefon 99 88 99 88 - raadhus@rebild.dk - www.rebild.dk 2
Efterfølgende kan forløbskoordinatorens opgave være: at fungere som kommunal tovholder for borgeren, at bistå i afklaringen af den kræftramtes behov i rehabiliteringsforløbet, at bidrage til indsigt i borgeres egen sygdom, at bidrage til borgens egenomsorg og motivation til livet. at afdække borgeres behov for palliation og etablering af kontakt hertil. at afklare pårørendes behov for støtte Fyiosterapeut/Ergoterapeutens opgave er, at stå for koordinering og udførelse af den individuelle træning i tilfælde der forelægger en genoptræningsplan fra sygehuset. Fysioterapeuten skal varetage holdtræningen. Holdtræningen skal tage højde for individuelle behov og begrænsninger i samråd med fysioterapeuten/ergoterapeuten (som varetager den individuelle træning) eller egen læge eller behandlende læge. Holdtræningen planlægges til at foregå i naturen i sommer halvåret og indendørs i vinter halvåret. Formålet med træning i naturen er at bevidstgøre deltagerne om egenomsorg og motivere til øget livskvalitet. Ligeledes er det formålet at bidrage til en forøgelse af deltagernes fysiske aktivitetsniveau og forbedring af fysisk formåen, kræfter til socialt samvær og evt. arbejdsliv. Ved at træne i naturen stimuleres deltagernes sanser af dufte, lys og lyde da træningen foregår i al slags vejr. Deltagerne vil træne styrke, udholdenhed og balance i og med at træningen foregår i forskelligt terræn. Holdtræning er med løbende optag. En gang om ugen. Varigenheden af deltagelse på holdet kan variere men som udgangspunkt være 12-18 gange men det kan vurderes individuelt. Sagsbehandlere kan inddrages i forbindelse med indsatsområdet Tilbage til livet og i særdeleshed i forbindelse med borgerens tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Kl. diætist kan inddrages i forbindelse med diætvejledning til de kræftramte borgere når det skønnes relevant. Ergoterapeut opgave kan være at blive inddrages i forbindelse med indsatsområdet Tilbage til livet herunder f.eks ADL træning, kompensationsstrategier. Etableret samarbejde med Kræftens Bekæmpelse For borgere der har brug for individuelle samtaler med psykolog etableres der kontakt til en af Kræftens bekæmpelses rådgivere(psykolog). Rebild Kommune - Hobrovej 88-9530 Støvring Telefon 99 88 99 88 - raadhus@rebild.dk - www.rebild.dk 3
Inddrages i forbindelse med eventuelle Temaaftener til kræftramte borgere og deres pårørende. Frivillige - Inddrage de frivillige der, hvor dette er muligt bland andet i forbindelse med o temaaftener o café efter holdtræning. Cafén efter holdtræning skal understøtte etablering af netværk og selvhjælpsgrupper. o evt. til holdtræning med supervision af kommunal terapeut til bl.a. tidligere deltager på det kommunale rehabiliteringshold. De pårørende deltager hvor der er relevant i de individuelle tilpassede tilbud samt relevante temaaftener. Efter behov vil der være mulighed og støtte til at etablere selvhjælpsgrupper blandt andet for de pårørende vha. kommunal frivilligkoordinator samt kræftens bekæmpelse. Rekruttering I forbindelse med rekruttering af borgere til kræftrehabilitering vil følgende metoder benyttes: Praktiserende læge henviser borgere til tilbuddet efter behovsvurdering*. Sygehuset skal henvise til kræftrehabiliteringen vha. en GOP eller efter behovsvurdering*. *Sundhedsstyrelsen arbejder på at udarbejde en standardiseret behovsvurdering til vurdering af kræftpatienters rehabiliteringsbehov. Formidling Information om Rebild Kommunes kræftrehabiliteringstilbud formidles på de omkringliggende sygehuse samt til kommunens praktiserende læger. Udskrivningskoordinator kan være med til at sikre kendskab til det kommunale tilbud på sygehusafdelingerne og skabe kontakt til forløbskoordinator. Internt i kommunen skal ansatte, som har borgerkontakt f.eks. fysioterapeut, visitatorer m.m. gøre borgere med kræft opmærksom på tilbuddet. Økonomi Rebild Kommune er som en del af kræftpakke III tildelt 160.000 i 2012. Heraf er 40.000 øremærket til regional indsats. De resterende 120.000 skal bruges til den beskrevende tilbud og dette skal udmyntes for at de økonomiske midler frigives. Rebild Kommune - Hobrovej 88-9530 Støvring Telefon 99 88 99 88 - raadhus@rebild.dk - www.rebild.dk 4
2013??? Økonomiudgiften er estimeret ud fra mange ubekendte og variable faktorer. Forventelige 68 borger med behov for en rehabiliterende indsats. Borgernes forskellige individuelle tilpassende tilbud. Ansættelse af en forløbskoordinator 10 t ugentligt a lønkroner 100.000,- kr pr. år (beregnet ud fra 375.000. løn mellem 350.000-410.000 inkl. ferie og pension) Fysioterapeut holdtræning 2,25 timer ugentligt i 45 uger a 250 kr. i alt 25.000 kr. pr. år Sagsbehandler samarbejdsaftale etableres med Center Arbejdsmarked. Yderligere ad hoc faglig indsats finansieres af grundnormeringen i center sundhed for så vidt sundhedsfremmende og forebyggende indsats. Evaluering/dokumentation Vi er på nuværende tidspunkt ved at afdække nærmere i forhold til evaluering der er etableret kontakt til kræftens bekæmpelse. Endvidere afventer vi nationale samt regionale retningsliner for evaluering af indsatsen. Hvis der fra regional side ikke kommer et evalueringsredskab til brug ved kommunal cancerrehabiliteringsforløb benytter vi SF36 samt udarbejder eget evalueringsskema til evaluering af borgers oplevelse af det kommunale tilbud. Opfølgning Kræftrehabiliteringen vil blive justeret og tilpasset efter regionale retningslinjer. Hvert forår inviteres borgere der har deltaget i kræftrehabiliteringen til opfølgning på deres rehabiliteringsforløb i form af naturtræning. Dette vil muliggøre yderligere opbygning af netværk, selvhjælpsgrupper, sparring med terapeuter samt evaluering på rehabiliteringsforløbet. Rebild Kommune - Hobrovej 88-9530 Støvring Telefon 99 88 99 88 - raadhus@rebild.dk - www.rebild.dk 5